Để khắc phục những khó khăn trên và ngăn ngừa các tương tác thuốc bất lợi nghiêm trọng xảy ra trên lâm sàng, đã có nhiều bệnh viện và cơ sở khám chữa bệnh trên thế giới và Việt Nam đã xâ
TỔNG QUAN
TỔNG QUAN VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC
1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc
Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một thuốc khi được sử dụng đồng thời với thuốc khác hoặc dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc có thể là với một tác nhân hóa học khác[1], [3]
Tương tác thuốc có thể mang lại lợi ích hoặc gây hại, nhưng phần lớn tương tác thuốc dẫn đến tác dụng bất lợi và ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh Ở lâm sàng, các bác sĩ có thể chủ động phối hợp để tận dụng những tương tác có lợi và tối ưu hóa hiệu quả điều trị Ngược lại, tương tác thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc, dẫn tới tăng cường quá mức tác dụng dược lý hoặc làm giảm hiệu quả điều trị, thậm chí làm thay đổi kết quả xét nghiệm và gây độc tính.
1.1.2 Phân loại tương tác thuốc
* Theo cơ chế : tương tác thuốc được chia thành 2 loại: tương tác dược động học và tương tác dược lực học
+ Tương tác dược động học:
Tương tác dược động học là các tương tác làm thay đổi một hoặc nhiều tham số cơ bản của quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc Hậu quả của tương tác dược động học là thay đổi nồng độ thuốc trong huyết tương, dẫn tới thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính Đây là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước và không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc.
+Tương tác dược lực học:
Tương tác dược lực học phát sinh khi phối hợp các thuốc có cùng tác dụng dược lý hoặc có tác dụng không mong muốn tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau Đây là loại tương tác đặc hiệu, vì các thuốc có cùng cơ chế sẽ thể hiện cùng một kiểu tương tác dược lực học Tương tác dược lực học chiếm phần lớn trong các tương tác gặp phải trong điều trị Nguyên nhân chủ yếu của tương tác dược lực học là tác dụng của thuốc dùng kèm, bao gồm đối kháng cạnh tranh và đối kháng không cạnh tranh.
- Các tương tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý
* Theo mức độ nặng của tương tác:
Việc phân loại tương tác thuốc khác nhau tùy nguồn tham khảo Micromedex 2.0 xếp các tương tác thành các mức: chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ và không rõ Tài liệu “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” chia mức độ nặng thành 1, 2, 3, 4 Trong khi đó, Drugs.com phân loại tương tác thành bốn mức: nghiêm trọng, trung bình, nhẹ và không rõ.
* Theo mức độ y văn ghi nhận về tương tác:
Tương tác thuốc trong Micromedex 2.0 gồm các mức độ y văn ghi nhận: rất tốt, tốt, khá và không rõ[55]
* Theo thời gian khởi phát tương tác:
Thời gian khởi phát tương tác được ghi nhận trong Micromedex 2.0 gồm:
- Nhanh (rapid): trong vòng 24 giờ
- Chậm (delayed): từ 2 ngàyđến nhiều tuần
- Không xác định (not specified)
* Theo khuyến cáo quản lý lâm sàng:
Theo từng tài liệu tham khảo và mức độ nghiêm trọng cũng như vị trí ảnh hưởng của mỗi tương tác thuốc, các khuyến cáo quản lý sẽ khác nhau Các nguyên tắc cơ bản là cân nhắc lợi ích - nguy cơ để quyết định biện pháp phù hợp, theo dõi lâm sàng và các dấu hiệu bất thường, điều chỉnh liều khi cần thiết, và tránh phối hợp hoặc xem xét chống chỉ định khi tương tác được cho là có rủi ro cao Việc đánh giá tương tác nên được thực hiện liên tục dựa trên tình trạng bệnh của người dùng, lịch dùng thuốc và mức độ phụ thuộc vào từng trường hợp.
1.1.3 Dịch tễ tương tác thuốc
Các nghiên cứu do Vonbach và cộng sự thực hiện tại Basel, Thụy Sĩ trên 502 bệnh nhân nội trú và 792 bệnh nhân ngoại trú cho thấy tỷ lệ gặp tương tác thuốc ở mức độ trung bình và nghiêm trọng lần lượt là 56,6% và 30,7% Nghiên cứu thứ hai của cùng nhóm trên 851 hồ sơ bệnh án cho thấy tỷ lệ tương tác ở mức độ trung bình và nghiêm trọng tại thời điểm nhập viện, trong thời gian nằm viện và khi xuất viện lần lượt là 30%, 56% và 31%.
Người cao tuổi là nhóm đối tượng có nguy cơ gặp phải tương tác thuốc cao hơn các nhóm tuổi khác do đặc điểm có nhiều bệnh mắc kèm và phải sử dụng nhiều thuốc Nghiên cứu của Luca Pasina và cộng sự trên 2712 bệnh nhân trên 65 tuổi nhập viện cho thấy 60,5% đã tiếp xúc với ít nhất một tương tác thuốc tiềm ẩn và 18,9% có ít nhất một tương tác thuốc tiềm ẩn nghiêm trọng Nghiên cứu tiến cứu theo dõi đối tượng này trong vòng 2 tháng cho thấy tỷ lệ tương tác tiềm ẩn lên tới 85,6% (190/222 bệnh nhân), trong khi 21 trường hợp (8,9–9,5%) có tương tác thực tế được ghi nhận.
Các báo cáo về tần suất tương tác thuốc trong các nghiên cứu lâm sàng thường có mức độ khác biệt đáng kể do nhiều yếu tố chi phối: đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú, người cao tuổi hay trẻ em), địa điểm tiến hành, thời gian thực hiện, phương pháp nghiên cứu (thiết kế hồi cứu so với thiết kế tiến cứu) và công cụ phát hiện tương tác thuốc được sử dụng.
Tần suất gặp phải tương tác còn thay đổi phụ thuộc vào các nhóm thuốc được sử dụng Một nghiên cứu về bệnh nhân dùng thuốc chống động kinh đã chỉ ra 6% các trường hợp ngộ độc thuốc là do tương tác thuốc [31] Bên cạnh đó, thuốc tim mạch cũng là những thuốc đã được các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tương tác khá cao Một nghiên cứu tiến cứu năm 2009 tiến hành phân tích 600 đơn thuốc của bệnh nhân điều trị tại khoa Tim mạch Kết quả cho thấy có tới 88 bệnh nhân có khả năng gặp ít nhất 1 tương tác thuốc trong đơn (14,66%), trong đó phần lớn các trường hợp (61,36%) được đánh giá là tương tác ở mức độ trung bình cho đến nghiêm trọng Những thuốc liên quan đến khả năng gặp tương tác thuốc phổ biến là các thuốc chống kết tập tiểu cầu (76,13%) và thuốc chống đông (72,72%) với các cặp phối hợp như aspirin và heparin (37,54%), heparin và clopidogrel (12,5%) và heparin và warfarin (9,09%) [39]
Tại Việt Nam, gần đây có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề tương tác thuốc Các nghiên cứu về tương tác thuốc chủ yếu tập trung vào việc so sánh, đánh giá cáccơ sở dữ liệu sử dụng trong tra cứu tương tác, từ đó lựa chọn phần mềm để đánh giá tương tác thuốc, đánh giá tương tác bất lợi tại một số khoa lâm sàng như nội tim mạch, hồi sức tích cực, đơn thuốc điều trị ngoại trú Kết quả của các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh án hoặc đơn thuốc (nội trú hoặc ngoại trú) xuất hiện tương tác dao động khá lớn 17,8% - 70,3% [9], [15] Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Tim mạch, Bệnh viện đa khoa Bắc Giang năm 2013 trên 165 bệnh án nội trú chỉ ra rằng có 70,3% bệnh án có tương tác thuốc, số lượng bệnh án có tương tác có ý nghĩa lâm sàng là 58,8% liên quan đến 13 cặp [15] Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2011 cho thấy tỷ lệ gặp 25 tương tác trong bệnh án nội trú toàn bệnh viện là 3,50%, trong đó cao nhất là khoa Tim mạch (12,24%) và khoa Tiêu hóa (10,42%) [9]
Không một nghiên cứu nào có thể đưa ra một con số chính xác về tỷ lệ tương tác thuốc xuất hiện trong thực hành lâm sàng Nhưng những nghiên cứu trên góp phần cảnh báo thầy thuốc cần lưu ý đến tương tác thuốc trong điều trị vì dù tỷ lệ xuất hiện tương tác có thấp đi chăng nữa, vẫn có một số lượng lớn bệnh nhân có nguy cơ gặp phải hậu quả của tương tác thuốc khi một số lượng thuốc khổng lồ được kê đơn và sử dụng mỗi ngày
1.1.4 Ý nghĩa của tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
Tương tác thuốc bất lợi có thể làm giảm hiệu quả điều trị và gây phản ứng có hại cho người bệnh Ví dụ, phối hợp ciprofloxacin đường uống với antacid có thể làm giảm hiệu quả điều trị của ciprofloxacin; phối hợp simvastatin và clarithromycin có thể làm tăng nguy cơ tác dụng phụ của simvastatin, đặc biệt là tiêu cơ vân.
Tương tác thuốc bất lợi có thể làm tăng nguy cơ đe dọa tính mạng và có thể dẫn đến tử vong Các tương tác này có thể gây rối loạn nhịp tim nghiêm trọng và các biến chứng tim mạch nguy hiểm Ví dụ, phối hợp levofloxacin và amiodaron làm tăng nguy cơ rối loạn nghiêm trọng, xoắn đỉnh, trụy tim mạch và tử vong.
Trong thực tiễn lâm sàng, bác sĩ có thể chủ động phối hợp các thuốc nhằm tận dụng các tương tác có lợi để nâng cao hiệu quả điều trị Ví dụ, kết hợp một thuốc hạ huyết áp với một thuốc lợi tiểu để kiểm soát huyết áp tốt hơn; ghép đôi hai thuốc điều trị đái tháo đường để kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường type 2; hoặc phối hợp adrenalin và lidocain để kéo dài tác dụng gây tê Ngược lại, tương tác thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc, dẫn tới tăng độc tính hoặc giảm hiệu quả điều trị, có thể làm thay đổi kết quả xét nghiệm và gây độc tính, khi đó được xem là tương tác bất lợi Thực tế, nhiều tương tác vẫn xảy ra và ảnh hưởng tới sức khỏe người bệnh Do đó, việc phát hiện, kiểm soát và quản lý tương tác thuốc đóng vai trò quan trọng trong công tác điều trị và an toàn thuốc.
TỔNG QUAN CÁC CƠ SỞ DỮ LIỆU TRA CỨU TƯƠNG TÁC THUỐC
1.2.1 Các cơ sở dữ liệu tra cứu phát hiện tương tác thuốc
Các bác sĩ và dược sĩ lâm sàng không thể nhớ hết tất cả các tương tác thuốc Để kiểm tra tương tác thuốc, họ tham khảo đồng thời nhiều nguồn thông tin khác nhau Trên thế giới đã xây dựng và phát triển nhiều cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc, bao gồm cả phần mềm sàng lọc tương tác thuốc và sách tham khảo tra cứu từng cặp tương tác Những danh mục này là công cụ hữu ích giúp bác sĩ và dược sĩ phát hiện và xử lý các tương tác thuốc Một số cơ sở dữ liệu được trình bày trong bảng 1.1.
Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng
STT Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn ngữ
Nhà xuất bản/ Quốc gia
Cơ sở dữ liệu sàng lọc tương tác thuốc
Phần mềm tra cứu trực tuyến
Phần mềm tra cứu trực tuyến/ ngoại tuyến
Phần mềm tra cứu trực tuyến
STT Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn ngữ
Nhà xuất bản/ Quốc gia
Cơ sở dữ liệu tra cứu từng cặp tương tác thuốc
1 Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định Sách Tiếng
2 Drug Interaction Facts Sách Tiếng
(BNF)/ BNF Legacy (Phụ lục 1- Dược thư quốc gia
Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp hội dược sỹ Hoàng gia Anh/ Anh
5 Stockley’s Drug Interactions Sách Tiếng
Tuy nhiên, do chưa thống nhất đồng bộ về phân loại TTT về mức độ nguy hại nên các CSDL khác nhau sẽ đưa ra những cảnh báo khác nhau gây khó khăn cho người tra cứu khi đưa ra nhận định về mức độ nghiêm trọng và thái độ xử trí tương tác thuốc[8] Tại Việt Nam, năm 2007, trong nghiên cứu lựa chọn phần mềm duyệt tương tác thuốc tại bệnh viện tác giả Ngô Chí Dũng đã chỉ ra sự không đồng nhất giữa các phần mềm về khả năng quản lý tương tác, độ chính xác, nội dung của từng chuyên luận[12] Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn trên đơn thuốc điều trị ngoại trú đưa ra kết quả có 6 tương tác được Micromedex xác định là có ý nghĩa lâm sàng nhưng bị bỏ qua bởi Mims online, ngược lại 154 tương tác được Mims online nhận định có ý nghĩa lâm sàng (nghiêm trọng, cân nhắc nguy cơ/lợi ích) lại không được Micromedex đánh giá ở mức độ tương đồng[14] Đa số các tài liệu tra cứu đều viết bằng tiếng nước ngoài nên gây khó khăn cho một bộ phận nhân viên y tế trong quá trình tiếp cận, khả năng cập nhật thông tin của sách thường chậm Đôi lúc, các phần mềm đưa ra cảnh báo quá nhiều, thông tin không rõ ràng về hậu quả và cách quản lý, đưa ra cảnh báo không có ý nghĩa lâm sàng là một vấn đề có thể dẫn đến việc bỏ qua các tương tác có ý nghĩa lâm sàng [50] Do đó, để tối đa hóa lợi ích của các phần mềm cảnh báo, giảm thiểu nguy cơ bỏ qua tương tác có ý nghĩa lâm sàng cần có sự kết hợp đánh giá thông tin từ các tài liệu, dược sỹ và từ chính bác sỹ nơi điều trị cho bệnhnhân
Chúng tôi sử dụng những CSDL sau để tra cứu tương tác thuốc:
* Drug interactions- Micromedex Solutions (CSDL sàng lọc TTT)
Micromedex Solutions là một phần mềm tra cứu tương tác thuốc trực tuyến do Truven Health Analytics cung cấp và được xem là công cụ tra cứu phổ biến ở Mỹ; MM 2.0 là một trong những hệ thống tra cứu tương tác thuốc được dùng nhiều nhất hiện nay, đóng vai trò là nguồn thông tin ban đầu để sàng lọc các tương tác nghiêm trọng nhờ độ tin cậy và tính tiện dụng cao, cho phép nhập hầu hết các thuốc trong danh mục để tra cứu MM 2.0 có ưu điểm nổi bật là phân loại tương tác theo mức độ nặng, mức độ bằng chứng y văn ghi nhận và có biện pháp xử lý tương tác; hệ thống cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác, từ tương tác thuốc–thuốc, thuốc–thực phẩm chức năng, thuốc–thức ăn, thuốc–ethanol, thuốc–thuốc lá, thuốc–bệnh lý, thuốc–thời kỳ mang thai, thuốc–thời kỳ cho con bú, thuốc–xét nghiệm đến thuốc–phản ứng dị ứng Mỗi kết quả tra cứu về một tương tác bao gồm tên thuốc (hoặc nhóm thuốc) liên quan, cảnh báo hậu quả, yếu tố kiểm soát, thời gian tiềm tàng, mức độ nặng (chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ, không rõ), dữ liệu tương tác (rất tốt, tốt, trung bình, không rõ), cơ chế, tóm tắt, mô tả tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo Tuy thuận tiện cho công tác tra cứu, MM 2.0 đòi hỏi chi phí khá lớn để bác sĩ hoặc cơ sở khám chữa bệnh sử dụng, và phần mềm này không có tiêu chí đánh giá ý nghĩa lâm sàng tổng thể của tương tác dựa trên mức độ nặng và mức độ y văn ghi nhận, ý nghĩa của mức độ được trình bày trong bảng 1.2 và bảng 1.3.
Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM
Mức độ nặng của TT Ý nghĩa
Chống chỉ định Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc
Tương tác gây hậu quả đe dọa tính mạng và/ hoặc cần can thiệp y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hại nghiêm trọng xảy ra
Tương tác dẫn đến hậu quả làm nghiêm trọng thêm tình trạng của bệnh nhân và/ hoặc cần thay đổi thuốc điều trị
Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng Tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nghiêm trọng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị
Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận về tương tác trong MM Mức độ y văn ghi nhận về TT Ý nghĩa
Rất tốt Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh rõ ràng sự tồn tại của tương tác
Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác nhưng vẫn còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt
Do dữ liệu hiện có còn hạn chế, các chuyên gia lâm sàng dựa trên đặc tính dược lý nghi ngờ có thể tồn tại tương tác thuốc, và có thể có bằng chứng dược lý tốt đối với một thuốc tương tự trong cùng nhóm.
* Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc
Căn cứ theo Thông tư 01/2018/TT-BYT về quy định ghi nhãn thuốc, nguyên liệu làm thuốc và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc[5], phần tương tác của thuốc
- thuốc được ghi đầy đủ nếu có ảnh hưởng đến tác dụng và hiệu quả điều trị của thuốc như sau: các tương tác có ý nghĩa trên lâm sàng được ghi rõ dựa trên những đặc tính dược lực học và nghiên cứu dược động học của thuốc; hậu quả của tương tác thuốc; cách thức xử trí để giảm thiểu hậu quả của tương tác; cơ chế của tương tác nếu cơ chế đã rõ ràng; các tương tác nghiêm trọng khác của thuốc như: sự hấp phụ thuốc vào bao bì đóng gói, bộ tiêm truyền Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc có thể ghi bằng Tiếng Việt hoặc bản gốc bằng tiếng nước ngoài đối với thuốc nhập khẩu giúp bác sỹ có thể tra cứu thông tin tương tác thuốc một cách trực diện.Hiện nay, ở Việt Nam, tờ hướng dẫn sử dụng thuốc có ý nghĩa áp dụng trên lâm sàng, đặc biệt việc áp dụng được thực hiện trong cả thanh toán bảo hiểm y tế theo Thông tư 30/2018/TT-BYT về ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế[6]
Thông tin sản phẩm thuốc được tra cứu trên một số trang web sau:
Medicines.org.uk (eMC) cung cấp thông tin cập nhật và chính xác về các loại thuốc đang được lưu hành hợp pháp trên thị trường dược phẩm châu Âu Nguồn tin này giúp người dùng nắm được dữ liệu liên quan đến thuốc và các quy định cấp phép tại các nước thành viên EU [24].
- dailymed.nlm.nih.gov(DailyMed): cung cấp thông tin sản phẩm các thuốc đã được FDA cấp phép lưu hành[27]
DrugBank.vn (Ngân hàng dữ liệu Ngành Dược) cung cấp thông tin về sản phẩm của hơn 10.000 thuốc đang lưu hành tại Việt Nam Đây là nguồn thông tin mang tính pháp lý, thường được các bác sĩ và dược sĩ trong bệnh viện tra cứu nhờ tính tiện dụng cao của hệ thống.
1.2.2 Danh mục tương tác thuốc – thuốc cần lưu ý trong thực hành lâm sàng
Từ những thập niên 70 của thế kỷ trước, ý tưởng về phần mềm hỗ trợ kê đơn ra đời, trong đó, có tích hợp tiện ích duyệt tương tác thuốc và đưa ra những cảnh báo về tương tác thuốc bệnh nhân có thể gặp Những phần mềm như vậy đã giúp giảm thiểu sai sót trong sử dụng thuốc, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tương tác thuốc gặp trên bệnh nhân Mặc dù vậy, việc sử dụng các phần mềm cũng gây ít nhiều khó khăn cho các bác sỹ Các phần mềm hỗ trợ kê đơn thường có độ nhạy tương đối cao (để cảnh báo những tương tác có ý nghĩa lâm sàng tiềm tàng) nhưng độ đặc hiệu (để tránh quá tải những cảnh báo không liên quan) tương đối thấp Phần mềm thường đưa ra quá nhiều cảnh báo, kể cả tương tác thuốc không yêu cầu can thiệp hay không có ý nghĩa lâm sàng khiến cho các bác sỹ, dược sỹ khó khăn trong việc lựa chọn những thông tin quan trọng[32], [58]
Hạn chế của phần mềm kê đơn điện tử và tính không thống nhất giữa các cơ sở dữ liệu trong việc phát hiện và nhận định tương tác thuốc làm nổi bật sự cần thiết của việc xây dựng danh mục tương tác thuốc đáng chú ý, một hoạt động đã được tiến hành ở nhiều quốc gia trên thế giới để nâng cao an toàn và hiệu quả kê đơn.
Trên thế giới đã có khá nhiều các nghiên cứu từ về việc đưa ra các cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng ngắn gọn, dễ sử dụng để áp dụng cho các cơ sở khám chữa bệnh Nghiên cứu Murtaza G và cộng sự năm 2016 thực hiện trên đối tượng bệnh nhân tim mạch điều trị nội trú tại một bệnh viện ở Pakistan đã thiết lập danh mục
Trong bài viết này, 10 cặp tương tác có tần suất gặp cao nhất trên đối tượng bệnh nhân được nêu rõ Ngoài ra, một nghiên cứu khác thực hiện năm 2004 của Malone và cộng sự tại Hoa Kỳ đã đưa ra danh sách 25 cặp tương tác quan trọng về mặt lâm sàng, thường gặp trong điều trị ngoại trú Danh mục 25 cặp tương tác này được trình bày trong bảng 1.4.
Bảng 1.4 Bảng 25 cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng nhất theo nghiên cứu của Daniel C Malone và cộng sự STT Thuốc, nhóm thuốc 1 Thuốc, nhóm thuốc 2
1 Thuốc chông đông (anisindion, dicumarol, wafarin)
Hormon tuyến giáp (levothyroxin, liothyronin, liotrix, thyroid, dextrothyroxin)
Các azol chống nấm (fluconazol, itraconazol, ketoconazol)
4 Cyclosporin Các thuốc nhóm rifamycin (rifampin, rifabutin, rifapentin)
5 Dextromethorphan Các IMAO (isocarboxazid, phenelzin, selegilin, tranylcypromin)
Các alkaloid cựa lõa mạch
Kháng sinh macrolid (clarithromycin, erythromycin, troleandomycin)
8 Các thuốc tránh thai đường uống Rifampin chứa estrogen- progestin
STT Thuốc, nhóm thuốc 1 Thuốc, nhóm thuốc 2
10 Các IMAO (isocarboxazid, phenelzin, selegilin, tranylcypromin)
Các thuốc gây chán ăn (amphetamin, benzphetamin, dexfenfluramin, dextroamphetsmin, diethylpropion, fènluramin, mazindol, methamphetamin, phendimatrazin, phentermin, phenylpropanolamin, sibutramin)
11 Các IMAO (isocarboxazid, phenelzin, selegilin, tranylcypromin)
Cường giao cảm (dopamin, ephedrin, isometheptene, mutat, mephentermin, metaraminol, phenylephrin, pseudoephedrin)
12 Meperidin Các IMAO (isocarboxazid, phenelzin, selegilin, tranylcypromin)
13 Methotrexat Trimethoprim (trimathoprim- sulfamethoxazol, trimethoprim)
14 Các nitrat (nitroglycerin, isosorbid, dinitrat/ mononitrat) Sildenafil
Kháng sinh macrolid (clarithromycin, dirithromycin, erythromycin, troleandomycin)
16 Pimozid Các azol chống nấm (fluconazol, itraconazol, katoconazol)
Các SSRI (citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, nefazodon, paroxetin, sertralin, venlafaxin)
Các IMAO (isocarboxazid, phenelzin, selegilin, tranylcypromin)
18 Theophyllin và dẫn chất Quinolon (ciprofloxacin, enoxacin)
19 Theophyllin và dẫn chất Fluvoxamin
STT Thuốc, nhóm thuốc 1 Thuốc, nhóm thuốc 2
22 Warfarin Các NSAID (celecoxib, diclofenac, etodolac, flurbiprofen, fenoprofen, ibuprofen, indomethacin, ketoprofen, ketoprolac, meclofenamat, mefenamic acid, nabumeton, naproxen, oxaprozin, piroxicam, rofecoxib, sulindac, tolmetin)
24 Warfarin Dẫn xuất fibric (clofibrat, fenofibrat, gemfibrozil)
Các barbiturat (amobarbital, butabarbital, butalbital, mephobarbital, phenobarbital, secobarbital)
Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu với quy mô khác nhau được tiến hành tại các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa, nổi bật là nghiên cứu của Lê Huy Dương tại bệnh viện đa khoa Những công trình này giúp đánh giá thực trạng liên quan đến chủ đề nghiên cứu, so sánh giữa các loại hình bệnh viện và mở rộng hiểu biết về kết quả trên bệnh nhân Kết quả từ các nghiên cứu này đóng góp vào bối cảnh khoa học của Việt Nam, đồng thời tăng tính ứng dụng và định hướng cho các nghiên cứu và thực hành y tế trong tương lai.
Trong thực hành lâm sàng, Hợp Lực năm 2017 công bố 26 cặp tương tác thuốc cần chú ý nhằm tăng an toàn điều trị Nghiên cứu của Vũ Thị Trinh và cộng sự đã xây dựng danh mục 49 cặp tương tác cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện Lão khoa, mở rộng phạm vi nhận diện và cảnh báo cho bác sĩ, dược sĩ và nhân viên y tế Các danh sách này cung cấp cơ sở tham chiếu cho việc rà soát kê đơn và phối hợp thuốc ở người cao tuổi, giúp giảm nguy cơ tương tác thuốc và nâng cao chất lượng chăm sóc Việc so sánh hai nguồn này cho thấy sự tiến bộ trong nhận diện tương tác thuốc và nhấn mạnh tầm quan trọng của công tác quản lý dược ở bệnh viện lão khoa.
Trung ương, kết hợp hoạt động tư vấn của dược sỹ lâm sàng đã góp phần giảm tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng từ 11,9% xuống 7,2%[7].
CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐÁNH GIÁ TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
THUỐC TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
1.3.1 Các nghiên cứu tại Việt Nam
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu bước đầu rà soát, phát hiện và kiểm soát hoạt động quản lý tương tác thuốc và sai sót trong sử dụng thuốc, từ đó xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi tại một số cơ sở khám chữa bệnh, chủ yếu là các bệnh viện tuyến Trung ương, và tiến hành các đề tài can thiệp nhằm nâng cao an toàn sử dụng thuốc Các nghiên cứu trong nước về hoạt động quản lý tương tác thuốc tại cơ sở khám chữa bệnh được thể hiện trong bảng 1.6.
Bảng 1.5 Một số nghiên cứu trong nước gần đây về hoạt động quản lý tương tác thuốc tại cơ sở khám chữa bệnh Tác giả, năm Địa điêm Kết quả nghiên cứu
Bệnh viện Lão khoa Trung ương
- Xây dựng danh mục TTT bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng
- Với sự tư vấn của DSLS tỷ lệ bệnh án có tương tác giảm 7,2%; 65,6% tư vấn được bác sỹ chấp nhận và 34,4% chấp nhận một phần
Khoa Khám bệnh cán bộ- bệnh viện Trung ương Quân đội 108
- Xây dựng danh mục TTT bất lợi cần chú ý cho bệnh nhân ngoại trú trong thực hành lâm sàng
- Can thiệp dừng cấp phát đối với các cặp tương tác CCĐ, rà soát lại đơn và phản hồi với bác sỹ tại phòng khám khi phát hiện các cặp tương tác nghiêm trọng
* Kết quả: từ 0,32% trước can thiệp xuống 0,25% sau can thiệp 1 và chỉ còn 0,09% sau can thiệp 2
Tại một số bệnh viện trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh
- Xây dựng danh mục các cặp tương tác thuốc chống chỉ định cần chú ý dựa trên danh mục thuốc thuộc kết quả đấu thầu tập trung tại Quảng Ninh và trong phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT
Phân tích thực trạng TTT chống chỉ định tại một số bệnh viện lớn trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh được thực hiện thông qua phần mềm phân tích dữ liệu Navicat®, trong đó Navicat tích hợp các cặp dữ liệu liên quan và kết quả cho thấy TTT chống chỉ định đã được xác định một cách toàn diện.
Khoa Khám bệnh, Bệnh viện E Trung ương
- Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại khoa khám bệnh, bệnh viện E năm 2018
- Khảo sát quan điểm của bác sĩ trong việc quản lý tương tác thuốc tại Khoa khám bệnh, Bệnh viện E
* Kết quả: Các bác sĩ đã có nhìn nhận, đánh giá khách quan và đồng thuận cao với những thông tin về cơ chế, hậu quả và biện pháp quản lý các cặp tương tác có tần suất gặp phải cao do nhóm nghiên cứu đưa ra Sẽ khai thác tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân và cân nhắc lợi ích/nguy cơ khi có cảnh báo mỗi cặp tương tác thuốc
Hoạt động can thiệp của dược sỹ lâm sàng bao gồm xây dựng danh mục các tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng và tăng cường trao đổi với bác sỹ lâm sàng khi phát hiện các tương tác thuốc bất lợi trong đơn thuốc Việc áp dụng các biện pháp can thiệp này mang lại hiệu quả kinh tế, nâng cao chất lượng kê đơn và lợi ích cho bác sỹ điều trị, đồng thời tăng cường an toàn cho người bệnh.
1.3.2 Các nghiên cứu trên thế giới
Dược sỹ lâm sàng là một thành viên của đội ngũ chăm sóc sức khỏe với nhiệm vụ thông tin thuốc nhanh chóng, chính xác, đầy đủ, kịp thời nhất cho các bác sỹ nhằm tối đa hóa hiệu quả các phác đồ điều trị và giảm thiểu tác hại của thuốc Tại bệnh viện, dược sỹ lâm sàng có nhiệm vụ xem xét các phác đồ điều trị bằng thuốc, từ đó trao đổi với bác sỹ về các phác đồ dùng thuốc cũng như chia sẻ các câu hỏi thông tin thuốc Trên thế giới, nhiều nghiên cứu cho thấy hoạt động của dược sỹ lâm sàng giúp cải thiện cả hiệu quả lâm sàng lẫn kinh tế Bảng 1.5 trình bày một số nghiên cứu trên thế giới về hiệu quả can thiệp của dược sỹ lâm sàng
Bảng 1.6 Một số nghiên cứu trên thế giới về hiệu quả can thiệp của dược sỹ lâm sàng liên quan đến sử dụng và quản lý tương tác thuốc Tác giả, năm
Loại hình nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu Kết quả nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng Đánh giá tác động của DSLS trong việc giảm các ADE có thể phòng tránh
-Tỷ lệ ADE có thể phòng tránh giảm 78%
- 98% bác sỹ chấp nhận hoàn toàn
Báo cáo kết quả triển khai dịch vụ DLS đầu tiên của
Bỉ trên bệnh nhân có nguy cơ caovấn đề liên quan đến thuốc
87,8% bác sỹ chấp nhận hoàn toàn; 7,2% chấp nhận một phần
Nghiên cứu bán can thiệp nhằm đánh giá tác động của phần mềm cảnh báo tương tác thuốc so với hoạt động của DSLS trong việc ngăn ngừa tương tác thuốc Mục tiêu của nghiên cứu là đo lường hiệu quả của phần mềm cảnh báo trong việc nhận diện sớm và ngăn ngừa các tương tác thuốc có nguy cơ cao, so với các biện pháp can thiệp hiện có của DSLS Bằng cách so sánh hai phương pháp, nghiên cứu sẽ làm rõ lợi ích của việc tích hợp hệ thống cảnh báo với quy trình quản lý thuốc để tăng an toàn cho người bệnh Kết quả dự kiến sẽ cung cấp bằng chứng hỗ trợ quyết định triển khai rộng rãi phần mềm cảnh báo tương tác thuốc và tối ưu hóa hoạt động DSLS trong chăm sóc dược lâm sàng.
Tỷ lệ TTT giảm thiểu 50% và tỷ lệ tương tác thuốc nghiêm trọng giảm 81% khi có sự tư vấn của dược sỹ lâm sàng so với chỉ dùng phần mềm cảnh báo trong TTT
Nghiên cứu can thiệp Đánh giá loại, tỷ lệ chấp nhận và mức độ phù hợp lâm sàng của DSLS khuyến nghị tại khoa lão khoa
59,7% bác sỹ chấp nhận hoàn toàn
Nghiên cứu tổng quan hệ thống Đánh giá có hệ thống các can thiệp giáo dục nhằm thay đổi hành vi kê đơn tại bệnh viện, đặc biệt là đối với các bác sỹ mới thực hành kê đơn
Khoảng 72% các can thiệp được cho là có hiệu quả; tuy nhiên, chưa có sự phân biệt rõ về hiệu quả giữa các hình thức can thiệp cụ thể hoặc giữa các can thiệp phối hợp Điều này cho thấy cần phân tích sâu để xác định hiệu quả thực sự của từng hình thức và sự kết hợp giữa các can thiệp nhằm tối ưu hóa kết quả.
Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu
So sánh hiệu quả của phần mềm cảnh báo với tư vấn của DSLS trong việc ngăn chặn tương tác thuốc tại một phòng khám lão khoa
Tư vấn của DSLS (81,2% được chấp nhận) giúp bác sỹ nhận biết và phòng tránh tương tác thuốc hiệu quả so với dùng phần mềm cảnh báo tương tác
Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu được tiến hành để đánh giá hiệu quả can thiệp của DSLS trong việc giảm sử dụng thuốc có nguy cơ cao ở người cao tuổi và giảm tương tác thuốc–bệnh ở nhóm này Kết quả cho thấy can thiệp DSLS mang lại lợi ích lâm sàng bằng cách giảm số thuốc có nguy cơ, tối ưu hóa phác đồ điều trị và tăng cường an toàn dược lý cho người cao tuổi Đồng thời, nghiên cứu phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả như đặc điểm bệnh lý nền, khối lượng thuốc đang dùng và mức độ hợp tác giữa bác sĩ, dược sĩ trong quản lý dược phẩm cho người cao tuổi Trên cơ sở này, bài viết đề xuất các biện pháp triển khai DSLS trong thực tế lâm sàng và các hướng nghiên cứu tiếp theo nhằm cải thiện quản lý thuốc và giảm tương tác thuốc–bệnh ở người cao tuổi.
Tỷ lệ sử dụng thuốc và TTT nguy cơ cao theo tiêu chuẩn
BEERS trên bệnh nhân cao tuổi giảm 23,9%
Như vậy, hoạt động tích cực của dược sỹ lâm sàng đã được chứng minh giúp bệnh nhân giảm chi phí, giảm thời gian nằm viện và cải thiện hiệu quả điều trị.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 MỤC TIÊU 1: XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI CẦN CHÚ Ý TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP, TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN BÌNH GIA
Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý được thực hiện xây dựng qua ba giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi lý thuyết cần chú ý từ danh mục thuốc sử dụng tại Trung tâm Y tế huyện Bình Gia
- Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc thực tế cần chú ý dựa trên bệnh án nội trú tại Khoa Nội tổng hợp
Giai đoạn 3 tập trung xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý tại Khoa Nội tổng hợp, dựa trên khảo sát ý kiến của bác sĩ về danh mục tương tác ở giai đoạn 1 và các dữ liệu liên quan từ thực tiễn lâm sàng nhằm tăng tính đầy đủ và chính xác của danh mục.
2.1.1 Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi lý thuyết cần chú ý từ danh mục thuốc sử dụng tại Trung tâm Y tế huyện Bình Gia
* Tiêu chuẩn lựa chọn: hoạt chất nằm trong danh mục thuốc sử dụng tại Trung tâm Y tế huyện Bình Gia năm 2020
- Dịch truyền, dung dịch thẩm phân
- Máu, chế phẩm từ máu
- Thuốc có nguồn gốc dược liệu, thuốc y học cổ truyền
Các cơ sở dữ liệu tra cứu bao gồm:
- Phần mềm tra cứu tương tác Drug interactions- Micromedex 2.0
Để tra cứu tương tác thuốc và CCĐ, tờ hướng dẫn sử dụng thuốc (HDSD) được ưu tiên lấy từ tờ HDSD tại bệnh viện; nếu không có thông tin về tương tác hoặc chống chỉ định, cần tra cứu tiếp tương tác CCĐ trên tờ thông tin sản phẩm của biệt dược gốc trên các nguồn uy tín www.drugbank.vn (Cục quản lý Dược Việt Nam) và www.medicines.org.uk (Cơ quan quản lý thuốc Anh, MHRA) Nếu ít nhất một trong ba tờ HDSD có khuyến cáo về cặp tương tác CCĐ, sẽ được lựa chọn làm căn cứ Nhóm nghiên cứu tiến hành quy trình gồm ba bước.
- Bước 1: Xây dựng danh mục hoạt chất để tra cứu tương tác trong MM
Danh mục hoạt chất để tra cứu trong MM là tập hợp các hoạt chất có mặt trong danh mục thuốc bệnh viện và đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn cũng như tiêu chuẩn loại trừ Các thuốc ở dạng phối hợp không có sẵn trong phần mềm tra cứu tương tác của MM sẽ được tách riêng và tra cứu theo từng thành phần hoạt chất Những hoạt chất thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn nhưng chưa có trong MM sẽ được kiểm tra bằng một số tên gọi khác để tránh bỏ sót.
- Bước 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý từ MM
Nhập tất cả các hoạt chất trong danh mục hoạt chất đã được lựa chọn ở bước
1 vào phần mềm tra cứu tương tác MM Trong kết quả các tương tác khi tra cứu từ
MM, nhóm nghiên cứu chọn ra các cặp tương tác có mức độ “chống chỉ định” và
“nghiêm trọng” Các cặp tương tác còn lại không được lựa chọn vào nghiên cứu
- Bước 3: Xây dựng danh mục tương tác cần chú ý khi đồng thuận giữa
+ Lần lượt kiểm tra các cặp tương tác đã chọn ra ở bước 2 với các tờ HDSD thuốc đang sử dụng trong bệnh viện, thông tin sản phẩm trên trang www.medicines.org.uk, www.drugbank.vn Những cặp tương tác mà trên tờ HDSD có thông tin là chống chỉ chỉ định phối hợp đều được ghi nhận có mức độ“chống chỉ định”
Đối với các hoạt chất không có trong MM, nhóm nghiên cứu sẽ tra cứu từng hoạt chất trên tờ HDSD thuốc đang được sử dụng trong bệnh viện và trên thông tin sản phẩm trên các trang www.medicines.org.uk và www.drugbank.vn Với từng hoạt chất, nếu trên tờ HDSD có ghi chống chỉ định với hoạt chất đó và hoạt chất này nằm trong danh mục thuốc của bệnh viện, thì được ghi nhận ở mức độ chống chỉ định.
Sau hai bước nghiên cứu, nhóm nghiên cứu đã xác định danh mục tương tác thuốc lý thuyết cần chú ý tại khoa Nội tổng hợp, Trung tâm Y tế huyện Bình Gia, bao gồm hai mức độ: chống chỉ định và mức độ nghiêm trọng Danh mục này giúp tối ưu hóa quản lý thuốc và tăng cường an toàn cho người bệnh bằng cách nhận diện các tương tác cần tránh và những tương tác có mức độ nghiêm trọng ảnh hưởng đến phác đồ điều trị.
2.1.2 Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc thực tế cần chú ý dựa trên bệnh án nội trú tại khoa Nội tổng hợp
Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu cho nghiên cứu là ngẫu nhiên lấy các bệnh án nội trú từ danh sách tháng 5 đến tháng 9 năm 2020 của khoa Nội Tổng hợp, được trích xuất từ hệ thống bệnh án điện tử trên phần mềm của Trung tâm Y tế huyện Bình Gia.
* Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh án sử dụng nhỏ hơn 2 thuốc
Thiết kế nghiên cứu được mô tả là một mô tả cắt ngang dựa trên hồi cứu bệnh án Để xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi, nhóm nghiên cứu chú ý tới dữ liệu từ bệnh án điều trị nội trú và tiến hành quy trình gồm 3 bước nhằm đảm bảo sự chính xác và đầy đủ của thông tin tương tác thuốc trong môi trường chăm sóc nội trú.
- Bước 1: Truy xuất bệnh án Để thuận tiện cho việc nhập dữ liệu và đồng nhất danh mục, nhóm nghiên cứu lựa chọn tháng trong năm ít bị ảnh hưởng nhất của danh mục thuốc cũng như biến đổi về số lượng bệnh nhân Do vậy, nhóm nghiên cứu lựa chọn bệnh án có ngày xuất viện ghi trong bệnh án của bệnh nhân điều trị tại khoa Nội Tổng hợp từ ngày 01/05/2020 đến 30/09/2020 để đưa vào rà soát
- Bước 2: Khảo sát tương tác thuốc trong bệnh án nội trú
Để tra cứu tương tác thuốc trong bệnh án bằng phần mềm MM, nhập tất cả các thuốc xuất hiện trong từng bệnh án vào MM để có danh sách các tương tác có thể gặp; tiến hành kiểm tra thời gian sử dụng của mỗi thuốc trong từng cặp tương tác, nếu hai thuốc của một cặp được sử dụng trong cùng một ngày thì ghi nhận tương tác đó; từ các tương tác xuất ra từ MM, lọc ra các tương tác có mức độ “nghiêm trọng” và “chống chỉ định” để tổng hợp lại thành danh sách cuối cùng.
- Bước 3: Đối chiếu các cặp tương tác từ MM với HDSD thuốc
Nhóm nghiên cứu tiến hành đối chiếu từng cặp tương tác thu được ở bước 2 với tờ HDSD thuốc đang được sử dụng tại bệnh viện và với thông tin sản phẩm trên các trang www.medicines.org.uk hoặc www.drugbank.vn Các cặp tương tác ghi trong tờ HDSD và thể hiện ở mục chống chỉ định sẽ được chọn ra và ghi nhận ở mức độ 'chống chỉ định'.
- Bước 4: Xác định các cặp tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ bệnh án nội trú dựa trên tần suất từng cặp tương tác
Tính tần suất của từng cặp tương tác theo công thức sau:
Tần suất = (số bệnh án có tương tác) * 100%/ tổng số bệnh án lựa chọn khảo sát Những cặp tương tác mức độ nghiêm trọng có tần suất xuất hiện lớn hơn hoặc bằng 1% trên tổng số bệnh án kết hợp những cặp tương tác chống chỉ định tổng hợp thành danh mục tương tác thuốc thực tế cần chú ý dựa trên bệnh án nội trú tại khoa Nội
2.1.3 Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý tại Khoa Nội tổng hợp, Trung tâm Y tế huyện Bình Gia qua khảo sát ý kiến của bác sỹvề danh mục tương tác ở giai đoạn 1 và giai đoạn 2
Hai danh mục tương tác thuốc được xây dựng ở giai đoạn 1 và giai đoạn 2 gồm:
- Danh mục tương tác thuốc lý thuyết cần chú ý
- Danh mục tương tác thuốc thực tế cần chú ý dựa trên bệnh án nội trú
Xây dựng danh mục tương tác thuốc cuối cùng ở giai đoạn 3 tổng hợp từ danh mục tương tác thuốc ở giai đoạn 1 và giai đoạn 2 được mô tả trong hình 2.1 n
Hình 2.1 Sơ đồ mô tả xây dựng tương tác thuốc ở giai đạn 3
- Xây dựng danh mục tương tác chống chỉ định 1-2:
Danh mục này được xây dựng dựa trên sự tổng hợp các cặp tương tác từ hai danh mục tương tác chống chỉ định 1 và 2, nhằm tạo ra một nguồn tham khảo toàn diện và dễ sử dụng cho người dùng Việc kết hợp các cặp tương tác từ hai danh mục giúp nhận diện nhanh các tương tác đáng quan tâm, tối ưu hóa khả năng đánh giá nguy cơ và hỗ trợ quyết định an toàn khi sử dụng sản phẩm.
Nhóm nghiên cứu sẽ phổ biến danh mục tương tác thuốc tới các bác sĩ tại Khoa Nội tổng hợp nhằm giảm thiểu nguy cơ tương tác trong quá trình kê đơn và nâng cao an toàn điều trị cho người bệnh Danh mục này cung cấp thông tin về các tương tác có thể xảy ra, giúp bác sĩ đánh giá và điều chỉnh phác đồ thuốc phù hợp Việc phổ biến sẽ tăng cường nhận thức về tương tác thuốc và hỗ trợ quyết định kê đơn an toàn hơn.
- Xây dựng danh mục tương tác thuốc chống chỉ định bổ sung và danh mục tương tác nghiêm trọng:
Bước 1: Xin ý kiến đồng thuận của các bác sỹ trong khoa
+ Tiến hành trao đổi với các bác sỹ về quy trình xây dựng các danh mục tương tác
KẾT QUẢ
3.1 XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI CẦN CHÚ Ý TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP, TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN BÌNH GIA
3.1.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Trung tâm Y tế huyện Bình Gia
Từ danh mục 246 thuốc được sử dụng tại Trung tâm Y tế huyện Bình Gia năm
Trong năm 2020, nhóm nghiên cứu xác định 138 hoạt chất, loại trừ các hoạt chất theo tiêu chuẩn loại trừ (phụ lục 1) và chọn được 120 hoạt chất đủ điều kiện đưa vào nghiên cứu Trong quá trình nhập toàn bộ 120 hoạt chất vào cơ sở dữ liệu MM, có 14 hoạt chất không tra cứu được (phụ lục 2), còn lại 106 hoạt chất có thể tra cứu được trong MM Quá trình xây dựng danh mục tương tác thuốc giai đoạn 1 được mô tả trong hình 3.1.
Hình 3.1 Quá trình xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi lý thuyết
Sau khi tra cứu trên MM, kết quả thu được 396 cặp tương tác, trong đó lọc ra
Trong nghiên cứu này, 198 cặp tương tác thuốc cần chú ý được phân thành 15 cặp có mức độ chống chỉ định và 183 cặp thuộc nhóm mức độ nghiêm trọng Nhóm nghiên cứu đã lần lượt tra cứu 198 cặp tương tác trong các tờ HDSD để đạt được sự đồng thuận Kết quả cho thấy danh mục 33 cặp tương tác lý thuyết cần chú ý được trình bày trong Phụ lục 3 dựa trên các nguồn thông tin tham chiếu Đặc điểm của các cặp tương tác theo mức độ nặng được trình bày trong Bảng 3.1.
Loại trừ: 18 hoạt chất 14 hoạt chất không tra được trong
Danh mục tra cứu hoạt chất
198 cặp tương tác CCĐ-nghiêm trọng
29 cặp tương tác nghiêm trọng
Danh mục tương tác thuốc lý thuyết cần chú ý
Bảng 3.1: Đặc điểm các cặp tương tác theo mức độ nặng
Mức độ nặng của tương tác
Tỷ lệ cặp tương tác (N, %) N3
Trong phân tích 4 cặp tương tác chống chỉ định, 4 cặp được ghi nhận ở cả hai nguồn MM và tờ HDSD (12,2%), còn lại 29 cặp tương tác chỉ xuất hiện trên MM mà không được ghi nhận trên tờ HDSD.
Ngoài ra, đối với 14 hoạt chất không có trong MM, nhóm nghiên cứu đã tra cứu trên các tờ hướng dẫn sử dụng (HDSD) và kết quả cho thấy không ghi nhận bất kỳ cặp tương tác chống chỉ định nào liên quan đến những hoạt chất này.
3.1.2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc thực tế cần chú ý dựa trên bệnh án nội trú tại khoa Nội tổng hợp
Kết quả rà soát tương tác qua khảo sát bệnh án nội trú được trình bày trong hình 3.2
Hình 3.2 Kết quả khảo sát bệnh án nội trú tại khoa Nội tổng hợp, Trung tâm Y tế huyện Bình Gia
Sau khi tiến hành tra cứu tương tác bằng phần mềm MM trên từng bệnh án nội trú, tỷ lệ bệnh án gặp tương tác là 11,5% và thu được 10 cặp tương tác có mức độ chống chỉ định và nghiêm trọng với 62 lượt tương tác Tiến hành tra cứu 10 cặp tương tác này với thông tin tờ HDSD, nhóm nghiên cứu không ghi nhận trường hợp nào có tương tác ở mức độ chống chỉ định
Sau đó, nhóm nghiên cứu tính tần suất xuất hiện của 10 cặp tương tác này, thu
200 bệnh án lựa chọn ngầu nhiên từ tháng 5-9/2020
200 bệnh án được đưa vào
23 bệnh án có tương tác (11,5%)
177 bệnh án không có tương tác
62 lượt tương tác CCĐ-Nghiêm trọng 10 cặp tương tác Nghiêm trọng
Không ghi nhận tương tác CCĐ
6 cặp tương tác nghiêm trọng có tần suất >=1%
Danh mục tương tác thuốc thực tế cần chú ý Tra cứu trong tờ
HDSD được 06 cặp tương tác có tần suất gặp cao (≥ 1% tổng số bệnh án) (bảng 3.2) Các cặp tương tác này được đưa vào danh mục tương tác thuốc thực tế cần chú ý dựa trên bệnh án nội trú tại khoa Nội (phụ lục 4)
Bảng 3.2: Danh mục các cặp tương tác có tần suất gặp cao
STT Cặp tương tác Tần suất (%)
Trong 06 cặp tương tác, các cặp tương tác có tần suất cao nhất là cặp Famotidin và Metronidazol chiếm 5%, cặp tương tác có tần suất nhiều thứ 2 là cặp Diclofenac và Methy prednisolon chiếm 1,5% Còn lại có 4 cặp tương tác mỗi cặp chiếm 1 %
3.1.3 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý tại Khoa Nội tổng hợp, Trung tâm Y tế huyện Bình Gia qua khảo sát ý kiến của bác sỹ môn về danh mục tương tác ở giai đoạn 1 và giai đoạn 2
Sau hai giai đoạn, nhóm nghiên cứu thu được:
Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ danh mục thuốc sử dụng tại Khoa nội tổng hợp gồm có:
Danh mục tương tác chống chỉ định: 4 cặp
Danh mục tương tác chống chỉ định bổ sung; 0 cặp
Danh mục tương tác nghiêm trọng 1: 29 cặp
Danh mục tương tác thuốc thực tế cần chú ý dựa trên bệnh án nội trú tại Khoa Nội tổng hợp gồm có:
Danh mục tương tác chống chỉ định: 0 cặp
Danh mục tương tác nghiêm trọng: 6 cặp (tỷ lệ ≥1%) n
Hình 3.3 Kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc ở giai đoạn 3
* Danh mục tương tác chống chỉ định 1-2:
Nhóm nghiên cứu đã ghép danh mục tương tác chống chỉ định loại 1 và loại 2 Tuy nhiên, danh mục tương tác chống chỉ định loại 2 không có cặp nào; danh mục loại 1 có 4 cặp tương tác gồm: Amiodaron với Colchicin, Colchicin với Erythromycin, Amiodaron với Quinolon (Ciprofloxacin, Levofloxacin), và Amiodaron với Sulfamethoxazol + trimethoprim Do đó, danh mục chống chỉ định 1-2 vẫn chỉ có 4 cặp tương tác như phụ lục 3, và danh mục này đã được nhóm nghiên cứu phổ biến cho các bác sĩ tại Khoa Nội tổng hợp. -**Support Pollinations.AI:** -🌸 **Ad** 🌸Powered by Pollinations.AI free text APIs [Support our mission](https://pollinations.ai/redirect/kofi) to keep AI accessible for everyone.
* Danh mục tương tác chống chỉ định bổ sung và nghiêm trọng:
Bước 1: Xin ý kiến về ngưỡng đồng thuận của các bác sĩ trong khoa:
Khoa Nội tổng hợp có 3 bác sỹ được xin ý kiến đồng thuận, nhóm nghiên cứu xin ý
Danh mục tương tác CCĐ 2: 0 cặp
Danh mục tương tác CCĐ bổ sung (nếu có): 0 cặp
Danh mục tương tác nghiêm trọng 1: 29 cặp (Phụ lục
Danh mục tương tác nghiêm trọng 2 (tần suất >1%): 6 cặp (Phụ lục 4)
Danh mục tương tác nghiêm trọng 1-2: 35 cặp (Phụ lục 5)
Danh mục tương tác chống chỉ định: 04 cặp (Phụ lục 3) Đồng thuận
Danh mục tương tác nghiêm trọng: 35 cặp (Phụ lục 5)
Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý tại Khoa Nội tổng hợp (Phụ lục 7) kiến các bác sỹ về cách thức tìm kiếm đồng thuận danh mục tương tác thuốc cần quản lý Sau khi thảo luận, nhóm nghiên cứu được gợi ý về việc thiết lập một “ ngưỡng đồng thuận” là ≥50% hoặc ≥75% là tỷ lệ bác sỹ đồng ý trên tổng số bác sỹ trong khoa) Nếu tỷ lệ bác sỹ đồng ý với mức đọ nghiêm trọng và cách thức quản lý của một cặp tương tác nào đó lớn hơn ngưỡng đồng thuận, thì cặp đó được đưa vào danh sách tương ứng Nếu tỷ lệ bác sỹ đồng ý thấp hơn ngưỡng đồng thuận thì cặp tương tác đó sẽ rút khỏi danh sách cuối cùng Sau khi thảo luận, các bác sỹ đã cho ý kiến về ngưỡng đồng thuận như được tình bày trong bảng 3.3
Bảng 3.3 Đặc điểm ý kiến về ngưỡng đồng thuận Ý kiến Bác sỹ
Không có bác sĩ nào đồng ý với ngưỡng ≥50% và có 3 bác sĩ đồng ý ngưỡng cao hơn ≥75%, do đó nhóm nghiên cứu đã chọn ngưỡng ≥75% để quyết định việc đưa hay không cặp tương tác thuốc vào danh mục chống chỉ định bổ sung, danh mục tương tác nghiêm trọng và danh mục tương tác cần chú ý.
Bước 2: Danh mục tương tác chống chỉ định bổ sung:
Trên cơ sở ngưỡng đồng thuận ≥50% (tương đương với việc không có bác sĩ nào đồng ý), nhóm nghiên cứu sẽ không xin ý kiến bác sĩ về các cặp tương tác trong danh mục tương tác chống chỉ định bổ sung Vì vậy, danh mục này sẽ không có thêm cặp tương tác mới.
Bước 3 : Danh mục tương tác nghiêm trọng
Danh mục các cặp tương tác nghiêm trọng được tổng hợp từ hai danh mục tương tác nghiêm trọng 1 và 2; sau khi tổng hợp, danh mục này gồm 35 cặp tương tác nhằm xin ý kiến đồng thuận của các bác sĩ thuộc Khoa Nội tổng hợp Kết quả đồng thuận cho từng cặp tương tác được trình bày trong phụ lục 5.
3.4 mô tả đặc điểm đồng thuận với thông tin được trình bày về cặp tương tác, đặc biệt là mức độ nghiêm trọng
Bảng 3.4 Đặc điểm đồng thuận các cặp tương tác nghiêm trọng
Số bác sỹ Số cặp tương tác n, % (N5) Đồng ý Không đồng ý Khác
- Tất cả các cặp tương tác đều có sự đồng thuận đồng ý của bác sỹ từ 3 bác sỹ (đạt tỷ lệ ≥50%) nên đều được đưa vào danh mục cặp tương tác cần quản lý
Chỉ có 5 cặp tương tác thuốc có một bác sĩ không đồng ý và hai bác sĩ còn lại đồng ý với mức đồng thuận trên 50% Vì vậy, tất cả các cặp này được đưa vào danh mục các cặp tương tác cần quản lý để đảm bảo an toàn cho người dùng.
* Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý tại Khoa Nội tổng hợp, Trung tâm Y tế huyện Bình Gia:
BÀN LUẬN
Tương tác thuốc- thuốc là một trong các vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng, các bác sỹ cũng như dược sỹ không thể nhớ hết được các cặp tương tác, đồng thời bác sỹ thường gặp nhiều khó khăn trong quá trình tra cứu tương tác thuốc vì sự không đồng nhất giữa các cơ sở dữ liệu trong việc liệt kê tương tác và mức độ nghiêm trọng[57] Hơn nữa, trong nhiều trường hợp các CSDL đưa ra cảnh báo quá nhiều các tương tác thuốc –thuốc khiến các bác sỹ, dược sỹ có xu hướng bỏ qua các cảnh báo được đưa ra Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục đích xây dựng danh sách ngắn gọn và dễ nhớvề những tương tác thực sự nghiêm trọng và cần chú ý trong thực hành lâm sàng trong thực hành lâm sàng tại khoa Nội tổng hợp, Trung tâm
Y tế huyện Bình Gia triển khai nghiên cứu và ứng dụng quản lý tương tác thuốc bất lợi tiềm ẩn trên lâm sàng, kết nối chặt chẽ với dược sĩ lâm sàng để tối ưu việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân Mô hình này nhắm tới thuốc an toàn, hiệu quả và hướng tới mục tiêu “hợp lý – hiệu quả – an toàn – kinh tế” trong chăm sóc sức khỏe.
4.1 BÀN LUẬN VỀ PHƯƠNG PHÁP XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI CẦN CHÚ Ý TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP, TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN BÌNH GIA
4.1.1 Phương pháp xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý tại Khoa Nội tổng hợp, Trung tâm Y tế huyện Bình Gia
Trong thực hành lâm sàng, việc xây dựng danh mục tương tác thuốc gặp nhiều khó khăn như tính không đồng nhất của các nguồn thông tin tra cứu, dẫn tới bỏ sót hoặc cảnh báo giả Để khắc phục nhược điểm này, nhiều phương pháp đã được đề xuất ở Việt Nam và trên thế giới Trong nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn phương pháp từ gợi ý của Malone và cộng sự (2004) kết hợp với đồng thuận CSDL theo nghiên cứu của Abarca và cộng sự, nhằm cho phép sử dụng danh mục thuốc tại bệnh viện để xây dựng danh sách các tương tác cần chú ý Danh mục tương tác thuốc được xây dựng có độ tin cậy cao do vừa sử dụng bằng chứng y văn, vừa có sự đánh giá và thảo luận của nhóm chuyên môn gồm bác sỹ và dược sỹ Phương pháp này đã được thực hiện trong một vài nghiên cứu ở Việt Nam [10],[11],[17].
4.1.2 Kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý tại khoa Nội tổng hợp, Trung tâm Y tế huyện Bình Gia
4.1.2.1 Danh mục tương tác thuốc bất lợi lý thuyết cần chú ý từ danh mục thuốc sử dụng tại Trung tâm Y tế huyện Bình Gia Để xây dựng danh mục TTT lý thuyết, chúng tôi chọn 2 CSDL là phần mềm
MM 2.0, trong đó MM 2.0 là nguồn thông tin tra cứu ban đầu để sàng lọc các TTT nghiêm trọng cần chú ý do có độ tin cậy và tiện dụng cao, cho phép nhập tất cả các thuốc trong danh mục thuốc để tra cứu MM 2.0 có những ưu điểm như phân loại tương tác theo mức độ nặng, mức độ bằng chứng y văn ghi nhận và có biện pháp xử lý tương tác Thêm vào đó, chúng tôi sử dụng thêm các tờ HDSD thuốc (tờ HDSD thuốc tại bệnh viện, tờ thông tin sản phẩm của biệt dược gốc trên trang www.drugbank.vn và/hoặc www.medicines.org.uk)làm CSDL tra cứu tương tác CCĐ, vì đây là những nguồn thông tin mang tính pháp lý, thường được các bác sỹ, dược sỹ của bệnh viện tra cứu, tính tiện dụng cao
Từ cơ sở dữ liệu MM 2.0, nhóm nghiên cứu tra cứu 120 hoạt chất thuộc danh mục thuốc khoa Nội tổng hợp, Trung tâm Y tế huyện Bình Gia đủ tiêu chuẩn Tuy nhiên không phải tất cả hoạt chất 120 trong danh mục thuốc của Trung tâm Y tế huyện Bình Giađều có trong MM 2.0 (danh sách 14 hoạt chất không có trong MM- phụ lục
Đây là hạn chế của nghiên cứu do MM 2.0 được xây dựng tại Mỹ nên một số ít thuốc trong danh mục thuốc của bệnh viện không lưu hành tại Mỹ và không tra cứu được trên hệ thống MM 2.0, như Citicolin, Dolcontral, Roxithromycin Tuy nhiên, đối với các hoạt chất không tra cứu được trên MM 2.0, nhóm nghiên cứu sẽ tra cứu trên các tài liệu hướng dẫn sử dụng thuốc (HDSD) để không bỏ sót các tương tác thuốc và các trường hợp chống chỉ định.
Trong nghiên cứu này, ở giai đoạn 1, chúng tôi thu được danh mục 33 cặp tương tác bất lợi lý thuyết cần chú ý, trong đó có 4 cặp tương tác chống chỉ định và
29 cặp tương tác nghiêm trọng Số lượng này tương đối nhỏ so với những cặp tương tác ở mức độ chống chỉ định và nghiêm trọng được ghi nhận trong MM 2.0 Nếu tính cả các cặp tương tác ở mức độ chống chỉ định và nghiêm trọng MM 2.0 ghi nhận thì số lượng cặp tương tác được lựa chọn rất lớn (198 cặp) Số lượng quá lớn các tương tác như vậy nếu đưa vào phần mềm hỗ trợ kê đơn có thể xuất hiện quá nhiều cảnh báo khiến các bác sỹ có thể bỏ qua các cảnh báo Vấn đề này thực sự nguy hiểm khi cả những tương tác chống chỉ định cũng không được chú ý đến Mặt khác sự không đồng nhất giữa các tài liệu chuyên khảo khiến các bác sỹ khó khăn trong việc đưa ra quyết định trong kê đơn và quản lý tương tác Vì vậy chúng tôi lựa chọn thông tin sản phẩm từ các tờ HDSD thuốc là các nguồn tra cứu uy tín về tra tương tác thuốc để lựa chọn những tương tác có đồng thuận mức độ nặng Trong 198 cặp tương tác được ghi nhận mức độ “nặng” ở MM2.0, chỉ có 04 cặp (2,02%) tương tác chống chỉ định được ghi nhận ở cả 2 tài liệu MM và tờ HDSD thuốc Khi so sánh với một số nghiên cứu trong nước khi xem xét về tính đồng thuận giữa các CSDL tra cứu tương tác thuốc uy tín cho thấy tỷ lệ của chúng tôi có sự khác biệt Nghiên cứu của Lê Thị Phương Thảo tại khoa Khám bệnh cán bộ- Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 ghi nhận 0,75% các cặp tương tác đồng thuận về mức độ nặng ở cả MM 2.0 và tờ HDSD[11] Nghiên cứu tại Bệnh viện Lão khoa trung ương ghi nhận 12,2% các cặp tương tác ở cả 2 tài liệu MM và DIF đồng thuận về mức độ nặng [21] Nghiên cứu của Abarca và cộng sự về sự đồng thuận giữa các tài liệu tra cứu tương tác thuốc cũng cho thấy tỷ lệ gặp tương tác nghiêm trọng khi tra cứu 1 tài liệu MM là 71,4% nhưng khi xét đồng thuận giữa của 2 tài liệu MM và DIF, tỷ lệ này chỉ là 17,4% [20]
Trong danh mục 39 cặp tương tác thuốc bất lợi cần chú ý, các nhóm thuốc tim mạch, NSAIDs và kháng sinh là những nhóm có liên quan đến nhiều cặp tương tác nhất Clarithromycin xuất hiện nhiều nhất với 11 cặp tương tác (chiếm khoảng 13%), tiếp đến là amiodaron với 10 cặp (chiếm 11,5%) Cả clarithromycin và amiodaron đều là chất ức chế CYP3A4 và đồng thời ức chế P-glycoprotein, làm tăng nguy cơ tương tác thuốc khi phối hợp Các tương tác này thường làm tăng nồng độ và độc tính của thuốc dùng phối hợp Ví dụ, clarithromycin làm tăng nồng độ và độc tính của digoxin, gây buồn nôn, nôn và rối loạn nhịp tim; hoặc amiodaron, có cả cơ chế dược động học và dược lực học, gây cộng hưởng độc tính trên tim, kéo dài QT và có thể gây xoắn đỉnh khi phối hợp với các thuốc khác có cùng nguy cơ.
4.1.2.2 Danh mục tương tác thuốc thực tế cần chú ý dựa trên bệnh án nội trú tại khoa Nội tổng hợp, Trung tâm Y tế huyện Bình Gia Để xây dựng danh mục tương tác thuốc thực tế cần chú ý dựa trên bệnh án nội trú tại khoa Nội tổng hợp, nhóm nghiên cứu lựa chọn bệnh án có ngày xuất viện ghi trong bệnh án điện tử của bệnh nhân điều trị tại khoa Nội Tổng hợp, được lưu trữ tại phần mềm khám chữa bệnh tại đơn vị từ ngày 01/05/2020 đến 30/09/2020 để tra cứu trong MM 2.0 Tỷ lệ bệnh án gặp tương tác mức độ nghiêm trọng và chống chỉ địnhtrong nghiên cứu của chúng tôi là 11,5% (23 cặp)thấp hơn so với với nghiên cứu của Lê Huy Dương (2017) tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa với tỷ lệ là 47% [10]
Sau khi khảo sát tương tác bằng phần mềm MM2.0, chúng tôi tiến hành tra cứu 10cặp tương tác có mức độ chống chỉ định và nghiêm trọng theo các tờ HDSD thuốc, nhóm nghiên cứu không ghi nhận trường hợp nào có tương tác ở mức độ chống chỉ định Sau đó, nhóm nghiên cứu tính tần suất xuất hiện của 10 cặp tương tác này theo công thức, thu được 6 cặp tương tác có tần suất gặp cao (≥ 1% tổng số bệnh án)
Trong 6 cặp tương tác cần thực tế cần chú ý dựa trên bệnh án nội trú, tương tác giữa Famotidin – Metronidazol, Captopril – Digoxin, Hydroclorothiazid – Digoxin, Aspirin – Hydroclorothiazid, Meloxicam – Hydroclorothiazid, Diclofenac – Methyl prednosolon là các cặp tương tác xuất hiện nhiều nhất (Chiếm tỷ lệ 91,3% tổng số các cặp tương tác) Chẳng hạn như cặp tương tác Famotidin – Metronidazol là cặp xuất hiện nhiều nhất trong các cặp tương tác khi phối hợp cặp tương tác này có thể làm tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT và rối loạn nhịp tim vì vậy bác sĩ cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ, tránh dùng đồng thời
Ngoài ra các cặp tương tác Captopril – Digoxin, Hydroclorothiazid – Digoxin, Aspirin – Hydroclorothiazid, Meloxicam – Hydroclorothiazid, Diclofenac – Methyl prednosolon diễn ra khá phổ biến với 10 lượt (chiếm tỷ lệ 47,8%) Aspirin và Hydroclorothiazid làm giảm hiệu quả lợi tiểu và gây độc cho thận, đặc biệt đối với bệnh nhân suy thận
4.1.2.3 Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý tại khoa Nội tổng hợp, Trung tâm Y tế huyện Bình Gia
Danh mục tương tác bất lợi cần chú ý trên lâm sàng được xây dựng từ danh mục tương tác thuốc lý thuyết cần chú ý và danh mục tương tác thuốc thực tế dựa trên bệnh án nội trú Điều này giúp tăng độ tin cậy, mức độ phù hợp và bám sát thực tế của danh mục do các tương tác được lựa chọn từ bằng chứng y văn, khảo sát bệnh án thực tế đồng thời có sự đánh giá và thảo luận của nhóm chuyên môn (bác sỹ trong khoa và dược sỹ) Những cặp tương tác cuối cùng được chọn ra sẽ có ý nghĩa thực sự trong việc kê đơn, giúp các bác sỹ quản lý tương tác và giảm thiểu các biến cố bất lợi cho bệnh nhân khi thực hiện y lệnh