Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện đa khoa tỉnh lạng sơn

Xuất phát từ nhu cầu thực tế trên, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài “Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn” vớ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LINH LAN HƯƠNG

XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI CẦN CHÚ Ý TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH LẠNG SƠN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, NĂM 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LINH LAN HƯƠNG

XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI CẦN CHÚ Ý TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH LẠNG SƠN LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60 72 04 05

Người hướng dẫn: TS Vũ Đình Hòa

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: 28/7/2020- 28/11/2020

HÀ NỘI- 2020

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến PGS.TS

Nguyễn Hoàng Anh – Giảng viên bộ môn Dược lực, Giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc gia và TS Vũ Đình Hòa – Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, Phó giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc gia, là hai người thầy đã định hướng

và cho tôi những nhận xét quý báu trong suốt quá trình tôi thực hiện khóa luận này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ths Nguyễn Thị Phương Thúy – Cán bộ

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Chị luôn theo sát và tận tình hướng dẫn tôi

từng bước trong toàn bộ quá trình thực hiện luận văn này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới Ths Cao Thị Thu Huyền và các cán

bộ Trung tâm DI&ADR Quốc gia đã luôn nhiệt tình quan tâm, giúp đỡ tôi thực

hiện đề tài

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám đốc, các khoa phòng chức

năng, các bác sĩ lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn đã luôn tạo

điều kiện, quan tâm, hỗ trợ tôi thực hiện đề tài

Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến toàn thể các thầy cô giáo Trường Đại học

Dược Hà Nội, những người thầy nhiệt huyết, yêu nghề, luôn tận tâm với học

viên Và cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình tôi, bạn bè tôi, những người luôn ở

bên và là chỗ dự vững chắc cho tôi trong quá trình học tập, cũng như trong

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ……….…… 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 2

1.1 Đại cương về tương tác thuốc 2

1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc 2

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc 2

1.1.3 Dịch tễ của tương tác thuốc 3

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc 4

1.1.5 Ý nghĩa của tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng 6

1.1.6 Hậu quả của tương tác thuốc 6

1.2 Các biện pháp kiểm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng 7

1.2.1 Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc 7

1.2.2 Phần mềm cảnh báo kê đơn 11

1.2.3 Bảng tương tác thuốc đáng chú ý 12

1.3 Giới thiệu về Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn 14

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn năm 2019 15

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.2 Nội dung nghiên cứu 15

2.1.3 Phương pháp nghiên cứu 15

2.2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc có tần suất gặp cao qua khảo sát bệnh án nội trú 17

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 18

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu 18

2.3 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn qua tổng hợp danh mục tương tác ở

mục tiêu 1 và 2 19

2.3.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.3.2 Nội dung nghiên cứu 19

2.3.3 Phương pháp nghiên cứu 19

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn năm 2019 21

3.2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc có tần suất gặp cao qua khảo sát bệnh án nội trú 34

3.3 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn qua tổng hợp danh mục tương tác ở mục tiêu 1 và 2 37

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 41

4.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn năm 2019 41

4.2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc có tần suất gặp cao qua khảo sát bệnh án nội trú 43

4.3 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn qua tổng hợp danh mục tương tác ở mục tiêu 1 và 2 45

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ……… …….48

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction) BNF Dược thư Quốc gia Anh (British National Formulary) CCĐ Chống chỉ định

MM Drug interactions – Micromedex® Solutions

SDI Stockley’s Drug Interactions

STT Số thứ tự

TDKMM Tác dụng không mong muốn

TKTƯ Thần kinh trung ương

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng 7

Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong Micromedex 9

Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong Micromedex 9

Bảng 1.4 Danh mục 26 cặp tương tác bất lợi cần chú ý trên thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa 13

Bảng 3.1 Danh mục 38 cặp tương tác cần chú ý tra được từ Micromedex 22

Bảng 3.2 Danh mục 20 thuốc không có trong Micromedex 25

Bảng 3.3 Danh mục tất cả các tương tác chống chỉ định tra từ eMC 26

Bảng 3.4 Danh mục 44 thuốc không có trong eMC 27

Bảng 3.5 Danh mục 15 thuốc không tra cứu được từ các nguồn CSDL 29

Bảng 3.6 Danh mục 44 cặp tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết 30

Bảng 3.7 Danh mục 28 cặp tương tác bất lợi cần chú ý dựa vào bệnh án 36

Bảng 3.8 Danh mục 43 cặp tương tác bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn 38

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt quá trình thực hiện giai đoạn 1 17

Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt quá trình thực hiện giai đoạn 2 19

Hình 3.1 Mức độ các tương tác tra cứu được từ Micromedex ở giai đoạn 1 (N=1.315) 21

Hình 3.2 Kết quả giai đoạn 2 – Khảo sát bệnh án 34

Hình 3.3 Tỷ lệ các cặp tương tác qua khảo sát bệnh án (N=232) 35

Hình 3.4 Tỷ lệ các lượt tương tác qua khảo sát bệnh án (N= 1.211) 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi của thuốc, bao gồm xuất hiện độc tính hoặc phản ứng có hại trong quá trình sử dụng, thất bại điều trị, thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân [22]

Nhận thức được tầm quan trọng của vấn đề tương tác thuốc, cùng với sự phát triển của khoa học và y học, các cơ sở dữ liệu (CSDL) về tương tác ngày càng đa dạng, phong phú, tạo điều kiện thuận lợi cho các cán bộ và nhân viên y

tế tiếp cận các nguồn CSDL khác nhau Song thực tế đó cũng đặt ra nhiều thách thức trong việc lựa chọn và xử lý nguồn thông tin từ các CSDL khi có sự chênh lệch trong nhận định và đánh giá tương tác giữa các tài liệu này [35] Hơn nữa, việc liệt kê tương tác thiếu tính chọn lọc đã dẫn tới thái độ tiêu cực của bác sĩ về tương tác thuốc Bác sĩ có có xu hướng bỏ qua cảnh báo tương tác được đưa ra

và điều này trở nên nguy hiểm nếu họ bỏ qua cả những cảnh báo nghiêm trọng [10] Chính vì thế, việc xây dựng một danh mục tương tác cần chú ý trên lâm sàng để hỗ trợ bác sĩ trong quá trình kê đơn là rất cần thiết

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn là Bệnh viện Đa khoa hạng I, tuyến

chuyên môn cao nhất về khám chữa bệnh của tỉnh Lạng Sơn với loại hình bệnh

tật đa dạng Việc phối hợp nhiều thuốc trong bệnh án nội trú là tất yếu nên nguy

cơ gặp ADR do tương tác thuốc không thể tránh khỏi [1] Do đó, tương tác thuốc là một vấn đề rất cần được quan tâm trong điều trị

Xuất phát từ nhu cầu thực tế trên, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài “Xây

dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn” với 3 mục tiêu:

1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn năm 2019

2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi qua khảo sát bệnh án nội trú

3 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn qua tổng hợp danh mục tương tác ở mục tiêu 1 và 2

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về tương tác thuốc

1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc

Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng hoặc độc tính của thuốc khi sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất khác [2], [3], [13]

Thông thường, cụm từ “tương tác thuốc” dùng để chỉ tương tác thuốc – thuốc, tuy nhiên, “tương tác thuốc” còn có thể có nhiều dạng khác nhau Ví dụ, tương tác thuốc – thức ăn, tương tác thuốc – dược liệu, tương tác thuốc – tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc – xét nghiệm, thuốc – thuốc sử dụng qua đường tiêm [22] Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này, cụm từ “tương tác thuốc” chỉ đề cập đến tương tác thuốc – thuốc

Tương tác thuốc - thuốc là tương tác xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời Kết quả có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của một thuốc hay cả hai, gây nguy hiểm cho bệnh nhân, làm giảm hiệu quả điều trị hoặc thay đổi kết quả xét nghiệm [1], [2], [3] Ví dụ, phối hợp clarithromycin với digoxin làm tăng nồng độ digoxin trong máu, dẫn đến tăng nguy cơ xuất hiện độc tính của digoxin (buồn nôn, khó chịu, thay đổi thị giác, loạn nhịp tim) [15], [21]

Phần lớn các tương tác thuốc dẫn đến tác dụng bất lợi, tuy nhiên vẫn có những tương tác mang lại lợi ích và được ứng dụng trong điều trị Ví dụ, naloxon là thuốc kháng morphin, làm giảm hiệu quả của morphin và làm nhanh chóng xuất hiện hội chứng cai opioid [37] nhưng mặt khác, naloxon cũng được

sử dụng trong xử trí quá liều morphin [1]

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc

Tương tác thuốc được phân loại thành hai nhóm dựa trên cơ chế của tương tác, bao gồm tương tác dược dược động học và tương tác dược lực học [2], [3], [13]

1.1.2.1 Tương tác dược động học

Tương tác dược động học là tương tác tác động lên các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể Từ đó, dẫn đến sự thay đổi

nồng độ của thuốc trong huyết tương, làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc Tương tác dược động học là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước và không liên quan đến

cơ chế tác dụng của thuốc [3]

1.1.2.2 Tương tác dược lực học

Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước dựa vào tác dụng dược lý và phản ứng có hại của thuốc Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng kiểu tương tác dược lực học Tương tác dược lực học xảy ra khi tác động dược lực của một thuốc bị thay đổi khi có mặt của một thuốc khác

ở nơi tác động, có thể qua thụ thể hoặc không qua thụ thể [3]

1.1.3 Dịch tễ của tương tác thuốc

Tỷ lệ tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc bệnh nhân

sử dụng [3] Trên thực tế, việc bệnh nhân phải dùng phối hợp nhiều thuốc là phổ biến, đặc biệt ở người cao tuổi hay bệnh nhân nội trú

Các nghiên cứu khác nhau, sử dụng các công cụ phát hiện tương tác thuốc khác nhau, trên các đối tượng khác nhau, cho kết quả đơn thuốc có tương tác thuốc bất lợi “tiềm tàng” rất cao (dao động từ 35-60%) [27]

Các cặp tương tác thuốc bất lợi “tiềm tàng” (Potential Adverse Drug Interaction): > 2500 cặp; tuy nhiên không phải lúc nào chúng cũng gây ra hậu quả hoặc được phát hiện trên thực tế lâm sàng [13] Một nghiên cứu hồi cứu trên

520 bệnh nhân nhận thấy tương tác thuốc bất lợi “tiềm tàng” lên đến 51% trong các đơn thuốc bệnh nhân đang dùng (đánh giá tại thời điểm nhập viện), 63% trong đơn thuốc ra viện; trong đó tương tác thuốc được phần mềm xếp vào loại

“Major” – tương tác thuốc nghiêm trọng tương ứng là 13% và 18% Tuy nhiên, trong số các trường hợp đơn thuốc nhập viện có tương tác thuốc “tiềm tàng”, chỉ

có 2,4% bệnh nhân có lý do nhập viện liên quan đến tương tác thuốc [18]

Tương tác thuốc cũng là nguyên nhân liên quan đến các ADR Người cao tuổi nhập viện do ADR liên quan tới tương tác thuốc với tỷ lệ đến 14,7% [16] Tại Ý, một nghiên cứu trên 45.315 ADR, 21,7% có thể được giải thích liên quan đến tương tác thuốc [26]

Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu xác định tỷ lệ xảy ra tương tác ở các bệnh viện khác nhau đã được thực hiện Nghiên cứu của Nguyễn Thúy Hằng tại bệnh vện Nhi Trung ương năm 2016 cho thấy khả năng tương tác tiềm tàng phát hiện qua phần mềm Drug interactions - Micromedex® Solutions (MM) là 37% trong đó tương tác ở mức độ nghiêm trọng chiếm 45,9%, ở mức độ trung bình chiếm 43,7% và mức độ nhẹ chiếm 9,6% [9] Một nghiên cứu khác của Lê Huy Dương tại bệnh viện Đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa năm 2017 tỷ lệ các cặp tương tác thuốc ghi nhận trong bệnh án nội trú ở mức độ chống chỉ định là 3%, nghiêm trọng là 60% và trung bình là 37% [6] Với nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh tại bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh năm 2019 tỷ lệ các cặp tương tác thuốc ghi nhận trong bệnh án nội trú ở mức độ chống chỉ định là 3%, nghiêm trọng là 60%, trung bình là 28% và nhẹ là 9% [8]

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc

Trong thực tế điều trị, có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc bất lợi Hậu quả của tương tác thuốc xảy ra hay không, nặng hay nhẹ phụ thuộc vào đặc điểm của từng cá thể bệnh nhân như tuổi, giới, bệnh lý mắc kèm và phương pháp điều trị [34], [20] Người thầy thuốc phải đặc biệt cảnh giác khi phối hợp thuốc, cân nhắc các yếu tố nguy cơ và cần cung cấp thông tin cho người bệnh về các nguy cơ khi dùng thuốc, những thay đổi trong chế độ ăn uống khi điều trị Một tương tác thuốc không phải lúc nào xảy ra và không phải lúc nào cũng nguy hiểm Chính vì thế, đôi khi chỉ cần chú ý thận trọng đặc biệt cũng

đủ làm giảm nguy cơ và hậu quả tương tác [13]

1.1.4.1 Yếu tố liên quan đến thuốc

Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có nguy

cơ cao gặp phải tương tác thuốc bất lợi Tỉ lệ gặp tương tác thuốc trong đơn có 3 đến dưới 6 thuốc gấp 3,39 lần so với ở những đơn có dưới 3 thuốc, tỉ lệ TTT trong đơn có từ 6 thuốc trở lên gấp 7,69 lần so với đơn có ít hơn 3 thuốc [7]

Thuốc có khoảng điều trị hẹp cũng tăng nguy cơ xảy ra tương tác thuốc Những thuốc có thể kể đến trong danh sách này là: Kháng sinh aminoglycosid (amikacin, gentamicin, tobramycin), carbamazepin, phenobarbital, insulin, thuốc

điều trị đái tháo đường đường uống nhóm sulfonylurea (glibenclamid, gliclazid, glimeprid), theophylin, heparin không phân đoạn, methotrexat, amiodaron, digoxin, thuốc hạ lipid máu nhóm statin (atorvastatin, simvastatin) là các thuốc

có khoảng điều trị hẹp và có nguy cơ cao xảy ra tương tác [2], [34]

1.1.4.2 Yếu tố liên quan đến bệnh nhân

Những khác biệt về dược động học của thuốc ở những đối tượng đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú dẫn đến nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn người bình thường Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng; người cao tuổi có những biến đổi sinh lý do sự lão hóa của các cơ quan trong cơ thể đặc biệt là gan, thận đồng thời người cao tuổi thường mắc đồng thời nhiều bệnh lý khác nhau; phụ nữ có thai có nhiều biến đổi về mặt tâm sinh lý, thuốc dùng cho

mẹ lại có thể gây tác dụng trực tiếp hoặc gián tiếp trên thai nhi [2]

1.1.4.3 Yếu tố thuộc về cán bộ y tế

Nếu bệnh nhân được điều trị bởi nhiều bác sỹ cùng lúc, mỗi bác sỹ có thể không nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn và đang sử dụng Điều này có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng không được kiểm soát [15], [22] Một số nguồn thông tin tra cứu tương tác mà các bác sỹ có thể tiếp cận trong việc kiểm tra tương tác thuốc (TTT) như tờ hướng dẫn sử dụng, VIDAL, Dược thư, thông tin từ dược sỹ lâm sàng hoặc sử dụng các phần mềm tra cứu TTT sẽ làm giảm thiểu các tương tác bất lợi cho bệnh nhân, đặc biệt là những thuốc có khoảng điều trị hẹp

1.1.4.4 Tình trạng bệnh lý

Những bệnh nhân mắc nhiều bệnh một lúc phải sử dụng đồng thời nhiều thuốc Những biến đổi bệnh lý đó dẫn đến thay đổi số phận của thuốc trong cơ thể, làm thay đổi dược động học của thuốc đồng thời các tổn thương mạn tính của quá trình bệnh lý kéo dài cũng làm thay đổi đáp ứng thuốc của bệnh nhân Kết quả là nguy cơ tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc phối hợp Những tình trạng và bệnh lý mắc kèm làm gia tăng nguy cơ tương tác thuốc như: suy tim, suy mạch vành, tăng huyết áp, suy gan, viêm loét đường tiêu

hóa, động kinh, nghiện rượu, suy thận, tiểu đường, người bí tiểu, người đang sốt cao…[2]

1.1.5 Ý nghĩa của tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là các tương tác thuốc dẫn đến thay đổi tác dụng điều trị hoặc độc tính của thuốc so với khi sử dụng đơn độc, tới mức cần thiết phải có các biện pháp can thiệp kịp thời như hiệu chỉnh liều hoặc theo dõi đặc biệt [34]

Hai yếu tố chính để nhận định một tương tác có ý nghĩa lâm sàng là hậu quả của tương tác gây ra và phạm vi điều trị của các thuốc tham gia phối hợp Đối với thuốc có phạm vi điều trị hẹp như digoxin, chỉ cần một thay đổi nhỏ về liều điều trị có thể sẽ dẫn đến ADR, trong khi đó đối với những thuốc có phạm

vi điều trị rộng, khi tăng nồng độ lên gấp đôi thậm chí gấp 3 lần có thể không có ảnh hưởng nghiêm trọng trên lâm sàng, như ceftriaxon Trong một tương tác thuốc, thuốc có phạm vi điều trị hẹp cần sự giám sát đặc biệt hơn thuốc có phạm

vi điều trị rộng vì nó có nguy cơ cao gây ra tương tác từ mức độ vừa đến nguy hiểm Ngoài ra, cũng cần quan tâm đến thuốc làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, thuốc có nguy cơ gia tăng độc tính khi phối hợp Và cuối cùng đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân sẽ quyết định tương tác đó có ý nghĩa lâm sàng hay không

vì trong thực tế điều trị không phải lúc nào một tương tác thuốc cũng xảy ra, hơn nữa khi xảy ra, không phải tương tác nào cũng nguy hiểm với tất cả bệnh nhân [29]

1.1.6 Hậu quả của tương tác thuốc

Tương tác thuốc có thể gây nên thiệt hại về nhiều mặt Xét về hậu quả trong điều trị, tương tác thuốc có thể làm giảm hiệu quả điều trị, không cải thiện được bệnh cảnh lâm sàng hoặc làm xuất hiện những phản ứng có hại, biểu hiện độc tính trên bệnh nhân Nghiêm trọng hơn tương tác thuốc có thể gây ra các tai biến nguy hiểm và thậm chí là dẫn đến tử vong [4] Bác sỹ điều trị phải đối mặt với trách nhiệm y khoa nếu hiệu quả điều trị của bệnh nhân thấp do nguyên nhân xuất hiện trong đơn thuốc một tương tác đã được chứng minh Xét về hậu quả kinh tế, một bệnh nhân gặp tương tác thuốc nghiêm trọng phải nằm viện dài

ngày hơn và tốn nhiều chi phí điều trị hơn Nền công nghiệp dược phẩm bị thiệt hại về thời gian và nguồn tài chính nếu một thuốc bị rút số đăng ký khỏi thị trường, hay như vướng phải những tranh chấp kiện tụng Đáng chú ý, năm trong mười thuốc bị thu hồi khỏi thị trường Mỹ từ 1998 đến 2001 là do những thuốc này có nguy cơ gây ra những tương tác thuốc - thuốc nghiêm trọng [22]

1.2 Các biện pháp kiểm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

1.2.1 Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc

Do hậu quả to lớn mà tương tác thuốc có thể gây ra trên lâm sàng, nhiều

cơ sở dữ liệu (CSDL) chuyên về tra cứu tương tác thuốc đã được xây dựng và phát triển trên thế giới Nhờ những nguồn thông tin từ các CSDL này, người thầy thuốc có thể kiểm soát và nâng cao hiệu quả, chất lượng của quá trình điều trị Một số CSDL tra cứu tương tác thuốc thường dùng trên thế giới và tại Việt Nam được liệt kê trong bảng 1.1 dưới đây

Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng

ST

T Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn ngữ

Nhà xuất bản/ Quốc gia

1 Tương tác thuốc và chú

ý khi chỉ định Sách

Tiếng Việt

Nhà xuất bản Y học/ Việt Nam

Tiếng Anh

Truven Health Analytics/ Mỹ

Tiếng Anh

Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp hội Dược

sĩ Hoàng gia Anh/ Anh

4 Drug Interaction Facts

Sách/ phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Anh

Wolters Kluwer Health®/ Mỹ

T Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn ngữ

Nhà xuất bản/ Quốc gia

Tiếng Anh

Pharmaceutical Press/ Anh

Tiếng Pháp Afssaps/ Pháp

8 MIMS Drug

Interactions

Phần mềm tra cứu trực tuyến/ ngoại tuyến

Tiếng Anh UBM Medica/ Úc

Tiếng Anh

Drugsite Trust/ New Zealand

Tiếng Anh Medscape LLC/ Mỹ

Drug interactions - Micromedex® Solutions (MM) [37]

Drug interactions – Micromedex® Solutions là công cụ tra cứu trực tuyến được dùng phổ biến tại Hoa Kỳ cung cấp bởi Truven Health Analytics CSDL này cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác, bao gồm: tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - ethanol, tương tác thuốc - thuốc lá, tương tác thuốc - bệnh lý, tương tác thuốc - thời kỳ mang thai, tương tác thuốc - thời kỳ cho con bú, tương tác thuốc - xét nghiệm, tương tác thuốc - phản ứng dị ứng

Thông tin về mỗi tương tác thuốc gồm các phần sau: tên thuốc tương tác, cảnh báo (hậu quả của tương tác), biện pháp xử trí, thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm trọng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, cơ chế, mô tả tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo Trong đó, mức độ nghiêm trọng của tương tác và mức độ y văn ghi nhận về tương tác được trình bày cụ thể trong bảng 1.2 và bảng 1.3

Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong Micromedex Mức độ nghiêm

Trung bình Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng

của bệnh nhân và/ hoặc cần thay đổi thuốc điều trị

Nhẹ

Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng Tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị

Không rõ Không rõ

Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong Micromedex

Mức độ y văn ghi

Rất tốt Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh rõ ràng sự tồn tại của tương tác

Tốt Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác nhưng vẫn còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt

Khá

Dữ liệu hiện có nghèo nàn, nhưng dựa vào đặc tính dược lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ tương tác có tồn tại hoặc có bằng chứng tốt về dược lý đối với một loại thuốc tương tự

Không rõ Không rõ

Dược thư Quốc gia Anh - British National Formulary [14]

Dược thư Quốc gia Anh (BNF) là tài liệu được biên soạn bởi Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp hội Dược sĩ Hoàng gia Anh Cuốn sách này cung cấp thông tin cập nhật chủ yếu về các thuốc kê đơn tại Anh dưới dạng tài liệu tra cứu

nhanh, được cập nhật 6 tháng một lần Ngoài ra còn có ấn bản BNF dành cho trẻ

em (British National Formulary for Children) BNF không phải là một tài liệu chuyên khảo về tương tác thuốc nhưng có Phụ lục 1 dành riêng cho tương tác thuốc Mô tả tương tác thuốc ở đây đơn giản, gồm tên hai thuốc (hoặc nhóm thuốc) tương tác và hậu quả tương tác một cách ngắn gọn Tương tác thuốc nghiêm trọng được kí hiệu bằng dấu chấm tròn (•) và có thể kèm theo cảnh bảo

“Tránh sử dụng phối hợp”

Drug Interaction Facts (DIF) [15]

Drug Interaction Facts là một CSDL tra cứu tương tác thuốc uy tín của tác giả David S.Tatro, phát hành bởi Wolters Kluwer Health® Cuốn sách cung cấp thông tin về tương tác thuốc - thuốc, thuốc - dược liệu, thuốc - thức ăn với trên 2.000 chuyên luận và thông tin tương tác cho hơn 20.000 thuốc Mỗi chuyên luận bao gồm: tên thuốc (tên chung và tên thương mại), nhóm thuốc, thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm trọng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, hậu quả, cơ chế, biện pháp xử trí, bàn luận và tài liệu tham khảo Mức độ ý nghĩa của tương tác được đánh giá dựa trên mức độ nghiêm trọng và mức độ y văn ghi nhận về tương tác

Thésaurus des interactions médicamenteuses [11]

Thésaurus des interactions médicamenteuses là một tài liệu tham khảo uy tín tại Pháp, được xây dựng và đánh giá bởi nhóm chuyên gia về tương tác thuốc của Cục quản lý Dược Pháp (ANSM) Đây là một cẩm nang về tương tác thuốc, được xây dựng dựa trên những nghiên cứu lâm sàng về tương tác thuốc (trên người tình nguyện khỏe mạnh hoặc trên bệnh nhân) trước hoặc sau khi thuốc được lưu hành trên thị trường, dựa trên những dữ liệu trong y văn (ca lâm sàng đơn lẻ, những nghiên cứu khác) và dựa trên những dữ liệu lâm sàng chưa được công bố

Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định [1]

Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định là tài liệu tra cứu chuyên khảo về tương tác thuốc bằng tiếng Việt Đây là cuốn sách giúp bác sĩ thực hành kê đơn tốt, dược sĩ thực hành dược tốt và điều dưỡng thực hành dùng thuốc đúng cách,

theo dõi phát hiện bất thường của bệnh nhân khi dùng thuốc Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định là cuốn sách tra cứu nhanh, thuận tiện trong thực hành, mỗi tương tác thuốc được trình bày hai lần, mỗi lần ở một họ tương tác với nhau Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định chỉ đề cập đến tương tác thuốc-thuốc

CSDL eMC [36]

Là CSDL thông tin sản phẩm đáng tin cậy, được sử dụng phổ biến ở Anh Trong đó các thông tin thuốc được ghi đầy đủ ứng với từng đối tượng gồm hướng dẫn sử dụng cho người dùng (PIL) và hướng dẫn sử dụng cho cán bộ y tế (SmPC) Tại đây, chúng ta có thể tra cứu các cảnh báo tương tác thuốc có trong

tờ thông tin sản phẩm

Stockley’s Drug Interactions [13]

Là tài liệu về tương tác thuốc có trích dẫn các nguồn tài liệu có bản quyền trên toàn thế giới Stockley’s Interactions Alert được xây dựng từ Stockley’s Drug Interactions nhằm mục đích giúp các nhà thực hành lâm sàng tra cứu nhanh các tương tác Kết quả tra cứu về mỗi tương tác thuốc trong Stockley’s Interactions Alert bao gồm: tên thuốc (nhóm thuốc), tương tác, mức độ chung của tương tác, hậu quả của tương tác, biện pháp kiểm soát tương tác và ba tiêu chí: mức độ can thiệp, mức độ nghiêm trọng và mức độ y văn ghi nhận về tương tác

Hansten and Horn’s Drug Interactions Analysis and Management [21]

Là một ấn phẩm của hai tác giả Phillip D Hansten và Jonh R Horn, do Wolters Kluwer Health® phát hành Đây là tài liệu chú trọng vào việc quản lý tương tác thuốc để cải thiện kết quả trên bệnh nhân Mỗi chuyên luận bao gồm: tên thuốc tương tác, hậu quả, cơ chế, tóm tắt dữ liệu về tương tác trong y văn, yếu

tố nguy cơ, biện pháp xử trí tương tác và tài liệu tham khảo Mức độ chung của tương tác được đánh giá dựa trên mức độ can thiệp của tương tác trên lâm sàng

1.2.2 Phần mềm cảnh báo kê đơn

Từ những năm 1970, ý tưởng về phần mềm hỗ trợ kê đơn ra đời, trong đó

có tích hợp tiện ích duyệt tương tác thuốc và đưa ra những cảnh báo về tương tác thuốc bệnh nhân có thể gặp [12] Những phần mền như vậy đã giúp giảm thiểu sai sót trong sử dụng thuốc, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tương

tác thuốc gặp trên bệnh nhân [25] Mặc dù vậy, việc sử dụng các phần mềm cũng gây ít nhiều khó khăn cho các bác sĩ Các phần mềm hỗ trợ kê đơn thường

có độ nhạy tương đối cao (để cảnh báo những tương tác có ý nghĩa lâm sàng tiềm tàng) nhưng độ đặc hiệu (để tránh quá tải những cảnh báo không liên quan) tương đối thấp Phần mềm thường đưa ra quá nhiều cảnh báo, kể cả tương tác thuốc không yêu cầu can thiệp hay không có ý nghĩa lâm sàng khiến cho các bác

sĩ, dược sĩ khó khăn trong việc lựa chọn những thông tin quan trọng [23], [30]

Sự hạn chế của phần mềm kê đơn điện tử và tính không thống nhất giữa các cơ sở dữ liệu trong việc phát hiện hay nhận định tương tác dẫn tới sự cần thiết xây dựng các danh mục tương tác thuốc đáng chú ý Xây dựng danh mục tương tác thuốc đáng chú ý đã được tiến hành tại nhiều quốc gia trên thế giới

1.2.3 Bảng tương tác thuốc đáng chú ý

Sự hạn chế của phần mềm kê đơn điện tử và tính không thống nhất giữa các CSDL trong việc phát hiện hay nhận định tương tác dẫn tới sự cần thiết xây dựng các danh mục tương tác thuốc đáng chú ý Xây dựng danh mục tương tác thuốc đáng chú ý đã được tiến hành tại nhiều quốc gia trên thế giới

Trên thế giới đã có khá nhiều các nghiên cứu từ về việc đưa ra các cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng ngắn gọn, dễ sử dụng để áp dụng cho các cơ sở

khám chữa bệnh Nghiên cứu Ghulam Murtaza và cộng sự năm (2016) thực hiện trên đối tượng bệnh nhân tim mạch điều trị nội trú tại một bệnh viện ở Pakistan

đã thiết lập danh mục 10 cặp tương tác có tần suất gặp cao nhất trên đối tượng

bệnh nhân này [31] Một nghiên cứu khác năm 2004 của Malone và cộng sự tại

Hoa Kỳ đã đưa ra danh sách 25 cặp tương tác quan trọng trên lâm sàng thường

xảy ra trong điều trị ngoại trú [28] Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu với quy mô tại các bệnh viện đa khoa như nghiên cứu của Hoàng Vân Hà tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2012 đưa ra 25 cặp tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng [5] Nghiên cứu của Lê Huy Dương tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa năm 2017 đưa ra 26 cặp tương tác cần chú ý trên lâm sàng với danh mục được trình bày trong bảng 1.4 dưới đây [6]

Bảng 1.4 Danh mục 26 cặp tương tác bất lợi cần chú ý trên thực hành lâm

sàng tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa STT Thuốc, nhóm thuốc 1 Thuốc, nhóm thuốc 2

1 Clopidogrel PPI (Omeprazol, Rabeprazol)

2 Ceftriaxon Muối canxi IV (Calci clorid, calci

7 Codein Các thuốc ức chế thần kinh trung ương

(Diphenhydramin, Diazepam, Sulpirid)

7 Lisinopril Chế phẩm chứa Kali (Kali clorid,

Magnesi aspartat, Kali aspartat)

STT Thuốc, nhóm thuốc 1 Thuốc, nhóm thuốc 2

22 Metoclopramid Các thuốc điều trị rối loạn tâm thần

(Haloperidol, Chlorpromazin)

23 Domperidon

Các thuốc có nguy cơ kéo dài khoảng

QT (Amiodaron, Levofloxacin, Haloperidol)

24 Amiodaron Colchicin

25 Clarithromycin Alfuzosin

26 Clarithromycin Nimodipin

1.3 Giới thiệu về Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn

Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn là trung tâm khám, chữa bệnh lớn nhất của tỉnh, ra đời từ năm 1909 Hiện nay Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn là Bệnh viện hạng I, với tổng số giường bệnh hơn 800 giường và 37 khoa phòng Hàng ngày trung bình có khoảng 800 bệnh nhân điều trị nội trú và hơn 500 lượt bệnh nhân khám ngoại trú Với khẩu hiệu “Phục vụ bằng cả trái tim” Bệnh viện tiếp nhận tất cả các trường hợp người bệnh từ ngoài vào hoặc từ các bệnh viện khác chuyển đến để cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh nội trú hoặc ngoại trú, tổ chức khám sức khoẻ và chứng nhận sức khoẻ theo quy định của Nhà nước, có trách nhiệm giải quyết hầu hết các bệnh tật trong tỉnh và thành phố trực thuộc trung ương và các ngành, tổ chức khám giám định sức khoẻ, khám giám định pháp y khi hội đồng giám định y khoa tỉnh, thành phố hoặc cơ quan bảo vệ pháp luật trưng cầu, và chuyển tiếp người bệnh lên bệnh viện tuyến trên khi bệnh viện không đủ khả năng giải quyết

Bệnh viện quyết tâm dành mọi nguồn lực đầu tư trang thiết bị, phương tiện chăm sóc, chữa trị; đội ngũ viên chức, người lao động của bệnh viện luôn phấn đấu, cập nhật kiến thức mới, nâng cao tay nghề, kinh nghiệm, kỹ năng để chăm sóc tốt cho bệnh nhân Bệnh viện áp dụng Hệ thống quản lý ISO 9001:2015 tập trung vào việc hướng tới bệnh nhân và các bên liên quan, bình đẳng, công khai, minh bạch mục đích là nhằm không ngừng nâng cao chất lượng trong công tác chăm sóc, chữa trị

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Danh sách tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng được nhóm nghiên cứu thực hiện qua ba giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết

từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn năm 2019

- Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc có tần suất gặp cao qua khảo sát bệnh án nội trú

- Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn qua tổng hợp danh mục tương tác ở mục tiêu 1 và 2

2.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết

từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn năm 2019

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Thuốc nằm trong danh mục thuốc được sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn năm 2019

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Thuốc phối hợp đa vitamin và khoáng chất

+ Dịch truyền NaCl, glucose, dung dịch thẩm phân

+ Vi khuẩn đông khô

+ Thuốc có nguồn gốc dược liệu

+ Thuốc dùng ngoài

2.1.2 Nội dung nghiên cứu

Từ danh mục thuốc bệnh viện, xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú

ý dựa trên lý thuyết bằng phần mềm tra cứu tương tác Drug interactions – Micromedex® Solutions (MM) [37] và các CSDL eMC [36], tờ HDSD thuốc được phê duyệt bởi Cục quản lý Dược Việt Nam, Thesaurus drug interaction médicamenteuses 2018 (ANSM) [11]

2.1.3 Phương pháp nghiên cứu

Để xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết, nhóm nghiên cứu tiến hành theo quy trình gồm ba bước được minh họa trong hình 2.1

- Bước 1: Lựa chọn thuốc đưa vào tra tương tác bằng phần mềm MM, CSDL eMC

Lựa chọn trong danh mục thuốc bệnh viện các thuốc thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ Đối với các thuốc ở dạng phối hợp không sẵn có trong phần mềm, CSDL tra cứu tương tác, tách riêng và tra cứu theo từng thành phần hoạt chất Các thuốc thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn nhưng không có trong phần mềm, CSDL tra cứu tương tác được kiểm tra bằng tên khác

để tránh bỏ sót

- Bước 2: Tiến hành tra cứu trên phần mềm MM, CSDL eMC

Tra cứu tương tác của tất cả các thuốc được lựa chọn ở bước 1 bằng hai phương pháp:

+ Phương pháp 1: Bằng phần mềm MM

+ Phương pháp 2: Bằng CSDL eMC

- Bước 3: Lọc ra các tương tác thuốc cần chú ý

Các cặp tương tác cần chú ý dựa trên lý thuyết được xác định theo quy ước

do nhóm nghiên cứu đề xuất Theo đó, các tương tác được lựa chọn cần thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

+ Phương pháp 1 (bằng MM): Chọn các tương tác có mức độ nghiêm trọng

là “chống chỉ định” với tất cả các mức độ bằng chứng và tương tác “nghiêm trọng” với mức độ bằng chứng là rất tốt mà cần phải can thiệp tại thời điểm kê đơn gồm: Tránh dùng và /hoặc thay thế thuốc và /hoặc hiệu chỉnh liều

+ Phương pháp 2 (bằng CSDL eMC): Chọn tất cả các tương tác “chống chỉ định” của các thuốc trong phần chống chỉ định của tờ thông tin sản phẩm PIL/SmPC

Với các thuốc không có trong MM và không có trong CSDL eMC tiếp tục được tra cứu trên CSDL là tờ HDSD thuốc được phê duyệt bởi Cục quản lý Dược Việt Nam và Thesaurus drug interaction médicamenteuses 2018 (ANSM)

để có danh mục cuối cùng các cặp tương tác từ MM (danh mục 1) và từ eMC (danh mục 2)

Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết được hợp từ danh mục 1 và danh mục 2 (danh mục 3)

Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt quá trình thực hiện giai đoạn 1

2.2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc có tần suất gặp cao qua khảo sát bệnh án nội trú

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

•Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả bệnh án nội trú có ngày xuất viện từ ngày

01/7/2019 đến hết ngày 15/7/2019

•Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh án sử dụng số lượng thuốc ít hơn 2 thuốc thỏa

mãn tiêu chuẩn lựa chọn

Danh mục thuốc bệnh viện năm

Danh mục các cặp tương tác

đáng chú ý từ MM

Danh mục các cặp tương tác đáng chú ý từ eMC

Danh mục tương tác thuốc cần chú ý

dựa trên lý thuyết

phải can thiệp tại thời

điểm kê đơn

Danh mục thuốc thỏa mãn

Hoạt chất không tra được trên MM

và eMC, tiến hành tra trên các nguồn CSDL khác (tờ HDSD thuốc được phê duyệt bởi Cục quản lý Dược và Thesaurus drug interaction médicamenteuses 2018)

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

Khảo sát bệnh án nội trú bằng phần mềm MM, từ đó, xây dựng danh mục tương tác thuốc tần suất gặp cao trong bệnh án điều trị nội trú

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả

Để xây dựng danh mục tương tác thuốc tần suất gặp cao trong bệnh án điều trị nội trú, nhóm nghiên cứu tiến hành qua quy trình gồm 3 bước được minh hoạ trong hình 2.2:

- Bước 1: Truy xuất bệnh án

Lấy ngẫu nhiên tất cả các bệnh án nội trú trong 15 ngày của tất cả các khoa lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn năm 2019 thông qua số liệu trên phần mềm quản lý bệnh viện HSoftVNPT Để thuận tiện cho việc nhập dữ liệu

và đồng nhất danh mục nhóm nghiên cứu lựa chọn tháng trong năm ít bị ảnh hưởng nhất của danh mục thuốc cũng như biến đổi về số lượng bệnh nhân Những tháng đầu năm và cuối năm thường giao giữa thầu mới và thầu cũ nên danh mục thuốc không ổn định, hơn nữa thời điểm này lượng bệnh nhân cũng dao động nhiều Do đó nhóm chọn những bệnh án có ngày xuất viện trong

khoảng thời gian từ ngày 01/7/2019 đến 15/7/2019 để đưa vào rà soát

- Bước 2: Khảo sát tương tác thuốc trong bệnh án nội trú

Tra cứu tương tác thuốc trong bệnh án bằng phần mềm MM Cụ thể: Với mỗi bệnh án, nhập tất cả các thuốc xuất hiện trong bệnh án vào MM để có danh sách các tương tác thuốc có thể gặp Do mục tiêu tầm soát nên nhóm nghiên cứu không tra cứu các thuốc có sử dụng tại một thời điểm hay không mà chỉ quan tâm tổng số thuốc được sử dụng trong một đợt điều trị

- Bước 3: Xác định tần suất xuất hiện tương tác thuốc trong bệnh án nội trú

Tính tần suất của từng cặp tương tác theo công thức sau:

Tần suất = (số bệnh án có tương tác)*100%/ tổng số bệnh án lựa chọn khảo sát

Từ đó, những cặp tương tác có tần suất xuất hiện lớn hơn hoặc bằng 1% trên tổng số bệnh án, kết hợp những cặp tương tác chống chỉ định từ khảo sát bệnh

án nội trú tổng hợp thành danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý có tần suất gặp cao

Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt quá trình thực hiện giai đoạn 2

2.3 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn qua tổng hợp danh mục tương tác ở mục tiêu 1 và 2

2.3.1 Đối tượng nghiên cứu

Hai danh mục tương tác xây dựng ở giai đoạn 1 và giai đoạn 2, gồm:

- Danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết

- Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ bệnh án nội trú

2.3.2 Nội dung nghiên cứu

Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn được được xây dựng từ tổng hợp danh mục tương tác ở mục tiêu 1 và 2

2.3.3 Phương pháp nghiên cứu

Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn được tổng hợp và nhóm lại theo mức độ nghiêm trọng, mức độ bằng chứng (Chọn các cặp tương tác có mức độ nghiêm

Toàn bộ bệnh án nội trú có ngày xuất viện từ 01/7/2019 đến 15/7/2019 được chiết xuất từ phần mềm HSoftVNPT

Bệnh án thỏa mãn điều kiện đưa vào nghiên cứu

Danh mục các cặp tương tác có tần suất

Danh mục tuơng tác thuốc bất lợi cần chú ý từ bệnh án

nội trú

Tra tương tác bằng MM Xác định tần suất

Loại trừ bệnh án không thỏa mãn

trọng là “chống chỉ định” với tất cả các mức độ bằng chứng và tương tác

“nghiêm trọng” với mức độ bằng chứng là rất tốt, tốt mà cần phải can thiệp tại thời điểm kê đơn gồm: Tránh dùng và /hoặc thay thế thuốc và /hoặc hiệu chỉnh liều) mà hậu quả, hướng xử trí giống nhau từ danh mục tương tác ở mục tiêu 1

và 2

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết

từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn năm 2019

Từ danh mục 334 thuốc sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn năm

2019, nhóm nghiên cứu loại trừ 85 thuốc theo tiêu chuẩn loại trừ (Phụ lục 1), còn 249 thuốc được tra cứu bằng phần mềm MM và CSDL eMC

- Phương pháp 1: Tra cứu bằng phần mềm MM

Tiến hành nhập 249 thuốc trong danh mục trên vào phần mềm MM, nhóm nghiên cứu thu được 1.315 cặp tương tác, bao gồm 44 cặp (3,4%) mức độ chống chỉ định, 775 cặp (58,9 %) mức độ nghiêm trọng, 451 cặp (34,3%) mức độ trung bình và 45 cặp (3,4%) mức độ nhẹ (Hình 3.1)

nghiêm trọng, mức độ bằng chứng vào với nhau Cuối cùng, nhóm nghiên cứu

có danh mục 38 cặp tương tác cần chú ý dựa trên MM, bao gồm 24 cặp chống chỉ định và 14 cặp nghiêm trọng (được trình bày trong Bảng 3.1)

Bảng 3.1 Danh mục 38 cặp tương tác cần chú ý tra được từ Micromedex

Mức độ nghiêm trọng trong

MM (1)

Mức độ bằng chứng trong

STT Cặp tương tác

Mức độ nghiêm trọng trong

MM (1)

Mức độ bằng chứng trong

Chống chỉ định Khá

20 Epinephrin Linezolid Chống chỉ định Khá

21 Fluconazol

Haloperidol, Quetiapin, Ivabradin, Tamoxifen, Thuốc chống nôn

(Ondansetron, Granisetron)

Chống chỉ định Khá

22 Ketoprofen

NSAID (Ketorolac, Tenoxicam)

27 Amiodaron Simvastatin Nghiêm trọng Rất tốt

28 Amlodipin Clarithromycin Nghiêm trọng Rất tốt

STT Cặp tương tác

Mức độ nghiêm trọng trong

MM (1)

Mức độ bằng chứng trong

Perindopril, Quinapril)

31 Clarithromycin Nifedipin Nghiêm trọng Rất tốt

32 Clopidogrel PPI (Esomeprazol,

Omeprazol) Nghiêm trọng Rất tốt

33 Dexamethason Fentanyl Nghiêm trọng Rất tốt

34 Epinephrin Propranolol Nghiêm trọng Rất tốt

35 Meropenem Valproat Nghiêm trọng Rất tốt

36 Methotrexat Sulfamethoxazol/

Trimethoprim Nghiêm trọng Rất tốt

37 Morphin Naloxon Nghiêm trọng Rất tốt

38 Paclitaxel Phenobarbital Nghiêm trọng Rất tốt

Ghi chú: (1) là Drug interactions – Micromedex® Solutions

Qua quá trình nhập thuốc vào phần mềm MM, chúng tôi lọc được 20 thuốc không có trong MM được trình bày trong Bảng 3.2 dưới đây Trong đó thuốc cefoperazon + sulbactam là do thành phần sulbactam, thuốc Spiramycin + Metronidazol do thành phần Spiramycin không có trong phần mềm MM

Bảng 3.2 Danh mục 20 thuốc không có trong Micromedex

- Phương pháp 2: Tra cứu bằng CSDL eMC

Tiến hành tra cứu 249 thuốc bằng CSDL eMC (tra phần chống chỉ định trong tờ thông tin sản phẩm PIL/SmPC), lấy các cặp tương tác chống chỉ định Nhóm được danh mục chống chỉ định của 20 cặp được trình bày trong Bảng 3.3

Bảng 3.3 Danh mục tất cả các tương tác chống chỉ định tra từ eMC

1 Amiodaron

Thuốc chống rối loạn tâm thần (Clorpromazin, Haloperidol, Amitriptylin), Moxifloxacin

2 Acetylsalicylic acid Methotrexat

3 Ceftriaxon Calci clorid, Ringer lactat

9 Ketoprofen NSAID (Ketorolac, Tenoxicam)

10 Metoclopramid Carbidopa+ Levodopa

16 Carbidopa+ Levodopa Linezolid

17 Linezolid Dopamin, Dobutamin

Qua quá trình rà soát, nhóm nghiên cứu lọc được 44 thuốc không có trong CSDL eMC được trình bày trong Bảng 3.4 Trong đó 6 thuốc: Attapulgit mormoiron hoạt hóa + hỗn hợp magnesi carbonat-nhôm hydroxyd là do thành phần Attapulgit mormoiron hoạt hóa, thuốc Codein + terpin hydrat là do thành phần terpin hydrat, thuốc Spiramycin + Metronidazol do thành phần Spiramycin, thuốc Cefoperazon + Sulbactam, Diosmin + Hesperidin, Ticarcillin + kali clavulanat do cả 2 thành phần không có trong CSDL eMC

Bảng 3.4 Danh mục 44 thuốc không có trong eMC

STT Thuốc/ Hoạt chất Ghi chú

41 Ticarcillin + kali clavulanat Không có cả 2 thành phần

42 Tinh bột este hóa (hydroxyetyl starch)

43 Trimetazidin

44 Vinpocetin

Nhóm tiến hành tra cứu các thuốc không có trong MM (Bảng 3.2) và CSDL eMC (Bảng 3.4) bằng các CSDL là tờ HDSD thuốc được phê duyệt bởi Cục quản lý Dược Việt Nam và Thesaurus drug interaction médicamenteuses

2018 không phát hiện được cặp tương tác nào 02 thuốc Cefoperazon + Sulbactam và Spiramycin + Metronidazol không tra được dạng phối hợp chỉ tra được dạng đơn chất không có thuốc chống chỉ định, 15 thuốc không tra được thông tin từ các CSDL trên được trình bày trong Bảng 3.5

Bảng 3.5 Danh mục 15 thuốc không tra cứu được từ các nguồn CSDL

1 Acetyl leucin

2 Aescin

3 Cefoperazon + Sulbactam

Không có dạng phối hợp chỉ có dạng đơn chất Cefoperazon và không có thuốc chống chỉ định

15 Vinpocetin

Nhóm nghiên cứu gộp các danh mục tương tác tra được từ phần mềm MM

và CSDL eMC nhóm theo cơ chế, hậu quả, mức độ nghiêm trọng và mức độ bằng chứng với nhau thu được danh mục gồm 44 cặp tương tác cần chú ý được trình bày trong Bảng 3.6, hậu quả từng cặp tương tác được trình bày trong Phụ lục 3

Bảng 3.6 Danh mục 44 cặp tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết

Mức độ nghiêm trọng trong

MM (1)

Mức độ bằng chứng trong

STT Cặp tương tác

Mức độ nghiêm trọng trong

MM (1)

Mức độ bằng chứng trong

(Ondansetron, Granisetron)

Nghiêm trọng Rất tốt

26 Amiodaron Simvastatin Nghiêm trọng Rất tốt

STT Cặp tương tác

Mức độ nghiêm trọng trong

MM (1)

Mức độ bằng chứng trong

28 Amlodipine Clarithromycin Nghiêm trọng Rất tốt

29 Clarithromycin Nifedipin Nghiêm trọng Rất tốt

30 Clopidogrel PPI (Esomeprazol,

Omeprazol) Nghiêm trọng Rất tốt

31 Dexamethason Fentanyl Nghiêm trọng Rất tốt

32 Epinephrin Propranolol Nghiêm trọng Rất tốt

36 Morphin Naloxon Nghiêm trọng Rất tốt

37 Paclitaxel Phenobarbital Nghiêm trọng Rất tốt

Perindopril, Quinapril)

Nghiêm trọng Rất tốt

39 Aspirin Methotrexat Nghiêm trọng Tốt

40 Amiodaron

Thuốc chống rối loạn tâm thần (Clorpromazin, Haloperidol,

Nghiêm trọng Khá