Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện phục hồi chức năng bắc giang năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ VÂN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BẮC G

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ VÂN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

BẮC GIANG NĂM 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, 2020

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ VÂN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

BẮC GIANG NĂM 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGHÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Vui

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội

Thời gian thực hiện: Từ tháng 7/2020 đến tháng 11/2020

HÀ NỘI, 2020

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS.Đào

Thị Vui – Trưởng Bộ môn Dược Lực – Trường Đại học Dược Hà Nội, cô giáo đã

luôn hướng dẫn chỉ đạo tận tình, đã cho tôi nhiều ý kiến nhận xét quý báu cũng như truyền đạt cho tôi tinh thần làm việc khoa học hăng say trong quá trình tôi thực hiện luận văn này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc, khoa Dược Bệnh viện Phục hồi chức năng Bắc Giang đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Nhân đây, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban- Trường Đại học Dược Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã cho tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại trường

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ tôi trong lúc khó khăn cũng như trong quá trình thực hiện luận văn này

Hà nội, ngày 28 tháng 11 năm 2020

HỌC VIÊN

Nguyễn Thị Vân

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3

1.1.ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 3

1.1.1.Định nghĩa 3

1.1.2.Nguyên nhân 3

1.1.3.Phân độ tăng huyết áp 4

1.1.4 Chẩn đoán tăng huyết áp 5

1.1.5.Các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích, tình trạng lâm sàng đi kèm 6

1.2 BIẾN CHỨNG TBMMN DO TĂNG HUYẾT ÁP 8

1.2.1 Biến chứng TBMMN do tăng huyết áp 8

1.2.2 Bệnh tai biến mạch máu não 9

1.3 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BIẾN CHỨNG TBMMN 11

1.3.1.Nguyên tắc và mục tiêu điều trị 11

1.3.2 Phác đồ điều trị THA 13

1.3.3 Phối hợp thuốc hạ huyết áp 15

1.3.4 Các thuốc điều trị 17

1.3.5.Một số nghiên cứu về tăng huyết áp 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 22

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 22

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 22

2.2.3 Mẫu nghiên cứu 23

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 23

2.3.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân, đặc điểm sử dụng thuốc huyết áp trên bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện phục hồi chức năng Bắc Giang 23

2.3.2 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị 23

2.4 CÁC CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ 24

2.4.1 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp 24

2.4.2 Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp 25

2.4.3 Cơ sở đánh giá thể trạng 25

2.4.4 Cơ sở đánh giá chức năng thận của bệnh nhân và việc hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận 26

2.4.5 Cơ sở đánh giá tương tác thuốc trong quá trình điều trị 26

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 28

3.1.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân khi nhập viện 28

3.1.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân TBMMN 34

3.2 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị 38

3.2.1 Đánh giá việc lựa chọn thuốc điều trị THA trên bệnh nhân TBMMN 38

3.2.2 Tính hợp lý về liều dùng, nhịp đưa thuốc trong sử dụng thuốc điều trị THA 40 3.2.3 Tỉ lệ tương tác thuốc 41

3.2.4 Sự thay đổi HA của bệnh nhân trước và sau khi ra viện 42

3.2.5 Tỉ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu khi ra viện 42

3.2.6 Mức độ phục hồi chức năng vận động 42

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 44

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU 44

4.1.1 Giới tính và tuổi của bệnh nhân 44

4.1.2 Phân độ THA 44

4.1.3 Yếu tố nguy cơ và đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân 45

4.1.4 Mức độ thực hiện các chức năng sống của BN 46

4.2 ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 47

4.2.1 Đặc điểm sử dụng các nhóm thuốc trong mẫu nghiên cứu 47

4.2.2 Đặc điểm sử dụng phác đồ điều trị 48

4.3.TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG THUỐC TĂNG HUYẾT ÁP 49

4.3.1 Về phối hợp thuốc 49

4.3.2 Về tương tác thuốc 50

4.3.3 Về liều dùng và nhịp đưa thuốc 50

4.3.4 Tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu khi ra viện 51

4.3.5 Mức độ phục hồi chức năng vận động của bệnh nhân 51

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

LDL-C Hight Density Lipoprotein – Cholesterol

HDL-C Low Density Lipoprotein – Cholesterol

NICE Khuyến cáo của Hiệp hội tăng huyết áp Anh

CHEP Chương trình giáo dục về tăng huyết áp của Canada

ESC/ESH Khuyến cáo về tăng huyết áp của Hiệp hội tim mạch châu Âu

và Hiệp hội tăng huyết áp châu Âu

ASH/ISH Khuyến cáo về tăng huyết áp của Hiệp hội tăng huyết áp Hoa

Kỳ và Hiệp hội tăng huyết áp quốc tế

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại THA theo khuyến cáo của hội tim mạch học Việt nam 2018 4

Bảng 1.2 Một số thể tăng huyết áp 5

Bảng 1.3.Phân tầng nguy cơ THA 8

Bảng 1.4 Ngưỡng HA và đích HA cần điều trị thuốc đối với bệnh nhân THA chung và theo các tình huống lâm sàng 13

Bảng 1.5 Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2018 về lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có tình huống đi kèm 15

Bảng 1.6 Chỉ định- chống chỉ định- thận trọng của các nhóm thuốc THA 19

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đạt huyết áp mục tiêu 24

Bảng 2.2 Chỉ tiêu đánh giá thể trạng theo WHO 2000 dành cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương 25

Bảng 2.3 Các giai đoạn chức năng thận 26

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới 28

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo BMI 29

Bảng 3.3 Phân độ THA 30

Bảng 3.4 Mức độ thực hiện các hoạt động sống hàng ngày 31

Bảng 3.5 Các yếu tố nguy cơ tim mạch 31

Bảng 3.6 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện 33

Bảng 3.7 Chức năng thận của bệnh nhân 34

Bảng 3.8 Các thuốc điều trị THA được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 34

Bảng 3.9 Các liệu pháp điều trị ban đầu 36

Bảng 3.10 Tỉ lệ thay đổi liệu pháp điều trị THA 37

Bảng 3.11 Các thuốc khác sử dụng trên bệnh nhân 37

Bảng 3.12 Tỉ lệ phác đồ đơn trị liệu phù hợp 38

Bảng 3.13.Phân tích kiểu phác đồ phối hợp điều trị ở bệnh nhân THA/TBMMN 39

Bảng 3.14.Tỉ lệ không phù hợp các kiểu phối hợp thuốc 39

Bảng 3.15.Tỉ lệ dùng thuốc THA đúng trên bệnh nhân TBMMN 40

Bảng 3.16.Các trường hợp có liều dùng thuốc sai 40

Bảng 3.17.Tỉ lệ nhịp đưa thuốc của bệnh nhân 40

Bảng 3.18 Tỉ lệ nhịp đưa thuốc không đúng 41

Bảng 3.19 Tương tác trong phối hợp thuốc điều trị THA 41

Bảng 3.20 Sự thay đổi chỉ số HA của bệnh nhân trước và sau khi ra viện 42

Bảng 3.21 Tỉ lệ bệnh nhân đạt HAMT khi ra viện 42

Bảng 3.22 Thang điểm BATHERINDEX tại 2 thời điểm T1,T2 43

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Sơ đồ khám đo chẩn đoán tăng huyết áp 6

Hình 1.2 Sơ đồ điều trị THA theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2018 14

Hình 1.3 Sơ đồ phối hợp THA 16

Hình 3.1 Tỉ lệ % theo phân độ THA 30

Hình 3.2 Tần suất yếu tố nguy cơ 32

Hình 3.3 Mức độ cải thiện thực hiện các hoạt động sống hàng ngày của BN trước và sau khi ra viện 43

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp là một bệnh tim mạch có tỷ lệ mắc tương đối lớn và là một trong những vấn đề được quan tâm hàng đầu của nền y dược học thế giới cũng như trong nước Tỷ lệ người mắc THA ngày càng tăng Báo cáo của Kearney và cộng sự năm 2000 đã thống kê được tỷ lệ THA trên thế giới là 26,4%[29] ( tương đương 972 triệu người, riêng các nước đang phát triển chiếm 639 triệu) và sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 với tổng số người mắc bệnh trên toàn thế giới khoảng 1,56 tỷ người [22].Theo điều tra mới nhất của hội tim mạch học Việt Nam năm 2016 khoảng 48% người Việt Nam mắc bệnh THA

Đáng lo ngại tăng huyết áp là bệnh dễ dẫn tới nhiều biến chứng nguy hiểm Tính chất nguy hiểm của bệnh là việc gây ra các biến chứng với nguy cơ tử vong cao như suy tim, nhồi máu cơ tim, đột quỵ…Việc điều trị THA có thể làm giảm tới 50% nguy cơ suy tim, 20- 25% nguy cơ NMCT và gần 35- 40% nguy cơ đột quỵ.Ước tính những bệnh nhân THA có HATTh 140-159mmHg và/hoặc HATTr 90-99mmHg, đồng thời có thêm yếu tố nguy cơ tim mạch, nếu làm giảm được 12 mmHg duy trì trong 10 năm sẽ ngăn ngừa được 1 trường hợp tử vong cho mỗi 11 bệnh nhân được điều trị, nếu có bệnh mạch vành hay tổn thường cơ quan đích thì chỉ cần hạ áp cho 9 bệnh nhân là ngăn ngừa được 1 trường hợp tử vong[10]

THA không được điều trị đúng và đầy đủ sẽ gây ra các biến chứng và hậu quả của bệnh luôn nằm trong nguyên nhân gây tử vong và tàn phế hàng đầu ở người cao tuổi TBMMN là một trong những biến chứng nặng nề của THA và THA là yếu

tố nguy cơ quan trọng nhất gây TBMMN[11] Gánh nặng của TBMMN rất lớn và

là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch, là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến gây tàn phế ở người trưởng thành[2] Ở nước ta, theo thống kê của Bộ Y tế về tỷ lệ tử vong tại sáu bệnh viện lớn tại Hà Nội cho thấy TBMMN lại là nguyên nhân tử vong đứng hàng đầu Tái phát xảy ra 5% các ngày đầu, 10% trong ba tháng đầu, 30-40% trong vòng 5 năm[9] Do đó việc dự phòng

sử dụng thuốc trên đối tượng bệnh nhân này ở bệnh viện không phải là bệnh viện nội khoa hoàn toàn đã phù hợp chưa.Để xem xét tình hình sử dụng thuốc trên đối tượng bệnh nhân này đã phù hợp chưa thì tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích đưa ra được những sử dụng hợp lý nhất phù hợp với hướng dẫn của Bộ y tế

Xuất phát từ thực tế nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Phân tích

tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện Phục hồi chức năng Bắc Giang năm 2019”

Với các mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân, đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện phục hồi chức năng Bắc Giang

2 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị thuốc tăng huyết áp trên bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện phục hồi chức

năng Bắc Giang

3

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1.ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

Các nguyên nhân thườnggặp của tăng huyết áp thứ phát bao gồm:

- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viên thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận

- Hẹp động mạch thận

- U tủy thượng thận (Pheocromocytome)

- Cường Aldosterone tiên phát (Hội chứng Conn)

- Hội chứng Cushing’s

- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên

- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi …)

4

1.1.3.Phân độ tăng huyết áp

Hiện nay có nhiều tài liệu hướng dẫn phân độ THA theo chỉ số huyết áp khác nhau Ở đây chúng tôi lựa chọn phân độ THA theo khuyến cáo của hiệp hội tim mạch học Việt Nam 2018, tăng huyết áp được chia theo rất nhiều cách khác nhau Các loại tăng huyết áp theo khuyến cáo được chi tiết hóa trong bảng 1.1 và 1.2 dưới đây:

Bảng 1.1 Phân loại THA theo khuyến cáo của hội tim mạch học Việt nam 2018

* Nếu HA không cùng loại thì chọn mức HATT hay HATTr cao nhất THA tâm thu đơn độc thì xếp loại theo HA tâm thu

Phân loại THA của Hội tim mạch Việt Nam 2018 cũng tương tự như phân loại THA của Hội tim mạch châu Âu ESC/ESH 2018 [36] Tuy nhiên tại Hướng dẫn phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và quản lý THA ở người cao tuổi của ACC/AHA 2017 thì huyết áp chỉ được phân loại thành 4 mức Lý do phân loại này là do có các bằng chứng chỉ ra được mối liên quan giữa các chỉ số HATT/HATTr và nguy cơ mắc các bệnh tim mạch Ngày càng nhiều các phân

5

tích cá nhân và các báo cáo tổng hợp với các dữ liệu quan sát được chứng minh mức độ rủi ro của các bệnh lý tim mạch tăng dần khi HA tăng từ chỉ số bình thường lên chỉ số HA cao và THA độ I Cụ thể, các phân tích đã chỉ ra rằng nguy cơ các bệnh lý tim mạch và đột quỵ tăng từ 1,1 đến 1,5 lần khi so sánh HATT/HATTr ở mức 120 – 129/80- 84 mmHg và mức nhỏ hơn 120/80 mmHg

và nguy cơ này tăng từ 1,5 đến 2,0 lần khi so sánh HATT/HATTr 130 - 139/85 – 89 mmHg và mức nhỏ hơn 120/80 [18]

Bảng 1.2 Một số thể tăng huyết áp[5][32]

HA phòng khám (mmHg) HATTh<140 và

HA bình thường thật sự

THA áo choàng trắng

HATTh ≥ 135 Hoặc HATTr ≥ 85

1.1.4 Chẩn đoán tăng huyết áp

- Chẩn đoán tăng huyết áp cần dựa

+ Trị số huyết áp

+ Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể thông qua tìm kiếm các yếu tố nguy

cơ, tổn thương cơ quan đích, bệnh lý hoặc dấu chứng lâm sàng kèm theo

+ Xác định nguyên nhân thứ phát gây THA

- Quá trình chẩn đoán bao gồm các bước chính như sau:

+ Đo huyết áp nhiều lần

+ Khai thác tiền sử

6

+ Khám thực thể

+ Thực hiện các khám nghiệm cận lâm sàng cần thiết

Huyết áp lưu động cung cấp thông tin nhiều hơn đo tại nhà hoặc phòng khám VD: HA 24 giờ gồm cả HA trung bình ban ngày (thường từ 7-22 giờ) và giá trị ban đêm và mức giao động HA

Hình 1.1 Sơ đồ khám đo chẩn đoán tăng huyết áp[5]

1.1.5.Các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích, tình trạng lâm sàng đi kèm

Chỉ số huyết áp nhiều khi không phản ánh đúng tình trạng bệnh lý và khả năng tử vong, do đó mức độ diễn biến của bệnh tăng huyết áp không chỉ dựa vào chỉ số huyết áp mà còn theo các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích Các mức độ nguy cơ là nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân định nguy cơ tử vong và tần suất tim mạch Khi đánh giá nguy cơ tim mạch khuyến cáo vẫn sử dụng các thông số liên quan đến tổn thương cơ quan đích và tổn thương cơ quan mức cận lâm sàng Các biến đổi chỉ số cận lâm sàng do THA là chỉ điểm cho nguy cơ tiến

- Bệnh đái tháo đường

- Bệnh mạch máu: túi phình bóc tách, bệnh động mạch có triệu chứng

- Bệnh võng mạc do THA tiến triển: xuất huyết /xuất tiết võng mạc, phù gai thị

Bảng 1.3.Phân tầng nguy cơ THA[5]

1.2 BIẾN CHỨNG TBMMN DO TĂNG HUYẾT ÁP

1.2.1 Biến chứng TBMMN do tăng huyết áp

Tăng huyết áp dễ gây tổn thương nội mạc thành mạch bởi áp lực dòng máu mạnh hơn sẽ làm tăng tính thấm của thành mạch, nhất là thành mạch não với các lipoprotein, do đó làm vữa xơ động mạch phát triển từ đó hình thành tai biến [14]

9

Huyết áp cao là nguy cơ chính gây tai biến mạch máu não chiếm trên 50% số bệnh

nhân trong các yếu tố nguy cơ

1.2.2 Bệnh tai biến mạch máu não

1.2.2.1 Định nghĩa

TBMMN (Stroke) là hội chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn là lan toả, xảy ra một cách đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ loại trừ nguyên nhân sang chấn não[2], [9]

1.2.2.2 Phân loại và nguyên nhân

Tai biến mạch máu não gồm hai thể là:

- Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ) chiếm tới 87,0% [25] Nguyên nhân chủ yếu là: xơ vữa mạch ở người lớn tuổi (phổ biến nhất); huyết áp cao; bệnh loạn nhịp tim, hẹp van hai lá, viêm nội tâm mạc bán cấp; các dị dạng mạch máu não: phồng động mạch, phồng động – tĩnh mạch

- Xuất huyết não chiếm tỷ lệ 15-20% các TBMMN Nguyên nhân chủ yếu là: huyết áp cao, xơ vữa mạch ở người lớn tuổi, dị dạng mạch máu não ở người trẻ

1.2.2.3 Các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ [9], [32]

- Những nguy cơ không thể thay đổi: Tuổi, giới, chủng tộc, tiền sử đột quỵ,

di truyền, khí hậu, mùa, khu vực địa lý

- Những nguy cơ có thể thay đổi được: THA, ĐTĐ, bệnh về tim, tăng cholesterol, béo phì, thuốc lá, uống nhiều rượu, kháng insulin, thuốc ngừa thai, kém hoạt động thể lực, tăng acid uric máu, nhiễm khuẩn…

1.2.2.4 Chẩn đoán

- Dấu hiệu lâm sàng [2], [4]

+ Rối loạn cảm giác hoặc vận động của một vùng cơ thể (tê, liệt) ở mặt, chân, tay, đặc biệt nhất là liệt nửa người

+ Rối loạn thị lực (nhìn mờ hoặc mù đột ngột)

+ Rối loạn về ngôn ngữ (nói ngọng hoặc thất ngôn)

+ Rối loạn tri giác (lẫn lộn, kích thích vật vã, hôn mê)

+ Các triệu chứng rất thay đổi tuỳ thuộc vào TBMMN do tắc mạch hay xuất huyết não, vị trí não bị tổn thương và độ rộng của vùng não bị tổn thương…

10

- Các thăm dò hỗ trợ chẩn đoán [2]

+ Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: để tìm vùng tổn thương và xác định mức

độ tổn thương gồm: chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT), chụp cộng hưởng từ hạt nhân

sọ não (MRI)

+ Xét nghiệm xác định yếu tố nguy cơ: điện tâm đồ (EEC), Xquang tim phổi, siêu âm tim, xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu, siêu âm ĐM cảnh, chụp ĐM não

1.2.2.5 Điều trị nội khoa

- Điều trị cấp cứu:

+ Đảm bảo thông khí

+ Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn( nhịp tim, huyết áp, nhịp thở tri giác…) + Làm ngay các xét nghiệm cơ bản (Xquang tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm tim, các xét nghiệm sinh hoá, huyết học, đông máu…)

+ Chỉ định chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưởng từ sọ não ngay khi có thể để chẩn đoán phân biệt xuất huyết não hay nhồi máu não

+ Chống phù não( nếu có)

+ Kiểm soát huyết áp: trong những ngày đầu không nên cố gắng đưa huyết

áp trở về bình thường hoặc về mức huyết áp của bệnh nhân trước khi xảy ra tai biến

+ Với các bệnh nhân xuất huyết não, khi huyết áp tăng cao (HA ≥ 200/120 mmHg) hạ huyết áp là cần thiết Các loại thuốc hạ huyết áp phù hợp với BN và không có chống chỉ định đều có thể dùng, tuy nhiên không nên hạ huyết áp nhanh quá

+ Với các BN nhũn não chỉ nên hạ huyết áp vừa phải để tránh làm giảm áp lực tưới máu não cần thiết Với những BN này nên duy trì huyết áp ở mức 150/90 mmHg

+ Chăm sóc toàn diện: bảo đảm dinh dưỡng, chống loét, chống nhiễm trùng, điều trị phục hồi chức năng sớm…

+ Thuốc chống đông, các thuốc ức chế tiểu cầu, thuốc ly giải huyết khối ( với BN nhồi máu não)

11

+ Phẫu thuật lấy khối máu tụ( với BN xuất huyết não): thường chỉ được tiến hành trong trường hợp khối máu tụ lớn gây chèn ép và tiến triển BN ngày càng nặng [2]

-Tập vật lý trị liệu và điều trị phục hồi chức năng sớm:

Đây là một khâu quan trọng góp phần thành công trong điều trị giúp phục hồi vận động, vận ngôn sau đột quỵ, được thực hiện bởi các nhà phục hồi chức năng Phục hồi chức năng cần làm sớm và kiên trì suốt 18 tháng đầu, sau 18 tháng còn lại

gì đều là di chứng khó cải thiện được [9]

- Điều trị dự phòng [2]

Điều trị dự phòng đột quỵ chính là kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ của TBMMN Bao gồm:

+ Kiểm soát các yếu tố nguy cơ: THA, ĐTĐ, lipid máu, béo phì, hút thuốc

lá, uống rượu, hoạt động thể lực…Điều trị THA giảm 35-40% nguy cơ bị NMN tái phát [35] Kiểm soát huyết áp ở những bệnh nhân ĐTĐ có ý nghĩa rất lớn trong điều trị đột quỵ, theo nghiên cứu của nhóm nghiên cứu ĐTĐ Anh (UKPDS) năm 1998 bệnh nhân ĐTĐ được duy trì huyết áp 144/82 mmHg giảm được 44% nguy cơ mắc đột quỵ so với việc duy trì huyết áp ở mức 154/87 mmHg [33]

+ Với bệnh nhân bệnh tim mạch: điều trị triệt để các bệnh van tim ( nong van hay thay van cho bệnh nhân bị hẹp van hai lá khít…) Với các bệnh nhân có nguy

cơ huyết khối cao ( rung nhĩ, van tim nhân tạo, EF < 30% ) nên dùng thuốc chống đông( sintrom) một cách có hệ thống ( duy trì INR 2,5-3 hoặc PT 30-40%) để tránh hình thành huyết khối

Với bệnh nhân có hẹp động mạch vành nặng ( > 70% ) nên khuyến cáo người bệnh điều trị sớm bằng cách đặt giá đỡ lòng mạch (sten) hoặc phẫu thuật bóc tách nội mạc,…

1.3 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BIẾN CHỨNG TBMMN

1.3.1.Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng

ngày, điều trị lâu dài [1]

Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ tim mạch

Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích

Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu

Về HAMT thì hiện nay các khuyến cáo mới về THA như NICE 2011, CHEP 2013[32], ESC/ESH 2018[22], ASH/ ISH 2013[35] ngoài đưa ra HAMT chung < 140/90 mmHg thì có tiêu chuẩn HAMT “mềm” hơn đối với người già ≥ 80 tuổi chỉ cần < 150/90 mmHg Riêng JNC VIII thì cũng lấy ngưỡng HAMT này nhưng lấy mốc ranh giới là 60 tuổi [17]

Huyết áp mục tiêu mới nhất của Hội Tim Mạch Việt Nam năm 2018 như sau:

Đích đầu tiên cho tất cả các bệnh nhân là HA<140/90mmHg (Khuyến cáo I,A) Nếu bệnh nhân dung nạp tốt phải xem xét đích ≤130/80mmHg cho đa số các bệnh nhân THA(Khuyến cáo I,A) Đích HATTr <80mmHg phải được xem xét cho tất cả các bệnh nhân (Khuyến cáo IIa, B)[5] Ngoài khuyến cáo đích chung cần xem xét khoảng ranh giới đích vì trong điều trị THA có chứng cứ hiệu quả điều trị theo biểu đồ đường cong J nhằm bảo đảm an toàn khi hạ thấp HA theo bảng dưới đây như sau:

13

Bảng 1.4 Ngưỡng HA và đích HA cần điều trị thuốc đối với bệnh nhân THA

chung và theo các tình huống lâm sàng [5]

Tình huống lâm sàng Ngưỡng HA

mmHg

Đích HATT, mmHg

Đích HATTr, mmHg Chung

Huyết áp bình thường cao có

bệnh tim mạch đặc biệt bệnh

mạch vành với nhóm nguy cơ rất

cao

≥ 130/85 120-< 130 80-70

THA nguy cơ trung bình, cao và

rất cao tổn thương nhiều cơ quan

THA người cao tuổi( ≥65-79 và ≥

80 tuổi) còn khỏe, dung nạp

thuốc, có người theo dõi

≥ 140/90, nếu ≥80t

≥160/90

130-<140 80-70

Tình huống lâm sàng đặc biệt

14

Sơ đồ dưới đây tóm tắt khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm

2018 về phác đồ điều trị tăng huyết áp chung và nhóm có chỉ định bắt buộc:

Hình 1.2 Sơ đồ điều trị THA theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam

năm 2018 [1],[5],[17]

15

* Chọn các thuốc điều trị tăng huyết áp có tình huống lâm sàng đi kèm:

Bảng 1.5 Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2018 về lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có tình huống đi kèm [1],[5] Loại bệnh nhân Thuốc đầu tiên

ưu tiên

Thuốc thứ 2 nếu cần để đạt HA <

140/90mmHg

Thêm thuốc thứ 3 để đạt HA < 140/90mmHg

THA và đái tháo

đường

CTTA/ƯCMC CKCa hay thiazid Thuốc thứ 2 thay thế(

thiazid hay CKCa) THA và bệnh

thận mạn

CTTA/ƯCMC CKCa hay lợi tiểu

thiazid **

Thuốc thứ 2 thay thế( thiazid ** hay CKCa) THA và bệnh

ĐMV lâm sàng

BB***+

CTTA/ƯCMC

CKCa hay thiazid Thuốc thứ 2 thay thế (

thiazid hay CKCa) THA và tiền sử

đột quỵ

ƯCMC/CTTA Lợi tiểu thiazid

hay CKCa

Thuốc thứ 2 thay thế ( thiazid hay CKCa) THA và suy tim CTTA/ƯCMC + BB + Spironolactone khi suy tim độ II- IV +

lợi tiểu thiazid, quai khi ứ dịch CKCa nhóm Dihydropyridine

có thể thêm vào nếu cần kiểm soát HA

TBMMN tái phát là vấn đề thường gặp trên lâm sàng và cần phải dự phòng tốt cho bệnh nhân để tránh tái phát.điều trị THA để dự phòng TBMMN tái phát theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam thì thuốc đầu tiên ưu tiên điều trị là ƯCMC/CTTA, thuốc thứ hai cần thêm để đạt HA<140/90mmHg là CKCa hay thiazid, thêm thuốc thứ 3 để đạt huyết áp< 140/90mmHg là thuốc thứ hai thay thế( thiazid hay CKCa)

1.3.3 Phối hợp thuốc hạ huyết áp

Phối hợp thuốc dựa trên cơ chế tác dụng sinh lý bệnh, qua 3 cơ chế sau:

- Giảm thể tích bằng lợi tiểu: như Thiazides, lợi tiểu quai, kháng Aldosteron

- Giảm tần số tim: như chẹn β và chẹn kênh calci (Verapamin, Diltiazem)

- Giảm kháng lực mạch: như các thuốc dãn mạch do ức chế hệ renin (ức chế

16

men chuyển, ức chế thụ thể), giãn cơ trơn (chẹn kênh calci dihydropyridin và chẹn thụ thể α) và dãn mạch trực tiếp (hydralazin, minoxidil)

Nguyên tắc phối hợp thuốc [5]:

- Các thuốc phối hợp với nhau có cơ chế tác dụng khác nhau

- Có bằng chứng chứng tỏ phối hợp thuốc hiệu quả hơn so với đơn trị liệu

- Việc phối hợp có khả năng dung nạp tốt, giảm thiểu tác dụng không mong muốn của từng thuốc

- Phối hợp tăng dần từng thuốc

Các kiểu phối hợp được khuyến cáo:

- Lợi tiểu: ưu tiên phối hợp ƯCMC hoặc ƯCTT hoặc chẹn Calci

- Chẹn Calci: ưu tiên phối hợp ƯCMC hoặc ƯCTT hoặc lợi tiểu

- ƯCMC: ưu tiên phối hợp chẹn calci hoặc lợi tiểu

- ƯCTT: ưu tiên phối hợp chẹn calci hoặc lợi tiểu

Hình 1.3 Sơ đồ phối hợp THA [5]

17

1.3.4 Các thuốc điều trị

Theo Hội tim mạch học việt nam 2018 và ESC/ESH 2018 các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp hàng đầu là: ức chế men chuyển (ƯCMC), chẹn thụ thể angiotensin (CTTA), chẹn beta (CB), chẹn kênh calci (CKCa) và lợi tiểu (LT) (thiazides/ thiazide-like như chorthalidone và indapamide) có hiệu quả giảm HA và các biến cố tim mạch qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên được chỉ định chính điều trị hạ áp [5] Trong đó nhóm thuốc chẹn β giao cảm không được khuyến cáo hàng đầu trong một số hướng dẫn

1.3.4.1.Thuốc lợi tiểu: [3], [13]

Cơ chế tác dụng:Tác dụng chính là gia tăng đào thải muối và nước do ức

chế sự tái hấp thu muối tại thận Có thể sảy ra tại nhiều điểm khác nhau của đơn

vị thận như: lợi tiểu vòng, ống lượn xa, lợi liệu giữ kali

-Tác dụng hạ huyết áp đầu tiên là do sự giảm thể tích huyết tương, sau đó là giảm sức cản ngoại biên ( giảm sự tái hoạt động của tế bào cơ động mạch) -Nhóm thiazide: là thuốc được sử dụng nhiều nhất và hiệu quả nhất trong các thuốc lợi niệu để điều trị THA nhẹ và trung bình khi tim, thận bình thường.Là thuốc lựa chọn cho người cao tuổi(>65 tuổi), dùng liều thấp 12,5- 25mg/ngày.Nếu sử dụng lâu, phải bù K+ hoặc phối hợp amilorid(1mg) và hypothiazid(10mg), Indapamid là một sulfamid có tác dụng lợi niệu như Thiazide

-Thuốc lợi niệu quai: tác dụng nhanh, mạnh, thời gian ngắn

-Thuốc lợi niệu giữ K+ máu : không dùng chung với các thuốc ƯCMC vì dễ gây tai biến tăng K+ máu

Tác dụng không mong muốn (TDKMM): Thường gặp nhất của thiazid là

gây rối loạn điện giải (hạ K+ máu khi dùng lợi tiểu thải kali, tăng K+ máu khi dùng lợi tiểu giữ kali), suy chức năng thận, tăng acid uric máu, tăng glucose máu và rối loạn lipid máu

1.3.4.2 Thuốc ức chế men chuyển angiotensin(ƯCMC)[3],[13]

Cơ chế tác dụng:ACE có nhiều trong huyết tương và các mô khác đặc biệt

ở thành mạch, tim, thận,tuyến thượng thận, não.AEC xúc tác cho quá trình tạo Angiotensin II- có tác dụng co mạch, tăng giữu Na+ và giáng hóa bradykinin gây

18

tăng huyết áp.Thuốc ức chế ACE làm Angiotensin II không được hình thành, bradykinin bị ngăn giáng hóa dẫn đến giãn mạch, tăng thải Na+ làm hạ huyết áp

Tác dụng không mong muốn: Các thuốc ƯCMC dung nạp tốt, không gây rối loạn

acid máu, đường máu, acid uric khi dùng kéo dài Tuy nhiên, có thể gặp một số tác dụng không mong muốn như: Hạ huyết áp quá mức thường gặp ở liều đầu tiên, ho khan, tăng K+ máu, suy thận cấp trên những bệnh nhân hẹp động mạch thận

1.3.4.3 Thuốc ức chế thụ thể của angiotensin II (CTTA)[3],[13]

Cơ chế tác dụng: Receptor AT1 của angiotensin II có nhiều ở mạch máu, mô cơ tim, não, thận, tế bào vỏ thượng thận Các thuốc ức chế receptor AT1 của angiotensin II làm mất tác dụng của angiotensin II, do đó làm giãn mạch, tăng thải

Na+ Các thuốc CTTA ít tác động lên thận và kali máu hơn so với ƯCMC

Tác dụng không mong muốn: Tương tự thuốc ƯCMC nhưng có ưu điểm hơn là

thuốc ít gây ho khan vì không làm bất hoạt bradykinin

1.3.4.4 Thuốc chẹn kênh calci

Cơ chế và tác dụng: Thuốc gắn đặc hiệu vào kênh Ca++ có ở tế bào cơ tim và cơ trơn thành mạch, phong tỏa kênh không cho Ca++ đi vào trong tế bào nên làm giãn

cơ Các thuốc có cấu trúc dihydropyridin (DHP) còn ức chế nucleotid phosphodiesterase vòng ở tế bào cơ trơn dẫn đến tăng nucleotid vòng gây giãn cơ trơn mạch máu làm giảm HA Gần đây, người ta thấy thuốc còn làm tăng lưu lượng máu tới thận, tăng sức lọc cầu thận nên lợi niệu, góp phần làm hạ HA [3]

Hai nhóm thuốc chẹn kênh calci chính là nhóm dihydropyridin (amlodipin, nifedipin) và nondihydropyridin (diltiazem, verapamil) Nhóm DHP có tác dụng giãn mạch nhiều nên thường được dùng trong điều trị THA, trong khi đó nhóm non-DHP làm giảm sức co bóp cơ tim và nhịp tim

Cho tới nay, thuốc chẹn kênh Ca++ được coi là thuốc điều trị THA an toàn và hiệu quả Thuốc còn có ưu điểm là không có tác dụng không mong muốn ở thận, không gây rối loạn chuyển hóa [3], [13]

Tác dụng không mong muốn: Hay gặp là do giãn mạch quá mức gây ra hạ HA,

chứng đỏ bừng mặt, phù ngoại biên (nhất là phù chi dưới), phù phổi Do ức chế

Ca++ quá mức làm nhịp tim chậm hơn, nghẽn nhĩ- thất, có thể ngừng tim Nhóm

19

DHP có thể gây phản xạ nhịp tim nhanh, chóng mặt; rối loạn tiêu hóa: nôn, táo bón hoặc tiêu chảy [3], [13]

1.3.4.5 Thuốc chẹn giao cảm beta [3],[13]

Cơ chế tác dụng: Thuốc chẹn β1 giao cảm ở tim làm tim đập chậm, giảm lưu lượng tim, ngoài ra chẹn β2 ở mạch ngoại vi làm giảm sức cản ngoại biên Thuốc chẹn β còn làm giảm tiết renin ở người có hoạt tính renin cao (người da trắng, người trẻ tuổi) nên giảm angiotensin II hoạt hóa và giảm aldosteron Ngoài ra, thuốc còn giảm trương lực giao cảm ở trung ương do đối kháng β-adrenergic Một số thuốc chẹn chọn lọc trên β1-adrenergic, tác dụng trên β2-adrenergic của thành mạch rất kém nên ít ảnh hưởng tới sức cản ngoại biên hơn Một số thuốc còn có tác dụng cường giao cảm nội tại của cơ tim (alprenolol, oxprenolol, pinolol, metopralol, acebutonol, pactolol) nên ngăn sự giảm nhịp tim

Tác dụng không mong muốn: Thuốc gây giảm co bóp cơ tim nên làm tim đập

chậm, rối loạn dẫn truyền nhĩ- thất Thuốc có tác dụng cả β1 và β2 như propanolol hay gây hen suyễn, ngạt mũi Ngoài ra, một số tác dụng bất lợi khác có thể gặp là gây đau nửa đầu, trầm cảm hoặc kích thích gây co giật, mất ngủ, ngủ lịm; rối loạn chuyển hóa như tăng LDL-C và giảm HDL-C trong máu, giảm glucose máu

Bảng 1.6 Chỉ định- chống chỉ định- thận trọng của các nhóm thuốc THA[1] Nhóm thuốc Chỉ định ưu tiên Chống chỉ định Thận trọng

Lợi tiểu

Thiazide

THA tâm thu đơn độc(người cao tuổi), suy tim,dự phòng thứ phát đột quỵ

chuyển hóa, rối loạn dung nạp glucose, thai nghén Lợi tiểu quai Suy thận giai đoạn cuối, suy

tim Lợi tiểu( loại

kháng

Suy tim, sau nhồi máu cơ tim Suy thận, kali

máu cao

Thai nghén, hẹp động mạch thận hai bên, kali máu

cao

Suy thận, bệnh mạch máu ngoại biên

Thai nghén, hẹp động mạch thận hai bên, kali máu

cao

Suy thận, bệnh mạch máu ngoại biên

thai

Nhịp tim nhanh, suy tim

Chẹn beta Đau thắt ngực, sau nhồi máu

cơ tim, suy tim, nhịp tim nhanh,tăng nhãn áp,THA ở phụ nữ có thai

Hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính,block nhĩ thât độ 2-3

Bệnh mạch máu ngoại vi,rối loạn dung nạp glucose

21

1.3.5.Một số nghiên cứu về tăng huyết áp

-Ngô Thúy Dung trong nghiên cứu “ Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện Điều Dưỡng- Phục hồi chức năng Bắc Giang” ghi nhận nhóm tuổi bị tăng huyết áp/TBMMN cao nhất ở độ tuổi 60-70(50%) và thấp nhất ở độ tuổi dưới 45(6,25%).Tỉ lệ mắc bệnh nam/nữ là 2.3[7]

- Nguyễn Thị Mai Dung trong nghiên cứu “Phân tích tình hình sử dụng thuốc tăng huyết áp tại khoa tim mạch chuyển hóa Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức năm 2018” ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân THA độ 1 cao nhất là 47,5%,THA độ 2 chiếm 33,7%.Tỉ lệ bệnh nhân dùng phác đồ đơn trị liệu là cao nhất 47,5%, 38,3% kết hợp hai thuốc, 12,3 % kết hợp 3 thuốc.Nhóm thuốc ƯCMC và CTTA sử dụng nhiều nhất 19,5%, 16,5%[8]

- Trịnh Thị Thịnh trong nghiên cứu “ Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại khoa khám bệnh, bệnh viện y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang” ghi nhận nhóm thuốc ƯCMC được sử dụng nhiều nhất trong phác đồ đơn độc (71,1%), kiểu phối hợp thuốc chủ yếu là CTTA+ lợi tiểu (33%), ƯCMC + CKCa (14%), ƯCMC + lợi tiểu (12%)[16]

22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của bệnh nhân vào điều trị tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Bắc Giang từ tháng 01 đến hết tháng 12 năm 2019 được chẩn đoán xác định là tăng huyết áp có mắc kèm tai biến mạch máu não đối với bệnh nhân đã

có tiền sử TBMMN

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

Bệnh nhân vào điều trị PHCN do từng bị TBMMN có THA và khi nhập viện

có huyết áp ≥ 140/90mmHg

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân chuyển viện trong quá trình điều trị

Bệnh nhân có thời gian điều trị ≤ 5 ngày

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu hồi cứu

Mẫu nghiên cứu là toàn bộ bệnh án đạt tiêu chuẩn trên từ tháng 01 đến tháng

12 năm 2019.Mỗi bệnh nhân có thể nhập viện nhiều lần,ở đây chúng tôi lấy bệnh án

ở lần nhập viện đầu tiên trong khoảng thời gian nghiên cứu

Các bệnh án đều được ghi lại các thông tin cần thiết theo phiếu thu thập thông tin bệnh án nghiên cứu đã lập sẵn

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Tại bệnh viện PHCN Bắc giang, bệnh án của các bệnh nhân ra viện được tổng hợp và lưu trữ tại kho lưu hồ sơ bệnh án của phòng kế hoạch tổng hợp theo từng khoa và theo thời gian

Chúng tôi lấy danh sách của các bệnh nhân có chẩn đoánTBMMN có THA (theo mã ICD 10) từ phần mềm quản lý khám chữa bệnh của bệnh viện trong khoảng thời gian từ tháng 1/2019 đên 12/2019

Tiến hành lựa chọn các bệnh án theo danh sách đã có Đối chiếu với tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ ta được các bệnh án nghiên cứu

23

Tổng hợp các thông tin của các bệnh án nghiên cứu vào mẫu phiếu thu thập

số liệu( Phụ lục 1, phụ lục 2)

2.2.3 Mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu toàn bộ trên đối tượng nghiên cứu đạt tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Cỡ mẫu thu được: 110 mẫu

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân, đặc điểm sử dụng thuốc huyết áp trên bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện phục hồi chức năng Bắc Giang

2.3.1.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân khi nhập viện

- Tuổi, giới tính

- Thể trạng bệnh nhân( phân loại dựa vào chỉ số BMI)

- Phân loại giai đoạn tăng huyết áp khi nhập viện

- Mức độ thực hiện các hoạt động sống hàng ngày của bệnh nhân theo thang điểm BATHELINDEX

- Yếu tố nguy cơ tim mạch

- Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân

- Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân

2.3.1.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tai biến mạch máu não

- Các thuốc điều trị THA được sử dụng trong mẫu nghiên cứu

- Các liệu pháp điều trị

- Sự thay đổi liệu pháp điều trị

- Các thuốc khác sử dụng trên bệnh nhân

2.3.2 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị

2.3.2.1 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc

- Về lựa chọn thuốc điều trị THA/TBMMN

- Về liều dùng, nhịp đưa thuốc

- Tỉ lệ tương tác thuốc

24

2.3.2.2 Hiệu quả điều trị

- Sự thay đổi chỉ số HA của bệnh nhân trước và sau khi ra viện

- Tỉ lệ bệnh nhân đạt HAMT khi ra viện

- Kết quả khi ra viện ( dựa vào sự phục hồi khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân theo thang điểm BATHERINDEX)

2.4 CÁC CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ

2.4.1 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp

Dựa vào khuyến cáo điều trị THA của hội tim mạch học Việt Nam năm 2018[5] điều trị tăng huyết áp kèm TBMM:

Đích điều trị HATT là ≤ 130 nếu dung nạp nhưng không dưới 120 mmHg

Ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi, đích trong ranh giới 130 đến < 140 mmHg

Đích HATTr là dưới 80mmHg nhưng không thấp hơn 70mmHg

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đạt huyết áp mục tiêu[5]

25

2.4.2 Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp

Căn cứ theo Khuyến cáo điều trị THA của Hội tim mạch Việt Nam năm 2018[5] Phác đồ sử dụng thuốc được coi là phù hợp nếu thuốc thuộc một trong những phác đồ được khuyến cáo, bao gồm: Lựa chọn thuốc trên bệnh nhân có chỉ định bắt buộc (có tình huống đi kèm), không có chỉ định bắt buộc (không có tình huống đi kèm) Tình huống đi kèm: ĐTĐ, bệnh thận mạn, bệnh động mạch vành, đột quỵ, suy tim [5] Lựa chọn thuốc THA cho bệnh nhân TBMMN được cho là phù hợp khi :TBMMN có THA có HA> 140/90 mmHg sử dụng phối hợp 2 loại thuốc UCMC/CTTA + CKCa/ lợi tiểu; THA mắc kèm TBMMN có HA <140/90 mmHg

sử dụng một trong các nhóm thuốc UCMC, CTTA, CKCa, lợi tiểu đều được chấp nhận

Bảng 2.2 Chỉ tiêu đánh giá thể trạng theo WHO 2000 dành cho khu vực Châu

( Đổi đơn vị creatinin từ µmol/L sang mg/dL : x0,0113)

Đánh giá các giai đoạn của bệnh thận mạn tính theo “ Hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị bệnh nội tiết- chuyển hóa” của Bộ Y tế 2015

Bảng 2.3 Các giai đoạn chức năng thận

Độ thanh thải Creatinin( ml/phút) Chức năng thận

Bệnh nhân có suy thận: hiệu chỉnh liều các thuốc điều trị theo chức năng

thận được đánh giá theo thông tin từ nhà sản xuất, Dược thư Quốc gia

2.4.5 Cơ sở đánh giá tương tác thuốc trong quá trình điều trị

Xác định tương tác thuốc – thuốc trong quá trình điều trị:

Đơn thuốc được duyệt bằng phần mềm DRUG-REAX (Micromedex 2.0 của Health Analytic) Khi phần mềm phát hiện được tương tác xuất hiện trong đơn, tiến hành ghi nhận mức độ của tương tác và phân loại tương tác có ý nghĩa lâm sàng

27

Micromedex xếp những tương tác ở mức độ chống chỉ định hay nghiêm trọng là những tương tác có ý nghĩa lâm sàng

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu được lưu trữ và xử lý bằng phầm mềm Excel 2010, SPSS 20.0

Thống kê mô tả: các biến phân dạng được biểu diễn bằng tỉ lệ phần trăm, các biến

số liên tục phân phối chuẩn được biểu diễn bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến số liên tục phân phối không chuẩn được biểu diễn bằng trung vị và khoảng

tứ trung vị

Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05

28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

Trong khoảng thời gian từ tháng 1/2019 đến 12/2019 chúng tôi đã thu thập được 110 bệnh án thỏa mãn tiêu chí lựa chọn và loại trừ để đưa vào nghiên cứu, các kết quả nghiên cứu được trình bày dưới đây:

3.1.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân khi nhập viện

3.1.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính

Đặc điểm chung của bệnh nhân bao gồm tuổi, giới là những đặc điểm cơ bản trong bất kỳ nghiên cứu nào liên quan đến người bệnh, được mô tả trong bảng 3.1 dưới đây:

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới Nhóm