Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện y học cổ truyền cao bằng năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRIỆU THỊ KIỀU PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN CAO BẰNG NĂM 2019 LUẬ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRIỆU THỊ KIỀU

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

Y HỌC CỔ TRUYỀN CAO BẰNG

NĂM 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2020

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRIỆU THỊ KIỀU

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thùy Dương

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội

Thời gian thực hiện: từ tháng 7/2020 đến tháng 11/2020

HÀ NỘI 2020

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Cô PGS.TS Nguyễn Thùy Dương - Phó trưởng Bộ môn Dược lực – Trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy đã tận tình

chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành đề tài nghiên cứu khoa học

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, khoa Dược, phòng Kế hoạch tổng hợp – Chỉ đạo tuyến Bệnh viện Y học cổ truyền Cao Bằng đã tạo điều kiện giúp đỡ để tôi có được kết quả học tập này

Cuối cùng, tôi xin gửi lời biết ơn tới gia đình đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ cho tôi nguồn động lực học tập tốt nhất và hoàn thành khóa học

Xin chân thành cảm ơn !

Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2020

Triệu Thị Kiều

1.1.1 Định nghĩa, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh THA 3

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA 6

1.3.5 Thuốc tác dụng trên hệ renin – angiotensin – aldosteron (hệ RAA) 17

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 22

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 22

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 30

3.1.2 Tiền sử, phân độ, giai đoạn bệnh THA, phân loại bệnh theo YHCT 31

3.1.3 Thể trạng bệnh nhân - các yếu tố nguy cơ tim mạch 33

3.1.4 Tổn thương cơ quan đích, bệnh mắc kèm liên quan đến THA và phân

3.2.2 Các liệu pháp điều trị và phân tích kiểu phối hợp thuốc 42

3.2.3 Tuân thủ chỉ định bắt buộc và tuân thủ khuyến cáo lựa chọn thuốc

3.2.4 Chống chỉ định và biến cố bất lợi khi sử dụng thuốc 46

3.2.5 Liều dùng, nhịp đưa thuốc và thời điểm dùng thuốc 47

3.3.1 Sự thay đổi chỉ số huyết áp của bệnh nhân khi nhập viện và ra viện 53

Chương 4 Bàn luận 55

4.1 Về đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân mắc THA điều trị nội trú tại

bệnh viện YHCT Cao Bằng trong quí III năm 2019 55

4.1.2 Tiền sử, phân độ, giai đoạn bệnh THA, phân loại bệnh theo YHCT 55

4.1.3 Thể trạng bệnh nhân - các yếu tố nguy cơ tim mạch 56

4.1.4 Tổn thương cơ quan đích, bệnh mắc kèm liên quan đến THA và phân

4.2 Về đặc điểm sử dụng thuốc điều trị THA trên BN điều trị nội trú tại

bệnh viện YHCT Cao Bằng trong quí III năm 2019 58

4.2.2 Các liệu pháp điều trị và phân tích kiểu phối hợp thuốc 61

4.2.3 Tuân thủ chỉ định bắt buộc và tuân thủ khuyến cáo lựa chọn thuốc

4.2.4 Về chống chỉ định và biến cố bất lợi khi sử dụng thuốc 64

4.2.5 Về liều dùng, nhịp đưa thuốc, thời điểm dùng thuốc 65

4.3 Về hiệu quả sử dụng thuốc điều trị THA trên BN điều trị nội trú tại

bệnh viện YHCT Cao Bằng trong quí III năm 2019 67

4.3.1 Sự thay đổi chỉ số huyết áp của bệnh nhân khi nhập viện và ra viện 67

Tài liệu tham khảo

Phụ lục 1 Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân

Phụ lục 2 Danh sách bệnh nhân THA trong mẫu nghiên cứu

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

CKCa : Chẹn kênh canxi

DĐVN 5 : Dược điển Việt Nam 5

DHP : Dihydropyridin

ĐTĐ : Đái tháo đường

ESC : European Society of Cardiology

ESH : European Society of Hypertension

HAMT : Huyết áp mục tiêu

HATTh : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

HDL-C : High dencity lipoprotein – cholesterol

LDL-C : Low dencity lipoprotein – cholesterol

LT : Lợi tiểu

MLCT : Mức lọc cầu thận

NMCT : Nhồi máu cơ tim

RLLPM : Rối loạn lipid máu

TBMN : Tai biến mạch não

THA : Tăng huyết áp

TIA : Cơn thiếu mãu não thoáng qua

TKTW : Thần kinh trung ương

TTCQĐ : Tổn thương cơ quan đích

ƯCMC : Ức chế men chuyển angiotensin

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Các xét nghiệm tìm tổn thương cơ quan đích, nguyên nhân

Bảng 1.2 Phân độ THA theo Hội tim mạch học Việt Nam 2018 6 Bảng 1.3 Ngưỡng điều trị dựa trên chỉ số huyết áp đo tại phòng khám 8 Bảng 1.4 Khuyến cáo chung về đích điều trị đối với bệnh nhân THA 8 Bảng 1.5 Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân có chỉ định bắt buộc 10

Bảng 1.12 Kết quả thực hiện một số chỉ tiêu kế hoạch của Bệnh viện

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân béo phì dựa vào số đo BMI 24 Bảng 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ, rối loạn lipid máu, bệnh thận

Bảng 2.3 Phân tầng nguy cơ THA theo mức huyết áp, các yếu tố

nguy cơ, TTCQĐ hoặc các bệnh đồng mắc đi k m 26 Bảng 2.4 Các chống chỉ định của các nhóm thuốc huyết áp 27 Bảng 2.5 Các bài thuốc thang dùng cho từng thể bệnh THA theo YHCT 29 Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới của BN trong mẫu nghiên cứu 30 Bảng 3.2 Phân loại bệnh THA theo YHCT của BN trong mẫu

Trang

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu theo BMI 33 Bảng 3.4 Các yếu tố nguy cơ tim mạch của BN trong mẫu nghiên cứu 34 Bảng 3.5 Tổn thương cơ quan đích của BN trong mẫu nghiên cứu 35 Bảng 3.6 Các bệnh mắc k m liên quan đến THA của bệnh nhân

Bảng 3.7 Phân tầng nguy cơ tim mạch của BN trong mẫu nghiên cứu 37 Bảng 3.8 Các bệnh mắc k m khác trên bệnh nhân THA trong mẫu

Bảng 3.9 Danh mục thuốc hóa dược điều trị THA được sử dụng

Bảng 3.10 Các bài thuốc thang sử dụng trong mẫu nghiên cứu 41 Bảng 3.11 Tỉ lệ sử dụng các vị thuốc có tác dụng hạ áp trong mẫu

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Chiến lược điều trị THA – lựa chọn thuốc 9 Hình 1.2 Sơ đồ phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp 11 Hình 1.3 Chiến lược điều trị dùng thuốc chủ yếu đối với THA không

biến chứng theo hiệp Hội tim mạch Quốc gia Việt Nam 2018 11 Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu theo giới 30 Hình 3.2 Phân độ THA của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 31

Hình 3.3 Một số triệu chứng cơ năng trên BN THA trong mẫu nghiên

Hình 3.4 Tần suất các tổn thương cơ quan đích trên từng bệnh nhân 35

Hình 3.5 Tỉ lệ các nhóm thuốc hóa dược điều trị THA trong mẫu

Hình 3.6 Tỉ lệ liệu pháp điều trị kết hợp thuốc hóa dược và thuốc cổ

Hình 3.7 Tỉ lệ các thuốc sử dụng không tuân thủ chỉ định bắt buộc 45 Hình 3.8 Tần suất mức độ tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu 49 Hình 3.9 Thời gian điều trị tại bệnh viện của bệnh nhân trong mẫu

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là bệnh lý tim mạch nguy hiểm phổ biến trên thế giới

cũng như ở Việt Nam Bệnh tăng huyết áp được coi là “kẻ giết người thầm lặng” bởi bệnh không có những triệu chứng điển hình, nhưng gây ra những biến chứng nguy hiểm có thể đe dọa tính mạng người bệnh hoặc để lại gánh nặng tàn phế

Số lượng người mắc bệnh tăng huyết áp trên toàn thế giới đã tăng từ 600 triệu người năm 1980 lên 1,13 tỷ người năm 2015 [43] Năm 2008, thế giới có khoảng 40% người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên mắc tăng huyết áp [41] Đến năm

2015, theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) công bố tỉ lệ THA trên toàn cầu từ 30 đến 45% ở người trưởng thành [37] Tại Việt Nam, thống kê cũng đã cho thấy tần suất tăng huyết áp trong cộng đồng ngày càng gia tăng, theo nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự tỉ lệ măc bệnh tăng huyết áp ở cộng đồng vào năm

1998 là 16,09% [17], Tô Văn Hải và cộng sự cho thấy tỉ lệ măc bệnh THA năm

2002 là 18,69% [11] Theo kết quả điều tra dịch tễ học của Viện Tim mạch Trung Ương tại 8 tỉnh, thành phố của cả nước năm 2008, tỉ lệ người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên mắc THA là 25,1% [29] Điều tra gần đây nhất của Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2015), nước ta có 20,8 triệu người trưởng thành mắc tăng huyết áp, chiếm

tỉ lệ 47,3% [28]

Tăng huyết áp nguy hiểm bởi các biến chứng không chỉ gây tử vong mà còn

để lại những di chứng nặng nề, theo ước tính 51% số người tử vong do đột quỵ não

và 45% số người tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ có căn nguyên THA [40] Tăng huyết áp nếu không được phát hiện và điều trị sẽ gây ra các biến chứng bao gồm biến chứng tim (suy tim trái, thiếu máu não, suy tim phải, phù phổi ), bệnh mạch máu (vỡ mạch, xuất huyết, nhồi máu và các tai biến cấp tính khác), giảm thị lực (do phù nền và xuất huyết ở võng mạc) [4]

Hiện nay, tỉ lệ được phát hiện bệnh và điều trị tăng huyết áp tại Việt Nam còn thấp (chỉ khoảng 11% người Việt Nam tăng huyết áp được điều trị và kiểm soát đạt được huyết áp mục tiêu) [39] Có nhiều nhóm thuốc điều trị và kiểm soát huyết

áp với các cơ chế tác dụng khác nhau như thuốc lợi tiểu (LT), thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ƯCMC), thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ƯCTT), thuốc chẹn

2

kênh canxi (CKCa), thuốc chẹn β giao cảm (CB) Mỗi một nhóm thuốc đều có chỉ định bắt buộc, có thể chỉ định, chống chỉ định và thận trọng với từng đối tượng bệnh nhân tăng huyết áp Do vậy, việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp đảm bảo hợp

lý - an toàn - hiệu quả luôn là vấn đề quan tâm và thách thức lớn cho thầy thuốc và người bệnh

Bệnh viện Y học cổ truyền (YHCT) là bệnh viện chuyên khoa hạng II trực thuộc Sở Y tế Cao Bằng với nhiệm vụ chính là thực hiện khám bệnh, chữa bệnh đa khoa và phục hồi chức năng bằng YHCT, kết hợp YHCT với y học hiện đại Theo báo cáo thống kê năm 2019, số lượng bệnh nhân tăng huyết áp đến khám và điều trị chiếm đến 45% (gần 8.300 lượt), chi phí cho thuốc huyết áp chiếm 37% trên tổng giá trị tiền thuốc hóa dược [2] Bệnh viện đã có các hoạt động nhằm kiểm soát việc

kê đơn, sử dụng thuốc an toàn hợp lý Tuy nhiên, đến nay bệnh viện chưa có nghiên cứu nào đánh giá tính hợp lý, hiệu quả trong sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp

trên bệnh nhân điều trị nội trú Do đó, đề tài:"Phân tích tình hình sử dụng thuốc

điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân nội trú tại bệnh viện Y học cổ truyền Cao Bằng năm 2019" được thực hiện với mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân mắc tăng huyết áp điều trị nội trú tại bệnh viện YHCT Cao Bằng trong quí III năm 2019

2 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện YHCT Cao Bằng trong quí III năm 2019

3 Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện YHCT Cao Bằng trong quí III năm 2019

3

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

1.1.1 Định nghĩa, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh THA

* Định nghĩa: tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu (HATTh) ≥ 140mmHg

và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90mmHg [5],[9]

+ Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên

+ Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi …)

- THA nguyên phát: hai yếu tố cơ bản quyết định huyết áp là cung lượng tim

và sức cản ngoại vi, nhưng mỗi yếu tố này lại có vô số tác nhân chi phối, mà mỗi tác nhân có thể độc lập hay tương tác lẫn nhau gây tăng huyết áp

Các tác nhân làm tăng cung lượng tim: có thể do một trong hai cơ chế: hoặc

tăng thể tích dịch tuần hoàn (tiền gánh), hoặc tăng co mạch (hậu gánh) - thường do

4

kích thích thần kinh giao cảm, tăng cung lượng tim là yếu tố khởi phát hơn là yếu tố duy trì trong THA vô căn

Các yếu tố đưa đến tăng sức cản ngoại vi là: thay đổi ở màng tế bào; phì đại thành

mạch; tác nhân từ nội mô; tính kháng insulin và nồng độ insulin huyết Phần lớn các yếu tố trên có thể gây co mạch chức năng, tổ chức lại và phì đại tế bào thành mạch

- THA thứ phát: chủ yếu do

Xơ cứng động mạch, hoặc xơ vữa động mạch: sự xơ cứng phải lan rộng ra

nhiều động mạch, nhất là các động mạch nhỏ; đưa đến giảm khả năng đàn hồi thành mạch và làm tăng sức cản ngoại vi

Thiếu máu thận: làm tăng tiết enzym angiotensin gây co mạch, đồng thời tăng

tiết aldosteron gây giữ Na+ và giữ nước, làm tăng huyết áp

Do nội tiết: u tủy thượng thận, u của mô ưa crom: tăng nồng độ catecholamin

(adrenalin, nor-adrenalin) tăng cao trong máu; hội chứng Conn: tăng tiết aldosteron; hội chứng cushin: tăng tiết glucocorticoid và mineralocorticoid, tăng giữ Na+

1.1.2 Chẩn đoán và phân độ THA

Chẩn đoán xác định THA dựa vào khám, hỏi bệnh, trị số huyết áp đo được sau

khi đo huyết áp đúng quy trình và làm một số xét nghiệm cơ bản [5]

* Khám lâm sàng

Các triệu chứng bệnh THA rất phức tạp và cũng biểu hiện tuỳ thuộc theo thể trạng của từng người Những triệu chứng này nặng nhẹ khác nhau, có những tác động cũng như gây ra những phản ứng khác nhau đối với từng cơ thể bệnh nhân Một số triệu chứng bệnh tăng huyết áp: nhức đầu, chóng mặt, ù tai, mất ngủ mức độ nhẹ, hoa mắt… [1]

- Hỏi bệnh để đánh giá: tiền sử gia đình về các bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, ; tiền sử các bệnh lý tim mạch; thời gian mắc THA, mức

độ THA; các thuốc điều trị THA đã dùng; các yếu tố nguy cơ liên quan đến lối sống như béo phì, hút thuốc lá, uống rượu, chế độ ăn nhiều muối hay nhiều chất béo, stress tâm lý [10]

- Khám: đánh giá các dấu hiệu gợi ý THA có nguyên nhân, phát hiện các triệu chứng của tổn thương cơ quan đích do THA, bao gồm: thăm khám toàn trạng chung, đo chiều cao cân nặng; thăm khám hệ tim mạch: có thể nhận thấy các tiếng thổi ở tim, nhịp tim nhanh hoặc rối loạn nhịp tim, các dấu hiệu suy tim, tiếng thổi ở

5

các mạch máu lớn (như động mạch cảnh); khám đáy mắt; thăm khám bụng có thể

sờ thấy thận to (thận đa nang) hoặc khối bất thường ở bụng [10]

* Xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm mục đích đánh giá các yếu tố nguy cơ THA, tìm dấu hiệu của THA thứ phát, cũng như xác định THA đã có tổn thương cơ quan đích chưa Các xét nghiệm thường quy và chuyên sâu để xác định nguyên nhân THA theo bảng 1.1 [5]

Bảng 1.1 Các xét nghiệm tìm tổn thương cơ quan đích, nguyên nhân

tăng huyết áp và yếu tố nguy cơ tim mạch Đặc điểm Tên xét nghiệm

Xét nghiệm

thường quy

- Sinh hóa máu: đường máu khi đói; thành phần lipid máu (cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C, triglycerid); điện giải máu (đặc biệt là kali); axít uric máu; creatinin máu

- Huyết học: hemoglobin và hematocrit

- Phân tích nước tiểu (albumin niệu và soi vi thể)

- Điện tâm đồ

Xét nghiệm

nên làm (nếu

có điều kiện)

- Siêu âm doppler tim

- Siêu âm doppler mạch cảnh

- Định lượng protein niệu (nếu que thử protein dương tính)

- Chỉ số huyết áp mắt cá chân/cánh tay (ABI:Ankle Brachial Index)

- Soi đáy mắt

- Nghiệm pháp dung nạp glucose

- Theo dõi huyết áp tự động 24 giờ (Holter huyết áp)

- Đo vận tốc lan truyền sóng mạch Xét nghiệm

* Chẩn đoán xác định THA ở người lớn khi [5]

- Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg

- Huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg

Đo ở hai lần khám, mỗi lần khám được đo ít nhất hai lần Bệnh nhân được nghỉ ngơi trước khi đo 5 phút

6

* Về phân độ THA

Phân độ THA theo mức huyết áp đo tại phòng khám Trong trường hợp huyết áp không cùng mức để phân loại thì chọn mức HATTh hoặc HATTr cao nhất theo cách phân loại của Hội tim mạch học Việt Nam 2018 được trình bày tại bảng 1.2 [14]

Bảng 1.2 Phân độ THA theo Hội tim mạch học Việt Nam 2018

Phân loại HATTh

(mmHg)

HATTr (mmHg)

THA giai đoạn 1 (nhẹ)

THA giai đoạn 2 (trung bình)

THA giai đoạn 3 (nặng)

140 – 159

160 - 179

≥ 180

và/hoặc và/hoặc và/hoặc

90 – 99

100 - 109

≥ 110

* Xác định tổn thương cơ quan đích [10]

- Tổn thương ở tim: bao gồm: phì đại thất trái, suy tim, bệnh mạch vành, rối loạn nhịp tim, chụp Xquang tim phổi có thể thấy phì đại buồng tim, giãn quai động mạch chủ, ứ huyết phổi

- Tổn thương mạch máu: siêu âm doppler mạch cảnh thấy xơ vữa nhiều, với lớp nội trung mạch dày; chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay (tỉ lệ HATTh đo ở cổ chân so với đo ở cánh tay) giảm dưới 0,9; phình động mạch chủ và tách thành động mạch chủ

- Tổn thương thận: creatinin huyết thanh tăng, mức lọc cầu thận giảm, có protein niệu hay albumin niệu vi thể, urat máu có thể tăng ở những bệnh nhân THA không được điều trị

- Tổn thương não: nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện

- Tổn thương võng mạc: soi đáy mắt có thể thấy tổn thương theo giai đoạn tiến triển bệnh

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA

* Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được [10],[14]

+ Giới (nam > nữ)

+ Tuổi (tuổi nam > 55 và nữ > 65)

+ Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (tuổi nam < 55 và nữ < 65) + Chủng tộc

7

* Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được bao gồm [10],[14]

+ Thừa cân – béo phì

+ Thuốc lá – đang hút hoặc đã hút

+ Chế độ ăn uống không lành mạnh (nhiều muối, mỡ, đồ ngọt, ít chất

xơ, rau quả tươi)

+ Uống nhiều bia rượu

+ HbA1c > 7% (53 mmol/l) và/hoặc:

+ Đường máu sau ăn > 11,0 mmol/l (200 mg/dl)

- Bệnh tim thực thể:

+ Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não, TBMN thoáng qua + Bệnh mạch vành: đau thắt ngực, NMCT, tái tưới máu bằng nong vành hoặc cầu nối

+ Suy tim, bao gồm suy tim chức năng thất trái bảo tồn

+ Bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng

- Bệnh thận mạn

+ Giai đoạn 4 (MLCT < 30 ml/ph/1,73m2)

+ Protein niệu > 300 mg/24 giờ

- Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc tiết, phù gai thị

8

1.2 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị THA

Nguyên tắc chung: THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng

và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ tim mạch [5]

Ngƣỡng huyết áp ban đầu cần điều trị theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội tim mạch học Việt Nam 2018 đƣợc trình bày tại bảng 1.3 [14]

Bảng 1.3 Ngƣỡng điều trị dựa trên chỉ số huyết áp đo tại phòng khám

Nhóm tuổi

Ngƣỡng điều trị HATTh tại phòng khám (mmHg) Ngƣỡng

HATTr ban đầu cần điều trị

THA chung

THA ĐTĐ

THA Bệnh thận mạn

THA BMV

Đột quỵ, TIA

THA chung

THA ĐTĐ

THA Bệnh thận mạn

THA BMV

Đột quỵ, TIA

< 140 – 130

< 140 – 130

9

1.2.2 Lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc THA

Hầu hết bệnh nhân THA cần điều trị thuốc hạ áp cùng với thay đổi lối sống để đạt hiệu quả kiểm soát tối ƣu Năm nhóm thuốc: ƢCMC, ƢCTT, chẹn β, chẹn kênh canxi, lợi tiểu có hiệu quả giảm huyết áp và các biến cố tim mạch qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên đƣợc chỉ định chính điều trị hạ áp Dựa trên mục tiêu điều trị THA, Hội tim mạch học Việt Nam năm 2018 xây dựng phác đồ điều trị THA nhƣ sau [14]

Hình 1.1 Chiến lƣợc điều trị THA - lựa chọn thuốc

10

* Lựa chọn thuốc điều trị THA

Hiện nay đã có các hướng dẫn về chỉ định bắt buộc trong một số tình huống cụ thể để thuận lợi hơn cho việc điều trị trên lâm sàng Các chỉ định bắt buộc để có thể điều trị đặc biệt được quy định với một số tình huống lâm sàng hoặc có thể là biến chứng trực tiếp của THA hoặc là các bệnh lý thường đi k m với THA Các chỉ định bắt buộc hoặc ưu tiên của từng nhóm thuốc hạ huyết áp thể hiện trong bảng 1.5 [5],[14]

Bảng 1.5: Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân có chỉ định bắt buộc

Tình huống lâm sàng Thuốc lựa chọn

LT quai khi ứ dịch Sau nhồi máu cơ tim ƯCMC/ƯCTT,CB, kháng aldosteron

Bệnh động mạch vành

Dự phòng tái phát đột quỵ ƯCMC + lợi tiểu

* Phối hợp thuốc hạ huyết áp

Đơn trị liệu là điều trị chuẩn ban đầu để kiểm soát huyết áp ở hầu hết các bệnh nhân bị THA [5], tuy nhiên, đơn trị liệu lại không kiểm soát được huyết áp của 40%

- 60% bệnh nhân và có hơn 60% bệnh nhân cần trên 2 thuốc để kiểm soát huyết áp Nhiều nghiên cứu cho thấy việc phối hợp thuốc là cần thiết để kiểm soát huyết áp ở hầu hết các bệnh nhân Phối hợp 2 thuốc từ 4 nhóm thuốc thiazid, ƯCMC, chẹn β

và chẹn kênh canxi giúp làm giảm huyết áp nhiều hơn xấp xỉ 5 lần so với tăng gấp đôi liều của 1 thuốc [25],[34]

- Lợi ích của việc điều trị phối hợp thuốc hạ huyết áp: tăng hiệu quả hạ huyết áp; giảm tác dụng phụ; tăng tuân thủ (sử dụng một viên thuốc phối hợp); giảm chi phí điều trị [16]

- Nguyên tắc phối hợp thuốc [16]:

+ Các thuốc phối hợp với nhau có cơ chế tác dụng khác nhau

+ Có bằng chứng chứng tỏ việc phối hợp thuốc có hiệu quả hơn so với đơn trị liệu

11

+ Việc phối hợp có khả năng dung nạp tốt, giảm thiểu tác dụng không mong muốn của từng thuốc

Hình 1.2 Sơ đồ phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp [14]

Theo ESH-ESC 2018, hầu hết bệnh nhân đƣợc khuyến cáo phối hợp thuốc khi điều trị khởi đầu, trong đó các phối hợp đƣợc ƣu tiên bao gồm: ƢCMC hoặc ƢCTT phối hợp với chẹn kênh canxi hoặc thuốc lợi tiểu Chiến lƣợc điều trị thuốc đối với THA không có biến chứng đƣợc mô tả ở hình 1.3 [14]

Hình 1.3 Chiến lƣợc điều trị dùng thuốc chủ yếu đối với THA

không biến chứng theo hiệp Hội tim mạch Quốc gia Việt Nam 2018

Chẹn β đƣa vào liệu trình nếu có chỉ định

bắt buộc đối với chẹn β

Chẹn kênh canxi

ƢCMC hoặc

ƢCTT

* Lợi tiểu tác dụng kéo dài (thiazid-like) ƣu tiên hơn lợi tiểu tác dụng ngắn (thiazid)

Lợi tiểu (thiazid, thiazid – like*)

12

1.2.3 Điều trị các nhóm bệnh nhân tăng huyết áp đặc biệt

- THA với bệnh mạch vành

Thuốc ƯCMC/ƯCTT + CB là chỉ định hàng đầu, thêm thuốc khác (CKCa, lợi

tiểu và hoặc kháng aldosteron) khi cần để kiểm soát huyết áp [14]

- THA với đái tháo đường

Thuốc điều trị: ƯCMC, ƯCTT, CKCa, lợi tiểu đều có thể được dùng và có hiệu quả cho bệnh nhân ĐTĐ, nhưng ưu tiên ƯCMC/ƯCTT khi có đạm niệu [9],[25]

- THA có suy tim hoặc phì đại thất trái [14],[25]

+ THA suy tim EF giảm: thuốc ƯCMC/ƯCTT + CB (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinat, hoặc nebivolol) + lợi tiểu và hoặc kháng aldosteron khi cần + THA suy tim EF giảm mà dung nạp được với ƯCMC/ƯCTT xem xét thay bằng valsartan + sacubitril, khi triệu chứng suy tim vẫn còn

+ CKCa dihydropyridin có thể cho thêm khi huyết áp không đạt đích

- THA và bệnh thận mạn

ƯCMC/ƯCTT có hiệu quả giảm đạm niệu hơn các thuốc khác nên được

khuyến cáo kết hợp ƯCMC/ƯCTT + CKCa hoặc lợi tiểu khi có đạm niệu [14],[25]

- THA ở người cao tuổi

Các nhóm thuốc hạ huyết áp được khuyến cáo và có thể dùng ở người cao tuổi, lợi tiểu và chẹn kênh canxi có thể ưu tiên cho THA tâm thu đơn độc [14],[25]

1.2.4 Điều trị bệnh tăng huyết áp theo y học cổ truyền

Theo YHCT, tăng huyết áp là một chứng bệnh thuộc phạm vi các chứng huyễn vựng, đầu thống, can dương, … căn cứ vào các triệu chứng và nguyên nhân gây bệnh, YHCT quy nạp chứng huyễn vựng thành 4 thể lâm sàng chính [1],[12]

* Thể âm hư dương xung: hay gặp ở thể THA người trẻ, rối loạn tiền mãn

kinh… các triệu chứng thiên về hưng phấn nhiều và ức chế giảm Nếu thiên về ức chế giảm biểu hiện lâm sàng thiên về âm hư; nếu thiên về hưng phấn nhiều biểu hiện lâm sàng thiên về dương xung hay can hỏa thịnh

13

Bài thuốc: Thiên ma câu đằng ẩm (Thiên ma, Câu đằng, Ngưu tất, Hoàng cầm,

Chi tử, Phục linh, Ích mẫu, Tang ký sinh, Dạ giao đằng, Đỗ trọng, Thạch quyết minh) Nếu nhức đầu nhiều thêm Cúc hoa, Mạn kinh tử; nếu ngủ ít thêm Toan táo nhân, Bá tử nhân [1]

* Thể can thận âm hư: hay gặp THA người già, xơ cứng động mạch

Triệu chứng:

- Thiên về âm hư: nhức đầu, chóng mặt, hoa mắt, ù tai, hoảng hốt, dễ sợ, ngủ

ít, hay mê, lưng gối yếu, miệng khô, mắt đỏ, chất lưỡi đỏ, mạch huyền tế sác

- Thiên về dương hư: sắc mặt trắng, chân gối mềm yếu, đi tiểu nhiều, liệt dương, di tinh, mạch trầm tế

Phương pháp chữa: tư dưỡng can thận; nếu thiên về âm hư thì bổ can thận

âm, dương hư thì ôn dưỡng can thận

* Thể tâm tỳ hư: hay gặp ở tăng huyết áp người già, có kèm theo các bệnh

loét dạ dày tá tràng và viêm đại tràng mạn

Triệu chứng: sắc mặt trắng, da khô, mệt mỏi, ngủ ít, ăn kém hay đi phân lỏng,

đầu choáng, hoa mắt, rêu lưỡi nhạt, mạch huyền tế

Pháp chữa: kiện tỳ, bổ huyết, an thần

Bài thuốc: Quy tỳ thang gia giảm

* Thể đàm thấp: hay gặp ở người béo có THA và cholesterol máu cao

Triệu chứng: người béo bệu, ngực sườn đầy tức, hay lợm giọng buồn nôn, ăn

ít, ngủ kém, nhiều rêu lưỡi trắng dính, miệng nhạt, mạch huyền hoạt; nếu đàm thấp hóa hỏa thì khi ngủ hay giật mình, đầu có cảm giác tức căng, mạch hoạt sác

Phương pháp chữa: kiện tỳ, trừ thấp hóa đàm

Bài thuốc: Bán hạ bạch truật thang gia giảm (Bán hạ chế, Phục linh, Bạch

truật, Câu đằng, Tang ký sinh, Hòe hoa, Cam thảo, Trần bì, Thiên ma, Ngưu tất, Ý dĩ)

14

1.3 THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

1.3.1 Thuốc lợi tiểu

Bảng 1.6 Các thuốc lợi tiểu thường dùng [5],[8]

Tên thuốc Hàm lượng Liều khởi đầu Liều duy trì

Nhóm lợi tiểu thiazid

Đặc điểm: thường phối hợp với thuốc hủy giao cảm và thuốc giãn mạch, ít

hiệu quả hơn khi phối hợp với thuốc chẹn kênh Ca++ Thuốc tác dụng mạnh trên người có hoạt tính renin thấp, người cao tuổi, người béo phì, người da đen, người có tăng thể tích huyết tương [16],[24]

Tác dụng phụ: mất nước hay suy thận chức năng, rối loạn nhịp do mất kali, tăng

acid uric máu, giảm dung nạp đường, biến đổi lipid máu (lợi tiểu thiazid và lợi tiểu vòng), rối loạn tình dục, tăng kali máu khi dùng lợi tiểu giữ kali, gia tăng độc tính trên thận của một số thuốc như chống viêm không steroid, các aminosid [24]

1.3.2 Thuốc chẹn β giao cảm

Cơ chế tác dụng:

Giảm lưu lượng tim; giảm tiết renin: rất hiệu quả khi điều trị THA ở người có hoạt tính renin cao ở huyết tương (người da trắng, người trẻ tuổi) nên giảm angiotensin II hoạt hóa và giảm aldosteron; giảm trương lực giao cảm ở trung ương

do đối kháng β-adrenergic [16],[19],[24]

Đặc điểm: là một trong các thuốc được lựa chọn hàng đầu trong điều trị THA,

đã được chứng minh làm giảm tỉ lệ TBMN và đặc biệt là giảm NMCT Thuốc tác dụng tốt trong các trường hợp đau thắt ngực, sau NMCT, loạn nhịp nhanh, suy tim [19],[25]

Tác dụng không mong muốn [19],[25]

- Một số thuốc tác dụng chọn lọc chỉ chẹn β1-adrenergic ít gây tác dụng phụ Loại tác dụng cả β1 và β2 như propanolol hay gây hen suyễn, ngạt mũi, raynaud

- Tim: nhịp chậm, rối loạn dẫn truyền nhĩ- thất, suy tim do giảm co bóp cơ tim

- TKTW: đối với thuốc thân dầu cao vào được TKTW như propanolol… gây đau nửa đầu, trầm cảm hoặc kích thích gây co giật, mất ngủ, ngủ lịm

- Trên chuyển hóa: tăng LDL và giảm HDL trong máu là điều kiện phát sinh hoặc làm nặng thêm vữa xơ mạch máu Nguy cơ giảm glucose máu do ức chế tạo

glucose và kéo dài cơn hạ glucose máu do tăng tiết insulin

1.3.3 Thuốc giãn mạch trực tiếp

Các thuốc giãn mạch trực tiếp hiện nay ít được dùng để điều trị THA [24]

Bảng 1.8 Các thuốc giãn mạch trực tiếp dùng trong điều trị THA

Tên thuốc Đường dùng Liều trung bình

Hydralazin (apressolin, dihydralazin) Tiêm/uống 50 – 100 mg/ngày

16

Chỉ định:

Hydralazin: điều trị THA vừa và nặng không đáp ứng với thuốc lợi tiểu hoặc thuốc liệt giao cảm, thường dùng trong THA mạn phối hợp với thuốc chẹn beeta, methyldopa, clonidin để hạn chế phản xạ bù của thuốc giãn mạch này, dùng cho phụ

nữ mang thai bị THA

Diazoxid: dùng đường tiêm có tác dụng giảm huyết áp nhanh, mạnh (một vài phút sau khi dùng) nên có thể sử dụng trong các trường hợp THA nặng

Tác dụng không mong muốn:

Gây đỏ bừng mặt, nhức đầu, nhịp tim nhanh, hồi hộp, đau thắt ngực, giữ muối

và nước do phản xạ bù, rối loạn tiêu hóa Tăng cân, rậm lông (khi dùng trên 4 tuần), lông phát triển nhiều ở mặt, tay, chân, đặc biệt ở phụ nữ [24]

1.3.4 Thuốc chẹn kênh canxi

Cơ chế tác dụng: chủ yếu thuốc gắn đặc hiệu vào kênh Ca++ có ở tế bào cơ tim

và cơ trơn thành mạch, phong tỏa kênh không cho Ca++

đi vào trong tế bào nên làm giãn cơ Các thuốc có cấu trúc DHP (dihydropyridin) còn ức chế nucleotid phosphodiesterase vòng ở tế bào cơ trơn dẫn đến tăng nucleotid vòng gây giãn cơ trơn mạch máu làm giảm huyết áp Gần đây, người ta thấy thuốc còn làm tăng lưu lượng máu tới thận, tăng sức lọc cầu thận nên lợi niệu, góp phần làm hạ huyết áp

[16],[19],[24]

Bảng 1.9 Các thuốc chẹn kênh canxi nhóm DHP thường dùng [5]

Tên thuốc Liều khởi đầu Liều duy trì

là không có tác dụng không mong muốn ở thận, không gây rối loạn chuyển hóa [24]

Tác dụng không mong muốn: giãn mạch quá độ (hạ huyết áp, chứng đỏ bừng

mặt, phù ngoại biên nhất là phù chi dưới, phù phổi) Có thể làm nặng thêm thiếu

1.3.5 Thuốc tác dụng trên hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron (hệ RAA)

* Thuốc ƯCMC dạng angiotensin (ƯCMC)

Tác dụng và cơ chế:

Angiotensin II là một chất gây co mạch Thuốc ƯCMC ức chế sự chuyển hóa angiotensin I chưa có hoạt tính thành angiotensin II có hoạt tính Angiotensin II không được tạo thành nên mạch máu sẽ không bị co lại, dẫn đến hạ huyết áp Angiotensin II còn kích thích tuyến thượng thận tiết aldosteron, vì vậy angiotensin

II không được tạo thành sẽ tăng thải Na+

ra ngoài, gây hạ huyết áp; ngoài ra, Angiotensin II còn xúc tác cho quá trình chuyển bradykinin có hoạt tính thành heptapeptid bất hoạt Thuốc ƯCMC sẽ ức chế quá trình này, làm tăng lượng bradykinin trong cơ thể Bradykinin có tác dụng làm giãn mạch, thải trừ Na+

, gây hạ huyết áp [8],[16],[19],[24]

Bảng 1.10 Các thuốc ƯCMC thường dùng trong điều trị THA [5]

Tên thuốc Liều khởi đầu Liều duy trì

18

* Thuốc ức chế thụ thể của angiotensin II (ƯCTT)

Tác dụng và cơ chế: receptor AT1 của angiotensin II có nhiều ở mạch máu, mô

cơ tim, não, thận, tế bào vỏ thượng thận Các tác dụng của angiotensin II hầu hết thông qua receptor AT1 Các thuốc ức chế receptor AT1 của angiotensin II làm mất tác dụng của angiotensin II [10],[16],[19],[24]

Bảng 1.11 Các thuốc ƯCTT thường dùng trong điều trị THA [5]

Tên thuốc Liều khởi đầu Liều duy trì

1.3.6 Thuốc điều trị THA theo Y học cổ truyền

Theo những cây thuốc và vị thuốc Việt Nam của giáo sư Đỗ Tất Lợi, khá nhiều nhóm cây thuốc và vị thuốc có tác dụng hạ huyết áp [18]

Hòe hoa: nụ hoa đã phơi hay sấy nhẹ đến khô của cây Hòe [Styphnolobium

japonicum (L.) Schott, Syn Sophora japonica L.], họ Đậu (Fabaceae) [3],[7]

Thành phần hóa học: có từ 6 - 30% rutin (rutozit) [7],[18]

Tác dụng dược lý: rutin là một loại vitamin P, có tác dụng tăng cường sức chịu đựng của mao mạch Theo Hoàng Chiêu Đức (Trung Nam y học tạp chí, 1952) nước sắc hoa hòe đã lọc bỏ rutin vẫn làm giảm huyết áp của chó đã gây mê; có tác dụng hưng phấn nhẹ đối với tim cô lập của ếch; kích thích sự bài tiết của niêm mạc ruột [7],[18]

Công dụng, liều dùng: các chứng chảy máu, chảy máu cam, ho ra máu, băng huyết, đại tiểu tiện ra máu, đau đầu, chóng mặt, mắt đỏ [7],[22]

Hòe hoa có trong thành phần bài thuốc Bán hạ bạch truật thang gia giảm theo phác đồ điều trị THA [1]

Ngày dùng từ 5 g đến 20 g, dạng thuốc sắc hoặc hãm uống như ch [7]

Ngày dùng từ 4 g đến 12 g, dạng thuốc sắc hay cao lỏng

Câu đằng: đoạn thân hoặc cành có gai hình móc câu đã phơi hay sấy khô của

cây Câu đằng (Uncaria sp.), họ Cà phê (Rubiaceae) [3],[7]

Thành phần hóa học: có 2 chất ancaloid là rhynchlophylin và isorynchophylin Tác dụng dược lý: liều nhỏ rhynchlophylin có tác dụng hưng phấn trung khu hô hấp, đồng thời làm giãn mạch máu ngoại biên làm cho huyết áp hạ xuống rõ rệt [18] Công dụng, liều dùng: bình can, tức phong, trấn kinh

Chủ trị: đau đầu, chóng mặt, hoa mắt, ù tai, sốt cao kinh giật [7],[22]

co bóp của cơ tim [18]

Tại Liên xô cũ, từ năm 1951 đã công nhận đỗ trọng là một vị thuốc chính thức để điều trị bệnh cao huyết áp Dùng dưới dạng thuốc sắc, cao lỏng hoặc rượu đỗ trọng Công dụng, liều dùng: bổ can thận, mạnh gân cốt, an thai, hạ áp Chủ trị: can thận bất túc, đau nhức lưng gối, xương khớp, gân cốt vô lực, di tinh, liệt dương, động thai ra máu, lưu thai chóng mặt, hoa mắt, tăng huyết áp [7],[22]

20

Đỗ trọng có trong thành phần bài thuốc Thiên ma câu đằng ẩm gia giảm theo phác đồ điều trị THA [1]

Liều dùng: dạng thuốc sắc từ 5 - 12 g [7]

Hoàng cầm: rễ đã phơi hay sấy khô và cạo vỏ của cây Hoàng cầm

(.Scutellaria baicalensis Georgi), họ Bạc hà (Lamiaceae) [3],[7]

Thành phần hóa học: có tinh dầu, các dẫn xuất flavon: scutelarin (woogonin)

Hoàng cầm có trong thành phần bài thuốc Thiên ma câu đằng ẩm gia giảm theo phác đồ điều trị THA [1]

Liều dùng: ngày dùng từ 3 g đến 9 g, dạng thuốc sắc [7]

1.4 VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN YHCT CAO BẰNG

1.4.1 Chức năng, nhiệm vụ

Bệnh viện Y học cổ truyền Cao Bằng là bệnh viện chuyên khoa hạng II Cơ cấu tổ chức gồm 04 phòng chức năng, 10 khoa chuyên môn Bệnh viện được đầu tư xây dựng với qui mô 150 giường bệnh; với trang thiết bị tương đối hiện đại như máy X quang k thuật số, máy Siêu âm màu, máy Laser nội mạch, máy laser châm, máy Siêu âm điều trị, máy điện từ trường, máy điều trị bằng sóng ngắn, sóng xung kích, v.v Bệnh viện hiện có 129 công chức, viên chức, lao động, trong đó trình độ sau đại học: 16 chiếm 12,4%; trình độ đại học: 39 chiếm 28,5%; trình độ cao đẳng:

19 chiếm 17,1%; trung cấp: 47 chiếm 39,8%

Chức năng, nhiệm vụ: thực hiện khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng; nghiên cứu, bảo tồn và phát triển y, dược cổ truyền; đào tạo, chỉ đạo tuyến, tuyên truyền giáo dục sức khỏe, phòng, chống dịch bệnh; công tác dược và vật tư y tế; quản lý bệnh viện và thực hiện các nhiệm vụ, quyền hạn khác do Giám đốc Sở Y

tế giao [26]

21

1.4.2 Tình hình hoạt động khám chữa bệnh

Trong những năm qua, bệnh viện đã không ngừng cải tiến nâng cao chất lượng bệnh viện với phương châm "lấy người bệnh là trung tâm" để cải tiến chất lượng, an toàn hiệu quả và bền vững Với nhiều giải pháp tích cực vừa đảm bảo thực hiện đúng các quy trình chuyên môn k thuật đồng thời đảm bảo quyền lợi cho người bệnh Thực hiện tốt công tác cấp cứu, khám bệnh, điều trị ngoại trú, nội trú, chăm sóc, phục hồi chức năng bằng YHCT, kết hợp YHCT với y học hiện đại Năm 2019 các chỉ tiêu kế hoạch giao cho đơn vị thực hiện đều đạt, một số đạt vượt mức chỉ tiêu kế hoạch năm Kết quả cụ thể được mô tả ở bảng 1.12 [2]

Bảng 1.12 Kết quả thực hiện một số chỉ tiêu kế hoạch của

Bệnh viện YHCT Cao Bằng năm 2019

TT Các chỉ tiêu Đơn vị Thực hiện Tỉ lệ (%)

2 Số bệnh nhân điều trị ngoại trú Người 378 129,7

3 Số bệnh nhân điều trị nội trú Người 3.707 104,5

4 Tổng số ngày điều trị nội trú Ngày 58.893

6 Công suất sử dụng giường bệnh kế hoạch % 107.6 106,0

7 Công suất sử dụng giường bệnh thực kê % 70.2 94,5

1.4.3 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc

Về tình hình kê đơn: việc kê đơn chỉ định thuốc tại Bệnh viện YHCT Cao

Bằng thực hiện theo các quy định hiện hành về kê đơn ngoại trú và sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh Hình thức kê đơn thuốc có sự kết hợp giữa thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu với thuốc hóa dược Đơn vị đã áp dụng công nghệ thông tin để kê đơn thuốc và chỉ định thuốc trong hồ sơ bệnh án được thực hiện và lưu trữ trên phần mềm quản lý

Về tình hình sử dụng thuốc: danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện chủ yếu là

các thuốc được qu bảo hiểm y tế thanh toán, bao gồm các nhóm thuốc hóa dược và thuốc cổ truyền, được tổ chức cung ứng theo kết quả đấu thầu tập trung cấp tỉnh Thuốc sử dụng tại bệnh viện chủ yếu dùng đường uống, chiếm 97% Do đặc thù là bệnh viện chuyên khoa YHCT, vì vậy về cơ cấu sử dụng, thuốc hóa dược chiếm tỉ lệ thấp với 15%, thuốc cổ truyền chiếm đến 85% giá trị sử dụng [2]

22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án có chẩn đoán bệnh chính là THA, hoặc có bệnh mắc k m là THA điều trị nội trú tại Bệnh viện YHCT Cao Bằng từ ngày 01/07/2019 đến ngày 30/9/2019 với các tiêu chuẩn:

- Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh án của người bệnh trên 18 tuổi được chẩn đoán bệnh chính là THA, hoặc có bệnh mắc k m là THA đã dùng thuốc hoặc chưa dùng thuốc, có thời gian nằm viện ≥ 15 ngày

- Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh án có thời gian điều trị không đủ 15 ngày, bệnh án của bệnh nhân chuyển khoa, bệnh án không đủ thông tin cần thiết

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 7/2020 đến tháng 11/2020

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Y học cổ truyền Cao Bằng - Trường Đại học Dược Hà Nội

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu cắt ngang, mô tả, không can thiệp

- Hồi cứu số liệu thu thập từ các hồ sơ bệnh án có chẩn đoán bệnh chính là THA, hoặc có bệnh mắc k m là THA được lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp và trên phần mềm quản lý Nanosofl-His của Bệnh viện YHCT Cao Bằng

- Thu thập thông tin của mỗi bệnh nhân theo phụ lục 1: phiếu thu thập thông

tin bệnh nhân

2.2.2 Phương pháp lấy mẫu

- Lấy mẫu thuận tiện

- Chọn mẫu toàn bộ trên đối tượng nghiên cứu đạt tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu

chuẩn loại trừ trong quí III/2019 (từ ngày 01/7/2019 đến hết ngày 30/9/2019)

- Cỡ mẫu thu được: 268 mẫu (phụ lục 2)

23

2.2.3 Nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân mắc THA điều trị

nội trú tại bệnh viện YHCT Cao Bằng trong quí III năm 2019

- Phân bố theo tuổi, giới tính;

- Tiền sử THA, phân độ tăng huyết áp;

- Thể trạng bệnh nhân - các yếu tố nguy cơ tim mạch;

- Tổn thương cơ quan đích và bệnh đồng mắc liên quan đến THA;

- Độ dài thời gian điều trị tại bệnh viện

2.2.3.3 Mục tiêu 3: Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện YHCT Cao Bằng trong quí III năm 2019

- Sự thay đổi chỉ số huyết áp của bệnh nhân trước và sau khi ra viện;

- Tỉ lệ bệnh nhân đạt HAMT khi ra viện

2.2.4 Cơ sở phân tích các chỉ tiêu nghiên cứu

- Phân độ tăng huyết áp: dựa vào chỉ số huyết áp được xác định trong hồ sơ

bệnh án để phân loại giai đoạn THA theo phân độ THA của Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam [14]

- Các yếu tố nguy cơ

+ Thể trạng của bệnh nhân dựa trên chỉ số khối cơ thể (BMI - Body mass index)

BMI=[trọng lượng (kg)]/[chiều cao (m)]2

Phân loại thể trạng dựa trên chỉ số BMI theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2000 áp dụng cho người dân thuộc các nước khu vực châu Á – Thái Bình Dương tại bảng 2.1 [6]

24

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân béo phì dựa vào số đo BMI

Phân loại BMI (kg/m2)

2 Protein niệu > 300 mg/24 giờ

25

- Tổn thương cơ quan đích [10],[19]:

Các tổn thương này đều do bác s chẩn đoán xác định trong hồ sơ bệnh án + Tổn thương ở tim bao gồm: phì đại thất trái, suy tim, bệnh mạch vành, rối loạn nhịp tim, chụp Xquang tim phổi có thể thấy phì dại buồng tim, giãn quai động mạch chủ, ứ huyết phổi

+ Tổn thương mạch máu: siêu âm Doppler mạch cảnh thấy xơ vữa nhiều, với lớp nội trung mạch dày; chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (tỉ lệ HATTh đo ở cổ chân so với đo ở cánh tay) giảm dưới 0,9; phình động mạch chủ và tách thành động mạch chủ + Tổn thương thận: creatinin huyết thanh tăng, mức lọc cầu thận giảm, có protein niệu hay albumin niệu vi thể

+ Tổn thương não: nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện

+ Tổn thương võng mạc: soi đáy mắt có thể thấy tổn thương theo giai đoạn tiến triển bệnh

- Bệnh mắc kèm liên quan đến bệnh THA: bao gồm các bệnh thuộc yếu tố nguy

cơ, tổn thương cơ quan đích, các bệnh liên quan đến chỉ định bắt buộc, bao gồm [19]

26

Bảng 2.3 Phân tầng nguy cơ THA theo mức huyết áp, các yếu tố nguy cơ,

tổn thương cơ quan đích hoặc các bệnh đồng mắc đi kèm

Phân độ HA (mmHg)

Bình thường-Cao HATTh 130 -

139 HATTr 85 -

89

Độ 1 HATTh 140

- 159 HATTr 90 -

99

Độ 2 HATTh 160

- 179 HATTr 100 -

109

Độ 3 HATTh

≥180 HATTr

Nguy cơ thấp

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao

1 hoặc 2 YTNC Nguy cơ

thấp

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ trung bình

- cao

Nguy cơ cao

≥ 3 YTNC

Nguy cơ thấp – trung bình

Nguy cơ trung bình

- cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao Giai

thương cơ quan

Nguy cơ trung bình - cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao – rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

- Các bệnh khác: là các bệnh không liên quan đến bệnh THA nhưng được

chẩn đoán trong hồ sơ bệnh án

- Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp:

* Với thuốc hóa dược:

+ Về liệu pháp điều trị: đơn trị liệu sử dụng 1 thuốc/hoạt chất; đa trị liệu sử dụng từ 2 thuốc/hoạt chất điều trị THA trở lên trong hồ sơ bệnh án

+ Về chỉ định bắt buộc: dùng thuốc theo chỉ định bắt buộc theo bảng 1.5 Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân có chỉ định bắt buộc

+ Về phối hợp thuốc: khuyến cáo phối hợp thuốc theo hình 1.2 và hình 1.3 của Hội tim mạch học Việt Nam khuyến cáo điều trị THA 2018 [14]

27

+ Về chống chỉ định: tuân thủ chống chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc và khuyến cáo của hội tim mạch học Việt Nam khuyến cáo điều trị THA 2018 tại bảng 2.4 [14]

Bảng 2.4 Các chống chỉ định của các nhóm thuốc huyết áp

Nhóm

thuốc

Các chống chỉ định Bắt buộc Tương đối

Tăng canxi máu, hạ kali máu

Chẹn β

Hen Bloc xoang nhĩ hoặc AV cao độ Nhịp tim chậm (nhịp tim <60l/p)

Hội chứng chuyển hóa không dung nạp glucose Vận động viên

Nhịp tim chậm (<60l/p) ƯCMC

Mang thai; tiền sử có phù mạch Tăng kali máu (>5,5 mmol/L) Teo hẹp động mạch thận hai bên

Phụ nữ đang cho con bú khi không có biện pháp ngừa thai tin cậy

Chẹn thụ thể

angiotensin

Mang thai Tăng kali máu Hẹp động mạch thận thai bên

Phụ nữ đang cho con bú khi không có biện pháp ngừa thai tin cậy

Đối kháng thụ thể

Mineralcorticoid

Suy thận cấp hoặc nặng (eGFR

< 30 mL/phút) Tăng kali máu + Biến cố bất lợi khi sử dụng thuốc: các phản ứng bất lợi sau khi sử dụng thuốc xảy ra được mô tả trong hồ sơ bệnh án

28

+ Về liều dùng, nhịp đưa thuốc điều trị THA: liều dùng, số lần dùng trong ngày, thời điểm dùng được kê trong hồ sơ bệnh án phù hợp với tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc, thông tin thuốc được phê duyệt trên trang wed: drugbank.com.vn [30], Dược thư quốc gia Việt Nam 2018

+ Tỉ lệ tương tác thuốc: xét tương tác thuốc giữa các thuốc điều trị THA với các thuốc khác có trong hồ sơ bệnh án theo Drug Interactions Checker (http://www.drugs.com) [42]

+ Chỉ định dùng thuốc hợp lý: là các trường hợp tuân thủ dùng thuốc theo chỉ định bắt buộc, phối hợp thuốc theo khuyến cáo, chỉ định đúng liều, nhịp đưa thuốc, tuân thủ chống chỉ định, không có tương tác nghiêm trọng

- Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị THA: dựa vào khuyến cáo

điều trị THA của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2018 Huyết áp mục tiêu như sau [14]:

HATTh (mmHg): THA chung: đích trong khoảng 140 – 130 nếu dung nạp

(bao gồm cả THA ĐTĐ, THA BMV, Đột quỵ, TIA, THA Bệnh thận mạn)

HATTr (mmHg): đích trong khoảng < 80 – 70

* Với thuốc cổ truyền:

- Lựa chọn thuốc hợp lý: phù hợp với tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc

- Lựa chọn bài thuốc thang hợp lý:

+ Bài thuốc thang phù hợp với thể bệnh theo phác đồ điều trị tại bệnh viện Y học cổ truyền theo bảng 2.5 [1],[12]

Can thận âm hư Lục vị quy thược

Thục địa, Hoài sơn, Mẫu đơn bì, Bạch linh, Trạch tả, Sơn thù, Bạch thược Đương quy

Thể tâm tỳ hư Quy tỳ thang gia

giảm

Đương quy, Bạch truật, Đại táo, Đảng sâm, Hoàng kỳ, Phục thần, Táo nhân, Viễn chí, Cam thảo

Thể đàm thấp Bán hạ bạch truật

thang gia giảm

Bán hạ chế, Phục linh, Bạch truật, Câu đằng, Tang ký sinh, Hòe hoa, Cam thảo, Trần bì, Thiên ma, Ngưu tất, Ý dĩ + Tỉ lệ sử dụng các vị thuốc có tác dụng hạ áp: Hòe hoa; Ba kích; Câu đằng;

Đỗ trọng; Hoàng cầm

- Về liều dùng: không quá quy định theo liều dùng thuốc tại DĐVN 5

- Về chống chỉ định: bài thuốc thang không có vị thuốc Cam thảo [5]

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học

Số liệu sau khi thu tập được mã hóa và nhập vào máy tính bằng phần mềm

30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân

3.1.1 Phân bố theo tuổi, giới tính

Phân bố theo tuổi và giới tính của bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1 và hình 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Nhóm tuổi

là 67,0 ± 10,8 (năm) Độ tuổi của nam có xu hướng thấp hơn so với bệnh nhân nữ

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu theo giới

45,9 54,1

Nam

Nữ