BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI VI MẠNH PHÚC PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN ĐÌNH
TỔNG QUAN
Đại cương về bệnh Tăng huyết áp
Tăng huyết áp được định nghĩa khi huyết áp tâm thu tại phòng khám ≥
140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [5]
Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% THA có nguyên nhân (THA thứ phát) Nguyên nhân của THA thứ phát có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thường quy bao gồm [10]:
- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: Viêm cầu thận cấp/ mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận
- Cường Andosterone tiên phát (Hội chứng Corn)
- Bệnh lý tuyến giáp, cận giáp, tuyến yên
- Do thuốc, liên quan đến thuốc (các thuốc chống viêm non-steroid, thuốc tránh thai, Corticoid, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/ nhỏ mắt…)
- Hẹp eo động mạch chủ
1.1.3 Dịch tễ bệnh tăng huyết áp
Tần suất THA vẫn không ngừng gia tăng không những trên thế giới mà ngay tại nước ta Trên toàn cầu hiện có 1 tỷ người THA và dự kiến sẽ tăng 1,5 tỷ vào năm 2025 THA là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm với khoảng
10 triệu người năm 2015; trong đó có 4,9 triệu người do bệnh mạch vành và 3,5 triệu người do đột quỵ; 200 triệu người tàn phế vì Tăng huyết áp Nó cũng là yếu tố nguy cơ chính của suy tim, rung nhĩ, bệnh thận mạn, bệnh mạch máu ngoại vi, suy giảm chức năng nhận thức …[5]
Tại Hoa kỳ, giai đoạn 2011-2014, tỷ lệ THA ở người lớn là 29% và có xu hướng tăng theo độ tuổi: 18-39 là 73%; 40-59 là 32,2%; trên 60 tuổi trở lên là 64,9% Tỷ lệ THA được kiểm soát là 53% và ở người lớn tuổi từ 18-39 khả năng kiểm soát THA thấp hơn ở nhứng người từ 60 tuổi trở lên.[19]
Tại Việt Nam, tỷ lệ THA đang gia tăng nhanh chóng Theo thống kê năm
1960, tỷ lệ THA ở người trưởng thành phí Bắc Việt Nam chỉ là 1% và hơn 30 năm sau (1992) theo điều tra trên toàn quốc của Viện Tim mạch thì tỷ lệ này đã là 11,2% tăng lên hơn 11 lần [13]
Năm 2016, tại Hội nghị Tăng huyết áp Việt Nam lần thứ II tổ chức tại
Hà Nội, GS TS Nguyễn Lân Việt, Chủ tịch Hội Tim mạch học Việt Nam đã công bố kết quả điều tra mới nhất về tăng huyết áp trên toàn quốc Theo đó, tỷ lệ tăng huyết áp của người Việt Nam tiếp tục có xu hướng tăng lên và độ tuổi ngày càng trẻ hóa Thống kê của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2015, nước ta có 20,8 triệu người trưởng thành bị tăng huyết áp, chiếm tỷ lệ 47,3% Đặc biệt, trong những người bị tăng huyết áp, có 39,1% (8,1 triệu người) không được phát hiện bị tăng huyết áp; 7,2% (0,9 triệu người) bị tăng huyết áp không được điều trị; 69,0% (17,1 triệu người) bị tăng huyết áp chưa kiểm soát được
1.1.4 Phân độ tăng huyết áp
Hiện nay có nhiều tài liệu hướng dẫn phân độ THA theo chỉ số huyết áp khác nhau Ở đây chúng tôi lựa chọn phân độ THA theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp năm 2018 của Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam [5]
Bảng 1.1: Phân độ THA theo VNHA 2018 & theo ESC/ESH 2018
Phân loại HA tâm thu HA tâm trương
Bình thường cao 130 – 139 Và /hoặc 85 – 89
THA tâm thu đơn độc ≥ 140 Và < 90
*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT
** Tiền Tăng huyết áp: khi HATT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg
Bảng 1.2: Một số thể Tăng huyết áp
HA tại nhà hoặc liên tục ban ngày
HA bình thường thật sự
HATTh ≥ 135 hoặc HATTr ≥ 85 THA ẩn giấu THA thật sự
1.1.5 Chẩn đoán tăng huyết áp
Chẩn đoán THA cần dựa vào:
2.Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể thông qua tìm kiếm các yếu tố nguy cơ, tổn thương các cơ quan đích, bệnh lý hoặc dấu chứng lâm sàng đi kèm
3 Xác định nguyên nhân thứ phát gây THA
Quy trình chẩn đoán bao gồm các bước chính như sau:
1.Đo huyết áp nhiều lần
4 Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết
Huyết áp lưu động cung cấp thông tin nhiều hơn đo tại nhà hoặc phòng khám VD: HA 24h gồm cả HA trung bình ban ngày (thường từ 7-22 giờ) và giá trị ban đêm và mức độ giao động HA
Hình 1.1 Sơ đồ khám chẩn đoán tăng huyết áp [6]
1.1.6 Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và phân tầng nguy cơ tăng huyết áp
Mức độ diễn biến của bệnh THA không chỉ dựa vào chỉ số huyết áp mà còn theo các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích Các mức độ nguy cơ là nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình, nguy cơ cao và rất cao để phân định nguy cơ tử vong và tần suất tim mạch Khi đánh giá nguy cơ tim mạch khuyến cáo vẫn sử dụng các thông số liên quan đến tổn thương cơ quan đích và tổn thương các cơ quan mức cận lâm sàng Các biến đổi chỉ số cận lâm sàng do THA là chỉ điểm cho nguy cơ tiến triển bệnh tim mạch, do đó bệnh nhân THA nên chú ý theo dõi định kỳ trong quá trình điều trị
Bảng 1.3: Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân THA Đặc điểm dân số và các thông số cận lâm sàng
Thuốc lá – đang hút hoặc đã hút
Cholesterol toàn bộ và HDL-C
*Uric acid Đái tháo đường
Tăng trọng hoặc béo phì
Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (tuổi nam < 55 và nữ < 65)
Tiền sử gia đình hoặc người thân mắc bệnh THA sớm
Yếu tố tâm lý và xã hội
*Nhịp tim (trị số khi nghỉ > 80 l/phút)
Tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng
Cứng mạch: HA mạch (ở người lớn) ≥ 60 mmHg
Vận tốc sóng mạch (PWV) ĐMC- đùi > 10 m/s
Albumine niệu vi thể hoặc tăng tỉ lệ albumin-creatinine
Bệnh thận mạn mức độ vừa với eGFR > 30-59 mL/ph/1.73 m2 (BSA) hoặc bệnh thận mạn nặng với eGFR < 30 mL/phút/1.73 m2
Chỉ số cẳng chân−cổ tay< 0.9
Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị
Bệnh tim mạch đã xác định
Bệnh mạch não: Đột quị thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, TIA
Bệnh Mạch Vành: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tưới máu cơ tim
Hiện diện mảng vữa xơ qua hình ành
Suy tim, bao gồm Suy tim với EF bảo tồn
Bệnh lý ĐM ngoại biên
Bảng 1.4 Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp
Các YTNC khác TTCQ đích hoặc bệnh
BT-Cao HATT 130- 139 HATTr 85-89 Độ 1 HATT 140-159 HATTr 90-99 Độ 2 HATT 160-179 HATTr 100-109 Độ 3 HATT ≥ 140 HATTr ≥ 110
Không có YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao
1 hoặc 2 YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình
Nguy cơ trung bình - cao Nguy cơ cao
≥ 3 YTNC Nguy cơ thấp – trung bình
Nguy cơ trung bình - cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao
TTCQ đích, bệnh thận mạn giai đoạn
3 hoặc ĐTĐ không TTCQ đích
Nguy cơ trung bình - cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao
Bệnh tim mạch có triệu chứng, bệnh thận mạn giai đoạn
≥ 4, hoặc ĐTĐ có TTCQ đích
Đại cương về điều trị tăng huyết áp
1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài
Mục tiêu điều trị là đạt được “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”
Hiện nay có rất nhiều hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý THA Mặc dù các hướng dẫn hay khuyến cáo đề dựa trên bằng chứng khoa học nhưng lại không thống nhất về HA mục tiêu Hướng dẫn điều trị THA của Châu Âu ESC/ESH 2018 đã hạ mức huyết áp mục tiêu chung còn 130/80 mmHg như Hướng dẫn điều trị của ACC/AHA 2017 Ngoài ra, ESC/ESH cũng đã đưa ra khoảng mục tiêu HA thay vì chỉ có giới hạn trên như các hướng dẫn trước đó cho cả HATT và HATTr nhằm tránh hạ huyết áp quá mức Theo ACC/AHA
2017, dựa trên bằng chứng lâm sàng và các báo cáo có hệ thống, mức HA mục tiêu cho bệnh nhân THA và có bệnh lý tim mạch mắc kèm hoặc bệnh nhân THA có bị xơ vữa động mạch mắc trên 10 năm là < 130/80 mmHg
Bảng 1.5: So sánh HA mục tiêu giữa ESC/ESH 2018 và ACC/AHA 2017
Mục tiêu ESC/ESH 2018 ACC/AHA 2017
140/90 mmHg, không quá khắt khe về cách đo HA
Có thể hạ xuống ≤ 130/80 mmHg ở hầu hết bệnh nhân (nếu dung nạp được) (IA)
130/80 mmHg, chú trọng cách đo HA và chẩn đoán chính xác
Sử dụng dữ liệu từ các phân tích tổng hợp (meta analysis) và các nghiên cứu quan sát
Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc điều trị THA, HATT mục tiêu khuyến cáo là 130 – 139 mmHg (IA)
Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc điều trị THA, HATT mục tiêu khuyến cáo là 120 – 129 mmHg (IA)
Huyết áp mục tiêu của Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam năm 2018 khuyến cáo như sau: Đích đầu tiên cho tất cả các bệnh nhân là HA < 140/90
11 mmHg (khuyến cáo I,A) Nếu bệnh nhân dung nạp tốt phải xem xét đích ≤ 130/80 mmHg cho đa số các bệnh nhân THA (khuyến cáo I,A) Đích HATTr <
80 mmHg phải được xem xét cho tất cả các bệnh nhân (khuyến cáo IIa, B) Ngoài khuyến cáo đích chung cần xem xét khoảng ranh giới đích vì trong điều trị THA có chứng cứ hiệu quả điều trị theo biểu đồ đường cong J nhằm đảm bảo an toàn khi hạ thấp HA theo bảng dưới đây như sau:
Bảng 1.6 Ranh giới đích điều trị THA.[5]
1.2.2 Các biện pháp điều trị Điều trị THA bao gồm cả điều chỉnh lối sống và sử dụng thuốc điều trị THA Đối với bệnh nhân THA độ I, không có tiền sử bệnh tim mạch, đột quỵ, bệnh thân, ĐTĐ và không có các yếu tố nguy cơ khác, thì điều trị bằng thuốc có thể trì hoãn trong vài tháng, chủ yếu điều trị bằng điều chỉnh lối sống (các biện pháp không dùng thuốc nhằm kiểm soát huyết áp và giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch) Đối với nhóm bệnh nhân khác, việc điều trị bằng thuốc nên được bắt đầu ngay sau khi bệnh nhân được chẩn đoán THA
1.2.2.1 Biện pháp không dùng thuốc nhằm làm giảm huyết áp và/hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch
Thay đổi lối sống phải được thực hiện ngay ở tất cả bệnh nhân với huyết áp bình thường cao và tăng huyết áp Hiệu quả của thay đổi lối sống có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm khởi phát tăng huyết áp và biến cố tim mạch [5]
Các biện pháp không dùng thuốc được tóm tắt trong bảng dưới đây:
Bảng 1.7 Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp và/hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch [5]
Giảm cân được khuyến cáo cho HA bình thường cao (tiền HA) và THA cho những người có thừa cân hoặc béo phì, duy trì BMI 20-25kg/m2, vào eo < 94cm ở nam và < 80cm ở nữ I A
Tiết thực chế đọ ăn có lợi cho tim như tiết thực DASH (chế độ ăn Địa
Trung Hải) để có một cân nặng mong muốn đối với THA và tiền THA
Hạn chế ăn mặn đối với THA và tiền THA < 5g muối/ ngày
Bổ sung kali ưu tiên ăn giàu chất kali cho THA và tiền THA ngoại trừ có bệnh thận mạn hay tăng kali máu hay dùng thuốc giữ kali máu I A
Tăng cường hoạt động thể lực với một chương trình hợp lý (30p/ ngày) I A
Người bệnh THA và tiền THA được khuyến khích dùng rượu bia theo tiêu chuẩn không quá 2 đơn vị/ ngày ở nam và 1 đơn vị/ ngày ở nữ* I A
Ngừng hút thuốc là và tránh nhiễm độc khói thuốc I A
* Một đơn vị cồn chứa 14g nồng độ cồn tinh khiết tương đương 354 ml bia (5% cồn) ngày hoặc 150ml rượu vang (12% cồn) hoặc 45ml rượu mạnh (40% cồn)
Bảng 1.8 Kết quả điều chỉnh lối sống đề phòng và điều trị THA.[5]
Can thiệp không dùng thuốc
Tác động đối với huyết áp tâm thu
Trọng lượng/ mỡ cơ thể
Trọng lượng cơ thể lý tưởng là mục tiêu tốt nhất nhưng tối thiểu giảm 1kg trọng lượng ở người lớn thừa cân Mong chờ khoảng 1mmHg cho mỗi 1 kg trọng lượng cơ thể giảm
Chế độ ăn uống lành mạnh
Tuân thủ chế độ ăn DASH
Chế độ ăn uống giàu trái cây, rau quả, ngũ cốc và các sản phẩm từ sữa ít chất béo cùng với giảm hàm lượng chất béo bão hòa và trans I
Chế độ ăn giảm Na +
< 1.500 mg/ngày là mục tiêu tối ưu nhưng giảm ít nhất 1.000 mg/ngày ở người lớn
Chế độ ăn uống tăng cường Kali
3.500-5.000 mg/ngày, tốt nhất là tiêu thụ một chế độ ăn giàu kali
Thể dục biến 90-150 phút/ tuần -5/8 mmHg -2/4 mmHg
90-150 phút/ tuần 50-80% lặp lại tối đa 1lần
6 bài tập, 3 set/ bài tập, lặp lại 10 lần/ set
4 x 2 phút (tay cầm), nghỉ 1 phút giữa các bài tập, 8 –
Hạn chế đồ uống có cồn
Nam giới ≤ 2 đồ uống mỗi ngày
Phụ nữ ≤ 1 đồ uống mỗi ngày
1.2.2.2 Biện pháp điều trị THA bằng thuốc:
Hầu hết bệnh nhân THA cần điều trị thuốc hạ áp cùng với thay đổi lối sống để đạt hiệu quả kiểm soát tối ưu Năm nhóm thuốc: ƯCMC, CTTA, CB, CKCa, LT (thiazides/ thiazide-like như chorthalidone và indapamide) có hiểu quả giảm huyết áp và các biến cố tim mạch qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên được chỉ định chính điều trị hạ áp Mặc dù liệu pháp dùng thuốc hạ áp đã chứng minh có hiệu quả nhưng tỷ lệ kiểm soát huyết áp chung vẫn còn kém, nên cần có chiến lược kết hợp thuốc cố định liều sớm với một phác đồ đơn gian nhằm gia tăng sự tuân thủ điều trị [5]
Sơ đồ điều trị tăng huyết áp được trình bày trong các hình dưới đây:
Hình 1.2: Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA theo VNHA/VSH 2018 [5]
Bảng 1.9 Chiến lược thuốc điều trị THA theo khuyến cáo của Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam 2018.[5]
Khuyến cáo Loại Mức chứng cứ ƯCMC, CTTA, CB, CKCa, LT (thiaziades/ thiazide-like như chorthalidone và idapamide) có hiệu quả giảm HA và các biến cố TM qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên được chỉ định chính điều trị hạ áp
Khuyến cáo kết hợp thuốc cho hầu hết bệnh trong điều trị ban đầu, ưu tiên ƯCMC hoặc CTTA với CKCa hoặc
LT Các kết hợp khác trong 5 nhóm chính có thể dùng
BB kết hợp với các nhóm thuốc chính khác khi có tình trạng
LS đặc biệt như đau thắt ngực, sau NMCT, suy tim hoặc kiểm soát tần số nhịp tim
Khuyến cáo điều trị ban đầu ưu tiên 2 thuốc liều cố định
Ngoại trừ người cao tuổi bị lão hóa, THA độ I có nguy cơ thấp (HATT 65 tuổi: 130 - < 140 mmHg
- Thuốc ƯCMC/CTTA + CB là chỉ định hang đầu
- Thêm CKCa, lợi tiểu và/hoặc kháng aldosterone khi cần để kiểm soát HA
THA với đái tháo đường
- HATT: 120 - ≤ 130 mmHg; nếu BN ≥ 65 tuổi: 130 - < 140 mmHg
- ƯCMC, ATTA, CKCa, lợi tiểu đều có thể được dùng và có hiệu quả cho
BN đái tháo đường, ưu tiên ƯCMC/ATTA khi có đạm niệu
- THA suy tim EF giảm: Thuốc ƯCMC/ATTA + CB (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate, hoặc nebivolol) + lợi tiểu và/hoặc kháng aldosterone khi cần
THA với phì đại thất trái
- Thuốc ƯCMC/ATTA + CKCa hoặc lợi tiểu
THA với bệnh thận mạn
- Kết hợp 2 thuốc: ƯCMC/ATTA + CKCa hoặc lợi tiểu (hoặc lợi tiểu quai)
- Kết hợp 3 thuốc: ƯCMC/ATTA + CKCa + lợi tiểu (hoặc lợi tiểu quai)
- Kết hợp 4 thuốc: Thêm spironolacton / lợi tiểu khác / chẹn alpha/ chẹn bêta
2.4.3 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị THA
Dựa vào Khuyến cáo điều trị THA của Hội tim mạch Quốc gia Việt Nam
2018 Huyết áp mục tiêu điều trị như sau:
-THA 18 – 64 tuổi: Mục tiêu hạ huyết áp chung là < 140/90 mmHg, bao gồm THA ở BN có: ĐTĐ, bệnh thận mạn, đột quỵ, bệnh mạch vành Nếu bệnh nhân dung nạp tốt, đích huyết áp là HATT: 120 – 130 mmHg, HATTr: 70 - <
80 mmHg bao gồm THA mắc kèm ĐTĐ, bệnh mạch vành, đột quỵ Đích huyết áp: HATT 130 -
140/90 mmHg, thuốc điều trị ƯCMC, CTTA, CKCa, lợi tiểu đều có thể được dùng và hiệu quả cho bệnh nhân ĐTĐ nhưng ưu tiên ƯCMC/CTTA khi có đạm niệu Bệnh nhân có huyết áp > 140/90 mmHg phải được phối hợp 2 thuốc ƯCMC/CTTA với CKCa hoặc lợi tiểu để đạt huyết áp mục tiêu là bệnh nhân dưới 65 tuổi ≤ 130/80 mmHg, nếu bệnh nhân dung nạp tốt, bệnh nhân ≥ 65 tuổi đích HA < 140/90 mmHg [10] Bệnh nhân mắc kèm bệnh mạch vành ngưỡng huyết áp cần điều trị thuốc là > 140/90 mmHg (>130/85mmHg ở HABT cao có nguy cơ rất cao bệnh tim mạch đặc biệt bệnh mạch vành), đích điều trị hạ HATT có bệnh mạch vành trong khoảng rang giới 120 - 65 tuổi đích HATT 130-