Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện gang thép năm 2019

19 2.3.1 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bênh nhân trong mẫu nghiên cứu: .... 19 2.3.2 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp và thay đổi phác đồ theo hiệu qu

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ DỊU

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

GANG THÉP NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ DỊU

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

GANG THÉP NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: từ 7/2020 đến 11/2020

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu và các phòng ban Trường đại học Dược Hà Nội cùng toàn thể thầy cô giáo trong trường đã cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu trong quá trình học tập tại trường

Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương – nguyên Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng – Trường đại học Dược Hà Nội, cô giáo hướng dẫn luận văn, người đã truyền đạt tinh thần làm việc khoa học hăng say, chỉ bảo tận tình và cho tôi nhiều ý kiến nhận xét quý giá để hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc, các đồng nghiệp tại bệnh viện

Gang Thép đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh động viên khích lệ tôi trong lúc khó khăn khi học tập và thực hiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2020

Học viên

Nguyễn Thị Dịu

Mục lục

Trang

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về tăng huyết áp 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Nguyên nhân 3

1.1.3 Phân độ tăng huyết áp 4

1.1.4 Chẩn đoán tăng huyết áp 5

1.1.5 Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và phân tầng nguy cơ tăng huyết áp 6

1.2 Đại cương về điều trị tăng huyết áp 8

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị 8

1.2.2 Đích điều trị 8

1.2.3 Điều trị THA can thiệp không thuốc 9

1.2.4 Điều trị THA can thiệp bằng thuốc 10

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu, thời gian và địa điểm nghiên cứu 18

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.2 Mẫu nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 18

2.3 Nội dung nghiên cứu: 19

2.3.1 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bênh nhân trong mẫu nghiên cứu: 19

2.3.2 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp và thay đổi phác đồ theo hiệu quả điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu 20

2.4 Cơ sở đánh giá và quy ước trong nghiên cứu 20

2.4.1 Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp 20

2.4.2 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp 21

2.4.3 Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ: 22

2.4.4 Đánh giá chỉ số BMI 22

2.4.5 Khái niệm riêng trong nghiên cứu 22

2.5 Xử lý số liệu 22

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 24

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 24

3.1.2 Đặc điểm dùng thuốc điều trị tăng huyết áp của bệnh nhân điều trị ngoại trú 26

3.1.3 Lựa chọn và phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp 33

3.1.4 Các thuốc khác sử dụng trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 34

3.2 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp và thay đổi phác đồ theo hiệu quả điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu 35

3.2.1 Đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp theo thời gian 35

3.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tại các thời điểm từ T1 đến T6 36

3.2.3 Phân tích việc thay đổi phác đồ thuốc huyết áp trên các bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu 37

3.2.4 Phân tích việc thay đổi phác đồ thuốc huyết áp trên các bệnh nhân không đạt huyết áp mục tiêu 38

Chương 4 BÀN LUẬN 40

4.1 Việc lựa chọn và phối hợp thuốc điều trị THA trên bệnh nhân điều trị ngoại trú 40

4.2 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp và thay đổi phác đồ theo hiệu quả điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu 42

4.3 Một số hạn chế trong nghiên cứu 43

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 45

1 KẾT LUẬN 45

1.1 Đặc điểm dùng thuốc của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 45

1.2 Hiệu quả kiểm soát huyết áp 45

2 KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Ý nghĩa

AHA Hiệp hội tim mạch Hoa kỳ

ASH Hiệp hội Tăng huyết áp Hoa Kỳ

ESC Hiệp hội Tim Mạch Châu Âu

ESH Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu

HA Huyết áp

HAMT Huyết áp mục tiêu

HATTh Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

HDL – C HDL cholesterol (cholesterol tốt)

HAPK Huyết áp phòng khám

HALT Huyết áp liên tục

HATN Huyết áp tại nhà

ISH Hội tăng huyết áp quốc tế

JNC Ủy ban phối hợp quốc gia về cao huyết áp Hoa Kỳ LDL – C LDL cholesterol (cholesterol xấu)

LP Lipoprotein

MLCT Mức lọc cầu thận

NCTM Nguy cơ tim mạch

NICE Viện sức khỏe và chăm sóc quốc gia Anh Quốc NMCT Nhồi máu cơ tim

RLLM Rối loạn lipid máu

TBMN Tai biến mạch não

TIA Cơn thiếu máu não thoáng qua

TG Triglycerid

TM Tim mạch

TTCQĐ Tổn thương cơ quan đích

THA Tăng huyết áp

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg)* 4

Bảng 1.2 Các thể THA dựa theo trị số HA phòng khám và HA tại nhà hoặc HA liên tục [5] 4

Bảng 1.3 Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch bệnh nhân THA 6

Bảng 1.4 Phân tầng nguy cơ THA theo mức HA, các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích hoặc các bệnh đồng mắc kèm 7

Bảng 1.5 Mục tiêu điều trị THA ở người lớn [5] 8

Bảng 1.6 Ranh giới đích điều trị THA 9

Bảng 1.7 Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp [5] 10

Bảng 1.8 Các nhóm thuốc chính [5] 11

Bảng 1.9 Chiến lược thuốc điều trị huyết áp 13

Bảng 2.1 Nội dung thông tin cần thu thập 19

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đạt huyết áp mục tiêu [5] 21

Bảng 2.3 Phân loại BMI của WHO 22

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân tại thời điểm T1 24

Bảng 3.2 Đặc điểm khiểm soát huyết áp ở thời điểm T1 25

Bảng 3.3 Danh mục các thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu 26

Bảng 3.4 Các phác đồ điều trị THA trong mẫu nghiên cứu 30

Bảng 3.5 Tỷ lệ các phác đồ tại thời điểm T1 và T6 32

Bảng 3.6 Các thuốc khác sử dụng trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 34

Bảng 3.7 Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 35

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Sơ đồ khám đo chẩn đoán tăng huyết áp [5] 5

Hình 1.2 Khuyến cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018 15

Hình 1.3 Chiến lược điều trị thuốc đối với THA không có biến chứng 16

Hình 1 4 Chiến lược kết hợp thuốc 17

Hình 3 1 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu 28

Hình 3 2 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA tại từng thời điểm 29

Hình 3 3 Tỷ lệ phác đồ điều trị THA được sử dụng tại từng thời điểm 31

Hình 3 4 Tỷ lệ sử dụng viên FDC trên bệnh nhân dùng phác đồ 2 thuốc, 3 thuốc tại từng thời điểm 32

Hình 3 5 Tỷ lệ bệnh nhân THA mắc kèm đái thào đường được kê đơn phù hợp theo hướng dẫn điều trị tại các thời điểm 33

Hình 3.6Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu theo nhóm tuổi 36

Hình 3.7 Xu hướng thay đổi phác đồ trên bệnh nhân đã đạt HAMT tại các thời điểm 37 Hình 3.8 Xu hướng thay đổi phác đồ trên bệnh nhân chưa đạt HAMT tại các thời điểm 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là bệnh mạn tính phổ biến nhất trên thế giới Tỷ lệ mắc bệnh THA rất cao và có xu hướng tăng rất nhanh không chỉ ở những nước có nền kinh tế phát triển mà ở cả các nước đang phát triển, Hội tim mạch Châu Âu và hội tăng huyết áp Châu Âu (ESC/ESH) ước tính dự kiến 2025 tổng số người mắc bệnh trên toàn thế giới là 1,56 tỷ người [14]

Tại Việt Nam, tần suất mắc THA ở người lớn ngày càng tăng Nếu như năm

1960 THA chỉ chiếm 1% dân số, năm 1982 là 1,9% thì năm 1992 đã tăng lên 11,79% và đến năm 2002 ở miền Bắc Việt Nam, tỷ lệ THA là 16,3% Theo điều tra mới nhất của Hội Tim mạch học Việt Nam, năm 2016 có khoảng 48% người Việt Nam mắc bệnh THA [3]

Tăng huyết áp là bệnh gây ra nhiều biến chứng nặng nề, thậm chí có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại các di chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, sức lao động của người bệnh và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội Mỗi năm ước tính THA gây tử vong cho gần 8 triệu người [6], [12] Năm 2015, THA là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm với khoảng 10 triệu người, trong đó có 4,9 triệu người do bệnh mạch vành và 3,5 triệu người do đột quỵ Nó cũng là yếu tố nguy cơ chính của suy tim, rung nhĩ, bệnh thận mạn, bệnh mạch máu ngoại vi, suy chức năng nhận thức [5]

Việc điều trị tăng huyết áp làm giảm khoảng 30-40% nguy cơ đột quỵ, 25% nguy cơ nhồi máu cơ tim, và làm giảm hơn 50% nguy cơ suy tim [6], tuy nhiên trong thực tế, việc điều trị tốt bệnh THA để tránh các tai biến nguy hiểm này là điều không dễ dàng thực hiện

20-Bệnh viện Gang Thép là một bệnh viện đa khoa hạng II thuộc tuyến tỉnh, có nhiệm vụ chăm sóc, khám chữa bệnh, phòng chống dịch bệnh phục vụ nhân dân trong tỉnh và khu vực lân cận Số lượt bệnh nhân đến khám cũng tăng theo thời gian trong đó số bệnh nhân được chẩn đoán là tăng huyết áp chiếm một tỷ lệ nhất định Tuy nhiên cho đến nay, chưa có nghiên cứu lâm sàng nào về việc sử dụng thuốc điều trị bệnh tăng huyết áp tại Bệnh viện Gang Thép

Chính vì vậy, để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị THA cho bệnh nhân,

chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị

tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Gang Thép năm 2019” với

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về tăng huyết áp

1.1.1 Định nghĩa

Tăng huyết áp (THA) được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥

140 mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg [1], [5], [11]

1.1.2 Nguyên nhân

Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát) Nguyên nhân của THA có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thường quy [1], [6]

Các nguyên nhân thường gặp của THA thứ phát bao gồm [5]:

1.1.3 Phân độ tăng huyết áp

Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018, huyết áp được khuyến cáo phân theo HA tối ưu, bình thường, bình thường - cao hoặc THA từ độ 1 đến độ 3 theo HA phòng khám [5]

Bảng 1.1 Phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg)*

THA Tâm Thu đơn độc ≥140 và <90

* Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT

** Tiền THA: khi HATT > 120-139 mmHg và HATTr > 80-89 mmHg

Bảng 1.2 Các thể THA dựa theo trị số HA phòng khám và HA tại nhà hoặc HA

trắng HATT ≥ 135 hoặc

HATTr ≥ 85 THA ẩn giấu THA thật sự

1.1.4 Chẩn đoán tăng huyết áp

Dựa vào đo HA chính xác bằng đo HA tại phòng khám và HA ngoài phòng khám (HA tại nhà, HA liên tục), khai thác tiền sử cá nhân và tiền sử gia đình, khám thực thể và các xét nghiệm lâm sàng nhằm xác định nguyên nhân THA thứ phát hay THA tiên phát, đánh giá các nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích, và bệnh cảnh lâm sàng đi kèm để phân tầng nguy cơ [4]

* Cơn THA gồm cấp cứu & khẩn cấp

Hình 1.1 Sơ đồ khám đo chẩn đoán tăng huyết áp [5]

1.1.5 Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và phân tầng nguy cơ tăng huyết

áp

Nhằm chẩn đoán đầy đủ toàn diện ở người bệnh có THA với các mức độ, giai đoạn THA qua tiền sử cá nhân và gia đình, thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm, sàng lọc nguyên nhân THA thứ phát, các yếu tố tham gia phát triển THA, các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm, tổn thương cơ quan đích, các bệnh cảnh đồng mắc tim mạch, thận và não [5] Các yếu tố nguy cơ tim mạch được trình bày trong bảng 1.3 dưới đây:

Bảng 1.3 Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch bệnh nhân THA Đặc điểm thuộc về bệnh

- Tăng trọng hoặc béo phì

- Tiền sử gia đình bị bệnh tim

- ECG dày thất trái

- Siêu âm tim DTT

- Albumin niệu vi thể hoặc tăng tỉ lệ albumin-creatinine

- Bệnh thận mạn mức độ vừa với eGFR > 30-59

mL/ph/1.73 m2 (BSA) hoặc bệnh thận mạn nặng với eGFR < 30 mL/phút/1.73 m2

- Bệnh mạch vành: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tưới máu cơ tim

- Hiện diện mảng vỡ xơ qua hình ảnh

- Suy tim, bao gồm suy tim với EF bảo tồn

- Bệnh lý ĐM ngoại biên

- Rung nhĩ

Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp theo mức huyết áp Các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích hoặc các bệnh đồng mắc kèm được mô tả trong bảng 1.4 dưới đây:

Bảng 1.4 Phân tầng nguy cơ THA theo mức HA, các yếu tố nguy cơ, tổn

thương cơ quan đích hoặc các bệnh đồng mắc kèm

đích hoặc bệnh

Phân độ HA (mmHg)

BT-Cao HATT 130-139 HATTr 85-89

Độ 1 HATT 140-159 HATTr 90-99

Độ 2 HATT 160-179 HATTr 100-109

Độ 2 HATT ≥ 180 HATTr ≥ 110

1 hoặc 2 YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ TB Nguy cơ TB -

cao Nguy cơ cao

≥ 3 YTNC Nguy cơ thấp

chứng, Bệnh

thận mạn giai

đoạn ≥ 4, hoặc ĐTĐ có

tổn thương cơ

quan đích

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất

cao

1.2 Đại cương về điều trị tăng huyết áp

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài Mục tiêu điều trị THA là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch” [1]

Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018 về mục tiêu điều trị THA ở người lớn:

Bảng 1.5 Mục tiêu điều trị THA ở người lớn [5]

chứng cứ

Mục tiêu điều trị THA là chọn phương thức điều trị có chứng

cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tử suất

tim mạch, tử vong chung

I A

Xác định ngưỡng HA ban đầu cần điều trị và đích HA cần đạt

theo cá nhân hóa: dựa vào độ THA, bệnh phối hợp và nhóm

tuổi

I A

Điều trị kiểm soát cùng lúc tất cả các yếu tố nguy cơ tim

mạch đi kèm và các bệnh đồng mắc theo các khuyến cáo hiện

Theo ACC/AHA 2017, huyết áp mục tiêu ≤ 130/80 mmHg cho bệnh nhân THA hoặc có bệnh lý tim mạch mắc kèm hoặc bệnh nhân THA có bị xơ vữa động mạch trên 10 năm, chú trọng cách đo HA và chẩn đoán chính xác [11]

Theo hướng dẫn điều trị của ESH/ESC 2018 khuyến cáo: Mục tiêu điều trị trước tiên được khuyến cáo là < 140/90 ở tất cả các bệnh nhân Nếu bệnh nhân dung

nạp tốt, HAMT ≤ 130/80 mmHg ở hầu hết bệnh nhân, HATT nên 120 – 129 mmHg

ở hầu hết bệnh nhân < 65 tuổi [14]

Theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018, đích đầu tiên chung cho tất cả bệnh nhân THA là HAPK < 140/90mmHg (I, A) Nếu bệnh nhân dung nạp tốt phải xem đích ≤ 130/80mmHg cho đa số bệnh nhân THA (I, A) Đích

HA tâm trương < 80mmHg phải được xem xét cho tất cả bệnh nhân (IIa, B) [5]

Ngoài khuyến cáo đích chung cần xem xét khoảng ranh giới đích vì trong điều trị THA có chứng cứ hiệu quả điều trị theo biểu đồ đường cong J nhằm bảo đảm an toàn khi hạ thấp HA [5]

Bảng 1.6 Ranh giới đích điều trị THA

Nhóm

tuổi

giới đích điều trị HATTr (mmHg)

THA chung THA ĐTĐ THA Bệnh

thận mạn

THA BMV

Đột quỵ, TIA

Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp

Đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp

Đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp

Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp

Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp

Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp

1.2.3 Điều trị THA can thiệp không thuốc

Điều chỉnh lối sống có khả năng dự phòng và điều trị THA có hiệu quả, đồng thời giảm được các yếu tố nguy cơ tim mạch khác Thay đổi lối sống phải được thực hiện ngay ở tất cả các với HA bình thường và THA Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh được rằng việc thay đổi lối sống tích cực có thể mang lại hiệu quả

tương đương dùng thuốc [4], [11], [13], [15] Các biện pháp thay đổi lối sống được tóm tắt trong bảng dưới đây:

Bảng 1.7 Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp [5]

Mức chứng

cứ

Giảm cân được khuyến cáo cho HA bình thường cao (tiềnTHA) và

THA cho những người có thừa cân hoặc béo phì, duy trì BMI

20-25kg/m2, vòng eo < 94cm ở nam và < 80cm ở nữ

I A

Tiết thực chế độ ăn có lợi cho tim như tiết thực DASH (chế độ

ăn Địa Trung Hải) để có một cân nặng mong muốn đối với THA

và tiền THA

I A

Hạn chế ăn mặn đối với THA và tiền THA < 5g muối/ngày I A

Bổ sung Kali ưu tiên ăn giàu chất kali cho THA và tiền THA

ngoại trừ có bệnh thận mạn hay tăng kali máu hay dùng thuốc

giữ kali máu

I A

Tăng cường hoạt động thể lực với một chương trình hợp lý

Người bệnh THA và tiền THA được khuyến khích dùng rượu bia

theo tiêu chuẩn không quá 2 đơn vị/ngày ở nam và 1 đơn vị/ngày

ở nữ *

I A

Ngừng hút thuốc lá và tránh nhiễm độc khói hút thuốc I A

* Một đơn vị cồn chứa 14g cồn tinh khiết tương đương 354ml bia (5% cồn)

ngày hoặc 150ml rượu vang (12% cồn) hoặc 45ml rượu mạnh (40 % cồn)

1.2.4 Điều trị THA can thiệp bằng thuốc

Hầu hết bệnh nhân THA cần điều trị thuốc hạ áp cùng với thay đôi lối sống

để đạt được hiệu quả điều trị tối ưu

1.2.4.1 Các nhóm thuốc điều trị THA

Hiện nay có 5 nhóm thuốc chính điều trị THA, gồm: ức chế men chuyển (ƯCMC), chẹn thụ thể angiotensin II (CTTA), chẹn beta (CB), chẹn kênh canxi (CKCa) và lợi tiểu (LT) (Thiazids/ giống thiazid như chorthalidon và indapamid) [5]

Bảng 1.8 Các nhóm thuốc chính [5]

Các nhóm thuốc

Liều hằng ngày (mg)

Các nhóm thuốc

Liều hằng ngày (mg)

Liều thấp

Liều thông thường

Liều thấp

Liều thông thường Chẹn kênh Ca

30

10

10

180-240 240-360

5-10 5-10 5-10 x 2 lần 30-90

20

20

Lợi tiểu

Thiazid và giống thiazid

Bendroflumethiazid Clorthalidon

Hydroclorothiazid Indapamid

Lợi tiểu quai

Bumetamid Furosemid Torsemid

Lợi tiểu giữ Kali

Amilorid Eplerenon Spironolacton Triamteren

5 12,5 12,5 1,25

100

10 12,5-25 12,5-50 2,5

1

40 x 2 lần

10

5-10 50-100 25-50

100 Benazepril

Captopril

Enaplapril

5 12,5 x 2 lần

10-40 50-100 x

2 lần

Chẹn Beta

Acebutalol Atenolol Bisoprolol

Các nhóm thuốc

Liều hằng ngày (mg)

Các nhóm thuốc

Liều hằng ngày (mg)

Liều thấp

Liều thông thường

Liều thấp

Liều thông thường

10-40 10-40 10-40 5-10 10-40 5-10 2-8 5-10

Carvedilol

Labetalol

Metoprolol succinat Metoprolol tartrat

Nadolol Nebivolol Propranolol

3,125 x 2 lần

100 x 2 lần

25

25 x 2 lần

20 2,5

40 x 2 lần

6,25-25 x

2 lần 100-300 x

2 lần 50-100 50-100 x

2 lần 40-80 5-10 40-160 x

1.2.4.2 Nguyên tắc điều trị

Theo hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm năm 2019 trong bệnh THA đã đưa ra nguyên tắc điều trị như sau [2]:

- Các thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II, chẹn beta, chẹn kênh canxi và lợi tiểu nên được chỉ định do đã có bằng chứng giảm HA và biến cố

tim mạch trong các thử nghiệm lâm sàng

- Bắt đầu điều trị ở hầu hết bệnh nhân bằng phối hợp hai thuốc (ưu tiên viên phối hợp) để đạt HA mục tiêu sớm

- Ưu tiên phối hợp thuốc ƯCMC hoặc CTTA với CKCa hoặc LT

- Lựa chọn thuốc CB với nhóm thuốc khác khi bệnh nhân có đau thắt ngực, sau nhối máu cơ tim (NMCT), suy tim hay để kiểm soát tần số tim

- Bắt đầu đơn trị liệu cho bệnh nhân cao tuổi bị lão hóa hoặc bệnh nhân THA

độ I nguy cơ thấp (HATT < 150 mmHg)

- Nếu HA không kiểm soát bằng hai thuốc nên thêm thuốc thứ ba, thường là ƯCMC/CTTA + CKCa + LT (ưu tiên viên phối hợp)

- Nếu HA không kiểm soát bởi ba thuốc, điều trị thêm spironolacton (hoặc lợi tiểu khác như amilorid nếu không dung nạp), CB hoặc chẹn alpha

- Không khuyến cáo phối hợp thuốc ƯCMC và CTTA, trừ một số trường hợp đặc biệt

- Các thuốc điều trị THA khác được dùng trong một số ít trường hợp, khi HA không thể kiểm soát bằng các nhóm thuốc điều trị chính

Bảng 1.9 Chiến lược thuốc điều trị huyết áp

cứ

ƯCMC, CTTA, CB, CKCa, LT (thiazids/ giống thiazid

như chorthalidon và indapamid) có hiệu quả giảm HA

và các biến cố tim mạch qua các thử nghiệm ngẫu nhiên

có đối chứng nên được chỉ định chính điều trị hạ áp

Khuyến cáo kết hợp thuốc cho hầu hết bệnh trong

điều trị ban đầu, ưu tiên ƯCMC hoặc CTTA với CKCa

hoặc LT Các kết hợp khác trong 5 nhóm có thể dùng

Khuyến cáo Loại Mức chứng

cứ

BB kết hợp với các nhóm thuốc chính khi có tình trạng

lâm sàng đặc biệt như đau thắt ngực, sau NMCT, suy

tim hoặc kiểm soát tần số nhịp tim

Khuyến cáo điều trị ban đầu ưu tiên 2 thuốc liều cố

định Ngoại trừ người cao tuổi bị lão hóa, THA độ I có

nguy cơ thấp (HATT < 150mmHg)

Nếu HA không kiểm soát bằng 2 thuốc thì thêm

thuốc thứ ba, thường ƯCMC hoặc CTTA+ CKCa+

LT, ưu tiên liều cố định

Nếu HA không kiểm soát bởi 3 thuốc, điều trị thêm

spironolacton, nếu không dung nạp, hoặc, lợi tiểu khác

như amilorid hoặc tăng liều lợi tiểu khác, chẹn bêta hoặc

Hình 1.2 Khuyến cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018

Phối hợp 3 thuốc **

ƯCMC/ƯCTT + lợi tiểu + CKCa

Tham khảo chuyên gia về THA

HA ≥ 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN có Bệnh Tim Mạch đặc biệt bệnh mạch vành HA ≥ 130/85 mmHg)

Thay đổi lối sống Điều trị thuốc theo cá nhân hóa

THA Kháng trị: Thêm kháng aldosteron hay

lợi tiểu khác, chẹn alpha hoặc chẹn bêta

Tăng HA có chỉ định điều trị bắt buộc

Tăng HA độ I + Nguy cơ TB, Cao, Rất cao hoặc THA độ II, III **

THA độ 1 + Nguy cơ thấp*

*Xem xét đơn trị liệu ở THA độ I nguy

cơ thấp sau 3 tháng TĐLS không kiểm soát HA, hoặc bệnh nhân ≥ 80 tuổi, hội chứng lão hóa, HTTT <150 mmHg

* Huyết áp bình thường cao có bệnh tim mạch, đặc biệt bệnh mạch vành có nguy

cơ rất cao cần điều trị thuốc ngay

* CB cho bất kỳ bước nào như suy tim, đau thắt ngực sau NMCT, rung nhĩ, kiểm soát tần số nhịp hoặc phụ nữ có thai

* Lợi tiểu giống thiazid ưu tiên hơn lợi tiểu thiazids

** Điều trị thuốc ngay với ưu tiên một viên thuốc cố định liều

Lợi tiểu, ƯCMC, ƯCTT, CKCa, CB*

- Bệnh mạch vành : CB + ƯCMC/ƯCTT, CKCa

- Suy tim: ƯCMC/ƯCTT + CB, kháng Aldosteron , LT quai khi ứ dịch

- Đột quị: ƯCMC + lợi tiểu

- Bệnh thận mạn:

ƯCMC/ƯCTT+CKCa/LT

- ĐTĐ: ƯCMC/ƯCTT+CKCa/LT Phối hợp 2 thuốc **

ƯCMC/ƯCTT + CKCa hoặc lợi tiểu

1.2.4.4 Điều trị tăng huyết áp không biến chứng

Chiến lược điều trị thuốc đối với tăng huyết áp không có biến chứng được biểu diễn bằng hình 1.3 dưới đây:

Hình 1.3 Chiến lược điều trị thuốc đối với THA không có biến chứng

Phác đồ này cũng thích hợp dùng cho bện nhân THA có tổn thương cơ quan đích, bệnh mạch não, ĐTĐ hoặc bệnh động mạch ngoại vi

1.2.4.5 Phối hợp thuốc điều trị THA

Lợi ích của việc phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp:

- Tăng hiệu quả hạ áp;

- Giăm tác dụng phụ của thuốc: phối hợp liều thấp;

- Tăng tuân thủ (sử dụng viên dạng phối hợp);

ƯCMC hoặc CTTA + CKCa

hoặc lợi tiểu

Đơn trị khi THA đột I nguy cơ thấp hoặc rất già > 80 tuổi, hội chứng lão hóa

Chẹn beta

Xem CB cho ở bất kỳ bước nào khi có chỉ định dùng như suy tim, đau thắt ngực, sau NMCT, rung nhĩ, hoặc phụ nữ có kế hoạch hay

đang manh thai

Tham khảo chuyên gia về THA

- Các thuốc đƣợc phối hợp với nhau có cơ chế tác dụng khác nhau;

- Có bằng chứng chứng tỏ việc phối hợp thuốc có hiệu quả điều trị hơn so với đơn trị liệu;

- Việc phối hợp có khả năng dung nạp tốt, làm giảm thiểu tác dụng không mong muốn của từng thuốc

Chiến lƣợc điều trị kết hợp với hai hoặc ba thuốc trong một viên liều cố định

để cải thiện kiểm soát HA với ƣu tiên điều trị ban đầu kết hợp hai thuốc ngay [5]

Hình 1 4 Chiến lược kết hợp thuốc

* Lợi tiểu tác dụng kéo dài (giống thiazid) ưu tiên hơn lợi tiểu tác dụng ngắn (thiazid)

Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc chuyển viên phối

hợp ba thuốc

Lợi tiểu (Thiazid, giống thiazid)*

ƢCMC hoặc

CTTA

Chẹn Kênh Canxi Chẹn beta đƣa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt

buộc đối với chẹn beta

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân điều trị ngoại trú tăng huyết áp được quản lý tại Bệnh viện Gang Thép từ 01/01/2019 đến 30/06/2019 Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu thỏa mãn các yêu cầu sau:

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân đến khám và điều

trị tăng huyết áp ngoại trú tại Bệnh viện từ 01/01/2019 đến 30/6/2019

- Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân đã lập sổ khám và điều trị nhưng không đến tái khám theo định

kỳ (1 tháng/lần) và không khám đủ 6 tháng liên tục

Bệnh nhân THA < 18 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú

2.1.2 Mẫu nghiên cứu

- Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, không xác suất

- Tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Gang Thép trong tháng 1 năm 2019,

có 2.315 bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp ghi trong bệnh án Tiến hành theo dõi bệnh án từ tháng 01/2019 đến tháng 6/2019, thu thập toàn bộ các bệnh án của bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, thu được 209 bệnh án đưa vào nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả, theo dõi dọc dựa trên thông tin thu thập từ hồ sơ lưu trữ

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Toàn bộ thông tin bệnh nhân, các kết quả xét nghiệm, thuốc chỉ định được ghi chép, lưu trữ trên bệnh án ngoại trú và được thu thập theo mẫu phiếu thu thập

thông tin bệnh nhân (phụ lục 1) tại các thời điểm khác nhau theo quy ước:

- T1: là thời gian bắt đầu nghiên cứu, tương ứng với tháng 1 năm 2019

- T2, T3, T4, T5, T6, là thời điểm bệnh nhân tái khám tương ứng từ tháng 2,

3, 4, 5, 6 năm 2019

Quá trình thu thập thông tin đƣợc thực hiện cụ thể nhƣ sau:

Bảng 2.1 Nội dung thông tin cần thu thập

- Các xét nghiệm sinh hóa máu (nếu có): bộ lipid máu

(LDL-C, HDL-(LDL-C, TG, CT), ALAT, ASAT, glucose máu lúc đói, HbA1C, creatinin

- Chỉ số huyết áp của bệnh nhân

- Đơn thuốc: tên biệt dƣợc, hoạt chất, hàm lƣợng, liều dùng, cách dùng

Thời điểm T2, T3,

T4, T5, T6

Thu thập thông tin về huyết áp và sử dụng thuốc của bệnh nhân

- Các xét nghiệm sinh hóa máu (nếu có): bộ lipid máu

(LDL-C, HDL-(LDL-C, TG, CT), ALAT, ASAT, glucose máu lúc đói, HbA1C, creatinin

- Chỉ số huyết áp của bệnh nhân

- Đơn thuốc: tên biệt dƣợc, hoạt chất, hàm lƣợng, liều dùng, cách dùng

2.3 Nội dung nghiên cứu:

2.3.1 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú tại bệnh viện Gang Thép năm 2019:

* Mô tả đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu:

- Đặc điểm chung của bệnh nhân tại thời điểm T1

- Đặc điểm về kiểm soát huyết áp của bệnh nhân tại thời điểm T1

* Đặc điểm dùng thuốc điều trị tăng huyết áp của bệnh nhân điều trị ngoại trú:

- Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc tăng huyết áp tại từng thời điểm

- Các dạng phác đồ điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu

* Lựa chọn và phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp

- Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có bệnh mắc kèm

* Các thuốc khác sử dụng trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

2.3.2 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp và thay đổi phác đồ theo hiệu quả điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu

- Đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp theo thời gian

- Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tại các thời điểm từ T1 đến T6

- Phân tích việc thay đổi phác đồ thuốc huyết áp trên các bệnh nhân đạt huyết

áp mục tiêu

- Phân tích việc thay đổi phác đồ thuốc huyết áp trên các không đạt huyết áp mục tiêu

2.4 Cơ sở đánh giá và quy ước trong nghiên cứu

2.4.1 Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp

Căn cứ theo khuyến cáo điều trị tăng huyết áp của Hội tim mạch Việt Nam năm 2018, phác đồ được coi là phù hợp với từng nhóm bệnh như sau:

- Nhóm bệnh nhân không có chỉ định bắt buộc (không có tình huống đi kèm): + Phác đồ 01 thuốc: xem xét đơn trị liệu ở THA độ I nguy cơ thấp sau 3 tháng TĐLS không kiểm soát HA, hoặc bệnh nhân ≥ 80 tuổi, hội chứng lão hóa, HATT < 150 mmHg: Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, CB

+ Phối hợp 02 thuốc (ưu tiên viên cố định liều): ƯCMC/ CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

+ Phối hợp 03 thuốc (ưu tiên viên cố định liều): ƯCMC/ CTTA + lợi tiểu + CKCa

+ THA kháng trị: thêm kháng aldosteron hay lợi tiểu khác, chẹn alpha hoặc chẹn bêta

- Nhóm bệnh nhân có chỉ định bắt buộc (có tình huống mắc kèm: bệnh mạch vành, suy tim, bệnh thận mạn, đái tháo đường, đột quỵ)

Phác đồ khuyến cáo trên từng đối tượng:

+Bệnh mạch vành: CB + ƯCMC/ CTTA, CKCa

+ Suy tim: ƯCMC/ CTTA + CB + kháng aldosteron, lợi tiểu quai khi ứ dịch + Bệnh thận mạn: ƯCMC/ CTTA + LT/ CKCa

+ Đái tháo đường: ƯCMC/ CTTA + CKCa/ LT

+ Đột quỵ: ƯCMC + lợi tiểu

2.4.2 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp

Theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp năm 2018 của Hội tim mạch học Việt Nam, đích đầu tiên chung cho tất cả các bệnh nhân THA là HAPK < 140/90 mmHg [I, A] [5] Nếu bệnh nhân dung nạp tốt phải xem xét đích huyết áp:

- Nhóm tuổi 18-64: đích huyết áp là HATT 120- 130mmHg, HATTr 70- < 80mmHg (bao gồm cả THA ở bệnh nhân mắc kèm ĐTĐ, BMV, đột quỵ), đối với THA mắc kèm bệnh thận mạn, đích huyết áp là HATT 130- <140mmHg, HATTr 70- <80mmHg

- Nhóm tuổi ≥ 65: đích huyết áp HATT 130- <140mmHg, HATTr 70- <80 mmHg (kể cả bệnh nhân có bệnh mắc kèm như ĐTĐ, bệnh thận mạn, BMV, đột quỵ)

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đạt huyết áp mục tiêu [5]

Nhóm

tuổi

giới đích điều trị HATTr mmHg

THA chung THA ĐTĐ THA Bệnh

thận mạn THA BMV

Đột quỵ, TIA

Đích <

140-130 nếu dung nạp

Đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp

Đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp

< 80 đến 70

Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp

Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp

Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp

< 80 đến 70

2.4.3 Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ:

Sự thay đổi phác đồ là thay đổi bao gồm cả thêm hoặc bớt hoạt chất điều trị, tăng hoặc giảm liều của hoạt chất hoặc cả hai Nhóm nghiên cứu quy ước:

- Phác đồ không đổi: giữ nguyên thuốc và liều dùng

- Phác đồ đổi thuốc: đổi từ hoạt chất này sang hoạt chất khác

- Phác đồ tăng thuốc: thêm hoạt chất hoặc tăng liều hoặc cả hai

- Phác đồ giảm thuốc: bớt hoạt chất hoặc giảm liều hoặc cả hai

Bảng 2.3 Phân loại BMI của WHO

2.4.5 Khái niệm riêng trong nghiên cứu

- Sai số ngày tái khám định kỳ: bình thường, bệnh nhân sẽ tái khám định kỳ sau 1 tháng (30 ngày) Trong nghiên cứu chấp nhận những trường hợp tái khám sau 30±5 ngày, những bệnh nhân này vẫn được chọn vào mẫu nghiên cứu

2.5 Xử lý số liệu

Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2010

Xử lý sau khi nhập liệu: Sử dụng các kết quả chiết xuất từ phần mềm xử lý số liệu

để lấy các chỉ tiêu cần thiết

Thống kê mô tả: các biến phân hạng được biểu diễn bằng tỉ lệ phần trăm, các biến

số liên tục phân phối chuẩn được biểu diễn bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến số liên tục phân phối không chuẩn được biểu diễn bằng trung vị và khoảng tứ phân

vị

Sử dụng kiểm định đo lường lặp lại để so sánh huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương tại thời điểm T1 – T6 Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thông kê nếu P < 0,05