Các bệnh nhiễm khuẩn ngày càng gia tăng nên việc sử dụng thuốc kháng sinh tại đơn vị cũng trở nên phổ biến, nhiều loại kháng sinh được đưa vào sử dụng.. Phác đồ sử dụng kháng sinh theo k
QUAN
Đại cương về kháng sinh
1.1.1 Khái niệm về kháng sinh
Kháng sinh được định nghĩa:
“Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [6]
Dựa vào cấu trúc hóa học, kháng sinh được chia thành 9 nhóm như bảng 1.1[6]
Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học
TT Tên nhóm Phân nhóm
Các penicilin Các cephalosporin Các beta-lactam khác: carbapenem, monobactam
Các nhóm kháng sinh khác
1.1.3 Cơ chế tác dụng của kháng sinh
Sau khi vào cơ thể, kháng sinh tới đích tác động sẽ phát huy tác dụng bằng cách kìm hãm sự phát triển hoặc tiêu diệt vi khuẩn đặc biệt là có hiệu quả ở các vi khuẩn đang sinh trưởng và phát triển mạnh bằng cách [6]:
- Ức chế sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn;
- Gây rồi loạn chức năng màng bào tương đặc biệt là chức năng thẩm thấu chọn lọc, làm cho các thành phần (ion) bên trong tế bào bị thoát ra ngoài Ví dụ: polymicin;
- Ức chế sinh tổng hợp protein;
- Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic
1.1.4 Nguyên tăc sử dụng kháng sinh
1.1.4.1 Lựa chọn kháng sinh và liều lượng
Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố: người bệnh và vi khuẩn gây bệnh Yếu tố liên quan đến người người bệnh cần xem xét bao gồm: tuổi, tiền sử dụng ứng dụng thuốc, chức năng gan, thận, trạng thái suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm theo, cơ địa ứng dụng Về vi khuẩn: loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn
Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân nặng, chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh[6],[3]
1.1.4.2 Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (do không có phòng xét nghiệm vi sinh, không thể lấy được bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn
Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn
Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp [6],[3]
1.1.4.3 Sử dụng kháng sinh khi co bằng chứng vi khuẩn học
1.1.4.4 Lựa chọn đường dùng thuốc Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn Đường tiêm chi được dùng trong những trường hợp sau:
- Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hóa bị ảnh hưởng (do bệnh lý đường tiêu hoá, khó nuốt, nôn nhiều )
- Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống: điều trị nhiễm khuẩn ở các tổ chức khó thấm thuốc (viêm màng não, màng trong tim, viêm xương khớp nặng ), nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển nhanh
Tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi có thể [6],[3]
1.1.4.5 Độ dài của đợt điều trị Độ dài điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thường đạt kết quả sau 7 – 10 ngày nhưng những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập (màng tim, màng não, xương - khớp ), bệnh lao thì đợt điều trị kéo dài hơn nhiều Tuy nhiên, một số bệnh nhiễm khuẩn chỉ cần một đợt ngắn như nhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục chưa biến chứng (khoảng
3 ngày, thậm chí một liều duy nhất)
Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện tác được dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị [6],[3]
1.1.4.6 Sử dụng kháng sinh trên một số đối tượng đặc biệt
Một số nguyên tắc khi dùng thuốc cho phụ nữ mang thai [3],[13]:
- Chi kê đơn thuốc dùng trong thai kỳ nếu lợi ích cho mẹ lớn hơn nguy cơ cho thai nhi
- Tránh dùng tất cả các loại thuốc (nếu có thể) trong 3 tháng đầu thai kỳ
- Nên dùng các loại thuốc đã sử dụng rộng rãi trong thai kỳ và có hiệu quả an toàn Không nên dùng các thuốc mới và chưa có báo cáo về độ an toàn trên thai
- Nên dùng biện pháp đơn trị liệu bất kể khi nào có thể
- Nên dùng với liều thấp nhất mà có tác dụng
- Nên dùng các biện pháp điều trị không dùng thuốc
* Phụ nữ cho con bú
Những nguyên tắc khi dùng thuốc cho phụ nữ cho con bú [3]:
- Hạn chế tối đa dùng thuốc
- Chọn thuốc an toàn cho trẻ bú mẹ, thuốc có tỷ lệ nồng độ sữa/huyết tương thấp, thải trừ nhanh
- Tránh dùng liều cao, nên dùng trong thời gian ngắn nhất và ngưng ngay khi đạt hiệu quả
- Thời điểm dùng thuốc nên chọn ngay sau khi cho trẻ bú xong
- Nếu không được phép cho trẻ bú mẹ trong khi dùng thuốc, cần vắt sữa bỏ đi và dùng sữa ngoài thay thế Sau trẻ bú lại khi ngừng thuốc cần lưu ý thêm thời gian thích hợp (4 lần T1/2) rồi mới cho
- Cân nhắc lợi ích/nguy cơ cho cả mẹ và con trước khi quyết định dùng thuốc
1.1.5 Sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn sản phụ khoa
Kháng sinh được sử dụng trong sản phụ khoa với một số trường hợp như sau:
1.1.5.1 Sử dụng kháng sinh trong dự phòng sản khoa
* Khái niệm về KSDP: KSDP là sử dụng kháng sinh để phòng tránh nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật KSDP cũng có nghĩa là khác với việc sử dụng kháng sinh để điều trị sớm các nhiễm khuẩn đã có [6]
KSDP được sử dụng cho các thủ thuật có nguy cơ rõ ràng sẽ nhiễm khuẩn Và chống chỉ định đối với các tổn thương bẩn, các bệnh nội khoa không được kiểm soát, các dập nát mô không cắt lọc được tốt [6]
Nguyên lý của KSDP trong mổ lấy thai là làm giảm số lượng vi khuẩn hiện diện tại thời điểm phẫu thuật về mức mà miễn dịch có thể vượt qua được Các thủ thuật sản khoa hay gặp thường ngày là: mổ lấy thai, đẻ thủ thuật, kiểm soát tử cung bằng tay, vết rách tầng sinh môn…
* Các loại kháng sinh được khuyến cáo cho các phẫu thuật, thủ thuật sản phụ khoa:
Trường hợp mổ lấy thai cấp cứu có một số khuyến cáo trên thế giới và các phác đồ tại các bệnh viện trong nước về sử dụng KSDP trong mổ lấy thai được trình bày bảng 1.2
Bảng 1.2 Khuyến cáo sử dụng KSDP trong mổ lấy thai
ACOG (2011) [22] Cefazolin lg (2g nêu BMI >30 hoặc cân nặng >100kg)
TTM trong vòng 60 phút trước lúc rạch da
Cefazolin 2g (3g nếu > 120kg) Ampicillin + sulbactam 3g (ampicillin 2g/sulbactam lg) TTM trong vòng 60 phút trước lúc rạch da Thời gian sử dụng KSDP < 24h
Cefazolin 2g, TTM trước rạch da
Cefazolin 1g TTM chậm, thời điểm trước rạch da trong vòng 30 phút Nếu dị ứng penicillin hay cephalosporin: clindamycin 600mg TrTM trước rạch da
Nếu sản phụ béo phì (BMI ≥ 30 hoặc cân nặng ≥ 100 kg) dùng 2g cefazolin trước rạch da
Cefazolin 2g (3g nêu >120kg) TTM 15-30 phút trước rạch da
Dị ứng kháng sinh nhóm penicilin: clindamycin 600mg + gentamicin 5mg/kg.
Cefazolin 2g (3g nêu > 120kg), ampicillin + sulbactam 3g (ampicillin 2g/sulbactam lg) TTM 15-30 phút trước rạch da.
Chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện
1.2.1 Nội dung chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện Để hạn chế đề kháng kháng sinh, việc áp dụng các biện pháp mang tính toàn diện và lâu dài nhằm đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý tại bệnh viện là rất cần thiết Đóng vai trò quan trọng trong chiến lược này là Chương trình quản lý kháng sinh (AMS) tại bệnh viện
Chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện có thể mang lại lợi ích về tài chính và cải thiện việc chăm sóc sức khỏe bệnh nhân Có nhiều yếu tố tham gia quyết định việc thực hiện chương trình này thực sự có hiệu quả Trung tâm kiểm soát nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (Centers of Disease Control andPrevention – CDC) (2014) đã khuyến cáo 7 yếu tố chính cần thiết để triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm [35]:
1 - Lãnh đạo đơn vị điều trị hỗ trợ triển khai chương trình;
2- Một bác sĩ chịu trách nhiệm giải trình;
3- Một dược sĩ phụ trách chuyên môn dược;
4- Thực hiện ít nhất 1 can thiệp như “thời gian xem xét đơn kê kháng sinh” để cải thiện kê đơn;
5- Theo dõi đơn kê và kiểu đề kháng;
6- Báo cáo thông tin kê đơn và tình hình đề kháng;
7- Đào tạo cho các nhân viên y tế
Mặc dù chương trình chi tiết của từng cơ sở điều trị có thể khác nhau nhưng để đạt được thành công của chương trình đều cần tới t đội ngũ cốt lõi gồm các bác sĩ
13 và dược sĩ lâm sàng được đào tạo bài bản về bệnh lý nhiễm khuẩn; đảm bảo sự đồng thuận và hỗ trợ hợp tác của Hội đồng thuốc và điều trị, Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện hoặc các đơn vị liên quan; xây dựng được cơ chế phối hợp với đội ngũ lãnh đạo, các nhân viên y tế và các đối tác liên quan để thực hiện triệt để các mục tiêu đề ra [35]
IDSA/SHEA và Bộ y tế Việt Nam (QĐ 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016) khuyến cáo một số nhiệm vụ chính của chương trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện như sau [7], [27]:
- Xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại bệnh viện; xây dựng danh mục kháng sinh cần hội chẩn khi kê đơn, danh mục kháng sinh cần duyệt trước khi sử dụng, hướng dẫn điều trị cho một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp tại bệnh viện, xây dựng quy trình quy định kiểm soát nhiễm khuẩn;
- Thực hiện các biện pháp can thiệp dựa vào các hướng dẫn đã xây dựng để cải thiện việc sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều trị;
- Tối ưu hóa liều dùng theo các thông số dược động học: sử dụng các thông số dược động học để chỉnh liều hoặc hướng dẫn cách dùng phù hợp để tối ưu hóa hiệu quả diệt khuẩn và giảm nguy cơ kháng thuốc;
- Đánh giá sau can thiệp và phản hồi thông tin
1.2.2 Đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Đánh giá sử dụng kháng sinh là một trong hai chiến lược chính của chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện Có nhiều phương pháp khác nhau để đánh giá việc sử dụng kháng sinh nhưng nhìn chung có thể phân làm hai nhóm phương pháp: đánh giá định tính và đánh giá định lượng
Nghiên cứu định tính nhằm đánh giá tính phù hợp của việc dùng thuốc trên phương diện chất lượng và tính cần thiết của sử dụng thuốc so với các tiêu chuẩn được xây dựng trước đó Các tiêu chuẩn này bao gồm chỉ định, liều dùng, độ dài đợt điều trị và các thông tin khác Ở Bắc Mỹ, những nghiên cứu này được gọi là DUR (Drug Utilization Review) - Đánh giá sử dụng thuốc [36], khái niệm này cũng được hiểu tương tự như DUE - Drug Utilization Evaluation [30]
Phương pháp đánh giá định lượng thực hiện tính toán lượng thuốc hoặc tổng chi phí thuốc được sử dụng nhưng không đánh giá được chất lượng của việc sử dụng thuốc Mục đích của phương pháp này thường bao gồm [43]:
- Tính toán lượng thuốc tiêu thụ trong bệnh viện;
- Theo dõi xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian;
- So sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các bệnh viện;
- Xác định các thuốc chậm sử dụng hoặc bị lạm dụng;
- Đo lường sử dụng thuốc theo sự thay đổi các yếu tố nhân khẩu học;
- Đo lường bệnh tật liên quan dựa trên lượng tiêu thụ thuốc cụ thể
Một số phương pháp đánh giá định lượng kháng sinh được sử dụng đã được áp dụng trong thực tế bao gồm: a) Tính toán dựa trên số đơn kê
Phương pháp này tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên việc đếm tổng số đơn kê kháng sinh, tổng số liều thuốc, ống hoặc gói thuốc sử dụng tại cơ sở Do đó, phương pháp này không cung cấp một cái nhìn cụ thể về sử dụng thuốc ở bệnh nhân trừ trường hợp tất cả các bệnh nhân tại cơ sở đều sử dụng thuốc khảo sát với cùng một chế độ liều và/ hoặc khoảng liều Nhìn chung, với mục tiêu là xác định lượng thuốc sử dụng tại cơ sở điều trị, phép tính toán theo tổng số gam thuốc sẽ có tính định lượng cao hơn [32] b) Tính toán dựa trên chi phí sử dụng thuốc Đây là phương pháp đơn giản được sử dụng phổ biến trước đây và hiện nay vẫn được áp dụng trong một số trường hợp Tuy nhiên, việc tính toán dựa trên chi phí được xem là không đủ tin cậy do giá thuốc có xu hướng biến thiên theo thời gian dẫn đến sự biến thiên lớn về kết quả đo lường trong thực tế sử dụng Bên cạnh đó, giá thuốc còn thay đổi tùy theo biệt dược và kênh phân phối thuốc Do đó, tính toán này có hiệu lực rất kém, đặc biệt là trong những nghiên cứu dọc phân tích xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian [32]
15 c) Tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên tổng số gam kháng sinh
Phương pháp đánh giá này sử dụng dữ liệu về tổng khối lượng kháng sinh mua từ khâu mua sắm thuốc Trong trường hợp phân tích xu hướng sử dụng một thuốc theo thời gian, đánh giá theo tính toán này là khá tin cậy Tuy nhiên, phương pháp này sẽ cho kết quả không chính xác nếu so sánh các thuốc có liều sử dụng hàng ngày khác nhau Do đó, cần có một phép đo lường cho phép chuẩn hóa việc tính toán cho các thuốc với liều dùng hàng ngày khác nhau, đặc biệt khi đánh giá sử dụng tổng lượng các kháng sinh khác nhau trong cùng một nhóm điều trị [32] Tính toán theo liều xác định hàng ngày (DDD) sẽ giải quyết vấn đề này d) Tính toán theo liều xác định hàng ngày (DDD)
Tính toán theo liều xác định hàng ngày (DDD) là phương pháp được thừa nhận rộng rãi nhất Phương pháp này đã được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thông qua từ những năm 1970 với mục đích chuẩn hóa nghiên cứu về sử dụng thuốc giữa các quốc gia DDD là viết tắt của Defined Daily Dose, là liều trung bình duy trì giả định mỗi ngày cho một thuốc với chỉ định chính dành cho người lớn [32]
Liều DDD thường dựa trên liều của từng phác đồ điều trị, thường dùng trong điều trị nhiều hơn là trong dự phòng Nếu một thuốc được dùng với nhiều chỉ định khác nhau, DDD có thể được tính cho mỗi chỉ định Tính DDD chỉ dành được cho những thuốc đã có mã ATC và được định kỳ đánh giá lại [49]
DDD là một công cụ thuận lợi để so sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các khoảng thời gian khác nhau hoặc giữa các đơn vị, vùng miền khác nhau DDD có thể được áp dụng để tính lượng tiêu thụ thuốc trong bất kỳ một khoảng thời gian nào Mặc dù vậy, phương pháp DDD cũng có những hạn chế như: liều DDD không có ý nghĩa đối với sử dụng thuốc ở trẻ em và hiện cũng không có một liều DDD nào được xác định cho bệnh nhân có suy giảm chức năng thận [49] Thông thường, liều DDD ít thay đổi, tuy nhiên đối với kháng sinh, vẫn có một số trường hợp DDD thay đổi theo thời gian, điều này gây khó khăn cho việc đánh giá xu hướng sử dụng kháng sinh.
Vài nét về Trung tâm Y tế huyện Thông Nông
Trung tâm y tế Thông Nông được thành lập theo Quyết định số 119/QĐ-UBND ngày 31/01/2019 của Ủy ban nhân dân tỉnh Cao Bằng là đơn vị sự nghiệp trực
16 thuộc Sở y tế, có tư cách pháp nhân, có trụ sở, con dấu, tài khoản riêng được mở tài khoản tại Kho bạc Nhà nước và Ngân hàng theo quy định của pháp luật [19]
Thực hiện Nghị quyết số 864/NQ-UBTVQH14, ngày 10/1/2020 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc sắp xếp các đơn vị hành chính, nhập toàn bộ huyện Thông Nông vào huyện Hà Quảng, thực hiện quyết định 1465/QĐ-UBND ngày 12 tháng 8 năm 2020 của Ủy ban nhân dân tỉnh Cao Bằng về việc thành lập Trung tâm y tế huyện Hà Quảng (mới) từ ngày 01 tháng 09 năm 2020 được thành lập lại thành Trung tâm Y tế huyện Hà Quảng [20]
Trung tâm Y tế chịu sự chỉ đạo, quản lý trực tiếp về tổ chức, nhân lực, hoạt động, tài chính và cơ sở vật chất của Sở Y tế; Chịu sự hướng dẫn về chuyên môn, nghiệp vụ của các đơn vị y tế tuyến tỉnh, Trung ương; Chịu sự quản lý nhà nước của Ủy ban nhân dân cấp huyện theo quy định của pháp luật Quy mô là 65 giường bệnh thực kê 91 giường Bao gồm 05 phòng chức năng, 14 khoa chuyên môn và 01 cơ sở điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện Có 21 trạm y tế xã, thị trấn trực thuộc trung tâm y tế
Trong những năm gần đây chất lượng khám chữa bệnh của Trung tâm Y tế Thông Nông nay là Trung tâm Y tế Hà Quảng dần được nâng cao Nhiều dịch vụ kỹ thuật được triên khai như: mổ cấp cứu lấy thai bắt đầu triển khai năm 2014, phẫu thuật kết hợp xương triển khai năm 2019 và kỹ thuật mổ nội soi vừa được triển khai trong năm 2020… đã dần thu hút được bệnh nhân và giảm tải được áp lực cho tuyến trên, đem lại những lợi ích cho nhân dân huyện nhà Tuy nhiên do ảnh của việc sáp nhập cơ quan, cũng như sáp nhập huyện đang dần vào ổn định, ít nhiều cũng ảnh hưởng đến công tác khám chữa bệnh của đơn vị Điều này vừa là thách thức đồng thời cũng là cơ hội mở ra bước tiến mới cho TTYT trong công cuộc chăm sóc sức khỏe cho nhân dân
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1
Cơ sở dữ liệu về số lượng tiêu thụ kháng sinh và số ngày nằm viện của bệnh nhân tại các khoa lâm sàng và toàn viện giai đoạn 2017-2019 được lưu trữ trong phần mềm nội bộ của khoa Dược và phòng kế hoạch tổng hợp, Trung tâm Y tế huyện Thông Nông
Số lượng tiêu thụ kháng sinh và số ngày nằm viện của bệnh nhân điều trị tại khoa Nhi giai đoạn 2017 – 2019
2.1.2 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 2
HSBA của bệnh nhân nội trú tại Khoa CSSKSS, Trung tâm Y tế Thông Nông thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau:
- Bệnh án có chỉ định sử dụng kháng sinh có thời gian ra viện từ 01/01/2019 đến 31/12/2020
- HSBA không tiếp cận được trong quá trình thu thập thông tin.
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1
Nghiên cứu hồi cứu phân tích định lượng dựa trên số liều DDD/100 ngày nằm viện của các kháng sinh sử dụng tại các Khoa lâm sàng và toàn bệnh viện theo từng tháng trong giai đoạn 2017 – 2019
2.2.1.2 Phương pháp thu thập số liệu
Số liệu tiêu thụ kháng sinh của các Khoa lâm sàng và của toàn bệnh viện giai đoạn 2017-2019 được truy xuất theo từng tháng từ phần mềm quản lý thuốc của khoa Dược
Số liệu thống kê về số ngày nằm viện của các Khoa lâm sàng và của toàn bệnh viện giai đoạn 2017-2019 được truy xuất theo từng tháng từ phần mềm quản lý bệnh nhân của Phòng kế hoạch tổng hợp
2.2.1.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Đặc điểm và xu hướng tiêu thụ kháng sinh của toàn TTYT;
- Đặc điểm tiêu thụ kháng sinh tại các khoa lâm sàng;
- Xu hướng tiêu thụ kháng sinh tại khoa CSSKSS
Số liều DDD/100 ngày nằm viện được sử dụng để đánh giá các mức độ sử dụng thuốc kháng sinh của toàn viện và các khoa lâm sàng trong giai đoạn 1/2017 – 12/2019
Trong đó, số liều DDD/100 ngày nằm viện được tính theo công thức:
DDD/100 ngày nằm viện= Tổng số gam sử dụng×100
DDD×Số ngày nằm viện
Giá trị DDD của các thuốc kháng sinh được tham khảo từ cơ sở dữ liệu của Trung tâm Hợp tác về Phương pháp Thống kê dược, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology - WHOCC) Chỉ những kháng sinh đường dùng toàn thân (Mã J01) mới đưa vào nghiên cứu, các chế phẩm kháng sinh đặt, thuốc nhỏ mắt không bao gồm trong nghiên cứu Danh sách các kháng sinh được trình bày ở Phụ lục 2
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2
2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 2
Nghiên cứu hồi cứu bệnh án của bệnh nhân sử dụng kháng sinh tại khoa CSSKSS có ngày ra viện từ 01/01/2019 đến 31/12/2019 thỏa mãn điều kiện nghiên cứu như hình 2.1
Hình 2.1 Sơ đồ quy trình thu thập số liệu
Bệnh án của tất cả bệnh nhân tại khoa
CSSKSS có ngày ra viện từ 01/01/2019 đến 31/12/2019
Bệnh án sử dụng kháng sinh
Bệnh án sử dụng kháng sinh tại khoa
Loại bỏ Bệnh án không tiếp cận được trong quá trình thu thập thông tin Lọai bỏ bệnh án không sử dụng kháng sinh
* Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Tuổi, thời gian điều trị trung bình;
- Các loại xét nghiệm được thực hiện
* Đặc điểm sử dụng kháng sinh tại khoa CSSKSS năm 2019
- Danh mục kháng sinh sử dụng tại khoa CSSKSS;
- Chỉ định sử dụng kháng sinh
+ Tính phù hợp về kháng sinh lựa chọn, thời điểm dùng, cách dùng so với khuyến cáo của một số chỉ định
- Các loại phác đồ kháng sinh được sử dụng;
- Liều dùng, đường dùng kháng sinh;
- Tình trạng bệnh nhân ra viện
2.2.2.3 Một số tiêu chí đánh giá, xác định trong nghiên cứu
- Tính phù hợp của chỉ định dùng kháng sinh so với các khuyến cáo: được đánh giá dựa vào bảng 2.1
+ Phù hợp: chỉ định theo hướng dẫn của các khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh, thời điểm sử dụng và cách dùng
+ Không phù hợp: Không chỉ định theo hướng dẫn của các khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh, thời điểm sử dụng và cách dùng
Bảng 2.1 Một số khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong sản phụ khoa
Chỉ định Khuyến cáo Kháng sinh
Khâu phục hồi tầng sinh môn sau đẻ
Cefotetan hay cefoxitin 1g TTM chậm trước thủ thuật
Mổ lấy thai Khuyến cáo sử dụng KSDP trong mổ lấy thai bảng 1.2
Nạo hút rau sau sảy/phá thai
Bệnh viện Hùng Vương(2014) [3], SOGC Clinical Practice Guideline
TTM chậm cefazolin 1g trước thủ thuật
Viêm âm hộ – âm đạo
Bộ Y tế (2015) [6], Centers for Disease Control and Prevention [29]
Metronidazole 2g uống liều duy nhất, hoặc metronidazole 500mg uống 2 lần một ngày trong 7 ngày, hoặc metronidazole 0,75% gel 5g bơm âm đạo 1 lần một ngày trong 5 ngày;
Phác đồ thay thế: clindamycin 300mg uống 4 lần một ngày trong 7 ngày, hoặc clindamycin cream 2% 5mg bơm âm đạo một lần trong 7 ngày, clinmycin ovule 100mg đặt âm đạo một lần trong 3 ngày, hoặc tinidazole 2g uống 1 lần một ngày trong 2 ngày, hoặc tinidazole 1g uống 1 lần một ngày trong 5 ngày
- Liều dùng của các kháng sinh trong mẫu nghiên cứu: chúng tôi tiến hành tra cứu liều sử dụng theo Dược thư quốc gia Việt nam 2015 [8] và tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc [47] như bảng 2.2
Bảng 2.2 Liều sử dụng của các thuốc theo dược thư Quốc gia
Việt Nam 2015, tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc
STT Hoạt chất Đường dùng Liều dùng cho người lớn
Nhiễm khuẩn nhẹ, vừa: 250mg cách 8 giờ/lần hoặc 500mg cách 12 giờ/lần
Nhiễm khuẩn nặng: 500mg cách 8 giờ/lần hoặc 875mg cách 12 giờ/lần
TTM trực tiếp rất chậm hoặc tiêm truyền nhanh 1 g/lần, cứ 8 giờ tiêm 1 lần
Dự phòng nhiễm khuẩn khi phẫu thuật: TTM 1 liều duy nhất 2g/200mg (hoặc 1g/200mg + 1g amoxicilin) vào lúc gây tiền mê
Liều cho người lớn là 1,5g (1g ampicilin và 0,5 g sulbactam dưới dạng muối natri) đến 3 g (2g ampicilin và 1g sulbactam dưới dạng muối natri) cứ 6 giờ một lần
Nhiễm khuẩn nhẹ gây bởi các cầu khuẩn Gram dương là 250 - 500mg cách 8 giờ một lần Nhiễm khuẩn vừa đến nặng: từ 0,5g - 1 g cách 6 - 8 giờ một lần Nhiễm khuẩn nặng, đe doạ tính mạng: 1 - 1,5g cách 6 giờ một lần
0,6 - 1,2g/ngày, chia làm 2 - 4 lần; trong nhiễm khuẩn nặng có thể dùng 2,7g/ngày và liều tối đa là 4,8 g/ngày cho những trường hợp nguy hiểm đến tính mạng
Uống Liều uống thường dùng cho người lớn
250mg/lần, 3 - 4 lần/ngày hoặc 500mg/lần, 2 lần/ngày
TrTM 1,0 - 1,5g/ngày chia làm 2 - 3 lần
Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được nhập liệu và xử lý bằng phần mềm Exel 2016 Biến liên tục được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn Biến không liên tục (phân hạng) được biểu diễn dưới dạng trung vị (khoảng giá trị nhỏ nhất, giá trị lớn nhất)
Sử dụng kiểm định Mann - Kendall để phân tích xu hướng tiêu thụ thuốc Xu hướng được kết luận tăng nếu các chỉ số phân tích S> 0 và p < 0,05, xu hướng được kết luận giảm nếu S< 0 và p< 0,05 Các trường hợp cho kết quả phân tích có p > 0,05 được kết luận không có xu hướng
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh tại Trung tâm Y tế huyện Thông Nông trong giai đoạn từ 01/01/2017/ - 31/12/2019
3.1.1 Đặc điểm và xu hướng tiêu thụ kháng sinh
Chúng tôi tiến hành phân loại các kháng sinh sử dụng tại bệnh viện theo nhóm dựa trên hệ thống phân loại ATC và khảo sát DDD/100 ngày nằm viện của các nhóm trong toàn bệnh viện, kết quả được trình bày ở bảng 3.1
Bảng 3.1 Tình hình tiêu thụ kháng sinh trong toàn viện
DDD / 100 ngày điều trị Năm
Penicilin + chất ức chế beta-lactamase 4,94 8,31 13,03
*Ghi chú: Penicillin phổ rộng : Aminopenicillin chiếm tổng lượng chủ yếu và chỉ có 1 lượng nhỏ piperacillin (Penicillin kháng trực khuẩn mủ xanh) dạng đơn độc với tổng liều DDD/100 ngày nằm viện của 3 năm là 0,07
Trong 3 năm, Tại Trung tâm Y tế huyện Thông Nông có tổng liều DDD/100 ngày nằm viện của các kháng sinh trung bình là 47,2 Tại đây kháng sinh beta-lactam được dùng với lượng lớn nhất, trong đó penicillin phổ rộng được tiêu thụ nhiều nhất với liều DDD/100 ngày nằm viện là 24,27 (năm 2019), dẫn xuất imidazole và fluoroquinolones có số liều DDD/100 ngày nằm viện khá nhỏ khoảng 1–2, Còn lại các nhóm khác như: lincosamid, aminoglycosid, macrolid và sulfanamid + trimethoprim được tiêu thụ với lượng không đáng kể
Về xu hướng tiêu thụ, tổng lượng tiêu thụ của toàn viện qua các năm gần đây không đổi nhiều, số liều dao động trong khoảng 47 DDD/100 ngày nằm viện Kháng sinh penicilin kết hợp với chất ức chế beta-lactamase có xu hướng tăng Cụ thể, kháng sinh penicilin kết hợp với chất ức chế beta-lactamase năm 2019 số liều là 13,06 DDD/100 ngày nằm viện gấp gần 2,6 lần năm 2017 (4,94 DDD/100 ngày nằm viện) Trong khi đó, các kháng sinh C2G, C3G, fluoroquinolon có xu hướng giảm Các nhóm kháng sinh còn lại có xu hướng không rõ ràng
3.1.2 Tình hình tiêu thụ kháng sinh tại các khoa phòng
Chúng tôi cũng tiến hành khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh theo nhóm tại các khoa trong Trung tâm Y tế bao gồm khoa ngoại, khoa nội, khoa CSSKSS, khoa truyền nhiễm Kết quả được trình bày ở hình 3.1
Hình 3.1 Tình hình tiêu thụ kháng sinh tại các khoa phòng
Kết quả khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh tại các khoa trong TTYT, chúng tôi thấy tổng lượng tiêu thụ kháng sinh trung bình năm tại khoa CSSKSS lớn nhất trong toàn Trung tâm với tổng số liều DDD/100 ngày nằm viện là 77,48 lớn gấp 1,44 lần lượng tiêu thụ kháng sinh của toàn viện, sau đó là khoa ngoại với 66,77 liều
Khoa Ngoại Khoa nội Khoa CSSKSS Khoa truyền nhiễm
Số liều DDD/100 ngày nằm viện
Sulfonamid + trimethoprim Penicillins kháng men betalactamase
Lincosamid Kết hợp penicilin với chất ức chế beta-lactamase
DDD/100 ngày nằm viện và khoa truyền nhiễm với 43,51 liều DDD/100 ngày nằm viện
Về cơ cấu tiêu thụ, penicillin phổ rộng, penicilin kết hợp với chất ức chế beta- lactamase và kháng sinh C2G, C3G được dùng phổ biến ở tất cả các khoa phòng Khoa CSSKSS là đơn vị có lượng tiêu thụ các kháng sinh penicillin phổ rộng, penicilin kết hợp với chất ức chế beta-lactamase và kháng sinh C3G, dẫn xuất Imidazol, lincosamid lớn nhất trong viện với số liều DDD/100 ngày nằm viện lần lượt là 43,70; 12,94; 14,42; 3,47; 2,89
3.1.3 Xu hướng tiêu thụ kháng sinh của khoa CSSKSS
Khoa CSSKSS là khoa có lượng tiêu thụ lớn nhất trong Trung tâm Đặc biệt, kháng sinh nhóm penicillin phổ rộng và nhóm penicilin kết hợp với chất ức chế beta- lactamase được tiêu thụ nhiều nhất tại khoa và kháng sinh này đang có xu hướng tiêu thụ tăng tại Trung tâm Vì vậy, đề tài tiến hành khảo sát xu hướng tiêu thụ các nhóm kháng sinh theo từng tháng trong giai đoạn 1/2017 – 12/2019 tại khoa CSSKSS Xu hướng này được thể hiện ở Hình 3.2
Hình 3.2 Mức độ tiêu thụ các nhóm kháng sinh theo tháng tại khoa CSSKSS
Tiến hành kiểm định mức độ và xu hướng tiêu thụ các nhóm kháng sinh tại khoa theo phân tích Mann-Kendall Kết quả được thể hiện tại qua bảng 3.2
Bảng 3.2 Kết quả kiểm định Mann-Kendall xu hướng sử dụng kháng sinh tại khoa CSSKSS
Nhóm kháng sinh S p-value Xu hướng
Penicilin + chất ức chế beta -lactamase 336 < 0,0001 Tăng
Số li ều DDD/ 1 0 0 n gà y n ằm vi ện
C1G C3G Dẫn xuất Imidazole Kết hợp penicilin với chất ức chế beta-lactamase Lincosamid
Trong giai đoạn từ tháng tháng 1 năm 2017 đến tháng 12 năm 2019, xu hướng tiêu thụ kháng sinh nhóm penicilin kết hợp với chất ức chế beta-lactamase tăng cao thể hiện qua kết quả của hàm kiểm định Mann-Kendall với S = 336, p ≤ 0,0001; penicillin phổ rộng cũng có xu hướng tăng Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 có xu hướng giảm Còn lại các kháng sinh C1G, lincosamid, dẫn xuất imidazole có xu hướng không đổi
3.2 Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh tại khoa CSSKSS, Trung tâm Y tế huyện Thông Nông trong năm 2019
Khoa CSSKSS có lượng tiêu thụ kháng sinh lớn nhất trong Trung tâm Vì vậy chúng tôi chọn Khoa CSSKSS làm đại diện để tiến hành khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh năm 2019
Lựa chọn tất cả các bệnh án của khoa CSSKSS có ngày ra viện từ 01/01/2019 đến 31/12/2019 bao gồm 355 bệnh án Theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ: lọai trừ
03 trường hợp trốn viện, 120 bệnh án không sử dụng kháng sinh, 05 bệnh án không tìm thấy trong quá trình thu thập thông tin nhóm chúng tôi thu được 227 bệnh án thoả mãn tiêu chuẩn (có sử dụng kháng sinh) Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 227 bệnh án có sử dụng kháng sinh
Việc lựa chọn mẫu nghiên cứu được mô tả ở hình 3.3
Hình 3.3 Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu
120 Bệnh án không sử dụng kháng sinh
5 Bệnh án không tìm thấy trong quá trình thu thập
Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh tại Trung tâm Y tế huyện Thông Nông trong năm 2019
3.2.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Khảo sát đặc điểm chung của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được kết quả như sau:
3.2.1.1 Đặc điểm về độ tuổi, độ dài trung bình của đợt điều trị và chức năng thận của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Sau khi tiến hành khảo sát chung tôi thu được kết quả đặc điểm về độ tuổi, độ dài trung bình của đợt điều trị và chức năng thận của bệnh nhân theo bảng 3.3
Bảng 3.3 Đặc điểm về tuổi, thời gian điều trị trung bình, chức năng thận của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Thông số Đặc điểm Số lượng
Thời gian điều trị trung bình (ngày) (trung bình ± SD) 5 ± 1,58
Trong 227 mẫu nghiên cứu, tuổi nhỏ nhất là 15 tuổi và lớn nhất là 82 tuổi Bệnh nhân từ độ tuổi 18 - 35 tuổi chiếm tỷ lệ rất lớn 170 bệnh án (75%); bệnh nhân độ tuổi dưới 18 và trên 35 chiếm tỷ lệ gần giống nhau 13 và 12%
Số ngày điều trị trung bình của mẫu nghiên cứu là 5 ngày
Lý do vào viện của bệnh nhân được trình bày theo bảng 3.4
Bảng 3.4: Lý do vào viện của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
STT Lý do vào viện Số lượng
Sinh con lần thứ hai 100
Sinh con lần thứ ba trở lên 7
2 Nạo hút rau sau sảy thai, phá thai, thai chết lưu 29 12,8
3 Các viêm nhiễm đường sinh dục 12 5,3
6 Nghén kèm viêm họng/ viêm đường niệu 2 0,9
7 Dọa đẻ non kèm viêm họng, sốt 1 0,4
8 Nhiễm khuẩn huyết sau phá thai ngoài 1 0,4
Lý do vào viện chiếm tỷ lệ cao nhất là bệnh nhân đến sinh con, có tới 173 trường hợp (76,2%); tiếp đến là bệnh nhân vào viện để nạo hút sót rau sau sảy thai, phá thai, thai chết lưu là 12,8%; các bệnh viêm nhiễm đường sinh dục chiếm tỷ lệ nhỏ 5,3%; vào viện với chẩn đoán u lành có 6 trường hợp chiếm 2,6%; nhiễm trùng sau đẻ 3 trường hợp 1,3% Ngoài ra còn các lý do vào viện như: viêm họng, sốt trên bệnh nhân đang mang thai 2 trường hợp, Dọa đẻ non kèm viêm họng, sốt 1 trường hợp và nhiễm khuẩn sau phá thai cũng 1 trường hợp
Trong 173 bệnh án với lý do vào viện là sinh con có 89 trường hợp đẻ thường và 84 trường hợp đẻ mổ Qua khảo sát có 66 trường hợp (38,2%) sinh con lần đầu;
100 trường hợp (57,8%) sinh con lần thứ hai và có 7 trường hợp (4%) sinh con từ ba lần trở lên
3.2.1.3 Các loại xét nghiệm được thực hiện
Chúng tôi khảo sát các loại xét nghiệm mà bệnh nhân được thực hiện thu được kết quả trình bày trong bảng 3.5
Bảng 3.5 Các loại xét nghiệm bệnh nhân được thực hiện
Các loại xét nghiệm Số lượng (N = 227) Tỷ lệ (%)
Chỉ được làm XN sinh hóa 8 3,5
Chỉ được làm XN công thức máu 25 11 Được XN cả sinh hóa và công thức máu 79 34,8 Được làm XN vi sinh 0 0
Trong số 227 mẫu nghiên cứu có tới 115 trường hợp (chiếm 50,7%) không được làm các xét nghiệm; chỉ gần một nửa trường hợp được làm xét nghiệm: trong đó 08 trường hợp (3,5%) chỉ được làm xét nghiệm sinh hóa, 25 trường hợp (11%) chỉ được làm xét nghiệm công thức máu, 79 trường hợp (34,8%) được thực hiện cả xét nghiệm sinh hóa và công thức máu Và không có bệnh nhân nào được làm xét nghiệm vi sinh
3.2.2 Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh tại Trung tâm Y tế huyện Thông Nông trong năm 2019
3.2.2.1 Danh mục kháng sinh sử dụng tại khoa CSSKSS
Danh mục kháng sinh sử dụng tại khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản được trình bày ở bảng 3.6
Bảng 3.6 Danh mục kháng sinh sử dụng tại khoa CSSKSS
Hoạt chất Biệt dược Số lượng Tỷ lệ % Penicilin hoạt phổ rộng
Penicilin kết hợp chất ức chế beta-lactamase
Các kháng sinh được sử dụng cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu chủ yếu là nhóm beta – lactam có hoạt phổ rộng, bao gồm amoxicilin; penicilin kết hợp chất ức chế beta-lactamase (amoxicilin + acid clavulanic) Cả hai loại kháng sinh này đều được sử dụng phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ kê đơn rất cao amoxicilin chiếm 46,1%, amoxicilin + acid clavulanic chiếm 41,2% Thứ hai là nhóm dẫn chất 5 nitro- imidazol, chiếm 10,2% Nhóm kháng sinh lincosamid được sử dụng với tỷ lệ rất thấp (1,2%)
3.2.2.2 Chỉ định dùng kháng sinh
Trong 227 mẫu bệnh án nghiên cứu, có nhiều loại chỉ định dùng kháng sinh Tiến hành đánh giá tính phù hợp của một số chỉ định dùng kháng sinh bằng các khuyến cáo trong bảng 2.1 Kết quả được trình bày ở bảng 3.7
Bảng 3.7 Chỉ định sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu Chỉ định kháng sinh
Kháng sinh Thời điểm dùng Khuyến cáo sử dụng Đánh giá
Khâu phục hồi tầng sinh môn sau đẻ
Uống sau khi khâu và kéo dài từ 3 đến
8 ngày cefotetan hay cefoxitin 1g TTM chậm trước thủ thuật [6],[38]
Không Phù hợp với khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh
Amoxicillin + acid clavulanic phối hợp với metronidazol (n = 6)
TTM sau đóng vết mổ và dùng kéo dài
Khuyến cáo sử dụng KSDP trong mổ lấy thai bảng 1.2
Không Phù hợp với khuyến cáo về: lựa chọn kháng sinh, thời điểm dùng và thời điểm dừng
Amoxicillin + acid clavulanic phối hợp với metronidazol (n = 1)
Trước rạch da, sau đó tiếp tục sử dụng kéo dài 5 đến 7 ngày
Không Phù hợp với khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh, thời điểm dừng
Kháng sinh Thời điểm dùng Khuyến cáo sử dụng Đánh giá
Nạo hút rau sau sảy/phá thai (n))
Amoxicillin + clavulanic phối hợp với metronidazol (n = 3) Ampicilin + sulbactam ( n = 1)
Sau nạo hút xong và dùng kéo dài từ
TTM chậm cefazolin 1g trước thủ thuật [3] [39]
Không Phù hợp với khuyến cáo về: lựa chọn kháng sinh, thời điểm dùng và thời điểm dừng
Viêm âm hộ – âm đạo (n)
Amoxicillin + acid clavulanic phối hợp với metronidazol (n = 8)
Clindamycin phối hợp với metronidazol (n=2)
Amoxicillin phối hợp với metronidazol (n=1)
Sử dụng kéo dài từ
Metronidazol 2g uống liều duy nhất, hoặc metronidazol 500mg uống 2 lần một ngày trong 7 ngày; phác đồ thay thế: clindamycin 300mg uống 4 lần một ngày trong
7 ngày,hoặc tinidazol 2g uống 1 lần một ngày trong 2 ngày, hoặc tinidazole 1g uống 1 lần một ngày trong 5 ngày.[6],[29]
Không Phù hợp với khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh
Trong 227 mẫu bệnh án, chỉ định dùng kháng sinh cho các trường hợp sau: khâu phục hồi tầng sinh môn sau đẻ; mổ lấy thai; nạo hút rau sau sảy/phá thai; mổ cắt u; viêm âm hộ – âm đạo, nhiễm khuẩn sau sinh; viêm họng/bệnh nhân có thai; viêm đường niệu trên bệnh nhân có thai; nhiễm khuẩn huyết sau phá thai ngoài Trong đó chỉ định dùng kháng sinh cho khâu phục hồi tầng sinh môn sau đẻ và mổ lấy thai chiếm tỷ lệ lớn Cụ thể chỉ định dùng kháng sinh cho khâu phục hồi tầng sinh môn sau đẻ 89 trường hợp chiếm 39,2%, mổ lấy thai 84 trường hợp chiếm 37% Ngoài ra, chỉ định dùng kháng sinh cho nạo hút rau sau sảy/phá thai 29 trường hợp, viêm âm hộ - âm đạo 12 trường hợp, mổ cắt u 06 trường hợp Còn lại, chỉ định dùng kháng sinh cho các trường hợp khác chiếm tỷ lệ rất nhỏ Vì vậy nghiên cứu chỉ tiến hành đánh giá tính phù hợp chỉ định dùng kháng sinh cho các chỉ định chiếm tỷ lệ lớn như sau:
Khâu phục hồi tầng sinh môn 89 trường hợp được chỉ định dùng kháng sinh và đều không phù hợp với khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh;
Chỉ định dùng trong mổ lấy thai, có 84 trường hợp phẫu thuật mổ lấy thai được chỉ định sử dụng kháng sinh trong đó có 74 trường hợp không phù hợp với khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh, thời điểm dùng và thời điểm dừng; 10 trường hợp không phù hợp với khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh, thời điểm dừng;
Nạo hút rau sau sảy/phá thai có 29 bệnh án nạo hút rau sau sảy thai, phá thai, thai chết lưu Chỉ định sử dụng kháng sinh trong trường hợp này không phù hợp với khuyến cáo về: lựa chọn kháng sinh, thời điểm dùng và thời điểm dừng;
Chỉ định dùng trong các loại viêm âm hộ – âm đạo có 12 bệnh án chỉ định này không phù hợp với khuyến cáo về lựa chọn loại kháng sinh
Các chỉ định dùng kháng sinh trong các trường hợp khác chiếm tỷ lệ nhỏ nên không tiến hành đánh giá
3.2.2.3 Các loại phác đồ kháng sinh được sử dụng:
Các loại phác đồ kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.8
Bảng 3.8 Phác đồ kháng sinh được sử dụng tại khoa
1 Beta - lactam phối hợp với dẫn chất 5 nitro-imidazol 22
2 Lincosamid phối hợp với dẫn chất
Phần lớn bệnh nhân đều được điều trị với phác đồ đơn độc kháng sinh trong giai đoạn điều trị theo kinh nghiệm: 202 bệnh án chiếm 89%; Chỉ một lượng nhỏ bệnh án dùng kháng sinh dạng phối hợp: 25 bệnh án (11%) trong đó có 22 bệnh án dạng beta - lactam Phối hợp với dẫn chất 5 nitro-imidazol và 3 bệnh án dùng dạng lincosamid Phối hợp với dqẫn chất 5 nitro-imidazol
3.2.2.4 Đặc điểm liều dùng, đường dùng các kháng sinh Đặc điểm liều dùng và đường được thể hiện ở bảng 3.9
Bảng 3.9 Liều dùng và đường của các kháng sinh trong bệnh án nghiên cứu
STT Hoạt chất Đường dùng Chế độ liều Số lượng Tổng Tỷ lệ
Sulbactam TTM 1,5g/lần, ngày 2 lần (9h; 16h) 2 2 0,8
4 Cefazolin TTM 1g /lần, ngày 2 lần (9h; 16h) 1 1 0,4
5 Clindamycin TTM 0,6g /lần, ngày 2 lần (9h; 16h) 3 3 1,2
Uống 0,5 g/lần, ngày 2 lần (9h; 16h) (Chỉ uống 1 ngày duy nhất ) 1
TrTM 2 ngày đầu truyền 1g liên tục, từ ngày thứ ba 0,5g/lần ngày 2 lần (9h; 16h) 1 TrTM 0,5 g /lần, ngày 2 lần (9h; 16h) 21
Kết quả đánh giá tính phù hợp của liều dùng và khoảng cách liều dùng với hướng dẫn của Dược thư quốc gia Việt Nam (2015) và tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc được thể hiện trong bảng 3.10
Bảng 3.10 Tính phù hợp về liều dùng và khoảng cách liều của các loại kháng sinh trong bệnh án nghiên cứu
Liều dùng (n = 245) 132 (53,9%) khoảng cách đưa liều 28 (11,4%)
Trong 227 HSBA, có 245 lượt chỉ định sử dụng kháng sinh Đường dùng của các loại kháng sinh trong mẫu nghiên cứu chủ yếu là uống và TTM (uống 116 trường hợp, TTM 107 trường hợp) chỉ có 22 trường hợp TrTM Trong 245 lượt chỉ định dùng kháng sinh này có 132 trường hợp ( 53,9%) chỉ định đúng liều dùng và chỉ có
28 trường hợp (11,4%) chỉ định khoảng cách đưa liều phù hợp theo hướng dẫn Dược thư quốc gia Việt Nam (2015) và tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc
Hầu hết các kháng sinh được chỉ định sử dụng vào giờ cố định trong ngày theo giờ làm việc hành chính Buổi sáng vào 9 giờ và buổi chiều vào lúc 16 giờ với liều dùng phổ biến của từng loại kháng sinh như sau: Amoxicillin 1g/lần hoặc 1,5g/lần, ngày 2 lần vào vào 9 giờ sáng và 16 giờ chiều liều dùng và khoảng cách đưa liều chưa phù hợp với Dược thư quốc gia Việt Nam 2015 và tờ hướng dẫn sử dụng tại bảng 2.2 Amoxicillin + acid clavulanic 1,2g/lần; ampicillin + sulbactam 1,5g/lần; cefazolin 1g/lần dùng ngày 2 lần vào 9 giờ sáng và 16 giờ chiều đều có liều phù hợp, nhưng khoảng cách đưa liều chưa phù hợp với bảng 2.2 Chỉ có hai loại kháng sinh clindamycin 0,6g/lần, ngày 2 lần; metronidazol 0,5 g /lần, ngày 2 lần vào vào 9 giờ sáng và 16 giờ chiều có liều dùng và khoảng cách đưa liều phù hợp với bảng 2.2
3.2.2.5.Tình trạng bệnh nhân ra viện
Tình trạng bệnh nhân ra viện được trình bày trong Bảng 3.11
Bảng 3.11 Tình trạng bệnh nhân ra viện
Tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu xuất viện đều khỏi bệnh
BÀN LUẬN
Tình hình tiêu thụ kháng sinh từ năm 2017 đến năm 2019 tại Trung tâm
tế huyện Thông Nông, Cao Bằng
4.1.1 Về đặc điểm và xu hướng tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện
Trong giai đoạn từ ngày 01 tháng 01 năm 2017 đến 31 tháng 12 năm 2019, kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ tiêu thụ kháng sinh trung bình năm tại viện là 47,2 liều DDD/100 ngày nằm viện Mức độ tiêu thụ kháng sinh tại TTYT huyện Thông Nông thấp hơn rất nhiều so với trong nước và thế giới Trước đó, nghiên cứu của Nguyễn Văn Kính và cộng sự vào năm 2008 cho thấy lượng tiêu thụ kháng sinh trung bình của 15 bệnh viện Việt Nam là 274,7 DDD/100 ngày nằm viện, cao gấp khoảng 5,2 lần lượng kháng sinh tiêu thụ tại Trung tâm Y tế huyện Thông nông [10] tại Bệnh viện Quân y 354 (năm 2017), Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên (năm 2016) cho mức tiêu thụ kháng sinh lần lượt là 160,8 và 190,8 DDD/100 ngày nằm viện [11],
[17] Mức độ tiêu thụ kháng sinh tại TTYT tế huyện Thông Nông thấp hơn 1,6 lần lượng tiêu thụ Ở châu Âu, tại các Bệnh viện của Na Uy - nơi có lượng tiêu thụ kháng sinh nằm trong 10 quốc gia thấp nhất, có mức tiêu thụ trung bình là 76 DDD/100 ngày nằm viện (năm 2016) [33] Tuy nhiên mức độ tiêu thụ kháng sinh tại TTYT huyện Thông Nông lại khá tương đồng với nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương của Nguyễn Thu Nga là 50,62 (năm 2019) [15] nghiên cứu tại Ethiopia (2013 – 2014), tổng liều DDD/100 ngày nằm viện sử dụng trong đơn vị sản phụ khoa là 47,6 [33]
Về cơ cấu tiêu thụ kháng sinh, trong nghiên cứu của chúng tôi kháng sinh nhóm beta-lactam được dùng với lượng lớn nhất tại Trung tâm Y tế huyện Thông Nông Kháng sinh penicillin phổ rộng được tiêu thụ nhiều nhất với liều DDD/100 ngày nằm viện năm 2019 là 24,27 (năm 2019), Kháng sinh dạng kết hợp penicilin với chất ức chế beta-lactamase; C3G; C2G; C1G có số liều lần lượt là 13,03; 2,8; 2.06; 2,02 liều DDD/100 ngày nằm viện
Về xu hướng tiêu thụ tại đây, cho thấy kháng sinh dạng kết hợp penicilin với chất ức chế beta-lactamase (cụ thể là amoxicillin + acid clavulanic) có xu hướng gia tăng mạnh gấp gần 2,6 lần, cụ thể tăng từ 4,94 DDD/100 ngày nằm viện (năm 2017)
39 lên 13,03 (năm 2019) Xu hướng gia tăng này ngược lại với các nghiên cứu gần đây: kết quả nghiên cứu tại bênh viện Việt Đức giai đoạn 2009 – 2011 giảm từ 90,36 xuống còn 48,90 DDD/100 ngày nằm viện; nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương của Nguyễn Thu Nga giai đoạn 2014 – 2018 giảm từ 33,85 xuống 30,52 DDD/100 ngày [15] Trong khi đó, các kháng sinh C2G, fluoroquinolones có xu hướng giảm Các nhóm kháng sinh còn lại có xu hướng không rõ ràng
4.1.2 Về đặc điểm tiêu thụ kháng sinh tại các khoa phòng
Về cơ cấu tiêu thụ tại các khoa của Trung tâm Y tế huyện Thông Nông, Penicillin phổ rộng, penicilin + chất ức chế beta-lactamase và kháng sinh C2G, C3G được dùng phổ biến ở tất cả các khoa phòng Khoa CSSKSS là đơn vị có lượng tiêu thụ kháng sinh lớn nhất với 77,48 liều DDD/100 ngày nằm viện và lượng tiêu thụ các kháng sinh penicillin phổ rộng, penicilin + chất ức chế beta-lactamase và kháng sinh C3G, lincosamid số liều DDD/100 ngày nằm viện của khoa chăm sóc sức khỏe sinh sản lần lượt là 43,70; 12,94; 14,42; 2,89, lớn hơn các khoa khác tại Trung tâm Đồng thời, chúng đang có xu hướng thay đổi tại TTYT Vì vậy, chúng tôi tiến hành khảo sát xu hướng tiêu thụ kháng sinh tại khoa CSSKSS
4.1.3 Về xu hướng tiêu thụ kháng sinh của khoa CSSKSS
Kết quả khảo sát cho thấy cũng như xu hướng của TTYT thì penicilin + chất ức chế beta-lactamase có xu hướng tăng mạnh tại khoa; penicillin phổ rộng cũng có xu hướng tăng nhẹ Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 có xu hướng giảm Còn lại các kháng sinh C1G, lincosamid, dẫn xuất imidazol có xu hướng không đổi Cụ thể, số liều DDD/100 ngày nằm viện của penicilin + chất ức chế beta-lactamase tại khoa tăng từ 4,94 (năm 2017) lên đến 48,9 là thời điểm cao nhất Xu hướng này chủ yếu là do tăng tiêu thụ penicillins kết hợp với beta-lactamase (amoxicillin+ acid clavulanic) vốn là các kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất trong nhóm Xu hướng này có thể do một tỉ lệ cao các vi khuẩn đã kháng lại kháng sinh penicillins đơn lẻ, do đó bác sĩ phải sử dụng các kháng sinh dạng kết hợp này để tăng hiệu quả điều trị Các penicillin (chủ yếu là amoxicillin+acid clavulanic) được dùng nhiều ở khoa sản có thể được coi là phù hợp do đơn vị này thường điều trị nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình Kết quả này
Đặc điểm sử dụng kháng sinh tại Trung tâm Y tế huyện Thông Nông
tương đồng với nghiên cứu của Trần Thị Hương Ngát tại Khoa Sản, Bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Cẩm Phả năm 2019 giai đoạn 2016-2018, [16]
4.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh tại khoa CSSKSS, Trung tâm Y tế huyện Thông Nông trong năm 2019
4.2.1 Về đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Do đặc trưng của là chăm sóc sức khỏe sinh sản và phần lớn là bệnh nhân đến khám liên quan đến việc sinh đẻ nên độ tuổi từ 18 đến 35 chiếm tỷ lệ rất lớn 170 bệnh án (75%) còn độ tuổi dưới 18 và trên 35 chiếm tỷ lệ không cao và xấp xỉ nhau Kết quả này tương tự với Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai tại Khoa Sản, Bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Cẩm Phả năm 2019 của Trần Thị Hương Ngát tỷ lệ bệnh nhân có độ tuổi từ 18 – 35 chiếm tỷ lệ cao nhất là 86,6%, trên 35 tuổi là 13,4% [16] khảo sát tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2009 của Vũ Duy Minh và cộng sự, trong đó bệnh nhân mổ lấy thai dưới 35 tuổi chiếm tỉ lệ 80,03%, trên 35 tuổi là 19,97% [14]
Thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân tại khoa là 5 ngày
Khoa CSSKSS là khoa có nhiệm vụ đỡ đẻ, chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ sơ sinh và khám chữa bệnh phụ khoa kết quả nghiên cứu cho thấy lý do vào viện chiếm tỷ lệ cao nhất là bệnh nhân đến sinh con chiếm 76,21% mẫu nghiên cứu phản ánh đúng vai trò chủ yếu của khoa CSSKSS tại TTYT huyện Thông Nông là đỡ đẻ, chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh còn khám chữa bệnh phụ khoa chiếm tỷ lệ nhỏ Trong
173 bệnh án với lý do vào viện là sinh con có 89 trường hợp đẻ thường và 84 trường hợp đẻ mổ Qua khảo sát có 66 trường hợp (38,2%) sinh con lần đầu; 100 trường hợp (57,8%) sinh con lần thứ hai và có 7 trường hợp (4%) sinh con từ ba lần trở lên Kết quả này cũng tương đương so với nghiên cứu của Trần Thị Hương Ngát tại Bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Cẩm Phả năm 2019 tỷ lệ bệnh nhân sinh con lần thứ hai chiếm tỷ lệ cao nhất là 59,7 % [16] và nghiên cứu của Nguyễn Văn Dương tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh năm 2019 [9] tỷ lệ bệnh nhân sinh con lần thứ hai chiếm tỷ lệ cao nhất là 56,3%
Một nửa bệnh nhân không được thực hiện các xét nghiệm khi vào khoa điều trị Trong khi tỷ lệ bệnh nhân được thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật rất lớn chiếm
88,5 % điều này phản ánh một tỷ lệ lớn các bệnh nhân có can thiệp phẫu thuật thủ thuật nhưng không hề được thực hiện các xét nghiệm Một nửa bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (112 bệnh nhân) trong đó phần lớn được thực hiện cả xét nghiệm sinh hóa và máu 34,8 %, 11% bệnh nhân chỉ được thực hiện xét nghiệm công thức máu và 3,5 % bệnh nhân chỉ được làm xét nghiệm sinh hóa Đặc biệt đơn vị chưa thực hiện được xét nghiệm vi sinh do đó chưa có trường hợp nào được thực hiện xét nghiệm vi sinh
4.2.2 Về đặc điểm sử dụng kháng sinh tại khoa CSSKSS, Trung tâm Y tế huyện Thông Nông trong năm 2019
Sau khi phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh tại khoa CSSKSS, TTYT Thông Nông chúng tôi đã thu được kết quả như sau:
- Về danh mục kháng sinh sử dụng tại khoa CSSKSS
Nhóm kháng sinh nhóm beta – lactam có hoạt phổ rộng: bao gồm amoxicilin; penicilin kết hợp chất ức chế beta-lactamase (amoxicilin + acid clavulanic) Cả hai loại kháng sinh này đều được sử dụng phổ biến nhất chiếm tỷ lệ kê đơn rất cao : amoxicilin 46,1%, amoxicilin + acid clavulanic: 41,2% Đây là nhóm kháng sinh còn nhạy cảm trên 80% [1] được bác sĩ chỉ định trong hầu hết trong mọi trường hợp Thứ hai là nhóm dẫn chất 5 nitro-imidazol chiếm 10,2 % Nhóm kháng sinh lincosamid lại được sử dụng với tỷ lệ sử dụng rất thấp (1,2 %)
- Về chỉ định dùng kháng sinh:
Là khoa khoa CSSKSS của bệnh viện hạng 3 cơ sở còn nhiều thiếu thốn về vật chất và trang thiết bị hỗ trợ chẩn đoán và điều trị nên hạn chế trong vấn đề khám và điều trị Trong nghiên cứu kháng sinh được chỉ định dùng cho các trường hợp sau:khâu phục hồi tầng sinh môn sau đẻ; mổ lấy thai; nạo hút rau sau sảy/phá thai; mổ cắt u; viêm âm hộ – âm đạo, nhiễm khuẩn sau sinh; viêm họng/bệnh nhân có thai; viêm đường niệu trên bệnh nhân có thai; nhiễm khuẩn huyết sau phá thai ngoài Trong đó chỉ định dùng kháng sinh cho khâu phục hồi tầng sinh môn sau đẻ và mổ lấy thai chiếm tỷ lệ nhất 39,2% và 37% Ngoài ra, chỉ định dùng kháng sinh cho nạo hút rau sau sảy/phá thai 29 trường hợp, viêm âm hộ - âm đạo 12 trường hợp Vì vậy
42 nghiên cứu chỉ tiến hành đánh giá tính phù hợp chỉ định dùng kháng sinh cho các chỉ định chiếm tỷ lệ lớn và đều không không phù hợp so với khuyến cáo:
Chỉ định trong khâu phục hồi tầng sinh môn: chủ yếu sử dụng kháng sinh đường uống amoxicillin trung bình là 5 ngày trong khi các hướng dẫn lại khuyến cáo sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế và RCOG 2015 [38], hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện Hùng Vương [3] đều khuyến cáo sử dụng TTM liều duy nhất cefotetan, cefoxitin sử dụng TTM liều duy nhất cefotetan, cefoxitin
Chỉ định dùng kháng sinh trong mổ lấy thai: Theo các tài liệu khuyến cáo, kháng sinh lựa chọn cho mổ lấy thai nên chọn kháng sinh có phổ bao phủ được các chủng thường gặp khi phẫu thuật vùng chậu, bao gồm liên cầu, tụ cầu, trực khuẩn đừờng ruột, vi khuẩn nội bào Ureaplasma, Mycoplasma và các loại vi khuẩn kỵ khí và kháng sinh được ưu tiên được lựa chọn như ampicilin + sulbactam, nhóm cephalosporin thế hệ 1 và cephalosporin thế hệ 2, tuy nhiên tác dụng khác nhau trên vi khuẩn kỵ khí với ưu thế thuộc ampicilin + sulbactam, không nên lựa chọn các kháng sinh phổ quá rộng có thể làm gia tăng tình trạng đề kháng kháng sinh và tăng chi phí điều trị [6], [24] KSDP được khuyến cáo phổ biến nhất là cefazolin do ưu điểm thời gian tác dụng đủ dài, phạm vi tác dụng trên các vi khuẩn phổ biến gặp trong phẫu thuật, an toàn và chi phí thấp đã chứng minh được hiệu quả [28] Trong nghiên cứu của chúng tôi, Kháng sinh sử dụng là amoxicillin + acid clavulanic có 77 trường hợp (92%) và amoxicillin + acid clavulanic phối hợp với metronidazol 7 trường hợp (8%) Như vậy không có bệnh nhân nào lựa chọn kháng sinh phù hợp theo các khuyên cáo tại bảng 2.1 Kết quả này tương tự với khảo sát tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2018, trong đó không ghi nhận bệnh nhân được chỉ định cefazolin [12] Khác biệt với nghiên cứu tại nghiên cứu của Trần Thị Hương Ngát tại Bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Cẩm Phả năm 2019 tỷ lệ bệnh nhân sử dụng cefazolin là 6,1 % [16]
Theo các khuyến cáo Hội Sản phụ khoa Mỹ (2011), hướng dẫn ASHP (2014), hướng dẫn của Bộ Y tế (2015), phác đồ một số đơn vị như bệnh viện Từ Dũ, bệnh viện Nhân dân Gia Định và một số nghiên cứu, khuyến cáo chọn thời điểm tiêm KSDP trong mổ lấy thai là trước rạch da và trong khoảng thời gian từ 0 phút đến 120 phút để đạt được nồng độ kháng sinh tại vị trí vết mổ là cao nhất [4], [6], [23] Tuy
43 nhiên chỉ có 12% trường hợp mổ lấy thai thực hiện đúng là tiêm kháng sinh trước khi rạch da Đồng thời tất cả các trường hợp đều tiếp tục sử dụng kháng sinh từ 3 đến 8 ngày
Chỉ định dùng trong các loại viêm âm hộ – âm đạo: theo khuyến cáo kháng sinh dùng trong viêm hộ - âm đạo phác đồ đề nghị: metronidazol 2g uống liều duy nhất, hoặc metronidazol 500mg uống 2 lần một ngày trong 7 ngày, hoặc metronidazol 0,75% gel 5g bơm âm đạo 1 lần một ngày trong 5 ngày; phác đồ thay thế: clindamycin 300mg uống 4 lần một ngày trong 7 ngày, hoặc clindamycin cream 2% 5mg bơm âm đạo một lần trong 7 ngày, clinmycin ovule 100mg đặt âm đạo một lần trong 3 ngày, hoặc tinidazol 2g uống 1 lần một ngày trong 2 ngày, hoặc tinidazol 1g uống 1 lần một ngày trong 5 ngày[6] Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh án nào dùng theo khuyến cáo
Nạo hút sót rau sau sảy/phá thai: Nạo hút rau sau sảy/phá thai có 29 bệnh án nạo hút rau sau sảy thai, phá thai, thai chết lưu Khuyến cáo sử dụng cefazolin 1g TTM chậm trước thủ thuật [3] [39] Tuy nhiên trong nghiên cứu lại chỉ định sử dụng kháng sinh là amoxicillin uống đơn độc hoặc amoxicillin + Acid clavulanic hoặc amoxicillin + acid clavulanic phối hợp cùng với với metronidazol hoặc ampicilin + sulbactam dùng sau thủ thuật và dùng kéo dài Như vậy không phù hợp với khuyến cáo về: lựa chọn kháng sinh, thời điểm dùng và thời điểm dừng
- Các loại phác đồ kháng sinh được sử dụng:
Tại TTYT Thông Nông chưa thực hiện được kháng sinh đồ nên toàn bộ phác đồ sử dụng kháng sinh tại đây là theo kinh nghiệm Trong đó sử dụng 1 kháng sinh trong điều trị là phác đồ chủ yếu chiếm tới 89% Và chỉ có 11% sử dụng phác đồ phối hợp 2 kháng sinh và đều ở dạng phối hợp với nhóm kháng sinh dẫn chất 5 nitro- imidazol Đây là hạn chế lớn và góp phần tăng nguy cơ kháng kháng sinh do không xác định được chính xác vi khuẩn gây bệnh nên sử dụng kháng sinh phổ rộng bao vây