Bài giảng đại cương về bệnh truyền nhiễm môn truyền nhiễm

- Qua da và niêm mạc: da và niêm mạc bị tổn thương tạo cơ hội cho vi sinhvật xâm nhập cơ thể như nhiễm HIV, chó dại cắn gây bệnh dại.- Qua đường máu: khi bị những vật sắc nhọn mang mầm b

Chương 1

ĐẠI CƯƠNG

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TRUYỀN NHIỄM

Mục tiêu học tập:

1 Trình bày được những vấn đề thời sự quan trọng nhất liên quan đến vai trò,

vị trí của bệnh truyền nhiễm trong bối cảnh y tế toàn cầu.

2 Mô tả được những đặc điểm căn bản của bệnh nhiễm trùng và truyền nhiễm.

3 Trình bày được những khái niệm thường dùng trong lĩnh vực bệnh nhiễm trùng và truyền nhiễm.

4 Mô tả được cơ chế gây bệnh, cơ chế bảo vệ cơ thể đối với sự xâm nhập của tác nhân gây bệnh.

5 Trình bày được cách chẩn đoán một bệnh truyền nhiễm.

1 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN VÀ BỆNH TRUYỀN NHIỄM

Ngay những năm đầu của thế kỷ XXI, Tổ chức Y tế Thế giới đã nhận định

thành tựu nổi bậc nhất của y học thế giới đã đóng góp cho lịch sử phát triển loàingười chính là góp phần to lớn nâng cao tuổi thọ con người; từ trung bình 46,5

ở thập niên 50 của thế kỷ trước lên đến 65,2 ở những năm đầu thế kỷ này Đểlàm được điều kỳ diệu này, một trong những vấn đề quan trọng nhất là y học đãgiúp cải thiện được tình hình tử vong và bệnh tật gây ra do các bệnh nhiễm trùng

và truyền nhiễm

Tuy nhiên đến nay bệnh truyền nhiễm vẫn còn là nguyên nhân chính gây bệnhtật, tử vong, làm tồi tệ cho điều kiện sống của nhiều triệu người trên toàn cầunhầt là ở các nước đang phát triển

- Qua da và niêm mạc: da và niêm mạc bị tổn thương tạo cơ hội cho vi sinhvật xâm nhập cơ thể như nhiễm HIV, chó dại cắn gây bệnh dại.

- Qua đường máu: khi bị những vật sắc nhọn mang mầm bệnh đâm xuyênqua da dẫn đến lây nhiễm một số bệnh như viêm gan B, C, HIV…

- Qua súc vật cắn như Sodoku, bệnh mèo cào…

- Qua đường tình dục: các bệnh như lậu, nhiễm Chlamydia…

- Qua trung gian truyền bệnh (muỗi): sốt xuất huyết, sốt rét, giun chỉ…Tuy nhiên, nguy cơ mắc bệnh cũng phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhưđường phơi nhiễm, thời gian phơi nhiễm, tình trạng nguồn bệnh, tình trạng miễndịch của người bị phơi nhiễm

1.1.2 Nhiễm khuẩn

Là sự xâm nhập của các vi sinh vật gây bệnh vào cơ thể con người (hayđộng vật) và cơ thể có những đáp ứng về mặt sinh học như đáp ứng viêm tạichỗ, hoặc đáp ứng miến dịch của toàn thân để chống lại các tác nhân gây bệnhnày

Trong tự nhiên khi nhiễm các vi sinh vật thường có ba hình thái:

- Cộng sinh: tuy bị nhiễm các vi sinh vật, nhưng cơ thể không bị tổn

thậm chí có ích cho cơ thể vật chủ Ví dụ như vi khuẩn đường ruột E.coli sống

cộng sinh trong ruột Tuy nhiên trong một số tình huống đặc biệt, các vi sinh vậtsống cộng sinh có thể gây thành bệnh, như khi có thay đổi về môi trường sốngcủa vi khuẩn cộng sinh, hoặc khi có sự thay đổi về tình trạng miễn dịch của vậtchủ

- Quần cư : là tình trạng nhiễm các vi sinh vật, nhưng các vi sinh vật khônggây tổn thương, cũng như không có ích cho cơ thể vật chủ

- Gây tổn thương: là tình trạng các vi sinh vật xâm nhập và gây thành bệnhnhiễm khuẩn, hoặc nhiễm khuẩn tiềm tàng trên cơ thể vật chủ

- Virus

- Vi khuẩn

- Các ký sinh trùng đơn bào, nấm, giun, sán và các ký sinh trùng khác

Quan hệ vật chủ - mầm bệnh:

Khả năng gây bệnh của các tác nhân gây bệnh phụ thuộc vào một số yếu tố:

- Tình trạng của các mầm bệnh: số lượng mầm bệnh xâm nhập và độclực của các mầm bệnh Khi số lượng và độc lực của mầm bệnh càng lớn thìnguy cơ mắc bệnh càng cao

- Tình trạng miễm dịch của cơ thể Khi tình trạng miễn dịch tốt thì nguy

cơ mắc bệnh thấp Ngược lại, đối với cơ thể chưa có đáp ứng miễn dịch hoặcđang có vấn đề về miễn dịch sẽ có nguy cơ mắc bệnh cao Ví dụ, đối với người

bệnh mắc bệnh suy giảm miễn dịch như HIV thì nguy cơ mắc các bệnh nhiễmkhuẩn rất cao.

- Các yếu tố thuận lợi: đường xâm nhập, điều kiện môi trường thuận lợicho các mầm bệnh phát triển…

1.1.4 Bệnh truyền nhiễm

Bản chất là các bệnh nhiễm trùng, nhưng chỉ bao gồm những bệnh có đặcđiểm lây truyền nhanh sang các cá thể xung quanh và có xu hướng gây thànhdịch bệnh trong các cộng đồng dân cư

Hình 1 Quan hệ vật chủ-mầm bệnh

1.2 Một số đặc điểm của bệnh truyền nhiễm

Bệnh truyền nhiễm có thể lưu hành trong cộng đồng, thông qua chu trìnhlây bệnh gồm các yếu tố như mầm bệnh, nguồn bệnh, đường ra của bệnh,phương thức lây truyền, đường xâm nhập của mầm bệnh và khối cảm thụ Ngoàicác bệnh có thể lây truyền trực tiếp như cúm, lao, thủy đậu thì nhiều bệnh cần cóvai trò của các trung gian truyền bệnh

- Nhóm các vi sinh vật chỉ gây bệnh cho con người.

- Nhóm các vi sinh vật chỉ gây bệnh cho các loài động vật khác nhau, nhưngkhông gây bệnh cho con người

- Một số vi sinh vật có thể lây truyền giữa người và động vật Ví dụ:

+ Vật chủ là động vật, con người mang mầm bệnh là ngẫu nhiên như bệnh dịchhạch, sốt mò

+ Vật chủ là con người, động vật chỉ mang mầm bệnh mà không có biểu hiệnbệnh, ví dụ như chim Liếu điếu chỉ mang mầm bệnh virus viêm não Nhật Bảnnhưng có biểu hiện bệnh

+ Con người và động vật đều có khả năng mang vi sinh vật và biểu hiện bệnh

như Leptospira.

1.2.2 Trung gian truyền bệnh

Là những sinh vật mang mầm bệnh nhưng không có biểu hiện bệnh lý và

có vai trò lan truyền mầm bệnh trong cộng đồng dân cư Ví dụ như muỗi

Anophen truyền bệnh sốt rét, muỗi Aedes aegypti truyền bệnh sốt xuất huyết.

1.2.3 Cơ thể cảm thụ

Là các đối tượng có nguy cơ nhiễm các mầm bệnh và mắc bệnh Trongcộng đồng đối tượng cảm thụ của bệnh truyền nhiễm thường là các đối tượngchưa có đáp ứng miến dịch với các mầm bệnh, hoặc đang có vấn đề về đáp ứngmiễn dịch Ví dụ như trẻ em chưa được tiêm phòng bệnh chủ động đối với mầmbệnh, người già có suy yếu về miễn dịch, người đang điều trị bằng các thuốc gây

ức chế miễn dịch như corticoid

1.3 Lâm sàng của bệnh truyền nhiễm

Do đặc điểm của các bệnh truyền nhiễm có khả năng gây thành dịch trongcộng đồng, nên ngành truyền nhiễm và dịch tễ học cần phân loại các thời kỳ tiếntriển của bệnh để chẩn đoán bệnh, cách ly kịp thời, tránh để bệnh lây lan trongcộng đồng

1.3.1 Diễn biến của bệnh truyền nhiễm

Được chia thành 4 thời kỳ:

Thời kỳ ủ bệnh: được tính từ khi nhiễm bệnh đến khi có triệu chứng lâm

sàng đầu tiên Thời kỳ ủ bệnh giữa các loại mầm bệnh rất khác nhau và với cùngmột mầm bệnh cũng khác nhau giữa các cá thể trong mối quan hệ giữa vật chủ

và mầm bệnh

Thời kỳ khởi phát: là thời kỳ có các biểu hiện lâm sàng đầu tiên, nhưng ở

giai đoạn này chưa có đầy đủ các triệu chứng của bệnh nên việc chẩn đoán sớmcần dựa vào các xét nghiệm

Thời kỳ toàn phát : là thời kỳ các triệu chứng lâm sàng biểu hiện rầm rộ,

điển hình và thường có các biến chứng kế tiếp

Thời kỳ lui bệnh: là thời kỳ bệnh thuyên giảm, và tình trạng sức khỏe

người bệnh bắt đầu hồi phục nếu như không có các biến chứng

1.3.2 Biểu hiện lâm sàng

Do đáp ứng miễn dịch của từng cá thể cảm nhiễm đối với cùng một mầmbệnh khác nhau, nên các biểu hiện lâm sàng của bệnh truyền nhiễm cũng rấtkhác nhau

- Thể nặng: bệnh cảnh lâm sàng nặng, người bệnh thường có biến

chứng, nguy cơ tử vong cao

- Thể điển hình: người bệnh có các biểu hiện lâm sàng điển hình của

bệnh

- Thể nhẹ: biểu hiện lâm sàng của bệnh thời thô sơ, người bệnh phục hồi

nhanh Đối với thể bệnh này thường khó phát hiện và ít khi có biến chứng

- Thể ẩn: không có biểu hiện lầm sàng, tuy nhiên vẫn có sự tổn thương

bệnh lý diễn ra trong cơ thể

- Người lành mang trùng: ở những người này, thường đã có đáp ứng

miễn dịch nên không biểu hiện lâm sàng và cũng không có tổn thương bệnh lý.Tuy nhiên vẫn mang mầm bệnh, đào thải ra môi trường và gây lây lan bệnh

1.4 Cơ chế bệnh sinh nhiễm khuẩn

Gồm các cơ chế bám dính vào tế bào vật chủ, khởi động quá trình sinh học gâybệnh như tăng sinh, tiết độc tố, xâm nhập và hoạt hóa các tín hiệu trong tế bàovật chủ

1.4.1 Các yếu tố vi khuẩn

a.Các yếu tố bám dính

- Quyết định sự xâm nhập của vi sinh vật Các bề mặt bám dính như bềmặt da, niêm mạc (họng, mũi, tiết niệu), tổ chức ( lympho, phế nang, nội mô).Yếu tố bám dính có bản chất là polypeptit hoặc polysaccharide, chia thành hainhóm:

- Nhóm có fimbriae, còn gọi là pili, như sợi lông trên bề mặt vi khuẩn

Vi khuẩn Gram âm có fimbriae như E.coli, V.cholera, P aeruginosa, Neisseria.

- Nhóm không có fimbriae: nhưng có các protein, cấu trúc không dài

như fimbriae Nhóm này gồm vi khuẩn Gram âm ( E.coli gây bệnh lý ruột, Neisseria), Gram dương (Staphylococcus, streptococcus) và các Mycobacteria.

- Cơ thể có các cơ chế cơ học loại bỏ vi sinh vật như bài tiết nước bọt,

ho, hắt hơi, dịch tiết niêm mạc, nhu động ruột và dòng máu chảy…

Hình 2 Cơ chế bệnh sinh nhiễm khuẩn

b Khả năng xâm nhập

Khi đã gắn vào bề mặt, các vi sinh vật sẽ xâm nhập tổ chức Có thể chia sựxâm nhập thành hai loại:

- Xâm nhập ngoại bào: vi sinh vật tiết enzyme phá vỡ rào cản của tổ

chức Tại đó chúng tăng sinh rồi phát tán vào các vị trí khác, sản xuất độc tố,khởi động đáp ứng viêm, và tồn tại bên ngoài tế bào vật chủ Hay gặp trongnhiễm liên cầu tan máu nhóm A, tụ càu vàng…Ngoài ra, các tác nhân gây bệnhngoại bào có thể vào bên trong tế bào và sử dụng cả hai con đường xâm nhậpnội bào và ngoại bào

- Xâm nhập nội bào: vi sinh vật xâm nhập và sống trong môi trường

nội bào, như các vi khuẩn Gram âm, Gram dương và Mycobacteria Các đích

tấn công là tế bào có chức năng thực bào và tế bào không có chức năng thực

bào Một số tác nhân nội bào bắt buộc như Chlamydia, Ritkettsia, và Mycobacterium leprae Một số tác nhân sống nội bào không bắt buộc, chỉ xâm

nhập để tăng sinh và phát tán đến các tổ chức khác

c Vỏ vi khuẩn

Giúp cơ thể chống lại cơ chế phòng vệ của cơ thể Vỏ một số vi khuẩnkhông có khả năng không cho kháng thể tạo hiện tượng opsonin hóa trên vách vikhuẩn, nên đại thực bào và bạch cầu trung tính không tiếp cận được Vi khuẩn

có khả năng tạo vỏ là phế cầu, não mô cầu và trực khuẩn mủ xanh

d Vách tế bào vi khuẩn

Vi khuẩn được chia thành hai nhóm dựa trên cấu trúc vách tế bào: Gramdương và Gram âm Vách tế bào của hai nhóm đều chứa các thành phần gây độc Thành phần vách vi khuẩn có thể hoạt hóa các chất trung gian cytokine, bổ thể

và các thành phần đông máu…

- Lipopolysaccharide (LPS): ở lớp màng ngoài của vách vi khuẩn

Gram âm, là yếu tố gây độc Lipid A, thành phần gây độc của LPS, giải phóngcytokine gây viêm và hoạt hóa hệ thống bổ thể và con đường đông máu Các thụthể giống Toll (Toll-like receptor), cytokine, eicosanoid, yếu tố ức chế di chuyển

đại thực bào, các kinase và một số yếu tố khác đóng vai trò quan trọng trongsinh bệnh học của shock nhiễm khuẩn Gram âm.

- Các peptidoglycan và teichoic acid trong vách vi khuẩn Gram dương

có khả năng tạo hiệu ứng sinh lý bệnh giống như LPS

- Thành phần vách vi khuẩn Gram âm và Gram dương đều khởi độngđáp ứng viêm bằng cách hoạt hóa các monocyte, đại thực bào Các tế bào đượchoạt hóa sẽ giải phóng các cytokine, TNF và IL -1 Nội độc tố và peptidoglycanhoạt hóa bổ thể sẽ giải phóng TNF từ các monocyte, tập trung bạch cầu trungtính, làm co mạch

e Các độc tố

Có bản chất protein hoặc không phải protein, như nội độc tố (LPS) của vikhuẩn Gram âm và teichoic avid của Gram dương Các ngoại độc tố bản chấtprotein thường là emzym xâm nhập tế bào bằng hai cách: (1) tiết vào môi trườnghoặc (2) bơm trực tiếp vào bào tương tế bào vật chủ thông qua hệ thống tiết loạiIII, hoặc một số cơ chế khác Ngoại độc tố có thể chia thành 4 loại dựa vàothành phần amino acid và chức năng

- Độc tố A-B: gồm tiểu đơn vị A có hoạt tính enzym, và tiểu đơn vị B

để gắn và đưa độc tố vào tế bào vật chủ Tiểu đơn vị A có hoạt tính enzyme tiêuprotein như độc tố tetanus, hoặc có hoạt tính ADP ribosyl hóa như độc tố tả, ho

gà, trực khuẩn mủ xanh

- Độc tố tiêu protein: phá hủy protein vật chủ gây nên đặc tính lâm

sàng của bệnh Ví dụ độc tố uốn ván gây co cứng do ảnh hưởng đến thần kinhtrung ương Elastase và protease IV của trực khuẩn mủ xanh phá hủy chất cơbản của tế bào, gây nhiễm khuẩn lan tỏa

- Các độc tố có khả năng tạo lỗ thủng trên màng tế bào vật chủ, gây lygiải tế bào như vi khuẩn Gram âm có RTX ( Repeat arginine Threonine Xmotif)

- Các độc tố khác như protein dạng enzyme thủy phân globulin miễndịch A, độc tố bền với nhiệt và độc tố làm thay đổi khung nâng đỡ tế bào vậtchủ

f Ký sinh nội bào

Gồm tế bào không có chức năng thực bào ( tế bào biểu mô và nội mô) và

tế bào thực bào (đại thực bào, bạch cầu trung tính) Vi khuẩn có thể tồn tại:

- Bên trong các không bào tiêu thể - thực bào thể (lysophagosome)

- Bên trong các không bào chưa hòa màng với tiêu thể

- Bên trong dịch bào tương

Nhóm cư trú bên trong các không bào chưa hòa màng với tiêu thể như

Mycobacterium, Salmonella, L pneumophila và Chlamydia trachomatis Nhóm sống trong dịch bào tương như S flexneri, L monocytogenes và R rickettsii Các

vi khuẩn này dung ezymphá hủy các không bào và phát tán nội bào thông qua sửdụng các khung nâng đỡ của tế bào

Vi khuẩn nội bào có thể nhân lên, ly giải màng tế bào vật chủ và lan

truyền đến các tế bào khác như Chlamydia,Rickettsia Ngoài ly giải tế bào vật chủ, Shigella và Listeria còn truyền một phần cấu trúc tế bào bị nhiễm bệnh

cho tế bào lành lân cận tạo nên phần lồi trên tế bào lành Khi phần lồi hòa màngvới tế bào lành sẽ tạo ra các không bào chứa vi khuẩn Các vi khuẩn ký sinhtrong đại thực bào và bạch cầu trung tính cũng sử dụng các thực bào này để gây

nhiễm khuản thông qua hệ thống máu và bạch huyết như S typhi, Yersinia và Brucella.

1.4.2 Các yếu tố miễn dịch của vật chủ

a Bạch cầu đa nhân và đại thực bào: Bạch cầu đa nhân và đại thực bào

thuộc tế bào máu

Khi có các mầm bệnh xâm nhập cơ thể, dưới tác dụng của các yếutốviêm như hóa ứng động các bạch cầu đa nhân tập trung tại ổ viêm và tiến hànhthực bào vi khuẩn Quá trình thực bào nhờ vai trò của các enzyme, các proteinkháng khuẩn và độ acid trong tiểu thể thực bào của bạch cầu đa nhân

Đại thực bào có vai trò như bạch cầu trung tính, nhưng sẽ tăng hoạt tínhnhờ vào vai trò của các yếu tố trung gian do tế bào lympho T sản xuất Ngoài rađại thực bào còn có vai trò trong việc trình diện kháng nguyên, sản xuất ra

interleukin -1 tạo điều kiện để hoạt hóa đáp ứng miễn dịch tế bào và đáp ứngmiễn dịch thể dịch.

b Bổ thể và các kháng thể

Là các chất trung gian có tính miễn dịch, hòa tan trong huyết thanh và cóvai trò trong đáp ứng miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu

Hệ thống bổ thể gồm 25 loại protein, hoạt dộng theo cơ chế enzyme, tạo

ra quá trình liên kết opsonin hóa với màng tế bào vi khuẩn.Quá trình hoạt hóa bổthể nhờ vai trò của kháng thể gắn vào màng tế bào vi khuẩn

Kháng thể: là phức hợp glycoprotein do tế bào lympho B sản xuất ra Saukhi kháng thể gắn vào tế bào vi khuẩn sẽ hoạt hóa đáp ứng miễn dịch Kháng thểđược phânthành 5 lớp globulin miễn dịch dựa vào vùng hằng định của khángthể, gồm IgM, IgG, IgA, IgD và IgE Các lớp globulin được phân bố ở các vùngkhác nhau của cơ thể, như IgA có nhiều ở niêm mạc, IgM phân bố nhiều trongkhoang nội huyết quản và IgG có nhiều ngoài tế bào

c Đáp ứng miễn dịch tế bào: là đáp ứng viêm thông qua vai trò của các

đại thực bào, lympho T và các sản phẩm trung gian của chúng

1.5 Chẩn đoán bệnh truyền nhiễm

Do tính chất lây nhiễm của bệnh, để hạn chế lây lan cần chẩn đoán bệnhsớm nhất có thể được Việc chẩn đoán cần dựa vào:

2 XU THẾ BỆNH TRUYỀN NHIỄM

Các bệnh gây dịch luôn luôn thách thức cuộc sống loài người và thườngsong hành cùng chiến tranh, đói nghèo Các ghi chép về lịch sử loài người chothấy đã có nhiều đại dịch có thể kết thúc các nền văn minh của nhân loại

- Dịch hạch với văn minh Hy Lạp

- Cái chết đen XIV: 50 triệu người đã tử vong

- Dịch đậu mùa với văn minh Aztec- tại Mexico năm 1520-1521 gây tử vong cho10-15 triệu người

- Dịch cúm 1918 với Thế chiến I

Tình trạng gia tăng các bệnh nhiễm khuẩn có liên quan với bốn hiệntượng:

- Quần thể dân cư ngày càng già

- Số người bệnh suy giảm miễn dịch ngày càng tăng

- Tăng tính di biến động của quần thể

- Nhiễm khuẩn mới xuất hiện

Từ những năm 1960-1970 của thế kỷ trước, y học thế giới đã kế thừa vàứng dụng các thành tựu khoa học trong việc bảo vệ sức khỏe con người:

+ Vaccin: Jenner

+ Vi khuẩn học: Pasteur, Koch

+ Kháng sinh: Flemming

Từ những thành tựu trên nhiều loại vaccin và các thế hệ thuốc kháng sinh

đã ra đời, góp phần phòng và điều trị các bệnh truyền nhiễm Điển hình là bệnhđậu mùa đã được thanh toán toàn cầu Hiện nay, nhờ ứng dụng thành quả vaccinkhoa học đang tiến tới tiêu diệt bệnh bại liệt, một căn bệnh gây dịch và gây tànphế đối với người nhiễm bệnh

Tuy nhiên trong quá trình phát triển, từ những năm 1980-2000 trên toàn cầu

đã xuất hiện đại dịch HIV/AIDS và nhiều bệnh dịch khác Theo các thông báotrên 25% các trường hợp tử vong trên toàn cầu là do các bệnh có căn nguyênnhiễm khuẩn, mỗi năm có 3 triệu trẻ chết chỉ vì sốt rét và tiêu chảy Từ những

động từ xu thế thanh toán sang kiểm soát và đưa ra các khái niệm mới phù hợpvới tình hình thực tế hơn: bệnh nhiễm khuẩn mới xuất hiện và tái xuất hiện

“Emerging and re-emerging infectious diseases”

3 CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY XUẤT HIỆN VÀ TÁI XUẤT HIỆN CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN

3.1 Các yếu tố thúc đẩy các bệnh nhiễm khuẩn

Nhiều nguyên nhân được xem là có liên quan với sự xuất hiện của các bệnhnhiễm khuẩn mới, cũng như sự tái xuất hiện hàng loạt các bệnh nhiễm khuẩn,

mà trước đây đã được khống chế

- Sự thích nghi và thay đổi của mầm bệnh

- Tính cảm thụ của con người với nhiễm khuẩn

- Khí hậu và thời tiết, thay đổi hệ sinh thái

- Nhân khẩu học và hành vi con người

- Phát triển kinh tế và sử dụng đất

- Lữ hành và thương mại quốc tế

- Công nghệ và công nghiệp

- Phá vỡ các biện pháp y tế công cộng

- Đói nghèo, chiến tranh và mất công bằng xã hội

Hình 4 Bệnh truyền nhiễm toàn cầu 1996 – 2004 (WHO)

là hai nơi dịch bệnh hoành hành nặng nhất Nhiều trường học, khu vui chơi giảitrí phải đóng cửa Từ đó SARS bắt đầu lây truyền qua các nước khác trên thếgiới, đặc biệt tại khu vực Đông Nam Á (như Việt Nam, Singapore) Nguyênnhân gây bệnh là do virus SARS (SARS Coronavirus, viết tắt SARS-CoV), mộtloại virus mới Tỷ lệ tử vong do căn bệnh SARS là 10% Tính từ 1/11/2002 đến31/7/2003, lượng người mắc bệnh là 8096 người và số tử vong là 774, tỷ lệ tửvong là 9,6%.

Hình 5 Tình hình bệnh SARS: 1/11/2002 – 31/7/2003

3.2.3 Cúm A

Bệnh cúm được ghi nhận là bệnh gây dịch ở loài người từ năm 1874 đếnnay.Các týp virus gây bệnh đã được ghi nhận là A,B,C Virus cúm có khángnguyên chính là N và H Có 16 loại kháng nguyên H và 9 loại kháng nguyên N.Ngoài týp B và C được ghi nhận chỉ gây bệnh ở loài người và thường gây dịchkhu vực, thì trong týp A chỉ gặp H1, H2 và H3 cũng như N1 và N2 là cănnguyên gây các vụ đại dịch toàn cầu, cụ thể là H1N1, H2N2, và H3N1 Tuynhiên, tù những năm cuối thế kỷ XX một số chủng virus cúm A đã vượt hàngrào ranh giới loài, các chủng H5, H7, H9 trước đây chỉ gây bệnh cho động vật,nhưng nay đã xuất hiện ở loài người Đặc biệt chủng H5N1 đe dọa nguy cơ gâyđại dịch toàn cầu và A( H1N1)/2009 là những thách thức đối với nhân loại

3.2.4 Nhóm bệnh động vật truyền và lây truyền qua vector

Từ những năm cuối của thế kỷ XX một số bệnh có xu hướng xuất hiện trởlại, trong đó nổi bật là các bệnh có đường lây truyền qua trung gian truyền bệnh

- Dịch virus Nipah Malaysia 1998-1999.

- Bệnh Creutzfeldt – Jakob biến thể (bệnh bò điên)

- Bệnh đậu khỉ - Mỹ 2003

- Dịch liên cầu lợn - Tứ Xuyên 2005

3.2.5 Nhóm các bệnh có mầm bệnh tồn tại dai dẳng ngoài môi trường

- Legionella pneumophila (1976) không chỉ liên quan đến môi trường điều hòa

nhiệt độ

- Campylobacter jejuni và Escherichia coli sinh độc tố Shiga ( E coli O157: H7

và các tác nhân khác của hội chứng tán huyết tăng urê máu)

- Tả nhóm huyết thanh O.1 và O.139.

- Đơn bào từ động vật Cryptosporidium parvum và Cyclospora cayetanensis.

- Virus viêm gan B,C và xơ gan, ung thư gan

- HPV và ung thư cổ tử cung

- EBV và u lympho, u vòm

- HSV – 8 và sarcoma Kaposi

- Helicobacter pylori và loét- ung thư dạ dày.

3.2.8 Mầm bệnh kháng thuốc điều trị đặc hiệu

Ngoài việc phải đối phó với xu hướng lan rộng của các mầm bệnh mới,thì một số tác nhân vi sinh gây bệnh lại có xu hướng xuất hiện sự kháng lạithuốc điều trị Đây là những trở ngại cho công tác chăm sóc và điều trị bệnh,

- Sốt rét đa kháng.

- Lao đa kháng

- Các vi khuẩn như tụ cầu kháng methicillin, Enterococcus kháng Vancomycin,

phế cầu, lậu cầu…

3.2.9.Các nhiễm trùng trên các cơ địa bị suy giảm miễn dịch

Trong xu hướng phát triển chung, các bệnh nhiễm trùng cơ hội trên các

người bệnh bị suy giảm miễn dịch đang là các trở ngại lớn trong công tác chăm

sóc sức khỏe cộng đồng tại các quốc gia đang phát triển, nơi có nguồn lực hạn

chế, mà cũng đang mối quan tâm hàng đầu tại các quốc gia đã phát triển như:

- HIV/AIDS

- Hóa trị liệu ung thư, ghép tạng

- Các cơ địa nền: đái tháo đường, nghiện rượu, xơ gan, bệnh tự miễn…

3.2.10 Bệnh liên quan vũ khí sinh học

Hình 6 Tình hình bệnh truyền nhiễm mới xuất hiện – tái xuất hiện trên toàn cầu

Trong thời đại ngày nay, khi chủ nghĩa đế quốc và chủ nghĩa khủng bốđang đe dọa nền hòa bình toàn cầu, thì các vi sinh vật cũng có nguy cơ trở thànhmối hiểm họa cho con người, khi được sử dụng như vũ khí chiến tranh:

- Các bệnh gây dịch lây truyền qua trung gian vector:

+ Sốt xuất huyết Dengue

+ Viêm não Nhật Bản

+ Virus rừng Barmah: gây bệnh viêm đa khớp thành dịch ( 1986)

+ Virus sông Ross: gây bệnh viêm đa khớp thành dịch (1979 – 1980)

+ Virus Chikungunya: sốt kèm phát ban, đôi khi đau khớp ( 1960)

- Các bệnh gây dịch lây truyền qua động vật : liên quan với loài dơi ăn quả

+ Virus Hendra ( thuộc nhóm Paramyxovirus) : dịch xảy ra tại nước Úc vào tháng

9 năm 1994 làm 13 con ngựa và người chăn ngựa chết do bệnh hô hấp

+ Virus Nipah: gây dịch bệnh tại Malaysia trong giai đoạn từ tháng 9 năm 1998đến tháng 4 năm 1999 khiến 265 người mắc trong đó có 105 người tử vong và1,1 triệu lợn bị tiêu hủy Bệnh cảnh gặp ở người là viêm não, trong khi ở lợn làbệnh hô hấp và thần kinh

+ Virus Menangle và Tioman

+ Virus Lyssa ở Châu Úc

- Các bệnh virus khác: ngoài đại dịch do HIV/AIDS đang lan rộng và có xuhướng gia tăng tại các nước thuộc vùng Đông Nam Á, thì dịch do EV71 xuấthiện, gây thành dịch hằng năm tại các nước thuộc khu vực Nam Á và ĐôngNam Á.

4.2 Tình hình Việt Nam

Trong giai đoạn vừa qua, nhờ có sự kết hợp chặt chẽ trong công tác điềutrị và công tác dự phòng, cũng như sự phối hợp quốc tế chặt chẽ đã góp phầnđẩy lùi được nhiều bệnh dịch Trong bối cảnh toàn cầu hóa, ngành Truyềnnhiễm cần được củng cố và kiện toàn trong cả nước

- Thuận lợi: tranh thủ sự hỗ trợ quốc tế

- Khó khăn: du nhập thêm mầm bệnh và bệnh truyền nhiễm mới

*Tình hình các bệnh truyền nhiễm trong giai đoạn hiện nay tại Việt Nam:

- Gánh nặng các bệnh truyền nhiễm đã và đang lưu hành từ trước

+ Sốt xuất huyết Dengue và sốt virus khác

+ Các loại giun sán đường ruột

- Tình hình các bệnh truyền nhiễm đang có xu hướng gia tăng

+ Bệnh sán lá phổi: Sìn Hồ - Lai Châu

+ Bệnh sán lá gan lớn: Nam Trung Bộ

+ Hội chứng chân tay miệng và não viêm EV71

+ Hội chứng hô hấp cấp nặng SARS

+ Viêm phổi virus cúm A

+ Bệnh liên cầu lợn

+ Bệnh giun xoắn

+ Bệnh than.

- Tình hình các bệnh truyền nhiễm trong tương lai

+ Bệnh động vật truyền: đặc biệt nhóm bệnh do các virus ARN

+ Bệnh nhiễm khuẩn trên nền các cơ địa suy giảm miễn dịch

+ HIV/AIDS

+ Các nhiễm trùng xảy ra trên những cơ địa đặc biệt như:

 Xơ gan

 Nghiện rượu

 Đái tháo đường

 Bệnh ung thư điều trị hóa chất

 Phụ nữ có thai

5 PHÒNG BỆNH

Do tình hình bệnh truyền nhiễm ngày càng trở nên khắc nghiệt và đe dọatrực tiếp đến sức khỏe loài người, Tổ chức Y tế thế giới đã đề xuất các giải phápnhư:

- Tăng cường các biện pháp giám sát dịch bệnh tại từng quốc gia,vùng lãnh thổ

- Áp dụng các kỹ thuật mới trong chăm sóc và điều trị bệnh

- Tăng cường tiêm chủng, vệ sinh phòng bệnh

- Tăng cường vai trò của các thể chế xã hội trong công tác chăm sóc sức khỏecộng đồng

Ngoài ra Tổ chức Y tế thế giới cũng kêu gọi thành lập một mạng lưới phốihợp hành động toàn cầu để tăng hiệu quả của công tác phòng bệnh và điều trịbệnh

CÂU H I L ỎI LƯỢNG GIÁ ƯỢNG GIÁ NG GIÁ

1 Những thành tựu chính của y học đạt được trong thế kỷ XX, giúp giảm tử vong và thương tật gây ra do bệnh nhiễm trùng là những điều sau đây, ngoại trừ:

A Phát triển kháng sinh liệu pháp

B Thanh toán bệnh sốt bại liệt ở một số khu vực

C Tìm ra vắc xin phòng bệnh

D Giảm tử vong do bệnh lao

E Tiêu diệt được bệnh thủy đậu

2 Những đặc điểm nào sau đây phù hợp với bệnh truyền nhiễm, ngoại trừ:

4 Thời kỳ ủ bệnh có các đặc điểm sau, ngoại trừ:

A Bệnh có thể lây lan trong thời kỳ này.

B Thời kỳ này có thể thay đổi dài hay ngắn tùy theo đường xâm nhập củamầm bệnh

C Là thời kỳ vi sinh vật phát triển trong cơ thể

D Bệnh nhân có thể sốt trong thời kỳ này nếu cơ thể có sức đề kháng yếu

E Thời kỳ này có thể thay đổi dài hay ngắn tùy theo số lượng vi sinh vật bịnhiễm nhiều hay ít.

5 Một chu kỳ đầy đủ của một bệnh truyền nhiễm diễn tiến qua các thời kỳ:

A Ủ bệnh, nung bệnh, khởi phát, toàn phát, tử vong

B Ủ bệnh, khởi phát, toàn phát, tái phát, lui bệnh, tử vong

C Ủ bệnh, khởi phát, toàn phát, biến chứng, tái phát, lui bệnh, hồi phục

D Ủ bệnh, khởi phát, toàn phát, lui bệnh, hồi phục

E Ủ bệnh, khởi phát, toàn phát, tiến triển, hồi phục, lui bệnh

6 Người lành mang trùng có các đặc điểm:

A Không rối loạn chức năng, không tổn thương bệnh lý, có thể thải mầm bệnh

ra ngoài và làm lây lan

B Không rối loạn chức năng, không tổn thương bệnh lý, mọi xết nghiệm đềubình thường

C Mang mầm bệnh trong người nhưng không lây lan được ra cộng đồng

D Không rối loạn chức năng, không tổn thương bệnh lý nhưng cấy máu có thểphát hiện vi trùng

E Có mang mầm bệnh trong máu nhưng có thể tự lành bệnh mà hông cần điềutrị kháng sinh

7 Các bệnh sau đây hay gây nhiều trường hợp người lành mang trùng, ngoại trừ:

D Dịch hạch, dịch tả, đậu mùa.

E Dịch hạch, dịch tả, SARS, cúm ác tính

9 Yếu tố nào sau đây quan trọng hàng đầu trong thực tế chẩn đoán một bệnh truyền nhiễm:

A Tiền sử chủng ngừa

B Tuổi, giới tính của bệnh nhân

C Nơi cư trú hoặc lui tới của bệnh nhân trước thời gian mắc bệnh

D Hoàn cảnh kinh tế gia đình bệnh nhân

E Nghề nghiệp, chức vụ của bệnh nhân

10 Bệnh nào sau đây được xếp vào loại bệnh lây lan theo đường tiêu hóa:

A Viêm gan siêu vi

B Sốt xuất huyết Dengue

B Chủ yếu dựa vào bệnh cảnh lâm sàng cấp tính và xét nghiệm vi sinh học

C Chủ yếu dựa vào kinh nghiệm lâm sàng và các yếu tố dịch tể

D Chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng đặc trưng của bệnh

E Phải phối hợp đầy đủ 3 yếu tố: Dịch tể, lâm sàng và xét nnghiệm

13 Cách phân loại bệnh truyền nhiễm được sử dụng nhiều nhất trong y văn là:

A Phân loại theo tác nhân gây bệnh

B Phân loại theo thể lâm sàng nặng hay nhẹ

C Phân loại theo địa chỉ cư trú

D Phân loại theo cơ chế lây truyền bệnh và nguồn bệnh

E Phân loại theo tuổi và giới tính

14 Bệnh nhân truyền nhiễm có thể được cho xuất viện, khi:

A Các triệu chứng lâm sàng đã khỏi, các xét nghiệm trở về bình thường,không còn mang vi sinh vật gây bệnh, hết thời gian cách ly, tái phát hoặc biếnchứng

B Đã nằm viện đủ thời gian quy định đôí với loại bệnh truyền nhiễm mà bệnhnhân mắc phải

C Các triệu chứng lâm sàng đã khỏi, các xét nghiệm trở về bình thường

D Xét nghiệm kiểm tra tình trạng mang và bài tiết vi trùng cho thấy bệnhnhân không còn là mối đe dọa lan truyền bệnh cho cộng đồng

15 Trong bệnh truyền nhiễm, các đường lây truyền:

A Từ người bị bệnh và người lành mang mầm bệnh

B Bệnh truyền nhiễm có thể lây bằng nhiều đường

C lây truyền theo đường quan hệ tình dục

D Từ người bệnh và động vật bị bệnh

E Được cách ly vẫn chưa phòng ngừa được lây lan

16 Chọn một câu đúng nhất Phân loại bệnh truyền nhiễm theo đường lây:

A Bệnh lây truyền theo đường tiêu hoá

B Bệnh lây truyền theo đường hô hấp

C Bệnh lây theo đường máu

D Bệnh lây truyền theo đường da và niêm mạc

E Tất cả đều đúng

17 Phương pháp điều trị bệnh truyền nhiễm.

A Chỉ điều trị đặc hiệu

B Vừa điều trị đặc hiệu vừa điều trị triệu chứng

C Điều trị đặc hiệu, điều trị triệu chứng, điều trị theo cơ chế bệnh sinh

D Điều trị đặc hiệu, điều trị triệu chứng, Điều trị theo cơ chế bệnh sinh và phải

có chế độ chăm sóc và dinh dưỡng hợp lý

E Tất cả đều sai

18 Điều trị đặc hiệu bệnh truyền nhiễm.

A Là diệt mầm bệnh (vi khuẩn, vi rút, rickettsia, ký sinh trùng, nấm )

B Tác động trên quá trình sinh bệnh nhằm ngăn cản hoặc điều chỉnh những rốiloạn bệnh lý

C Nhằm làm giảm các triệu chứng giúp cho người bệnh dễ chịu hơn

D Tất cả đều sai

E Tất cả đều đúng

19 Điều trị theo cơ chế bệnh sinh bệnh truyền nhiễm.

A Là diệt mầm bệnh (vi khuẩn, vi rút, rickettsia, ký sinh trùng, nấm )

B Tác động trên quá trình sinh bệnh nhằm ngăn cản hoặc điều chỉnh những rốiloạn bệnh lý

C Nhằm làm giảm các triệu chứng giúp cho người bệnh dễ chịu hơn

D Tất cả đều sai

E Tất cả đều đúng

20 Điểm nào sau đây không phù hợp với tính chất thời kỳ nung bệnh của một tác nhân gây bệnh:

A Đa số trường hợp thời kỳ này không có triệu chứng

B Mỗi tác nhân gây bệnh có thời kỳ này không đổi

C Là khoảng thời gian tác nhân gây bệnh nhân lên và phát triển

D Ngắn dài tuỳ tác nhân gây bệnh

E Có sự tham gia của các yếu tố nội tại của cơ thể bệnh nhân

21 Thời kỳ khởi phát điển hình của bệnh truyền nhiễm không có đặc điểm sau:

A Có các triệu chứng lâm sàng đầu tiên

B Bệnh truyền nhiễm có thể khởi phát theo một trong 2 kiểu: từ từ hoặc độtngột

C Là thời kỳ tác nhân gây bệnh chưa gây tổn hại cơ thể

D Chưa phải là lúc bệnh nặng và rầm rộ nhất

E Thường khởi đầu với sốt, đôi khi kèm rét run

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bài giảng Bệnh Truyền nhiễm; Đại học Y Hà Nội; nhà xuất bản Y

KHÁNG SINH VÀ NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG

BỆNH TRUYỀN NHIỄM

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Trình bày được cơ chế tác dụng của các nhóm kháng sinh chủ yếu.

2 Nắm được các hoạt chất chủ yếu của từng nhóm kháng sinh và ứng dụng trong điều trị.

3 Mô tả được các tính chất dược động và dược lực của kháng sinh.

4 Nguyên tắc chủ yếu trong lựa chọn và sử dụng kháng sinh.

5 Nêu được các tác dụng phụ thường gặp của kháng sinh.

2 CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA KHÁNG SINH

Ức chế chuyển hóa

 Ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: vách tế bào đóng vai trò

quan trọng đối với sự tồn tại của vi khuẩn Các kháng sinh tác động lên vách tếbào có thể tiêu diệt một cách chọn lọc, hoặc ức chế vi khuẩn Thuộc nhóm nàycó: nhóm beta lactamin ( penicillins, cephalosporins), Vancomycin…

 Ức chế chức năng màng tế bào vi khuẩn: màng tế bào là một rào

cản quan trọng để ngăn cách và điều hòa lưu lượng các chất bên trong và bênngoài màng Một khi cấu trúc màng tế bào của vi khuẩn bị tổn thương sẽ gây rahiện tượng thẩm thấu các chất cần thiết cho sự tồn tại của vi khuẩn Thuộc nhómnày có polymixin B và colistin

 Ức chế tổng hợp protein: quá trình nhân lên và tồn tại của vi

khuẩn có liên quan chặt chẽ với sự tổng hợp protein Ngoài cấu trúc tế bào, cácenzym của vi khuẩn cũng có bản chất protein Một số loại kháng sinh có cơ chế

ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn, khi gắn với các tiểu đơn vị 30S hoặc 50Scủa ribisome trong tế bào vi khuẩn Hậu quả của quá trình này là phá vỡ quá

Ribosome THF

DHF PAB

Trimethoprim e

Quinolones Nitroimidazone Rifamycine

Tiểu thể 30S

AminoglycosidesTetracyclines

Ức chế tổng hợp protein Tiểu thể 50S

PhenicolMacrolidesLincosami

ADN

trình chuyển hóa bình thường của vi khuẩn Thuộc nhóm này cóaminoglycosides, macrolides, lincosamides, streptogramins, chloramphenicol,tetracylines.

 Ức chế tổng hợp acid nucleic: AND và ARN là gen di truyền ,

quyết định quá trinhg nhân lên của vi khuẩn Một số kháng sinh tác động lên vikhuẩn bằng cách gắn với các thành phần tham gia vào quá trình tổng hợp AND

và ARN làm cản trở quá trình tổng hợp các thành của tế bào vi khuẩn Thuộcnhóm này có quinolones, metronidazol và rifampin

 Ức chế các quá trình chuyển hóa khác: Sulfonamides gắn với

enzym tổng hợp dihydropteroate, trimethoprim ức chế enzym dihydrofolatereductase, đây là hai enzym cần thiết cho quá trình tổng hợp acid folic Cáckháng sinh này sẽ phá vỡ quá trình chuyển hóa acid folic, làm cho vi khuẩnkhông sản xuất ra các chất cần thiết cho quá trình tổng hợp AND

3 CÁCH PHÂN LOẠI VÀ CÁC KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG

3.1 Cách phân loại kháng sinh: có nhiều cách phân loại kháng sinh

a Phân loại theo cơ chế tác dụng: gồm 5 nhóm:

 Nhóm 1: ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn như betalactam, Vancomycin

 Nhóm 2: ức chế tổng hợp protein 50S: macrolid, lincosamid, cloramphenicol;

ức chế tổng hợp protein 30S: tetracyclin,

aminosid

 Nhóm 3: ức chế sao chép và dịch mã AND: quinolon, rifampicin, nitroimidazol

 Nhóm 4: thay đổi tính thấm màng: polymycin, lipopeptid

 Nhóm 5: kháng chuyển hóa: trimethoprim, sufamid

b Phân loại theo cấu trúc hóa học

3.2.1 Penicillin

Các thuốc kháng sinh nhóm penicillin đều là dẫn xuất của acid aminopenicillanic ( viết tắt là A6AP) Trong đó kháng sinh nhóm penicillin , chỉ

6-có penicillin G là kháng sinh tự nhiên, được chiết xuất từ môi trường nuôi cấy

Penicillium Các kháng sinh còn lại đều là chất bán tổng hợp.

Các phân nhóm penicillin gồm:

 Penicillin G (Benzyl penicillin): procaine penicillin G, benzathine penicillin G

 Penicillin V

 Penicillin M (Penicillin kháng tụ cầu): methicillin, nafcillin, cloxacillin

 Aminopenicillin: ampicillin, amoxicillin

 Carboxy và acylamino penicillin: Ticarcillin, piperacillin

Hầu hết penicillin được thải trừ nhanh qua thận vì thế cần giảm liều khibệnh nhân bị suy thận Nếu bệnh nhân có dị ứng với penicillin thì không nên chocác loại kháng sinh cùng nhóm

3.2.2 Cephalosporin

Cấu trúc hóa học của các kháng sinh nhóm cephalosporin đều là dẫn xuấtcủa acid 7-aminocephalosporanic ( viết tắt là A7AC) Các cephalosporin khácnhau được hình thành bằng phương pháp bán tổng hợp và được chia thành 4 thế

hệ dựa vào phổ kháng khuẩn của kháng sinh Xếp theo thứ tự từ thế hệ 1 đến thế

hệ 4, hoạt tính trên vi khuẩn Gram dương giảm dần và hoạt tính trên vi khuẩnGram âm tăng dần

 Cephalosporin thế hệ 1: có tác dụng chống lại hầu hết các cầukhuẩn Gram dương Thuộc nhóm này gồm có cefazolin, cephalotin, cefapirin,cefradin, cephalexin và cefadroxil…

 Cephalosporin thế hệ 2: phổ tác dụng rộng hơn so với thế hệ 1 khichống lại trực khuẩn Gram âm Thuộc nhóm này gồm có cefamandol,cefuroxim, cefoxitin…

 Cephalosporin thế hệ 3: có tác dụng tốt hơn chống lại trực khuẩnGram âm so với thế hệ I và II, tuy nhiên tác dụng với cầu khuẩn Gram dương lạikém hơn Thuộc nhóm này có cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon, cefoperazon…Các cephalosporin thế hệ III dạng uống gồm cefixim, cefpodroxil proxetil vàceftibuten dùng để điều trị viêm tai giữa, viêm đường hô hấp trên và dưới, viêmđường tiết niệu

 Cephalosporin thế hệ IV: có tác dụng chống lại các vi khuẩn Gram

âm, tụ cầu và liên cầu Thuộc nhóm này có cefepime

3.2.3 Carbapenem

Là một nhóm mới của betalactam có phổ kháng khuẩn rộng, đặc biệt cóhoạt tính rất mạnh trên vi khuẩn Gram âm, gồm cả vi khuẩn kỵ khí Thuộc nhómnày có ertapennem, imipenem, meropenem và doripenem Cần lưu ý là

ertapennem không có tác dụng đối với Pseudomonas spp., và ít có tác dụng với

các cầu khuẩn nhóm D

3.2.4 Các chất ức chế beta lactamase

Các chất này cũng có cấu trúc beta- lactam, nhưng không có hoạt tính

kháng khuẩn, mà chỉ có vai trò ức chế enzym beta- lactamase của vi khuẩn tiết

ra Các chất này gồm acid clavulanic, sulbactam và tazobactam, khi phối hợpvới kháng sinh nhóm betalactam sẽ làm vững bền và tăng cường hoạt tính khángkhuẩn của kháng sinh này

Các thuốc thuộc nhóm này gồm amoxicillin-clavulanic (Augmentin),ampicillin-sulbactam (Unasyn), Ticarcillin-clavulanate, Piperacillin-tazobactam(Tazocin)…

Các aminoglycosid có thể sản phẩm tự nhiên phân lập từ môi trường nuôi

cấy các chủng vi sinh, hoặc là bán tổng hợp Phổ tác dụng rộng với cả vi khuẩnGram dương nhưng chủ yếu tác dụng đối với trực khuẩn Gram âm Tuy nhiênphổ kháng khuẩn của các thuốc trong cùng nhóm không hoàn toàn giống nhau.Các kháng sinh này gắn với receptor trên tiểu đơn vị 30S của ribosome, làm choquá trình dịch mã không chính xác dẫn đến ức chế quá trình sinh tổng hợpprotein

Theo nguồn gốc vi sinh aminoglycosid có thể được phân như sau:

 Thuốc chiết xuất từ nấm Streptomyces: Streptomicin, Dihydrostreptomycin,

Kanamycin, Neomycin, Paromomycin…

 Thuốc chiết xuất từ Microspora: Gentamycin, Sisimicin…

 Các thuốc bán tổng hợp: Amikacin, Netilmicin, Dibekacin…

3.4 Nhóm macrolid

Các macrolid có thể là sản phẩm tự nhiên phân lập từ môi trường nuôi cấycác chủng vi sinh, hoặc bán tổng hợp Nhóm macrolid là kháng sinh có tác dụng

với vi khuẩn Gram dương và các vi khuẩn nội bào như Campylobacter jejuni,

M pneumoniae, Legionella pneumophila, C Trachomatis…

Các thuốc thuộc nhóm này bao gồm erythromycin, roxithromycin,clarithromycin, azithromycin, spiramycin, josamycin Riêng với Clarithromycin,

ngoài phổ kháng khuẩn như trên còn được dùng để điều trị Helicobacter pylori, các nhiễm trùng do Mycobacterium avium complex (MAC).

3.5 Nhóm cyclin

Các thuốc nhóm này gồm các kháng sinh có nguồn gốc tự nhiên và bántổng hợp Các kháng sinh nhóm cyclin có phổ kháng khuẩn rộng trên cả các vikhuẩn Gram âm và Gram dương Thuốc cũng có tác dụng trên các chủng vi

khuẩn không điển hình như Rickettsia, Coxiella burnetii, Mycoplasma, Chlamydia spp, Legionella spp….

Các thuốc thuộc nhóm này bao gồm chlortetracyclin, oxytetracyclin,doxycyclin, minocyclin…

3.6 Nhóm phenicol

Là kháng sinh kìm khuẩn, có tác dụng với cả vi khuẩn Gram dương vàGram âm Nhóm này bao gồm:

 Chloramphenicol: sản xuất bằng phương pháp tổng hợp

 Thiamphenicol: là dẫn xuất của Chloramphenicol, khi thay thế gốc Nitro bằnggốc Methylsulfon, dung nạp tốt hơn chloramphenicol

Trong những thập kỷ trước chloramphenicol đóng vai trò quan trọng trong

điều trị bệnh thương hàn, Rickettsia Viêm màng não mủ…Tuy nhiên, do có tác

dụng phụ trên hệ thống huyết học nên hiện nay thuốc được cân nhắc sử dụng tùytừng trường hợp cụ thể

3.7 Nhóm quinolon

Các kháng sinh nhóm quinolon là các kháng sinh tổng hợp, có tác dụng

diệt vi khuẩn Gram âm bao gồm cả P.aeruginosa và cầu khuẩn Gram dương.

Các kháng sinh trong cùng nhóm nhưng phổ kháng khuẩn không hoàn toàngiống nhau

Các phân nhóm quinolon gồm:

 Quinolon thế hệ 1 (acid nalidixic và cinoxacin) : có tác dụng trêncác trực khuẩn Gram âm đường ruột Hiện nay việc sử dụng những thuốc này bịhạn chế do vi khuẩn kháng thuốc

 Quinolon thế hệ 2 : tăng hoạt tính chống các trực khuẩn Gram âmđường ruột Các thuốc thế hệ 2 gồm : ciprofloxacin, enoxacin, grepafloxacin,lomefloxacin, norfloxacin và ofloxacin Trong đó ciprofloxacin có thêm tác

dụng với P aeruginosa.

 Quinolon thế hệ 3 ( fluoroquinolon thế hệ 3): có hoạt phổ rộng, vẫn

có tác dụng với trực khuẩn Gram âm đường ruột, ngoài ra còn có tác dụng chống

S pneumoniae, một số vi khuẩn Gram dương và các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae Các fluoroquinolon

thế hệ 3 bao gồm gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin và sparfloxacin

 Quinolon thế hệ 4 (fluoroquinolon thế hệ 4) : bao gồmtrovafloxacin dùng đường uống và alatrofloxacin dùng đường tĩnh mạch

Trovafloxacin có tác dụng với trực khuẩn Gram âm đường ruột, P aeruginosa,

vi khuẩn không điển hình, tụ cầu nhạy methicillin và vi khuẩn kị khí

3.8 Nhóm imidazol

Là dẫn xuất của 5-nitro imidazole, có nguồn gốc tổng hợp chống vi khuẩn

kị khí, đặc biệt là các Bacteroides và các đơn bào như : Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia , Entamoeba histolytica.

Các thuốc thuộc nhóm này gồm metronidazol, tinidazol, ornidazol,secnidazol

3.9 Nhóm glycopeptid

Là kháng sinh có nguồn gốc tự nhiên, có tác dụng diệt khuẩn do tác độnglên vách tế bào của vi khuẩn Trên lâm sàng có hai loại được sử dụng làVancomycin và Teicoplanin Hai kháng sinh này có phổ tương tự như nhau và

có tác dụng với các vi khuẩn Gram dương Thường được chỉ định điều trị cáctrường hợp nhiễm tụ cầu kháng methicillin

3.10 Nhóm nitrofurantoin

Có tác dụng với E.coli, Streptococcus aureus, Streptococcus epidermidis – tụ cầu không gây đông huyết tương, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Citrobacter species, Citrobacter, Klebsiella species, Klebsiella.

Các biệt dược gồm Furadantin, Macrobid, Macrodantin, Nitrofur Mac,Martifur-MR, Martifur-100 và Urantoin Thường được dùng để điều trị nhiễmtrùng đường tiết niệu

3.11 Kháng sinh Co-trimoxazol

Co-trimoxazol là dạng thuốc phối hợp giữa sulfamethoxazol vàtrimethoprim ( viết tắt là TMP-sulfa hoặc TMP-SMX) Kháng sinh này có tácdụng trên cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm và thường được sử dụng để điềutrị các nhiễm khuẩn đường tiết niệu và tiêu hóa do các vi khuẩn còn nhạy vớiloại kháng sinh này Ngoài ra thuốc còn được sử dụng để điều trị dự phòng viêm

phổi do Pneumocystis jirovecii ở các bệnh nhân AIDS.

3.12 Nhóm polypeptid

Kháng sinh nhóm polypeptid được biết đến nhiều nhất là Polymyxin B và

Colistin (hay polymyxin E) thường dùng để điều trị những trường hợp nhiễm

khuẩn nặng do vi khuẩn Gram âm, đặc biệt là các trường hợp nhiễm

Pseudomonas aeruginosa hay Acinetobacter Phổ kháng khuẩn và cơ chế tác

dụng của colistin cũng tương tự như polymixin B, nhưng dạng colistin sulfat thì

có tác dụng kém hơn polymyxin B Phổ kháng khuẩn của kháng sinh nhóm này

là trực khuẩn Gram âm, bao gồm Enterobacter, E.coli, Klebsiella, Salmonella, Pasteurella, Bordetella, Shigella và phần lớn là các chủng P aeruginosa, Acinetobacter.

4 MỘT SỐ NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH

4.1 Chỉ định kháng sinh và phác đồ điều trị kinh nghiệm

Điều trị bằng kháng sinh chỉ có hiệu quả cao nếu chỉ định đúng, hợp lý.Kháng sinh được chỉ định khi có đầy đủ bằng chứng chẩn đoán lâm sàng và kếtquả vi sinh Tuy nhiên trên thực hành lâm sàng, trong nhiều tình huống mặc dùchưa có kết quả vi sinh, người thầy thuốc phải quyết định chỉ định kháng sinhvới mục đích nâng cao hiệu quả điều trị, cứu sống người bệnh Trong những tìnhhuống này việc chỉ định phác đồ kháng sinh để điều trị được gọi là phác đồ điềutrị kinh nghiệm

Các phác đồ điều trị kinh nghiệm khuyến cáo sử dụng được dựa trên cáckết quả nghiên cứu, phù hợp với từng loại vi khuẩn và mức độ nhậy cảm vớikháng sinh của loại vi khuẩn đó Thông thường, các phác đồ này được khuyếncáo theo từng quốc gia, vùng lãnh thổ Vì vậy đòi hỏi người thầy thuốc cần có

dự đoán loại vi khuẩn gây bệnh để chọn phác đồ điều trị kinh nghiệm phù hợp

Cần lưu ý là trong trường hợp bệnh nhân được xác định bệnh lý nhiễmkhuẩn dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, nhưng chưa có biểu hiện đe dọa tínhmạng thì không nên sử dụng kháng sinh như một điều trị cấp cứu Ngoài ra,kháng sinh cũng được chỉ định trong điều trị dự phòng ở một số trường hợp cụthể, như nhiễm khuẩn sau mổ, điều trị dự phòng dịch do não mô cầu, thấp khớpcấp…

Cần lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi khuẩn một cách có hệ thống trướckhi chỉ định kháng sinh.

Mẫu bệnh phẩm cần thu thập dựa vào từng trường hợp cụ thể, như máu,dịch não tủy, dịch khớp, dịch màng phổi, màng bụng, nước tiểu, phân… Tuynhiên đối với những trường hợp bệnh cụ thể, có tính phổ biến, đã có kinhnghiệm điều trị lâm sàng thì không cần thiết làm xét nghiệm tìm vi khuẩn, nhưtrong viêm phổi thông thường, nhiễm khuẩn tiết niệu, chốc…

4.3 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm

Cách lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm cần được dựa vào các yếu

vi khuẩn Gram âm…

 Cần lưu ý yếu tố cơ địa của người bệnh: người bệnh có tình trạngsuy giảm miễn dịch, như có các bệnh mạn tính tiểu đường, xơ gan, suy thận…hoặc có bệnh lý ác tính như bệnh máu, ung thư… hoặc đang điều trị bằng thuốc

ức chế miễn dịch, đang điều trị corticoid kéo dài, điều trị tia xạ… hoặc ngườicao tuổi Trong những tình huống này cần cân nhắc lựa chọn ưu tiên kháng sinh

có tác dụng diệt khuẩn phổ rộng, hiệu quả nhanh, hoặc điều trị phối hợp khángsinh

 Cần khai thác tiền sử dị ứng thuốc Dị ứng thuốc thường có biểnhiện trên lâm sàng như phát ban trên da, phù Quincke, sốc phản vệ hoặc biểuhiện trên xét nghiệm sinh hóa như tăng bạch cầu ưa acid, tăng transaminase hoặcphosphatase kiềm

 Cần lựa chọn loại kháng sinh và liều lượng phù hợp đối với bệnhnhân có suy gan hoặc suy thận phối hợp

4.4 Vấn đề phối hợp kháng sinh

Hầu hết các nhiễm khuẩn thông thường có thể điều trị bằng kháng sinhđơn trị liệu Liệu pháp đơn trị liệu hiệu quả sẽ giảm được chi phí, ít tai biến,tránh lạm dụng kháng sinh, giảm được nguy cơ tạo ra các chủng kháng thuốc.

Chỉ nên phối hợp kháng sinh với các mục đích sau:

 Làm tăng phổ kháng khuẩn đối với trường hợp nhiễm khuẩn nặng

 Có nguy cơ nhiễm đồng thời nhiềm loại vi khuẩn nhưng chưa cókết quả vi khuẩn học

 Đạt được tác dụng hiệp đồng để tăng tác dụng diệt khuẩn trongtrường hợp nhiễm khuẩn trên cơ địa suy kiệt, đặc biệt do loại vi khuẩn khángthuốc, hoặc ổ nhiễm khuẩn khó ngấm thuốc kháng sinh như viêm nội tâm mạc

 Phòng ngừa xuất hiện chủng vi khuẩn kháng thuốc mới gây ra do

bản thân vi khuẩn, hay do gặp do Pseudomonas aeruginosa và các vi khuẩn

không điển hình, hoặc do việc sử dụng kháng sinh

4.5 Vấn đề can thiệp ngoại khoa

Đối với các trường hợp nung mủ sâu, để đạt hiệu quả điều trị, ngoài việc

sử dụng kháng sinh cần dẫn lưu ổ mủ như chọc hút ổ áp-xe, đặt dẫn lưu hoặccan thiệp phẫu thuật

4.6 Cần nắm vững đặc điểm dược động học của thuốc kháng sinh

Cần nắm vững tính năng tác dụng của từng loại thuốc kháng sinh: phổ tác

dụng, cơ chế tác dụng, chuyển hóa, đào thải, tai biến kháng sinh Trong trườnghợp phối hợp kháng sinh cần tính đến tính tương kỵ, tính hiệp đồng của các loạikháng sinh phối hợp

Liều lượng và thời điểm dùng: trong tất cả mọi trường hợp sử dụng kháng

sinh cần tôn trọng liều lượng dùng và thời điểm dùng để đảm bảo đạt nồng độdiệt khuẩn thích hợp tại ổ nhiễm khuẩn

Đường dùng:

 Đường uống: được sử dụng với các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ,bệnh nhân uống được

 Kháng sinh tiêm, truyền tĩnh mạch: để điều trị các trường hợpnhiễm khuẩn nặng nhằm nhanh chóng đạt nồng độ cao trong huyết tương (ví dụnhư nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc, viêm màng não mủ…)

 Trong quá trình tiêm truyền cần chú ý các nguyên tắc sau:

 Kháng sinh phải được pha loãng trong dung dịch trung tính 7,2 ( Natriclorua 0,9% hoặc Glucose 5%)

pH=7- Tiêm truyền từng loại thuốc, không trộn lẫn với bất kỳ chất nàokhác tránh những bất đồng về vật lý, hóa học

 Nếu đặt catheter ngoại biên để truyền thì sau 48-72 giờ phải thaycatheter để viêm tắc tĩnh mạch

 Kháng sinh tiêm bắp: một số kháng sinh cần phải tiêm bắp, trướckhi tiêm nên xác định chắc chắn bệnh nhân không có các rối loạn về đông cầmmáu

4.7 Theo dõi trong quá trình điều trị kháng sinh

 Đánh giá hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh cần được thực hiệnsau 48-72 giờ Trừ trường hợp có các tác dụng phụ, hoặc có kết quả kháng sinh

đồ mới cần thay đổi kháng sinh trước 48 giờ

 Tiêu chí đánh giá hiệu quả của phác đồ kháng sinh: cần dựa vào sựcải thiện của các dấu hiệu lâm sàng, có sự thuyên giảm của các triệu chứng nhưsốt, tình trạng ý thức…, các xét nghiệm hỗ trợ và đặc biệt là kết quả nuôi cấy vikhuẩn trả lời âm tính sau điều trị

 Sử dụng liệu pháp kháng sinh có định hướng: cần đổi kháng sinhkinh nghiệm điều trị ban đầu, nếu như kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ khôngphù hợp Kháng sinh đồ là biện pháp đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn vớithuốc

 Thực hiện trên môi trường đĩa thạch: cho biết vi khuẩn phân lậpđược nhạy cảm hay kháng với kháng sinh(với liều kháng sinh thường dùng)

 Đĩa pha loãng vi khuẩn sẽ cho biết nồng độ ức chế tối thiểu (MIC)

 Định lượng nồng độ kháng sinh trong huyết tương cho phép theodõi hiệu quả và độ dung nạp thuốc, ví dụ như đối với kháng sinh nhómglycopeptides và nhóm aminosides vì lý do gây độc tính với thận và tai.

 Thất bại điều trị kháng sinh bao gồm 3 yếu tố sau:

 Vẫn còn sự tồn tại các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm khuẩn tại chỗhoặc toàn thân sau 48-72 giờ điều trị

 Xuất hiện ổ nhiễm khuẩn mới hoặc ổ nhiễm khuẩn lan rộng toànthân

 Hoặc vi khuẩn gây bệnh vẫn tồn tại mặc dù đã được điều trị khángsinh thích hợp ngay từ đầu

 Nguyên nhân của thất bại điều trị:

 Do dự đoán sai vi khuẩn gây bệnh, do vi khuẩn kháng thuốc, do bộinhiễm vi khuẩn khác, do ổ nhiễm khuẩn được bao bọc kín

 Do liên quan với nguồn gốc dược lý: không tuân thủ điều trị, rốiloạn tiêu hóa, hấp thụ kháng sinh kém, dùng kháng sinh chưa đủ liều hoặc chưa

đủ thời gian, thay đổi về dược động học, hoặc do điều trị phối hợp chưa đúng

 Căn nguyên gây sốt không phải do vi khuẩn mà là do virus, ký sinhtrùng, nấm hoặc căn nguyên không nhiễm khuẩn khác

 Khi có sự khác biệt giữa kết quả xét nghiệm và đáp ứng điều trị cầnxem xét các khả năng sau:

 Kháng sinh lựa chọn ban đầu: liều lượng, đường dùng có thích hợp

 Không dẫn lưu hết ổ mủ hoặc không loại bỏ hết ổ nhiễm khuẩn

 Kháng sinh khuếch tán yếu, không đạt nồng độ điều trị như trongnhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương, hoặc loại vi khuẩn nằm trong tế bào

 Có bội nhiễm trong quá trình điều trị và kháng sinh không có tácdụng điều trị với vi khuẩn bội nhiễm

 Vi khuẩn phân lập được đã kháng thuốc

 Hai hay nhiều vi khuẩn cùng tác dụng vào quá trình nhiễm khuẩnban đầu, nhưng kháng sinh chỉ có tác dụng với một loại vi khuẩn