Bài giảng viêm amidan – viêm v a môn tai mũi họng

VIÊM AMIDAN – VIÊM V.AMục tiêu: sinh viên cần nắm vững: - Giải phẫu học của amidan khẩu cái, VA.. Vòng Waldeyer gồm có:- Amidan ở vùng vòm mũi họng còn gọi là V.AVegetation Ad

VIÊM AMIDAN – VIÊM V.A

Mục tiêu: sinh viên cần nắm vững:

- Giải phẫu học của amidan khẩu cái, VA.

- Triệu chứng lâm sàng của viêm amidan khẩu cái, viêm VA.

- Hướng xử trí viêm amidan khẩu cái, viêm VA.

I ĐẠI CƯƠNG

Ngã tư đường ăn, đường thở có một hệ thống tổ chức lympho làm nhiệm vụ bảo vệ bao gồm vòng Waldeyer và hệ thống hạch cổ

Hình 1 Vòng bạch huyết Waldeyer

Vòng Waldeyer gồm có:

- Amidan ở vùng vòm mũi họng còn gọi là V.A(Vegetation Adenoide)

- Amidan vòi (Amidan Gerlach) ở quanh vòi nhĩ

- Amidan khẩu cái thường gọi tắt là amidan có hình hạt hạnh nhân ở 2 bên thành họng, giữa trụ trước và trụ sau

- Amidan lưỡi nằm ở đáy lưới sau V lưỡi

II VIÊM AMIDAN KHẨU CÁI

2.1 Giải phẫu học của amidan khẩu cái

Amidan khẩu cái thường gọi tắt là amidan, là 2 khối lympho lớn nhất trong vòng Waldeyer ở hai bên họng miệng

2.1.1 Phôi thai học

Amidan khẩu cái bắt đầu phát triển vào tháng thứ 3 của thai kỳ Nó được hình thành từ phần bụng của túi họng thứ 2.Có 8 - 10 nụ của biểu mô vảy của họng phát triển nên thành họng Biểu mô ở trung tâm của những nụ này chết đi và tạo nên các khe hốc ban đầu Các tế bào lympho thâm nhập vào các khe hốc và đến 3 tháng cuối của thai kỳ, các nang lympho trong amidan được hình thành Trụ trước và trụ sau có nguồn gốc từ cung mang thứ 2 Bề mặt các hốc được niêm mạc che phủ, còn phía ngoài khối mô amidanđược các sợi liên kết bọc lại

về sau hình thành bao amidan

2.1.2 Vị trí và hình dạng

Amidan là một khối lympho có hình dạng bầu dục như hạnh nhân (nên còngọi là hạnh nhân) nằm trong một hố của họng gọi là hố hạnh nhân, có hai cực trên và dưới, hai bờ trước và sau, hai mặt trong và ngoài

Hình 2 Vị trí và hình dạng amidan ở thiết đồ ngang qua hầu

2.1.3 Cấu trúc giải phẫu của amidan

- Khối mô amidan

Về cấu tạo vi thể amidan bao gồm 3 phần:

+ Mô liên kết cấu tạo như cái bè hoặc giá đỡ tạo thành lưới nâng đỡ mô

cơ bản Cấu trúc bè này cung cấp mạch máu, bạch mạch và thần kinh

+ Nang lympho là những trung tâm ở đó có các loại tế bào lympho non và trưởng thành tạo nên những trung tâm mầm

+Vùng giữa các nang có nhiều tế bào lympho phát triển và hoạt hoá ở các giai đoạn khác nhau

- Bao

+ Amidan được mô tả nằm trong một vỏ bao bọc lấy 4/5 chu vi amidan chỉ trừ mặt tự do là không có bao

+ Có mô lỏng lẻo ngăn cách mô amidan với lớp cơ phía ngoài và rất dễ bóc tách ở phía trên amidan, nơi đó dễ phát sinh áp xe quanh amidan

- Nếp tam giác

Nếp tam giác là cấu trúc bình thường có từ trong bào thai Nếp này không có mô cơ và phải lấy đi khi cắt amidan Nếu để lại có thể tạo nên túi ứ đọng chất bã, thức ăn gây kích thích và mô lympho có thể phát triển làm cho dầy lên trở thành nhiễm khuẩn hoặc quá phát sau này

- Hốc amidan

Các hốc amidan như những hầm ngầm từ bề mặt đi sâu vào nhu mô amidan đến tận bao Có khoảng 8 - 10 hốc cho mỗi bên amidan Các hốc làm tăng diện tích tiếp xúc bề mặt của amidan và cho phép biểu mô dễ tiếp cận được với các nang lympho Về mặt lâm sàng các hốc chính là nơi ứ đọng cặn bã thức ăn, mảnh vỡ của tế bào, vi khuẩn cư trú và gây ra nhiều vấn đề cho amidan

- Hố amidan: hố amidan được hình thành từ 3 cơ chủ yếu: cơ khẩu cái lưỡi, cơ khẩu cái hầu và cơ khít hầu trên

2.1.4 Mạch máu, bạch huyết và thần kinh

- Động mạch

+ Cực trên của amidan.

◦ Các nhánh amidan của động mạch hầu lên

◦ Động mạch khẩu cái xuống thuộc động mạch hàm trong

+ Cực dưới của amidan.

◦ Các nhánh của động mạch mặt: sau khi uốn vòng cung cách cực dưới của amidan khoảng 10mm, sinh ra động mạch khẩu cái lên Động mạch này cho nhánh amidan và tưới máu cho thành bên họng

◦ Động mạch lưỡi: cũng có khi cho một nhánh đi tới amidan

Nhóm động mạch cực dưới của amidan quan trọng hơn so với ở cực trên vì hay gây chảy máu trong và sau cắt amidan vì chúng đi sát cực dưới của amidan, ngoài ra những vị trí này thường gây khó khăn cho phẫu thuật viên trong vấn đề cầm máu

Hình 3 Động mạch cung cấp máu cho amidan

- Tĩnh mạch

Sự dẫn lưu tĩnh mạch qua con đường của đám rốitĩnh mạch quanhamidan(xung quanh vỏ bao amidan), đi vào các tĩnh mạch lưỡi và hầu họng, cuối cùng đổ về tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch cảnh trong

- Bạch mạch

Nhận bạch huyết ở amidan chủ yếu là các hạch bạch huyết cổ sâu và hạch cảnh trên

- Thần kinh

Thần kinh chi phối cảm giác của amidan xuất phát từ nhánh của dây thần kinh thiệt hầu (dây thần kinh số 9) và một vài nhánh của thần kinh khẩu cái xuất phát từ hạch bướm khẩu cái

2.1.5 Liên quan của amidan

Khoang quanh amidan là khoang trên móng được giới hạn bởi:

- Phía trong: lớp bao amidan khẩu cái

- Phía ngoài: cơ siết họng trên

- Phía trước - trên: trụ trước amidan

- Phía sau - dưới: trụ sau amidan

Khoang quanh amidan là một khoang ảo và ngăn cách với khoang thành bên họng qua cơ siết họng lên

2.2 VIÊM AMIDAN

2.2.1 Viêm Amiđan cấp tính

Hình 4 Viêm amidan cấp tính

Là viêm xung huyết và xuất tiết của amiđan khẩu cái, thường gặp ở trẻ từ 3-4 tuổi trở lên, do vi khuẩn hoặc virút gây nên, thường thấy ở thời kỳ đầu của nhiều bệnh viêm nhiễm vì vậy có người coi amiđan là "cửa vào" của một số vi khuẩn hay virút như: viêm khớp cấp, bại liệt, dịch viêm não, viêm màng não…

Nguyên nhân:

- Vi khuẩn: tụ cầu, liên cầu, xoắn khuẩn, các chủng ái khí và yếm khí

- Virút: cúm, sởi, ho gà

Triệu chứng lâm sàng:

Toàn thân

Bắt đầu đột ngột với cảm giác rét hoặc rét run rồi sốt 38°C-39°C Người mệt mỏi, đau đầu, chán ăn, nước tiểu ít và thẫm màu Đại tiện thường táo

Cơ năng

Cảm giác khô, rát, nóng ở trong họng, nhất là thành bên họng vị trí amiđan, mấy giờ sau biến thành đau họng, đau nhói lên tai, đau tăng lên rõ rệt khi nuốt, khi ho

Thường kèm theo viêm V.A, viêm mũi hoặc ở trẻ em có amiđan to thở khò khè, đêm ngáy to, nói giọng mũi Viêm nhiễm có thể lan xuống thanh quản, khí quản gây nên ho từng cơn, đau và có đàm nhầy, giọng khàn nhẹ

Thực thể

Lưỡi trắng, miệng khô, niêm mạc họng đỏ Amidan sung to và đỏ, có khi gần sát nhau ở đường giữa Đôi khi thấy hai amidan sưng đỏ và có những chấm

mủ trắng ở miệng các hốc, dần biến thành một lớp mủ phủ trên bề mặt amidan, không lan đến các trụ, không dính chắc vào amidan, dễ chùi sạch không chảy máu để lộ niêm mạc amidan đỏ và nguyên vẹn

- Xét nghiệm: thể viêm do vi khuẩn có bạch cầu tăng cao trên 10000, nhiều bạch cầu đa nhân trung tính

Chẩn đoán phân biệt viêm amidan cấp với bệnh bạch hầu

2.2.2 Viêm amidan mạn tính

Viêm amidan mạn tính là hiện tượng viêm thường xuyên, viêm đi viêm lại nhiều lần Tùy theo mức độ viêm nhiễm và phản ứng của cơ thể, amidan có thể quá phát (thường gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi) hoặc amidan có thể nhỏ lại (thể

xơ teo)

Tỉ lệ viêm amidan ở nước ta : người lớn 8-10%, trẻ em 21%

Yếu tố thuận lợi:

- Thời tiết thay đổi đột ngột ( lạnh đột ngột, mưa, độ ẩm cao …)

- Ô nhiễm môi trường do bụi, khí, điều kiện sinh hoạt thấp, vệ sinh kém

- Sức đề kháng kém

- Có các ổ viêm nhiễm ở họng miệng như sâu răng, viêm lợi, viêm V.A, viêm xoang hoặc do đặc điểm cấu trúc giải phẫu của amidan có nhiều khe kẽ, hốc, ngách là nơi cư trú, ẩn nấu và phát triển của vi khuẩn

Triệu chứng lâm sàng:

Toàn thân

Triệu chứng nghèo nàn, có khi không có triệu chứng gì ngoài những đợt tái phát hoặc hồi viêm có triệu chứng giống như viêm amidan cấp tính.Đôi khi có toàn trạng gầy yếu, da xanh, sờ lạnh, sốt về chiều

Cơ năng

Thường có cảm giác nuốt vướng ở họng đôi khi có cảm giác đau như có

dị vật trong họng, đau lan lên tai Hơi thở thường xuyên hôi mặc dù vệ sinh răng miệng thường xuyên Thỉnh thoảng co ho và khàn tiếng, trẻ em có thở khò khè, ngủ ngáy to

Thực thể

Trên bề mặt amidan có nhiều khe và hốc.Các khe và hốc này chứa đầy chất bã đậu và thường có mủ màu trắn.Thể quá phát amidan to như hai hạt hạnh nhân ở 2 bên thành họng lấn vào làm hẹp khoang họng, trụ trước đỏ, thường gặp ở trẻ em

Xếp loại amidan quá phát

Đánh giá mức độ quá phát của amidan: dựa vào mức độ thu hẹp của eo họng để xác định độ quá phát của amidan

Phân độ theo Brodsky có 4 độ:

◦ Độ I: hẹp eo họng ≤ 25%

◦ Độ II: hẹp eo họng > 25% - 50%

◦ Độ III: hẹp eo họng > 50% - 75%

◦ Độ IV: hẹp eo họng > 75%

Thể xơ teo thường gặp ở người lớn, amidan nhỏ, mặt gồ ghề, lổ chỗ hoặc chằng chịt xơ trắng biểu hiện bị viêm nhiềm nhiều lần.Màu đỏ sẫm, trụ trước đỏ, trụ sau dày.Amidan mất vẻ mềm mại bình thường, ấn vào amidan có thể thấy phòi mủ hôi ở các hốc

Chẩn đoán

Viêm amidan mạn tính có thể là một ổ viêm nhiễm gây nên những bệnh toàn thân khác, nhiều khi khẳng định điều đó trong những trường hợp cụ thể lại là vấn đề khó khăn và tế nhị Người ta đã đề xuất khá nhiều test để chẩn đoán xác định

- Test Vigo-Schmidt: thử công thức bạch cầu trước khi làm nghiệm pháp Dùng ngón tay xoa trên bề mặt amidan trong vòng 5 phút, thử lại công thức bạch cầu Nếu amidan viêm sẽ thấy số lượng bạch cầu tăng lên Bạch cầu tăng dần trong vòng 30 phút, giảm dần trong vòng 2 giờ, sau trở lại bình thường

- Test Lemee: nếu amidan viêm đã gây các biến chứng, sau khi xoa trên bề mặt amidan có khi thấy khớp đau hơn, xuất hiện phù nhẹ hoặc trong nước tiểu có hồng cầu

- Đo tỷ lệ Anti-streptolysin trong máu: bình thường 200 UI Khi viêm do liên cầu khuẩn sẽ tăng cao từ 500-1000 UI

Biến chứng

- Viêm tấy, áp xe quanh amidan

- Viêm tai, mũi, xoang, thanh khí phế quản cấp tính

- Viêm tấy hạch dưới hàm hoặc thành bên họng

- Viêm nội tâm mạc

- Thấp khớp cấp

- Viêm cầu thận cấp

- Nhiễm khuẩn huyết

Điều trị

*Viêm amidan cấp tính

- Nghỉ ngơi, ăn nhẹ, uống nước nhiều

- Giảm đau, hạ sốt: paracetamol …

- Kháng sinh trong trường hợp nhiễm khuẩn

- Nhỏ mũi thuốc sát trùng nhẹ

- Súc miệng bằng dung dịch kiềm ấm: bicarbonate Natri, borat Natri

- Nâng đỡ cơ thể: yếu tố vi lượng, sinh tố, canxi …

*Viêm amidan mạn tính:

Phẫu thuật cắt amidan hiện nay là rất phổ biến.Tuy nhiên cần có chỉ định chặt chẽ, chỉ cắt khi nào amidan thật sự trở thành một ổ viêm gây hại cho cơ thể

III VIÊM V.A (Végétations Adénoides)

Hình 5 Thiết đồ cắt dọc qua V.A

Tỷ lệ viêm V.A ở nước ta khoảng 30% trẻ em, lứa tuổi nhiều nhất là 2 – 5 tuổi

3.1 Viêm V.A cấp tính

Là viêm nhiễm cấp tính, xuất tiết hoặc có mủ ở amidan de Lushka nay từ nhỏ, cũng có thể gặp trẻ lớn và người lớn ( nhưng rất hiếm)

3.1.1 Nguyên nhân

- Virus: adenovirus, Myxovirus, Rhinovirux …

- Vi khuẩn: tụ cầu vàng, liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A, Haemophilus Influenza …

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng

Toàn thân

Ở hài nhi, bắt đầu đột ngột, sốt cao 40 - 41°C, thường kèm theo những hiện tượng phản ứng dữ dội như: co thắt thanh môn, co giật Ở trẻ lớn hơn cũng có thể bắt đầu đột ngột sốt cao, kèm theo thanh quản co thắt đau tai và có khi có phản ứng màng não nhưng diễn biến nhẹ hơn ở hài nhi

Cơ năng

Trẻ ngạt mũi, hài nhi có thể ngạt mũi hoàn toàn phải thở miệng, thở nhanh, nhịp không đều, bỏ ăn, bỏ bú Trẻ lớn hơn không bị ngạt mũi hoàn toàn nhưng thở ngáy, nhất là về đêm, tiếng nói có giọng mũi kín Ở người lớn nếu có còn bị viêm họng sau lưỡi gà, ù tai, nghe kém

Thực thể

Hốc mũi đầy mủ nhầy, không thể hoặc khó khám vòm họng qua mũi trước.Ở trẻ lớn, sau khi hút sạch mũi nhầy trong hốc mũi, đặt thuốc làm co niêm mạc mũi có thể nhìn thấy tổ chức V.A ở nóc vòm phủ bởi lớp mủ nhầy

- Khám họng thấy niêm mạc đỏ, một lớp nhầy trắng, vàng phù trên niêm mạc thành sau họng từ trên vòm chảy xuống

- Khám tai: màng nhĩ mất bóng, trở nên xám đục, hơi lõm vào do tắc vòi nhĩ, triệu chứng rất có giá trị để chẩn đoán V.A

- Có thể sờ thấy hạch nhỏ ở góc hàm, rãnh cảnh, có khi cả ở sau cơ ức đòn chũm, hơi đau, không có hiện tượng viêm quanh hạch

- Soi cửa mũi sau gián tiếp bằng gương nhỏ ở trẻ lớn và người lớn sẽ thấy được tổ chức V.A ở vòm mũi họng sung đỏ, to có mủ nhầy phủ lên trên Sờ vòm bằng ngón tay không nên thực hiện ở giai đoạn viêm cấp tính

3.2 Viêm V.A mạn tính

Nói có V.A có nghĩa là V.A to hoặc viêm.Viêm V.A mạn tính là tình trạng V.A quá phát hoặc xơ hóa sau viêm nhiễm cấp tính nhiều lần

Triệu chứng lâm sàng: xuất hiện từ 18 tháng đến 6 – 7 tuổi

Toàn thân

- Thường hay sốt vặt, em bé phát triển chậm so với lứa tuổi, kém nhanh nhẹn, ăn uống kém, người gầy, da xanh

- Trẻ đãng trí kém tập trung tư tưởng thường do tai hơi nghễnh ngãng vào não thiếu oxy do thiếu thở mạn tính, thường học kém

Cơ năng

- Ngạt tắc mũi: lúc đầu ngạt ít sau ngạt nhiều tăng dần Trẻ thường xuyên há mồm để thở, nói giọng mũi kín

- Mũi thường bị viêm, tiết nhầy và chảy mũi thò lò ra cửa mũi trước

- Ho khan

- Ngủ không yên giấc, ngáy to, giật mình

- Tai nghe kém hay bị viêm

Thực thể

- Soi mũi trước: hốc mũi đầu mủ nhầy, niêm mạc mũi phù nề, cuốn mũi dưới phù nề hút hết dịch mủ nhầy, làm co niêm mạc mũi có thể nhìn thấy khối sùi bóng, đỏ mấp mé ở cửa mũi sau

- Soi mũi sau thực hiện ở trẻ lớn và người lớn thấy nóc vòm có khối sùi chiếm vòm mũi họng, che lấp gần hết cửa mũi sau

- Sờ vòm bằng đầu ngón trỏ, chúng ta đánh giá được khối lượng, mật độ của khối sùi

- Khám họng: thành sau họng có nhiều khối lympho to bằng hạt đậu xanh và mũi nhầy chảy từ vòm xuống họng

- Khám tai: màng nhĩ sẹo hoặc lõm vào, màu hồng do xung huyết toàn bộ ở màng nhĩ hoặc góc sau trên

- Em bé có bộ mặt V.A: da xanh, miệng há, răng vẩu, răng mọc lệch, môi trên bị kéo xếch lên, môi dưới dài thõng, hai mắt mở to, người ngây ngô

Chẩn đoán

- Căn cứ vào triệu chứng ngạt tắc mũi, thò lò mũi, ho và sốt vặt, ngáy to, ngủ há mồm, nghe kém

- Khám lâm sàng: soi mũi trước và mũi sau thấy có dịch mủ nhầy và có thể phát hiện được khối sùi, nhất là khi tổ chức lympho này quá to và đã gây viêm nhiễm thường xuyên ở tai, đường hô hấp, đường tiêu hóa

Biến chứng

- Viêm thanh khí phế quản: V.A có thể gây nên những cơn khó thở đột ngột, dữ dội về đêm và kèm theo cơn hen xuất hiện mau hơn và nặng hơn

- Viêm tai giữa: vi khuẩn theo vòi Eustache vào hòm nhĩ

- Viêm đường tiêu hóa: đau bụng đi ngoài ra nhầy, nước

- Viêm hạch gây áp xe như hạch Gillette: đó là áp xe thành sau họng ở hài nhi

- Thấp khớp cấp

- Viêm cầu thận cấp

- Viêm ổ mắt: viêm màng tiếp hợp, viêm mi mắt, chảy nước mắt

- Ảnh hưởng đến sự phát triển của cơ thể: cơ thể bị biến dạng, lồng ngực bị dẹp và hẹp bề ngang, lưng cong hoặc gù, bụng ỏng, đít teo Luôn mỏi mệt lười biếng, buồn ngủ, kém thông minh, nguyên nhân do nghe kém và thở kém nên cơ thể không bình thường

Điều trị

*Viêm V.A cấp tính

- Điều trị như viêm mũi cấp tính thông thường: hút mũi, nhỏ mũi để bệnh nhân

dễ thở