Bài giảng ung thư vòm mũi họng môn tai mũi họng

Giải phẫu vòm mũi họng: Vòm mũi họng là một khoang rỗng hình hộp chữ nhật, có kích thước trung bình 642 cm, nằm ngay dưới mảnh nền xương chẩm, trước các đốt sống cổ 1-2, ở phần trên củ

UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG

MỤC TIÊU:

1 Mô tả giải phẫu học vòm mũi họng và liên quan

2 Nắm được dịch tê học của ung thư vòm họng

3 Kê được triệu chứng của ung thư vòm họng

4 Đánh giá được giai đoạn ung thư vòm họng theo TNM.

I ĐẠI CƯƠNG

1 Giải phẫu vòm mũi họng:

Vòm mũi họng là một khoang rỗng hình hộp chữ nhật, có kích thước trung bình 642

cm, nằm ngay dưới mảnh nền xương chẩm, trước các đốt sống cổ 1-2, ở phần trên của họng miệng, sau cửa mũi sau, và gồm có 6 thành: thành trên và thành sau liên tiếp với nhau còn được gọi là nóc vòm, thành trước liên quan với cửa mũi sau, thành dưới ngang qua mặt sau màn hầu

và 2 thành bên (thường là nơi khởi phát của ung thư vòm họng)

Hình 1 Thành bên họng

1 Lịch sử nghiên cứu về ung thư vòm họng

- Khi nghiên cứu về xác ướp ở Ai Cập, Elliot Smith phát hiện hai sọ người có tổn thương miêu tả như một ung thư vòm họng ở thời kỳ Byzantine

- Năm 1909 Derry.W mô tả xác một người đàn ông Nubian tiền Christ (thế kỷ 4-6 trước công nguyên) có tổn thương phá huỷ xương nền sọ tương tự như một ung thư vòm họng

- Trung y cổ đại cũng đã miêu tả bệnh cảnh lâm sàng giống như một ung thư vòm họng với di căn hạch cổ và sau đó còn có tên là “U Quảng Đông”

- Từ năm 1837, ở Châu Âu Fardel đã có những bệnh án đầu tiên về ung thư vòm họng

- Ở Việt Nam: GS Trần Hữu Tước mở đầu công trình này với 612 ca ung thư vòm họng gặp tại

BV Bạch Mai trong 10 năm (1955-1964) Sau đó các tác giả khác như: Phạm Thuỵ Liên, Trần Hữu Tuân, Phan Thị Phi Phi cũng có các công trình nghiên cứu về bệnh này

- Ngày nay ung thư vòm họng ở nước ta được nhiều nhà lâm sàng, sinh lý bệnh, mô học nghiên cứu vì là một trong những bệnh hay gặp

2 Dịch tễ học và nguyên nhân

2.1 Dịch tễ học:

- Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tỷ lệ cao nhất từ 30-55 (70%), nam nhiều hơn nữ

- Ung thư vòm họng là bệnh đứng hàng đầu trong các ung thư vùng Tai Mũi Họng và Đầu Cổ

- Bệnh mang đặc điểm vùng:

 Khu vực có nguy cơ cao nhất: tỉnh Quảng Đông, miền Nam Trung Quốc Tỉ lệ mắc bệnh

30 – 50 / 100000 người

 Khu vực có nguy cơ cao: Hồng Kông, người gốc Hoa ở Đông Nam Á và những vùng khác Tỉ lệ mắc bệnh 15 – 30 / 100000 người

 Khu vực có nguy cơ trung bình: các dân tộc khác ở vùng Đông Nam Á ( Malays, Indonesia, Thai, Viet nam, Philipin ), vùng Bắc Phi, người Eskimos ( ở Canada, Alaska

và Greenland ) Tỉ lệ mắc bệnh 5 – 15 / 100000 người

 Khu vực có nguy cơ thấp: Châu Âu, Châu Mỹ và những vùng khác trên thế giới Tỉ lệ mắc bệnh thấp hơn 1 / 100000 người

- Ở Việt Nam: theo thống kê ở một số bệnh viện thì ung thư vòm họng đứng thứ 4, 5 Tại BV K Trung ương, hàng năm có từ 400-500 ca mới mắc được phát hiện

2.2 Nguyên nhân:

Cho đến nay vẫn còn nhiều bí ẩn chưa được làm sáng tỏ về bệnh căn, có nhiều giả thuyết còn tranh luận thậm chí trái ngược nhau, nhưng bên cạnh đó cũng có một số nhận xét được nhiều tác giả đề cập đến như:

2.2.1 Yếu tố môi trường, thức ăn

Nhiều tác giả đã đề cập đến vấn đề môi trường sống như khí hậu, bụi, khói, ô nhiễm môi trường nhưng được nói nhiều là tập quán ăn uống:

- Truyền thống ăn cá muối của người Quảng Đông hoặc người gốc Quảng Đông ở các nước khác trên thế giới

- Cà muối, dưa muối, nước mắm, cá muối có chứa chất Nitrosamin, chất này có liên quan đến một số bệnh ung thư, trong đó có ung thư vòm họng

2.2.2 Virus Epstein-Barr (EBV)

Từ 1980, các tác giả như Ho, Zang, Micheau cho thấy bệnh này có liên quan đến EBV Người ta thấy EBV thường xuyên có mặt ở bệnh tích u vòm Trong huyết thanh người bệnh, hàm lượng kháng thể IgA, IgG kháng với kháng nguyên vỏ (VCA), kháng nguyên sớm (EA), kháng nguyên nhân (EBNA) của EBV cao hơn bình thường

-Các tế bào của rất nhiều người (có tới 95% dân số) có thể bị nhiễm EBV nhưng chỉ có một số ít người thấy ung thư xuất hiện

- Virus lây lan chủ yếu qua đường miệng

2.2.3 Yếu tố gen & gia đình

- Gần đây một số tác giả có báo cáo là những người cùng huyết thống có khả năng

cũng mắc ung thư vòm họng nhiều hơn so với những loại ung thư khác Tỉ lệ này hay gặp ở thế

hệ dọc (Ông, bà, cha, mẹ, con cái) hơn là theo hệ ngang (anh, chị, em) Ví dụ:

+ Ở Hồng Kông số người bị ung thư vòm họng trong một gia đình chiếm 7,2%

+ Ở Quảng Châu là 5,9%

- Người ta cũng đề cập đến sự liên quan giữa ung thư vòm họng và gen HLA cũng như nói đến nhiễm sắc thê 1,3,11,12,17,3p

II.CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Vòm họng ở phía sau cửa mũi sau, dưới nền xương bướm, phía trước nền xương cẩm, ngang với mặt trước các đốt sống cổ C1-C2 và ở phía trên màn hầu Khoang vòm họng ở vị trí cao và sâu nên khó phát hiện khối u, hơn nữa các triệu chứng lâm sàng lệ thuộc vào vị trí khối u nên dễ dẫn đến chẩn đoán nhầm với các bệnh vùng Tai Mũi Họng

Những triệu chứng hay gặp nhất là nổi hạch cổ, triệu chứng mũi, tai, thần kinh

1 Triệu chứng sớm

1.1 Triệu chứng mũi:

- Ngạt mũi một bên, lúc đầu ngạt từng đợt về sau tắc liên tục có kèm tiết nhầy hoặc chảy máu mũi lờ lờ như máu cá

- Sự tắc này có thể gây ra viêm xoang thứ phát Đây là một nguyên nhân gây chẩn đoán nhầm

- Ít khi bệnh nhân bị tắc cả hai bên mũi trong giai đoạn này

1.2 Triệu chứng tai:

- Nếu ung thư xuất phát từ loa vòi thì triệu chứng tai sẽ xuất hiện đầu tiên Nếu xuất hiện ở nơikhác khi khối u lớn đè lên vòi Eustache sẽ gây triệu chứng về tai Bệnh nhân có cảm giác ù tai, tai như bị đút nút hoặc nghe kém

- Nguyên nhân của triệu chứng tai là do tắc vòi Ostasi Đôi khi có cả viêm tai xuất tiết hoặc viêm tai mủ do bội nhiễm

1.3 Triệu chứng thần kinh:

Một trong những triệu chứng xuất hiện sớm là nhức đầu do tổn thương dây thần kinh tam thoa: đau nửa bên đầu không thành cơn, đau âm ĩ.Các triệu chứng lâm sàng trên rất dễ nhầm với các triệu chứng của các bệnh khác nhưng các đặc điểm thường ở cùng bên, tăng dần Các phương pháp điều trị như chống viêm, giảm đau không đỡ

 Triệu chứng thực thể:

- Khám họng không thấy gì lạ

- Khám mũi trước không thấy khối u

- Soi mũi sau rất cần thiết (Soi vòm): Chúng ta sẽ thấy khối u nhỏ, sùi dễ chảy máu Vị trí có thể ở: nóc vòm, thành sau, thành bên hoặc sau màn hầu

 Triệu chứng toàn thân: không có gì đặc biệt

2 Triệu chứng muộn

-Ít khi chúng ta có dịp khám bệnh nhân khi khối u còn khu trú ở vòm

- Ở giai đoạn này các triệu chứng ở giai đoạn sớm tăng lên, không còn có một bệnh cảnh chung cho ung thư vòm mũi họng nữa mà có nhiều bệnh cảnh khác nhau tùy theo hướng lan tràn hoặc

di căn

2.1 Về phía trước:

- Bệnh nhân bị tắc mũi, nói giọng mũi ngạt: thường xuyên liên tục

- Soi mũi trước thấy những nụ sùi, dễ chảy máu ở sâu trong hốc mũi

2.2 Về phía sau:

Ung thư ở thành sau có thể xâm lấn vào đốt sống cổ I, cổ II làm cho bệnh nhân cứng gáy, không cúi đầu được

2.3 Về phía dưới:

- Ung thư lan về phía màn hầu, đây là đặc điểm của ung thư gờ trước của loa vòi Eustache

- Bệnh nhân có dấu hiệu đau dây thần kinh hàm dưới, khít hàm, liệt màn hầu

2.4 Về phía ngoài

- Ung thư có thể xâm nhập vào hố chân bướm hàm gây đau dây thần kinh hàm trên và khít hàm

- Ung thư có thể phát triển dọc theo vòi Eustache gây ra viêm tai giữa hoặc xâm nhập vào hòm nhĩ và xuất ngoại

2.5 Về phía trên:

Ung thư có thể phát triển đi từ nóc vòm vào xoang bướm, vào mỏm xương đá, mỏm xương chẩm, cánh lớn xương bướm gây tổn thương các dây thần kinh sọ não Các dây thần kinh này có thể bị tổn thương đơn độc hoặc phối hợp Hai dây số III và VI là hai dây hay bị tổn thương và tổn thương sớm nhất

Ở giai đoạn muộn thì tạo thành các hội chứng như:

 Hội chứng khe bướm: Liệt toàn bộ nhãn cầu (số III, IV và VI) và đau nhức vùng trán-ổ mắt (nhánh mắt của dây V)

 Hội chứng đá - bướm (Jacord): Liệt hoàn toàn nhãn cầu, mù mắt, liệt cơ nhai, mất cảm giác nửa bên mặt, kèm điếc tai (liệt các dây II, III, IV, V, VI)

 Hội chứng lỗ rách sau (Vernet): Liệt họng, liệt màn hầu, thanh quản, cơ ức đòn chũm, cơ thang, mất cảm giác họng (dây IX, X, XI)

 Hội chứng lồi cầu lỗ rách sau: HC Vernet + liệt lưỡi (dây IX, X, XI, XII)

 Hội chứng Garcin: liệt toàn bộ 12 dây thần kinh một bên

2.6 Hạch góc hàm:

- Đây là vị trí hạch hay di căn nhất Có nhiều bệnh nhân nổi hạch góc hàm trước khi có các triệu chứng lâm sàng

- Đặc điểm: hạch lúc đầu nhỏ, rắn, sau đó to lên nhanh và lan ra các vị trí khác, không đau, không có viêm xung quanh

3 Các triệu chứng cơ quan bị di căn: Di căn phổi, xương, gan.

III CẬN LÂM SÀNG

1 Chẩn đoán tế bào học:

- Dùng que bông hoặc dụng cụ chuyên dụng quệt vào tổ chức u tại vòm Mục đích của phương pháp là có được một chẩn đoán sơ bộ sớm

- Ngày nay chẩn đoán tế bào học được áp dụng chủ yếu đối với hạch vùng cổ

2 Chẩn đoán giải phẫu bệnh lý:

- Bấm sinh thiết vòm qua đường mũi và họng miệng là yếu tố quyết định cho việc chẩn đoán Những trường hợp đặc biệt phải chẩn đoán gián tiếp qua sinh thiếthạch cổ

- Các loại mô bệnh học:

 Ung thư biểu mô không biệt hoá

 Ung thư biểu mô gai không sừng hoá

 Ung thư biểu mô gai sừng hoá

 Ung thư biểu mô tuyến nang

 Các loại khác: U lympho bào, U nguyên bào lympho )

3 Chẩn đoán hình ảnh:

*Sử dụng các tư thế Hirtz, Blondeau, Sọ nghiêng

- Tư thế Hirtz (cằm - đỉnh):

 Cho phép đánh giá sự lan tràn của ung thư

 Hình ảnh: Bờ xương bị phá huỷ ở lỗ rách trước, lỗ tròn nhỏ, lỗ bầu dục hoặc xoang sàng, xoang bướm bị mờ & tiêu xương

- Tư thế Blondeau: Xem tổn thương xoang hàm

* Phimchụp cắt lớp vi tính (CT Scan), cộng hưởng từ (MRI) vùng vòm họng và nền sọ sẽ thấy được rất rõ tổ chức u và sự lan rộng của nó, cho phép chẩn đoán, đánh giá giai đoạn và cho biết phạm vi cần phải điều trị tia xạ

4.Huyết thanh chẩn đoán

Dùng các phản ứng IgA/VCA (viral capsid antigen), IgG/EA (early antigen) IgA/EBNA (nuclear antigen) để chẩn đoán sớm sự hiện diện của Epstein-Barr virus

5 Hoá mô miễn dịch và công nghệ gen:

Kỹ thuật PCR (tổng hợp chuỗi polymerase) để phát hiện gen HLA Nhiều nghiên cứu chứng minh gen HLA có liên quan đến ung thư vòm họng Đặc biệt, gen HLA-B46 gặp nhiều nhất ở vùng nam Trung Quốc (khoảng 12%), nơi có tỉ lệ ung thư vòm họng cao nhất

6.Các xét nghiệm khác

Ngoài các phương pháp cận lâm sàng trên, để đánh giá tình trạng toàn thân, cầnphải làm các xét nghiệm:

- Siêu âm gan, ổ bụng: Di căn gan, hạch ổ bụng

- XQ phổi: Đánh giá tình trạng tim phổi

- XQ xương hoặc xạ hình toàn thân

IV CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định:

- Lâm sàng:

 Các triệu chứng cơ năng

 Khám thực thể

- Cận lâm sàng:

2 Chẩn đoán giai đoạn (TNM)

Theo hiệp hội ung thư Hoa Kỳ AJCC (1988/1992)

( The American Joint Committee on Cancer – Stage Classification )

2.1 U nguyên phát (T):

 Tx: Không xác định được u nguyên phát

 To: Không có u nguyên phát

 Tis: Ung thư tại chỗ

 T1: U ở một vị trí giải phẫu vòm

 T2: U ở hai vị trí giải phẫu vòm

 T3: U lan vào hốc mũi hoặc họng miệng

 T4: U xâm lấn đáy sọ hoặc các dây thần kinh sọ

2.2 Hạch vùng (N):

 Nx: Không xác định được di căn hạch vùng.

 No: Không có di căn hạch vùng

 N1: Di căn 1 hạch cùng bên, kích thước £ 3cm

 N2: Di căn hạch kích thước > 3cm & £ 6cm

N2a: Di căn 1 hạch cùng bên N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên

N2c: Di căn hạch hai bên hoặc đối bên

 N3: Di căn hạch kích thước > 6cm

2.3 Di căn xa (M):

 Mx: Di căn xa không phát hiện thấy

 Mo: Không có di căn xa

 M1: Có di căn xa

3 Xếp giai đoạn:

 GĐ 0: TisNoMo

 GĐ I: T1NoMo

 GĐ II: T2NoMo

 GĐ III: T3NoMo hoặc T1,2,3N1Mo

 GĐIV: T4No,1Mo hoặc bất kỳ T,N2,3Mo hoặc bất kỳ T, bất kỳ N,M1

4 Chẩn đoán phân biệt:

Các triệu chứng lâm sàng của ung thư vòm họng như đã mô tả ở trên là những triệu chứng “mượn” của các cơ quan như tai, mũi, mắt, hoặc tổn thương các dây thần kinh sọ Do đó cần phải chẩn đoán phân biệt với một số bệnh như:

- Viêm mạch bạch tuyết xung quanh vòi sau cúm:

 Ù tai

 Đau nhói trong tai

 Nổi hạch, đau

 Khi soi vòm không thấy u, thấy viêm đỏ & chấm xuất huyết

- Sùi vòm (V.A): cần sinh thiết chẩn đoán

- U xơ vòm mũi họng:

 U xơ rất cứng

 Không thâm nhiễm

 Không di căn

 Cần phải làm sinh thiết

- Lao họng:

 Thường gặp ở những người lao phổi nặng

 Sinh thiết chẩn đoán

- Ung thư sàng hàm:

 Khi soi vòm thấy u từ phía trước vào cửa mũi sau chứ không phải từ vòm ra cửa mũi sau

 Phim cắt lớp vi tính: tổn thương xoang sàng hàm, thường bị một bên, có thể có dấu hiệu phá vỡ các thành của xoang

- Hạch cổ cần phân biệt với u lympho ác tính, hạch lao, u quanh họng

V ĐIỀU TRỊ

1 Điều trị tia xạ:

Ung thư vòm họng được điều trị chủ yếu bằng tia xạ Máy tia có thể là Coban 60 hoặc máy gia tốc (đạt kết quả cao, tránh được nhiều biến chứng)

* Tại u:

- T1 & T2: Liều 60-65 Gy

- T3 & T4: 65-70 Gy

* Hạch: 50 Gy

2 Điều trị hoá chất:

Với hiểu biết hiện nay, người ta cho rằng khi có hạch là có di căn xa Vì vậy cần phải điều trị hoá chất kết hợp nhằm hạn chế tái phát và di căn xa Áp dụng với giai đoạn 3 và 4

 Cisplatine 20 mg/m2

 5FU: 1000 mg/m2

 Cyclofosphamide

 Adriamycin

3 Phẫu thuật: Chỉ dành cho lấy hạch còn sót lại sau tia xạ

4 Điều trị các trường hợp đặc biệt

4.1 Còn tế bào ung thư sau tia xạ:

- Tại u:

 Áp kim Radium

 Hoá chất

- Hạch:

 Mổ lấy hạch: Nếu phẫu thuật được

 Hoá chất : không phẫu thuật được

4.2 Di căn xa:

- Xương: Hoá chất + Tia xạ

- Phổi:

 Di căn 1 ổ: phẫu thuật + hoá chất hoặc hóa chất + tia xạ

 Di căn nhiều ổ: hóa chất

- Di căn gan:Xét khả năng điều trị hoá chất

4.4 Tái phát:

- Tại U:

 Xạ từ xa + xạ áp sát

 Hoá chất nếu lan rộng

- Tại hạch:

 Phẫu thuật

 Hóa chất + tia xạ

VI TIÊN LƯỢNG VÀ THEO DÕI

1 Tiên lượng

Ung thư vòm họng là một trong những loại bệnh rất nhạy cảm với điều trị tia xạ Sau điều trị, tỉ

lệ sống 5 năm:

 GĐ 1 & 2: 80-90%

 GĐ 3: 30-40%

 GĐ 4: 15 %

Hiện nay ở BVK số BN đến ở giai đoạn 3 &4 chiếm khoảng 80-90%.

2.Theo dõi:

Khám lại theo định kỳ:

- Năm thứ 1: 2 tháng/1 lần

-Năm thứ 2: 3 tháng/1 lần

- Năm thứ 3: 6 tháng/1 lần

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

1 Chọn câu đúng nhất?

A Vòm mũi họng là một khoang rỗng hình hộp chữ nhật nằm ngay dưới mảnh nền xương chẩm

B Vòm mũi họng nằm trước các đốt sống cổ 1-2, ở phần trên của họng miệng, sau cửa mũi sau

C Vòm mũi họng gồm có 6 thành: thành trên và thành sau liên tiếp với nhau còn được gọi là nóc vòm, thành trước liên quan với cửa mũi sau, thành dưới ngang qua mặt sau màn hầu và 2 thành bên

D Tất cả đều đúng

E Tất cả đều sai

2 Câu nào là đúng nhất với dịch tể học của u vòm mũi họng ?

A Khu vực có nguy cơ cao nhất: tỉnh Quảng Đông, miền Nam Trung Quốc

B Khu vực ít nguy cơ: Hồng Kông, người gốc Hoa ở Đông Nam Á và những vùng khác

C Khu vực có nguy cơ thấp: các dân tộc khác ở vùng Đông Nam Á (Malaysia, Indonesia, Thái lan, Việt nam, Philipin )

D Vùng có nguy cơ cao: vùng Bắc Phi, người Eskimos ở Canada, Alaska và Greenland

E Khu vực có nguy cơ cao: Châu Âu, Châu Mỹ

3 Nguyên nhân của ung thư vòm họng ?

A Ăn nhiều cá muối, dưa muối, cà muối chứa chất Nitrosamin

B Virus Epstein – Barr

C Những người có chứa gen HLA

D Tất cả đều đúng

E Tất cả đều sai

4 Triệu chứng nào là của ung thư vòm họng ?

A Hội chứng khe bướm: Liệt toàn bộ nhãn cầu (số III, IV và VI) và đau nhức vùng

trán-ổ mắt (nhánh mắt của dây V)

B Hội chứng đá - bướm (Jacord): Liệt hoàn toàn nhãn cầu, mù mắt, liệt cơ nhai, mất cảm giác nửa bên mặt, kèm điếc tai (liệt các dây II, III, IV, V, VI)

C Hội chứng lỗ rách sau (Vernet): Liệt họng, liệt màn hầu, thanh quản, cơ ức đòn chũm,

cơ thang, mất cảm giác họng (dây IX, X, XI)

D Hội chứng lồi cầu lỗ rách sau: HC Vernet + liệt lưỡi (dây IX, X, XI, XII)

E Tất cả các câu trên đều đúng

5 Chọn câu đúng nhất về ung thư vòm họng ?

A Chẩn đoán ung thư vòm họng dựa trên dấu hiệu hạch góc hàm lớn, chắc, không di động

B Chẩn đoán ung thư vòm họng dựa vào chụp CT Scan thấy khối u ở vòm họng

C Chẩn đoán ung thư vòm họng dựa vào nội soi mũi phát hiện khối u nằm ở vòm họng

D Chẩn đoán ung thư vòm họng dựa vào sinh thiết vòm cho kết quả carcinoma tế bào gai

E Chẩn đoán ung thư vòm họng dựa vào dấu hiệu ù tai 1 bên, đau nhức mặt cùng bên kèm liệt dây thần kinh sọ não III, IV, VI