XÂY DỰNG đề CƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP đề TÀI NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC HÀ NỘI BỘ MÔN NGỮ VĂN VIỆT NAM TIỂU LUẬN VĂN BẢN TIẾNG VIỆT XÂY DỰNG ĐỀ CƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS Ở BỆNH NHÂN SAU GH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC HÀ NỘI

BỘ MÔN NGỮ VĂN VIỆT NAM

TIỂU LUẬN VĂN BẢN TIẾNG VIỆT

XÂY DỰNG ĐỀ CƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS

Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN

Họ và tên SV: Đào Thị Thùy Dương Giảng viên hướng dẫn: TS Văn Thị Minh Tư

NHÓM THÔNG TIN SINH VIÊN

STT Họ và tên học viên Lớp Mã học viên

1 Đào Thị Thùy Dương (Nhóm

trưởng)

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành tiểu luận này, chúng em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:

Ban giám hiệu trường Đại Học Hà Nội vì đã tạo điều kiện về giáo trình, cơ

sở vật chất giảng dạy, thời gian dạy online thuận lợi cho việc tìm kiếm, nghiên cứu thông tin

Xin cảm ơn giảng viên bộ môn – Tiến sĩ Văn Thị Minh Tư đã giảng dạy

tận tình, chi tiết để em có đủ kiến thức và vận dụng chúng vào bài tiểu luận này

Mặc dù đã thật sự cố gắng trau dồi cải thiện kiến thức, kĩ năng viết, tuy nhiên do hạn chế về thời gian cũng như tầm hiểu biết, bài tiểu luận chắc chắn sẽ không tránh khỏi những thiếu sót Rất mong nhận được sự nhận xét, ý kiến đóng góp, phê bình từ phía thầy,cô để bài tiểu luận được hoàn thiện hơn

Lời cuối cùng, em xin kính chúc thầy cô nhiều sức khỏe, thành công và hạnh phúc!

DANH MỤC VIẾT TẮT

CMV Cytomegalovirus

PCR Polymerase Chain Reaction (phản ứng khuếch đại gen) HBV Hepatitis B virus (virus viêm gan B)

HCV Hepatitis C virus (virus viêm gan C)

MLCT Mức lọc cầu thận

THA Tăng huyết áp

DNA Deoxyribo Nucleic Acid

HHV Human Herpes Virus

ƯCMD Ức chế miễn dịch

MMF Mycophenolate Mofetil

MPA Mycophenolic Acid

MỤC LỤC

Contents

CHƯƠNG I: PHẦN MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG II: PHẦN NỘI DUNG 2

XÂY DỰNG ĐỀ CƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP 2

1 Tên đề tài 2

2 Lý do lựa chọn đề tài 2

3 Tổng quan tình trạng nhiễm CMV 3

3.1 Lịch sử virus 3

3.2 Dịch tễ 3

3.3 Cấu trúc virus, chu trình sống và miễn dịch của cơ thể 3

3.4 Đường lây truyền 4

3.5 Triệu chứng lâm sàng 4

3.6 Chẩn đoán 4

3.7 Tiến triển 5

3.8 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng bùng phát bệnh CMV 5

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 8

1 Đối tượng 8

1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 8

1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 8

2 Thời gian nghiên cứu 8

3 Địa điểm nghiên cứu 8

4 Phương pháp nghiên cứu 9

4.1 Thiết kế nghiên cứu 9

4.2 Cách lấy mẫu và quy trình lấy mẫu 9

4.3 Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu 9

4.4 Nhập liệu, xử lý, phân tích 11

4.5 Sai số và cách khắc phục sai số 11

5 Đạo đức nghiên cứu 11

CHƯƠNG III: KẾT LUẬN 12

CHƯƠNG I: PHẦN MỞ ĐẦU

Trong nghiên cứu khoa học thì khâu xây dựng đề cương nghiên cứu là một trong những bước quan trọng nhất của tổ chức thực hiện một đề tài khoa học Sau khi có ý tưởng, lựa chọn đề tài, xây dựng đề cương và lập kế hoạch nghiên cứu cần phải thực hiện ngay trước khi tiến hành các bước tiếp theo: tổ chức nhóm nghiên cứu, thu thập và xử lý thông tin, viết báo cáo… Đề cương nghiên cứu xây dựng cần được trình lên cơ quan, hội đồng đạo đức, tổ chức phê duyệt và cũng là cơ sở làm việc với các đồng nghiệp Hiện nay, nghiên cứu khoa học là một trong những vấn đề càng ngày càng được chú trọng trong đa ngành,

đa nghề, đa lĩnh vực, đặc biệt là trong y học Những đề cương nghiên cứu tốt thường mang lại những kết quả có độ tin cậy cao, từ đó giúp ứng dụng vào thực tiễn để cải thiện chẩn đoán, phòng và điều trị bệnh cho bệnh nhân Qua quá trình học học phần” Văn bản tiếng việt”, dưới sự hướng dẫn tận tình của tiến sĩ Văn Thị Minh Tư, nhóm học viên chúng em muốn ứng dụng lý thuyết “ Cách viết văn bản khoa học” để xây dựng một đề cương nghiên cứu khoa học y khoa, lĩnh vực chúng em đang công tác

Mục tiêu của tiểu luận này là chính là sự thực hành Tiếng việt, đặc biệt là vận dụng linh hoạt kiến thức viết văn bản khoa học vào trong một lĩnh vực riêng biệt, nghiên cứu y học Thông qua đó thể hiện tính khái quát, tính logic, tính chính xác-khách quan theo phong cách ngôn ngữ khoa học của Tiếng việt

Phương pháp thực hiện: tìm kiếm các tài liệu, bài báo qua sách, báo, internet; sau đó chọn lọc, tổng hợp và viết 01 đề cương nghiên cứu y học

2

CHƯƠNG II: PHẦN NỘI DUNG XÂY DỰNG ĐỀ CƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

1 Tên đề tài

Nghiên cứu tình hình nhiễm cytomegalovirus ở bệnh nhân sau ghép thận

2 Lý do lựa chọn đề tài

Bệnh thận mạn tính là vấn đề sức khỏe mang tính toàn cầu, tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận mạn và bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang tăng nhanh và chi phí điều trị khổng

lồ Năm 2013 tại Hoa Kỳ, tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận mạn trong cộng đồng là 14%, chi phí cho chăm sóc y tế vượt quá 50 tỷ USD, số bệnh nhân mới phát hiện bệnh thận mạn giai đoạn cuối năm 2013 là 117.162, tính đến 31 tháng 12 năm 2013 có 661.648 bệnh nhân [1] Trên thế giới, hiện nay ghép thận được coi là lựa chọn điều trị tối ưu cho bệnh nhân bị bệnh thận mạn giai đoạn cuối, do thời gian và chất lượng cuộc sống cũng như chi phí điều trị tối ưu [2] Năm 2013, tại Hoa Kỳ đã thực hiện được 17.600 ca ghép thận, chiếm 29,2% bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối được điều trị bằng ghép thận [1], chi phí điều trị mỗi năm cho mỗi bệnh nhân ghép thận là 29.920 USD, trong khi điều trị bằng lọc máu hết 84.550 USD mỗi bệnh nhân [1] Các bệnh nhân sau ghép thận có được sức khỏe và cuộc sống gần như bình thường, tỷ lệ sống sau 5 năm

là 85%, sau 10 năm là 62% [1]

Bị bệnh do Cytomegalovirus (CMV) là tình trạng nhiễm trùng hay gặp sau ghép thận có liên quan đến suy giảm miễn dịch ở nhóm bệnh nhân ghép thận, tỷ lệ mắc từ 20% đến 60%, tỷ lệ bệnh nhân bùng phát bệnh CMV là 5,8% [5], với các triệu chứng toàn thân như sốt, hoặc xâm nhập gây tổn thương ở các cơ quan đích như viêm phổi, viêm ruột,… Bên cạnh các tác động trực tiếp, nhiễm CMV còn làm suy giảm sức đề kháng của bệnh nhân với các nhiễm trùng thứ phát như viêm phổi do Pneumocytis carrini, Candida, Aspergilus và các vi khuẩn khác, CMV còn góp phần vào thải ghép, nhiễm PTLD, HHV - 6, HHV - 7 và khả năng tiến triển của HCV [3]

Trên thế giới đã có những nghiên cứu đánh giá tỷ lệ nhiễm CMV và một số yếu

tố nguy cơ ảnh hưởng đến tình trạng bùng phát bệnh CMV ở bệnh nhân ghép thận như

tình trạng nhiễm CMV của người cho và người nhận, một số thuốc ức chế miễn dịch (ƯCMD),… Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu hệ thống về nhiễm virus

ở bệnh nhân ghép thận và phát triển thành bệnh CMV ở bệnh nhân ghép thận, đồng thời để tìm hiểu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ phát triển bệnh CMV ở những

bệnh nhân ghép thận Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình hình nhiễm Cytomegalovirus ở bệnh nhân sau ghép thận”, nhằm 2 mục tiêu:

1 Khảo sát tỷ lệ xuất hiện bệnh do CMV và mô tả đăc điểm tình trạng bệnh lý này ở nhóm bệnh nhân ghép thận theo dõi tại bệnh viện Việt Đức

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến việc xuất hiện bệnh do CMV ở nhóm bệnh nhân sau ghép thận

3 Tổng quan tình trạng nhiễm CMV

3.1 Lịch sử virus

CMV lần đầu tiên được phân lập từ tuyến nước bọt và thận của 2 trẻ sơ sinh và được báo cáo năm 1956 [21], do đó CMV được gọi tên đầu tiên là virus tuyến nước bọt Năm 1960, Weller và cộng sự đề nghị sử dụng tên là Cytomegalovirus [22]

Klemola và Kaarianien lần đầu tiên mô tả cấu trúc CMV năm 1965 CMV được phân lập ở bệnh nhân ghép thận năm 1965

3.2 Dịch tễ

CMV là một trong những nhiễm virus phổ biến nhất có thể ảnh hưởng đến mọi người trong cộng đồng Ở Hoa Kỳ có khoảng 40-80% người lớn bị nhiễm virus này, tỉ

lệ nhiễm CMV trung bình trên thế giới là khoảng 40% [23] Tỷ lệ người bị nhiễm tăng theo tuổi [24]

3.3 Cấu trúc virus, chu trình sống và miễn dịch của cơ thể

CMV là thành viên của chi herpesvirus thuộc họ Herpesviridae [25] Có 8 virus herpes con người HHV được biết đến, được chia là 3 phân họ α – herpesvirinae (gồm Herpes simplex 1, Herpes simplex 2 và varicella zoster), β – herpesvirinae (gồm

CMV, HHV 6 và HHV 7) và γ – herpesvirinae (gồm Epstein – barr virus và HHV 8) Hình thái các virus herpes không thể phân biệt với nhau Các virion hoàn chỉnh

có đường kính 150 – 200 nm, cấu trúc gồm 3 phần: một lõi bên trong chứa phân tử

4

DNA sợi kép, một capsid gồm 162 đơn vị capsomer protein và vỏ ngoài chứa

lipoprotein và ít nhất 33 protein cấu trúc trong đó có glycoprotein

3.4 Đường lây truyền

Sự nhiễm CMV lây truyền do sự tiếp xúc trực tiếp với các dịch thể của người đang bị nhiễm CMV như nước bọt, nước tiểu, phân, nước mắt, sữa, hoặc thai nhi nhiễm từ người mẹ đang nhiễm CMV qua đường nhau thai CMV có thể lây qua

đường tình dục qua tinh dịch hoặc dịch âm đạo, qua đường truyền máu hoặc ghép tạng

3.5 Triệu chứng lâm sàng

Hầu hết những người khỏe mạnh nhiễm virus không có triệu chứng, hoặc có thể có các triệu chúng giống cúm như sốt, đau đầu, mệt mỏi, tăng bạch cầu đơn nhân, giảm bạch cầu đa nhân trung tính Khoảng 80% người lớn tạo được kháng thể chống CMV

ImmunoglobulinG (IgG) sau khi tiếp xúc với virus [25]

Những người bị suy giảm miễn dịch do mắc phải như nhiễm HIV hoặc người sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài để điều trị các bệnh tự miễn như Lupus ban

đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, đặc biệt là ở những bệnh nhân sau ghép các cơ quan sử dụng phác đồ ức chế miễn dịch đa hóa trị rất nhạy cảm với nhiễm CMV, có thể bùng phát thành bệnh Bệnh CMV được xác định bởi bằng chứng nhiễm CMV với các triệu chúng liên quan, có thể là:

Hội chứng CMV (mệt mỏi, sốt, giảm bạch cầu hoặc giảm tiểu cầu và tăng hiệu giá kháng thể CMV bằng kỹ thuật đặc hiệu)

Bệnh CMV xâm nhập vào mô như viêm phổi, viêm gan, hoặc hệ thống tiêu hóá bao gồm viêm đại tràng, viêm ruột, viêm tụy, viêm thận, viêm võng mạc hoặc thải ghép

Ở trẻ em nhiễm CMV không thể hiện triệu chứng lâm sàng, chỉ khoảng 10% số trẻ bị nhiễm có các triệu chứng: vàng da vàng mắt, phát ban, đầu nhỏ, thiếu cân, gan lách to vừa phải, có các cơn động kinh, viêm giác mạc, hoặc mất thính lực

3.6 Chẩn đoán

Có nhiều phương pháp xét nghiệm để chẩn đoán nhiễm CMV [26]

Xét nghiệm huyết thanh học: bệnh phẩm máu, phát hiện kháng thể kháng CMV đặc hiệu IgM và IgG, IgM được sản xuất trong quá trình nhiễm CMV tiên phát, cấp tính và chỉ tồn tại trong khoảng 3 – 4 tháng, tuy nhiên những người miễn dịch kém không sản xuất được IgM khi nhiễm CMV lần đầu và chỉ 1/3 số này có thể phát hiện IgM trong nhiễm CMV tái phát Kháng thể IgG đặc hiệu CMV được sản xuất khi nhiễm CMV tiên phát có thể tồn tại suốt đời

Nuôi cấy virus trực tiếp phản ánh hoạt động nhân lên của virus, tuy nhiên ít được

sử dụng trên lâm sàng do tốn nhiều thời gian khoảng 2 – 3 tuần, kết quả nuôi cấy được không cao

Xét nghiệm tìm kháng nguyên pp65 trong máu cho biết tình trạng đã hoặc đang nhiễm virus

Xét nghiêm đinh lượng CMV DNA bằng phương pháp PCR xác định virus nhân lên, ưu điểm nhanh và có độ nhạy độ đặc hiệu cao, nhược điểm là đắt tiền, kết quả được báo cáo là số lượng bản sao/ml máu hoặc huyết thanh

Mô bệnh học bệnh, nhuộm miễn dịch

3.7 Tiến triển

Nhiễm CMV có thể tiến triển tùy thuộc vào hoạt động của virus và tình trạng miễn dịch của cơ thể có thể thành một trong ba trường hợp:

Nhiễm CMV thể ẩn: virus tồn tại lâu dài ở người khỏe mạnh mà không có triệu chứng

Nhiễm CMV hoạt động: có sự nhân lên của virus được phát hiện kháng nguyên hoặc DNA trong máu, không có triệu chứng lâm sàng

Bệnh CMV được xác định khi có các triệu chứng lâm sàng gợi ý nhiễm CMV và xét nghiệm phát hiện sự hoạt động của virus

3.8 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng bùng phát bệnh CMV

Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu các yếu tố liên quan đến tình trạng bùng phát bệnh CMV ở bệnh nhân sau ghép thận Các nghiên cứu nếu có thì chỉ cung cấp một số yếu tố trên đối tượng về giới, tuổi, nguyên nhân suy thận, tình hình đồng nhiễm virus khác Dựa trên cơ sở lý thuyết và tìm hiểu một số nghiên cứu trên

6

thế giới và Việt Nam, các yếu tố liên quan đến bùng phát bệnh CMV có thể chia thành các nhóm như sau

3.8.1 Yếu tố về đặc điểm đối tượng

Tuổi: tuổi càng tăng thì khẳ năng phơi nhiễm với virus càng cao [24], có thể virus tái hoạt động phát triển thành bệnh khi cơ thể trong tình trạng ƯCMD

Giới nghiên cứu của Codero E (2012), tỷ lệ bệnh nhân bùng phát bệnh nam: nữ là 2:1 [5]

3.8.2 Tình trạng nhiễm CMV trước ghép của người cho và người nhận

Nghiên cứu của Kaufman D.B (2001) trên bệnh nhân ghép thận tụy đồng thời cho thấy bệnh CMV liên quan đến tình trạng huyết thanh học CMV của người cho và người nhân: 40,6% D+/R-, 25,6% D+/R+, 2,8% D+/R+, 0% D-/R- [27] Nghiên cứu của Codero E cho thấy nhóm D+/R- có nguy cơ cao bùng phát bệnh có ý nghĩa thống

kê với p = 0,004 [5]

3.8.3 Các yếu tố liên quan đến lọc máu và truyền máu trước ghép

Hiện nay ở chúng ta đang chủ yếu sử dụng phương pháp thận nhân tao chu kỳ sử dụng máy chung, bệnh nhân có thể phơi nhiễm CMV tại các trung tâm lọc máu

Các bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối, thường có tình trạng thiếu máu, có thể cần truyền máu trước, trong hoặc sau ghép, mà CMV có tỷ lệ nhiễm cao trong cộng đồng, hơn nữa cũng không được sàng lọc vì không gây bệnh ở người khỏe mạnh, nên những bệnh nhân ghép thận có thể bị nhiễm và bùng phát bệnh CMV qua con đường truyền máu

3.8.4 Nguy cơ bùng phát khi sử dụng thuốc ức chế miễn dịch

Bệnh nhân sau ghép thận được sử dụng các phác đồ ức chế miễn dịch nhằm mục đích chống thải ghép, các thuốc chống thải ghép thường dùng là azathoprin, Pred, nhóm ức chế Calcineurin: Cyclosporin (CsA), Tacrolimus (Tac), nhóm chống tăng sinh Mycophnolate mofetic (MMF) và Mycophenolic acid (MPA), thuốc ức chế thyroglobulin Việc sử dụng ức chế miễn dịch tạo điều kiện thuận lợi cho CMV bùng phát thành bệnh, tùy thuộc vào cường độ ức chế miễn dịch, loại thuốc ức chế miễn dịch, liều lượng, thời gian sử dụng [3]

Nghiên cứu của Codero (2012), điều trị thải ghép cấp là yếu tố nguy cơ bùng phát bệnh CMV phát triển bệnh CMV với p = 0,084 [5]

8

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng

1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Theo dõi ngoại trú sau ghép tại Khoa Thận – Lọc máu bệnh viện Việt Đức

 Có kết quả xét nghiệm huyết thanh học tình trạng nhiễm CMV trước ghép

Tiêu chuẩn chẩn đoán: Bệnh nhân trước ghép thận được khảo sát tình hình nhiễm CMV bằng xét nghiệm huyết thanh học và trong quá trình theo dõi sau ghép đối với các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ nhiễm CMV được định lượng CMV – DNA bằng phương pháp PCR

Trước ghép xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể đặc hiệu kháng CMV: nếu IgM (-) + IgG (-) không nhiễm CMV; (nếu IgM (-) + IgG (+) đã nhiễm CMV; nếu IgM (+)/IgG (+) đang nhiễm CMV; PCR nếu có

Bệnh CMV khi có triệu chứng lâm sàng: sốt, ho, tiêu chảy…+ realtime PCR – DNA (+)

Trong nghiên cứu này sử dụng các tiêu chuẩn về xét nghiệm:

Giảm bạch cầu: số lượng bạch cầu < 4 Giga/l

Giảm bạch cầu hạt: số lượng bạch cầu hạt < 1,5 Giga/l

Thiếu máu: Nam: Hemoglobin (Hb) < 130 g/l,

Nữ: Hb <120g/l

Giảm tiểu cầu: số lượng tiểu cầu < 150 Giga/l

1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Các bệnh án bệnh nhân không có xét nghiệm huyết thanh học tình trạng nhiễm CMV trước ghép

 Bệnh nhân bỏ theo dõi

 Bệnh nhân tử vong

2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 6 năm 2015 đến tháng 5 năm 2016

3 Địa điểm nghiên cứu