Bài giảng xuất huyết tiêu hóa môn ngoại

ĐẠI CƯƠNGTình trạng máu chảy ra khỏi lòng mạch vào đường tiêu hóa và thải ra ngoài bằng cách nôn ra máu hay đại tiện ra máu.. Tùy theo số lượng máu mất mà đại tiện nhiều hay ít có thể

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

Mục tiêu

• Nhận biết triệu chứng, chẩn đoán

• Xác định được nguyên nhân

• Các nguyên tắc cơ bản trong xử trí ban đầu XHTH

ĐẠI CƯƠNG

Tình trạng máu chảy ra khỏi lòng mạch

vào đường tiêu hóa và thải ra ngoài bằng

cách nôn ra máu hay đại tiện ra máu

Đại thể hoặc vi thể

ĐẠI CƯƠNG

- Là một cấp cứu nội, ngoại khoa

- Nhiều biến chứng, tỷ lệ tử vong còn cao (hồi sức, can thiệp, phẫu

thuật)

YẾU TỐ NGUY CƠ

• Khi thay đổi thời tiết: Xuân – hè , Thu – đông

• Dùng các thuốc ASPIRIN, NSAIDs, CORTICOID

• Sang chấn tâm lý, tinh thần: bực tức, lo âu…

NGUYÊN NHÂN XHTH

Toàn thân

Thường do rối loạn cơ chế đông cầm máu

– Giảm tiểu cầu

– Ung thư dạ dày/Polyp dạ dày tá tràng

– Mạch máu: Dieulafoy, Hemangiomia, loạn sản mạch máu

Chảy máu đường mật

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ XHTH TRÊN

• Nôn ra máu: màu đỏ (nôn sớm), đỏ thẫm, nâu, đen (nôn muộn) Phụ thuộc pH

dạ dày

• Đại tiện phân đen: khoảng 60ml máy chảy thì sau 8h có xuất hiện phân đen Tùy

theo số lượng máu mất mà đại tiện nhiều hay ít (có thể phân đen kéo dài vài ngày)

• Đại tiện máu đỏ: chảy máu nhanh, nhiều >1000ml

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ XHTH TRÊN

• < 500ml: chưa x/h triệu chứng

• ≥ 20% : tụt HA ≥10mmHg khi thay đổi tư thế nằm qua ngồi, mạch tăng ≥ 20 l/ph

• ≥ 40 % : xảy ra dấu hiệu sốc mất máu

PHÂN ĐỘ XHTH

YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG

• Nôn máu tươi hay đặt sonde dạ dày ra máu tươi Đại tiện máu tươi ồ ạt

• Ure và creatinine tăng, Men gan tăng

DẤU HIỆU BÁO TRƯỚC

• Đau vùng thượng vị dữ dội, đột ngột(XHDD)

• Cảm giác cồn cào, nóng rát sau xương ức

• Hoa mắt, chóng mặt, mệt lã người (mất máu cấp)

• Bệnh nhân đang đợt viêm đường mật (CMĐM)

• TRIỆU CHỨNG CỦA XHTH PHỤ THUỘC VÀO VỊ TRÍ VÀ ĐỘ TRẦM TRỌNG CỦA CHẢY MÁU

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

• Nôn ra máu: là lý do chính khiến BN vào viện Số lượng: từ vài chục ml đến vài

trăm ml Màu sắc: đỏ tươi, hồng, lẫn thức ăn, dịch tiêu hóa, màu nâu sẫm

• Đại tiện phân đen: khi số lượng máu chảy trong ống tiêu hóa từ 60ml trở lên,

phân bắt đầu có màu đen, mùi hôi (máu thoái hóa) Khi chảy máu nhiều: phân đen bóng, nhão, khắm Chảy ồ ạt, lượng lớn sẽ chuyển sang màu đỏ Khi ngừng chảy, phân ít đi và màu sắc nhợt dần

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

Nôn ra máu, đại tiện phân máu

Phân biệt với:

• Nôn ra máu: chảy máu cam, ăn tiết canh, ho ra máu (máu đỏ tươi, bọt, không có thức ăn, pH kiềm)

• Tiêu phân đen: thuốc (bismuth, sắt, than hoạt), táo bón

• Tiêu máu đỏ: do uống thuốc như rifamicine

Triệu chứng cơ năng khác

• Đau thượng vị, đau bụng, sôi ruột

• Hoa mắt, ù tai, chóng mặt, khát nước (giảm V)

PHÂN BIỆT VỚI HO RA MÁU

• Gặp trong lao phổi, giãn phế quản

• Tiền triệu: ngứa họng

• Ho ra máu tươi, máu cục

• Có bọt hồng kèm theo

• Có đuôi khái huyết

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 

Triệu chứng thực thể:

- Triệu chứng bệnh nền

• Loét DD: đau thượng vị hay ¼ trên P

• Loét TQ: trào ngược TQ, tiền sử rối loạn nuốt

• Mallory Weiss: nôn hay buồn nôn, ho nhiều

• Vỡ giãn TMTQ hay bệnh DD do tăng áp cửa: vàng da, kém ăn, mệt mỏi, thiếu

máu, đau bụng, tuần hoàn bàng hệ

• Bệnh ác tính tiêu hóa trên: khó nuốt, mau no, sụt cân nhanh, H/c suy mòn, H/c

cận u

Thăm trực tràng – đặt sonde dạ dày là 2 thủ thuật quan trọng

CẬN LÂM SÀNG

MÁU

- Công thức máu (máu toàn phần, Hgb, Hct, nhóm máu)

- Bilirubine, AST, ALT

- Ure,Creatinine, BUN

- Khí máu ĐM: khi mất máu nặng

- Bộ xét nghiệm tiền phẫu

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

- Nội soi dạ dày

- Nội soi đại tràng

- DSA : chẩn đoán và can thiệp

CHẨN ĐOÁN

• Chẩn đoán vị trí xuất huyết

• Chẩn đoán mức độ xuất huyết

• Chẩn đoán phân biệt

• Chẩn đoán nguyên nhân

• Diễn tiến, tiên lượng

TIẾP CẬN BN XHTH TRÊN

• Thường có khả năng mất máu nhiều: nên chú ý đến huyết động và nhu cầu truyền dịch, máu

• Nôn ra máu (đỏ hay màu cà phê)

– Đỏ -> đang chảy máu TB đến nặng

– Cà phê -> có thể đang giới hạn

• Đi cầu phân đen: nếu đi cầu máu tươi: gặp khi XHTH lượng lớn, thường rối

loạn huyết động nặng

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

Tiền sử

- Tiền sử XHTH từ trước (gợi ý nguồn XHTH): Bệnh gan hay nghiện rượu: vỡ dãn TMTQ hay bệnh DD tăng áp RL đông máu di truyền Tiền sử bị Helicobacter Pylori, dùng NSAIDS, hút thuốc lá -> loét DD Hút thuốc, nghiện rượu, nhiễm Helicobacter pylori (Hp): ung thư BN

có nối ruột trước đây : loét miệng nối…

• Tiền sử dùng thuốc: Aspirin hay NSAIDS, corticoides Viêm thực quản do thuốc

(Aledronate, Kali,) Thuốc kháng đông Dùng những thuốc gây triệu chứng giống XHTH (bismuth, sắt)

• Bệnh kèm: (Có thể ảnh hưởng đến điều trị) bệnh mạch vành, bệnh phổi: mục tiêu Hgb phải cao hơn Suy thận, suy tim: phải theo dõi truyền dịch, máu kỹ Rối loạn CN gan, bệnh đông máu, giảm tiểu cầu: khó cầm máu RL thần kinh, não gan: dễ viêm phổi hít

KHÁM LÂM SÀNG

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

- Chú ý những biểu hiện rối loạn huyết động:

Đau thượng vị: loét DD

Nuốt đau, trào ngược DD-TQ, rối loạn nuốt: loét TQ

Nôn nhiều trước đó, ho nhiều: Mallory Weis

Vàng da, yếu mệt, bụng báng : Vỡ dãn TMTQ

Hội chứng suy mòn: Ung thư…

Sonde dạ dày

• Đặt sonde DD trong tất cả TH XHTH trên? 1 Vẫn còn bàn cãi

2 Gây khó chịu cho BN

Đặt khi:

– Phân biệt XHTH trên hay dưới

– Máu tươi hay máu đóng cục nhiều gây cản trở cho nội soi chẩn đoán-can thiệp

CẬN LÂM SÀNGCHÚ Ý:

– Hct ban đầu gần mức bình thường của BN (vì mất màu toàn phần) Sau hơn 24h mới giảm do hiện tượng pha loãng và kéo nước từ nội bào Theo dõi Hct mỗi 2-8h – ECG và men tim khi ( BN có nguy cơ NMCT: người già, tiền sử BMV, có triệu chứng đau ngực, khó thở)

– Nội soi: là phương tiện chẩn đoán, điều trị (nên sớm trong 24h)

– Phải ổn định huyết động trước khi nội soi (tương đối) , DSA (≥ 90mmhg)

Xuất huyết dạ dày

Dấu thoát mạch trong đại tràng lên

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

• Đánh giá mức độ nặng của xuất huyết

• Đặt đường truyền tĩnh mạch

• Bilan IN-OUT : Đặt CVC để theo dõi bồi phụ tuần hoàn thông qua CVP, sonde tiểu

• Đặt sonde dạ dày (không bắt buộc hoàn toàn)

DỊCH VÀO

• Ưu tiên máu đồng nhóm

• Nước muối đẳng trương, dịch cao phân tử (nếu đơn vị có điều kiện)

• Số lượng và tốc độ truyền : CVP

THEO DÕI

Huyết động + sonde dạ dày + dịch nôn + đại tiện

- Ngừng chảy máu: huyết động ổn dần, hết nôn máu, sonde dạ dày nhạt dần, CTM cải thiện

- Tiếp tục chảy máu hoặc chảy máu lại: huyết động xấu dần, nôn máu, CTM không cải thiện mặc dù truyền máu

• H/C Mallory-Weiss: phẫu thuật tạo van chống trào ngược tâm vị thực quản