Bài giảng 2 chẩn đoán và điều trị bệnh lao

Nếu được phát hiện sớm thì lao phổi điều trị sẽ có kết quả tốt, nhưng nếu không phát hiện kịp thời, bệnh sẽ có nhiều biến chứng, kết quả điều trị hạn chế, người bệnh có thể trở thành ngu

BỆNH LAO

Mục tiêu học tập

Sau khi học xong bài này học viên có khả năng:

1. Trình bày được tầm quan trọng của lao phổi trong bệnh học lao

2. Trình bày được chẩn đoán xác định bệnh lao phổi và các bệnh cần chẩn đoán

phân biệt với lao phổi

3. Trình bày được các thể lâm sàng của bệnh lao phổi

4. Trình bày được các biến chứng của bệnh lao phổi

5. Trình bày được cách phân loại của bệnh lao phổi dựa trên tiền sử điều trị lao và

kết quả điều trị theo hướng dẫn của CTCLQG

‐ Định nghĩa: lao phổi là tổn thương viêm đặc hiệu tại phổi do vi khuẩn lao (Mycobacterium Tuberculosis)

Vị trí của lao phổi trong bệnh học lao

Lao phổi là thể bệnh gặp nhiều nhất trong các thể bệnh lao, chiếm khoảng 80% tổng số bệnh lao Lao phổi là nguồn lây vi khuẩn cho những người lành nhiều nhất, đặc biệt là người bệnh có vi khuẩn bằng xét nghiệm đờm soi kính trực tiếp (AFB(+)) Đây là nguồn lây chủ yếu làm cho bệnh lao tồn tại ở mọi quốc gia qua nhiều thế kỷ Vì vậy phát hiện và điều trị khỏi cho những bệnh nhân này là biện pháp phòng bệnh hiệu quả nhất và là nhiệm vụ quan trọng của chương trình chống lao ở nước ta, cũng như nhiều nước trên thế giới

Bệnh cảnh lâm sàng của lao phổi rất đa dạng và thường diễn biến mạn tính Nếu được phát hiện sớm thì lao phổi điều trị sẽ có kết quả tốt, nhưng nếu không phát hiện kịp thời, bệnh sẽ có nhiều biến chứng, kết quả điều trị hạn chế, người bệnh có thể trở thành nguồn lây với chủng vi khuẩn lao kháng thuốc.

II NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH

1 Vi khuẩn gây bệnh: Chủ yếu là vi khuẩn lao người (M.tubeculosis hominis); Nguồn gốc của vi khuẩn lao do bội nhiễm từ môi trường bên ngoài hoặc từ tổn thương cũ, vi khuẩn tái diễn trở lại

Bệnh phổi do mycobacteria non-tuberculous (NTM) một thể lâm sàng ngày càng phổ biến.

NTM: M.abscessus ; M.chelonae; M.intracellulare; M.fortuitum; M.gordonae ;M.malmoense ; M.marinum ; M.avium; M.scrofulaceum; M.xenopi; M.smegmatis; M simiae;

Kết quả phân lập NTM tại BV phổi TƯ

Lao phổi hay bắt đầu từ vùng đỉnh phổi và vùng dưới đòn (phân thùy đỉnh và phân thùy sau của thùy trên phổi) Cơ chế được giải thích là do cấu trúc về giải phẫu hệ mạch máu ở đây, làm cho dòng máu chảy chậm so với vùng khác, vì vậy vi khuẩn dễ dừng lại làm gây bệnh

3 Tuổi và giới: tỷ lệ Nam>Nữ.Gặp ở mọi lứa tuổi tùy theo tình hình dịch tể lưu hành, chủ yếu là người lớn Trẻ em: 10% là bệnh nhân lao trẻ em dưới 15 tuổi

4 Yếu tố thuận lợi

- Nguồn lây: Những người tiếp xúc với nguồn lây, đặc biệt là tiếp xúc lâu dài và trực tiếp thì càng dễ bị bệnh

- Một số bệnh, một số trạng thái đặc biệt cũng là điều kiện thuận lợi dễ mắc lao phổi: Bệnh bụi phổi, bệnh phổi do virus, bệnh đái tháo đường, loét dạ dày – tá tràng; HIV/AIDS, suy dinh dưỡng, phụ nữ có thai, nghiện rượu, người già…

- Mức sống thấp, chiến tranh, căng thẳng tinh thần…

- Yếu tố gen: Những năm gần đây có một số công trình nghiên cứu đề cập đến vai trò của hệ HLA, Haptoglobulin… trong việc cảm thụ với bệnh lao

Thời kì bắt đầu:

‐ Triệu chứng toàn thân:

• Sốt nhẹ về chiều

• Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc lao

‐ Triệu chứng cơ năng:

Khởi bệnh cấp tính (10 – 20%): Bệnh bắt đầu với sốt cao, ho, đau ngực nhiều, kèm theo khó thở, cách bắt đầu này thường gặp trong thể viêm phổi bã đậu hoặc phế quản – phế viêm do lao

III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Thời kỳ toàn phát:

‐Triệu chứng toàn thân:

• Suy kiệt

• Sốt dai dẳng về chiều và tối

‐ Triệu chứng cơ năng:

Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao:

‐ Nhuộm soi trực tiếp

‐ Nuôi cấy vi khuẩn lao

‐ Kỹ thuật sinh học phân tử

IV Cận lâm sàng

Kỹ thuật này đã có tuổi đời trên 130 năm và trong hầu hết các nước thu nhập thấp và thu nhập trung bình, soi đờm trực tiếp tìm vi khuẩn lao dưới kính hiển vi vẫn là trụ cột của việc chẩn đoán bệnh lao, mặc dù độ nhạy cảm tương đối thấp và không có khả năng phân biệt giữa các chủng kháng thuốc và nhạy cảm, NTM hay MTB

Năm 2009, WHO khuyến cáo rằng kính hiển vi LED nên được thực hiện dần như một sự thay thế cho kính hiển vi thông thường trong xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao vì có độ nhạy cao hơn và có thêm lợi thế về chất lượng hoạt động và chi phí

Kỹ thuật nhuộm soi tìm vi khuẩn lao dưới kính hiển vi

Đây là phương pháp phổ biến và lâu đời nhất, dùng để xác định độ nhạy cảm hay kháng thuốc của vi khuẩn lao.

Phương pháp này xác định tỉ lệ kháng của vi khuẩn lao với từng loại thuốc bằng cách so sánh tỉ lệ sinh trưởng của vi khuẩn lao trên môi trường LJ có chứa thuốc so với môi trường LJ không chứa thuốc

Chẩn đoán bệnh lao

Kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn lao trên môi trường đặc Kháng sinh đồ cổ điển – Phương pháp tỉ lệ trên môi trường LJ

Nuôi cấy ở môi trường đặc: gồm các môi trường giàu dinh dưỡng như Lowenstein-Jensen, Ogawa, Môi trường sử dụng phổ biến môi trường Lowenstein Jensen, thời gian AFB mọc sau 3-6 tuần và sau 2 tháng không mọc vi khuẩn thì mới kết luận là âm tính

- Nuôi cấy vi khuẩn lao trên môi trường lỏng MGIT bằng hệ thống tự động BACTEC –MGIT 960: Kỹ thuật này giúp phát hiện nhanh vi khuẩn lao, thời gian chẩn đoán rút ngắn rất nhiều (4-14 ngày) Kỹ thuật này còn được áp dụng với các mẫu bệnh phẩm lấy từ đường hô hấp (đờm, dịch rửa phế quản - phế nang…); từ dạ dày, dịch cơ thể (dịch não tủy, dịch màng phổi, dịch màng bụng, màng tim…); những mẫu bệnh phẩm da, mô, nước tiểu và những mẫu bệnh phẩm khác (trừ máu).

Kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn lao trên môi trường lỏng

- Kháng sinh đồ trên môi trường MGIT

Trong những năm gần đây, một số phòng xét nghiệm tiến hành Kháng sinh đồ thực hiện trên máy BACTEC MGIT 960 Đây là phương pháp định tính cho kết quả nhanh Kết quả thường có trong vòng 4-13 ngày kể từ khi thực hiện Kháng sinh đồ từ mẫu cấy dương tính

Hiện nay có 4 loại thuốc chống lao hàng 1 được sử dụng để thực hiện theo phương pháp này Kết quả của Kháng sinh đồ do máy tự động thực hiện, dựa vào so sánh sự phát triển của vi khuẩn lao trong tuýp chúa thuốc kháng sinh và tuýp chứng không chứa thuốc lao

Chẩn đoán bệnh lao

Kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn lao trên môi trường lỏng

PCR-TB là một kỹ thuật có thể thực hiện nhanh trong vòng 1-2 ngày, PCR cho phép xác định tác nhân gây bệnh trực tiếp trong bệnh phẩm nhờ khả năng nhận biết và sao chép để khuyếch đại về mặt số lượng đoạn trình tự đặc hiệu trên genom của vi khuẩn PCR  cho  phép  xác  định  vi khuẩn ở nồng độ rất thấp chỉ 1-5 vi khuẩn trong 1 bệnh phẩm, trong khi soi kính chỉ xác định được vi khuẩn ở nồng độ tối thiểu 105/ 1 ml  bệnh  phẩm.

PCR do vậy được đánh giá là một công cụ có giá trị trong chẩn đoán các bệnh nhiễm khuẩn trong đó có bệnh lao, đặc biệt là chẩn đoán các thể lao có ít vi trùng lao ví dụ như lao màng não… kỹ thuật chẩn đoán PCR tăng tỷ lệ độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc phát hiện vi khuẩn lao

Kỹ thuật phản ứng chuỗi Polymeraza (PCR) phát hiện trực khuẩn lao

- GeneXpert MTB/RIF: là kỹ thuật ứng dụng sinh học phân tử mang tính đột phá, có thể giải quyết được những bất cập của các phương pháp xét nghiệm trước đây, cho phép xác định vi khuẩn lao ở mức độ rất ít với độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao Kỹ thuật Gene Xpert tích hợp 3 công nghệ: Tách gien, nhân gien và nhận biết gien Kỹ thuật Gene Xpert giúp chẩn đoán nhanh vi khuẩn lao và đột biến kháng Rifampicin trên hệ thống GeneXpert MTB/RIF: Kỹ thuật xét nghiệm này cho kết quả trực tiếp với bệnh phẩm đờm soi AFB dương tính có độ nhạy lên tới 98% và độ đặc hiệu là 99,2% Thời gian thực hiện xét nghiệm chỉ khoảng 100 phút.

Chẩn đoán bệnh lao

Các kỹ thuật xét nghiệm sinh học phân tử

GeneXpert MTB/RIF:

Tháng 10/2013, WHO khuyến cáo Xpert MTB/RIF nên được ưu tiên sử dụng như là một xét nghiệm chẩn đoán ban đầu

ở người lớn và trẻ em bị nghi ngờ có bệnh lao hoặc bệnh lao kháng đa thuốc (MDR-TB) liên quan đến HIV Xpert TB/RIF có thể nên được sử dụng ưu tiên cho các xét nghiệm chẩn đoán ban đầu trong việc thử nghiệm dịch não tủy (CSF) ở bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh viêm màng não do lao hoặc các mẫu vật từ các bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh lao ngoài phổi

Các kỹ thuật xét nghiệm sinh học phân tử

TB LAMP (Eiken, Nhật Bản)

Đây là xét nghiệm chẩn đoán bệnh lao với kỹ thuật khuếch đại đẳng nhiệt trung gian vòng (loop-mediated isothermal amplification) (LAMP) để chẩn đoán vi khuẩn lao thay thế cho phương pháp soi kính, đây là một kỹ thuật chẩn đoán bệnh lao có tiềm năng trong tương lai

Chẩn đoán bệnh lao

Các kỹ thuật xét nghiệm sinh học phân tử

Kỹ thuật MTBDRplus (Hain test):

Để đáp ứng với tình hình dịch tể bệnh Lao kháng đa thuốc ngày càng tăng và đặc biệt là những loại vi khuẩn lao nguy hiểm Tổ chức FIND đã phát triển một kỹ thuật mới để chẩn đoán nhanh vi khuẩn lao kháng đa thuốc – Hain test Hain test là phản ứng chuỗi polymerase đa thành phần phát hiện vi khuẩn lao và đột biến gen kháng với INH và RIF

Các kỹ thuật xét nghiệm sinh học phân tử

Kỹ thuật MTBDRplus (Hain test):

Để đáp ứng với tình hình dịch tể bệnh Lao kháng đa thuốc ngày càng tăng và đặc biệt là những loại vi khuẩn lao nguy hiểm Tổ chức FIND đã phát triển một kỹ thuật mới để chẩn đoán nhanh vi khuẩn lao kháng đa thuốc – Hain test Hain test là phản ứng chuỗi polymerase đa thành phần phát hiện vi khuẩn lao và đột biến gen kháng với INH và RIF

Chẩn đoán bệnh lao

Các kỹ thuật xét nghiệm sinh học phân tử

Kỹ thuật MTBDRplus (Hain test):

Phương pháp này xác định tính kháng RIF của vi khuẩn lao bởi sự phát hiện đột biến gen rpoB Ðối với INH, Hain Test xác định tính kháng INH của vi khuẩn lao như sau: Thử nghiệm phân tích kháng thuốc INH mức độ cao qua phân tích gen KatG (mã hóa men catalase polymerase)va phân tích kháng thuốc INH mức độ thấp qua phân tích gen inhA (mã hóa men NADH enoyl ACP reductase)Khoảng 97% Hain test có giá trị trong phát hiện vi khuẩn lao kháng với INH và RIF So sánh với kháng sinh đồ cổ điển thì Hain test có

độ độ nhạy là 99%, độ đặc hiệu 100%, giá trị dự báo dương là 100%, giá trị dự báo âm là 100%

Kỹ thuật MTBDRplus (Hain test):

Phương pháp này xác định tính kháng RIF của vi khuẩn lao bởi sự phát hiện đột biến gen rpoB Ðối với INH, Hain Test xác định tính kháng INH của vi khuẩn lao như sau: Thử nghiệm phân tích kháng thuốc INH mức độ cao qua phân tích gen KatG (mã hóa men catalase polymerase)va phân tích kháng thuốc INH mức độ thấp qua phân tích gen inhA (mã hóa men NADH enoyl ACP reductase)Khoảng 97% Hain test có giá trị trong phát hiện vi khuẩn lao kháng với INH và RIF So sánh với kháng sinh đồ cổ điển thì Hain test có

độ độ nhạy là 99%, độ đặc hiệu 100%, giá trị dự báo dương là 100%, giá trị dự báo âm là 100%

Chẩn đoán bệnh lao

Các kỹ thuật xét nghiệm sinh học phân tử

Kính hiển vi thông thường ( Ziehl-Neelsen )

Nhược điểm Độ nhạy thấp

(đặc biệt với LNP,HIV, NTM)

Hạn chế

Không phân biệt được MTB với NTM Không phân biệt được VK sống với VK chết Không phân biệt được VK kháng VK nhạy thuốc

Cartridge Design and Operating Principle

Sonicator

Dome

Rotary Valve Syringe

EQUIPMENT REQUIRED 4-module GeneXpert 16-module GeneXpert 1-module GeneXpert Edge

LiPAs require:

Level II biosafety areas Skilled laboratory staff Amplicon Contamination control

Global Laboratory Initiative

Xpert MTB/RIF Training Package

43

Chẩn đoán hình ảnh:

‐ Phim x-quang phổi chuẩn:

Những tổn thương cơ bản của lao phổi:

Phân loại theo Hiệp hội chống lao quốc tế và CTCLQG:

‐ Dựa vào xét nghiệm vi khuẩn lao:

• Lao phổi AFB(+)

• Lao phổi AFB(-)

‐ Dựa vào tiền sử dụng thuốc:

• Lao phổi mới

• Lao phổi tái phát

• Lao phổi thất bại điều trị

• Lao phổi điều trị lại sau bỏ trị

• Lao phổi khác

V Các thể lâm sàng

- Theo tuổi:

‐ Lao phổi trẻ em

‐ Lao phổi ở người già

- Theo đặc điểm tổn thương và diễn biến của bệnh:

‐ Phế quản, phế viêm lao

Chẩn đoán xác định: Dựa vào triệu chứng lâm sàng, tổn thương nghi lao trên phim x-quang phổi

và xét nghiệm tìm vi khuẩn lao

‐ Lao phổi có bằng chứng về vi khuẩn:

• Lao phổi AFB(+) xác định bằng phương pháp nhuộm soi đờm trực tiếp, nuôi cấy đờm, dịch phế quản, sinh học phân tử

‐ Lao phổi không có bằng chứng về vi khuẩn:

VI Chẩn đoán

Chẩn đoán phân biệt: khi không có bằng chứng về vi khuẩn

‐ Ung thư phế quản nguyên phát

‐ Viêm phổi cấp do các vi khuẩn khác

‐ Viêm phổi do virus

‐ Giãn phế quản:

• Giãn phế quản thể ướt

• Giãn phế quản thể khô

Chẩn đoán phân biệt:

Tiến triển tốt

Tiến triển không tốt:

Có các biến chứng

‐ Ho ra máu ‐ Tràn khí màng phổi ‐ Bội nhiễm

‐ Lao nhiều bộ phận trong cơ thể ‐ Tâm phế mãn tính (COPD)

‐ Các phác đồ điệu trị

‐ Phân loại kết quả điều trị:

Lao phổi AFB(+):

Điều trị kết hợp

‐ Phẫu thuật

‐ Miễn dịch trị liệu

‐ Điều trị khác

‐ Giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao, bảo vệ người lành khỏi bị lây:

• Giải quyết nguồn lây: phát hiện và điều trị triệt để nguồn lây

• Kiểm soát vệ sinh môi trường

• Hạn chế tiếp xúc với nguồn lây

• Thực hiện phòng chống lây nhiễm trong cơ sở y tế: - Giảm nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang ‐bệnh lao:

• Tiêm phòng BCG cho trẻ em

• Điều trị lao tiềm ẩn

‐ Các biện pháp khác

IX Phòng bệnh

Fourth level

Fifth level

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN