Bài giảng nhiễm khuẩn huyết và hội chứng suy đa tạng môn hồi sức cấp cứu

ACCP/SCCM CONSENSUS DEFINITIONS 1992• Nhiễm khuẩn Infection – Mô bình thường vô khuẩn bị vi khuẩn xâm lấn • Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân Systemic inflammatory Response Syndrome - SI

NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ HộI CHỨNG SUY ĐA TẠNG

Chúng ta nghĩ đến nhiễm khuẩn

ĐỊNH NGHĨA NHIỄM KHUẨN HUYẾT

ĐỊNH NGHĨA

ACCP/SCCM CONSENSUS DEFINITIONS 1992

• Nhiễm khuẩn (Infection)

– Mô bình thường vô khuẩn bị vi khuẩn xâm lấn

• Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (Systemic inflammatory

Response Syndrome - SIRS)

– Phản ứng toàn thân đối với nhiều quá trình

• Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis)

– Nhiễm khuẩn cộng với

– ≥ 2 tiêu chuẩn SIRS

• Nhiễm khuẩn huyết nặng (Severe Sepsis)

– Rối loạn chức năng cơ quan

• Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock)

– Tụt huyết áp không đáp ứng với bù dịch

Bone RC et al Chest 1992;101:1644-55.

ACCP/SCCM CONSENSUS DEFINITIONS 1992

• Nhiễm khuẩn (Infection)

– Mô bình thường vô khuẩn bị vi khuẩn xâm lấn

• Viêm phổi (50%)

• Nhiễm khuẩn ổ bụng (25%)

• Nhiễm khuẩn đường niệu

• Viêm màng não

• Viêm nội tâm mạc

• Nhiễm khuẩn liên quan các dụng cụ xâm lấn

• Nhiễm khuẩn mô mềm/cơ xương

– Viêm mô tế bào

– Viêm khớp nhiễm khuẩn

– Viêm cơ

– Nhiễm trùng vết mổ

ĐỊNH NGHĨA NHIỄM KHUẨN HUYẾT

1992

(Systemic inflammatory Response Syndrome - SIRS)

thương, phẫu thuật, truyền máu lượng lớn,…

ĐỊNH NGHĨA NHIỄM KHUẨN HUYẾT

1992

• Nhiễm khuẩn huyết = SIRS + nghi ngờ hoặc xác định có nhiễm khuẩn (có ổ

nhiễm hoặc đuờng vào nhiễm khuẩn)

ĐỊNH NGHĨA NHIỄM KHUẨN HUYẾT

1991

• NKH nặng = NKH + RLCN cơ quan

ĐỊNH NGHĨA NHIỄM KHUẨN HUYẾT

1991

• Sốc nhiễm khuẩn = NKH + tụt huyết áp (HATT < 90 mmHg hoặc HA giảm >

40mmHg) dù đã bù dịch dủ

Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết

SEPSIS = “rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phối

của cơ thể đối với tình trạng nhiễm khuẩn”

JAMA 2016;315(8):801-810

Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết

Lancet Respir Med 2016 Mar;4(3):237-40

Định nghĩa sốc nhiễm khuẩn

năng tuần hoàn đủ nghiêm trọng để dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong

(mặc dù đã bù đủ dịch)

Sinh lý bệnh

 G/phóng chất trung gian h/học của q/trình viêm

Hoạt hoá hệ thống TB: ĐTB, BC, TC, TB nội mạc

Hoạt hoá hệ thống dịch thể: bổ thể, hệ đông máu, men tiêu protein

→ Giải phóng:

• Các cytokines: (TNF, IL-1)

• Chất trung gian h/học: NO, PAF, IL-6, IL-8, interferons…

Sinh lý bệnh

 Các rối loạn tuần hoàn:

 Giảm thể tích tuần hoàn:

• Thực sự: thoát quản, mất nước ra ngoài cơ thể

• Tương đối: do tình trạng giãn mạch

Sinh lý bệnh

 Các rối loạn tuần hoàn:

Giảm nặng sức cản mạch hệ thống: do tình trạng giãn mạch lan toả.

Giảm sức co bóp cơ tim do:

• Chất trung gian hoá học, đ/b là y/tố ức chế cơ tim

• Do giảm tưới máu

• Nhiễm toan chuyển hoá.

Sinh lý bệnh

 Các rối loạn tuần hoàn:

Sinh lý bệnh

 Các biểu hiện RL trong sốc NK:

• Trong giai đoạn đầu của sốc HA thường giao động

• Giai đoạn sau: HA tụt.

CVP & PAWP:

• Giai đoạn đầu: ↓ do giảm thể tích tuần hoàn

• Giai đoạn sau: ↑ khi đã có suy c/năng cơ tim nặng

Sinh lý bệnh

 Các biểu hiện RL trong sốc NK:

CO & CI:

• Tăng trong giai đoạn đầu (tăng động)

• Giảm giai đoạn cuối (khi có suy chức năng tim)

Sepsis-induced immune dysfunction

Matthew J J Clin Invest 2016;126(1):23–31

Sinh lý bệnh đáp ứng MD

• SSC ( Surviving Sepsis Campaign từ 2004 )BN sepsis nặng nhanh chóng tử vong

do thiếu oxy nặng đã giảm từ 80 % → 40-50 % , nhưng khó giảm tiếp ?

• Giai đoạn sau vài tuần chết vì MOF và NK mới

Sinh lý bệnh

 Tổn thương các cơ quan khác:

Phổi: ALI → ARDS

Thận: STC chức năng → STC thực tổn

Tiêu hoá: ỉa chảy, loét do stress

Thần kinh: sảng, lú lẫn, hôn mê…

POST SEPTIC SHOCK SYNDROM ( THỂ LỰC : MỆT MỎI , YẾU CƠ, KHÓ NUỐT.

TINH THẦN ; GIẢM TẬP TRUNG , TRÍ NHỚ, KHÓ NGỦ, BUỒN CHÁN , LO ÂU …)

TÁC NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT

SINH BỆNH HỌC NHIỄM KHUẨN HUYẾT

Tổn thương tế bào nội mạc

• Khi có tương tác giữa các tác nhân gây bệnh – hoạt hóa các BC – sản sinh các cytokine

• Làm hỏng lớp glycocalyx bao bọc trong lòng nội mac , tăng khả năng két dính của các tế bào với thành mạch ( BC, TC…)

• Làm tổn thương các phân tư liên kết giữa các tế bào

Tổn thương tế bào nội mạc

• Tương tác BC , gốc oxy hóa –TB nội mạc sinh NO – giãn mạch →TB nội mạch là mất chức năng

• Tạo khe hở TB-TB ; Bc thoát ra ngoài

• Hậu quả : giãn mạch + thoát dịch ra khoảng kẽ → giảm thể tích trong lòng mạch

Tổn thương tế bào nội mạc

• Hoạt hóa quá trình đông máu → tắc vi mạch

• Thoát dịch ra khoảng kẽ , phù khoảng kẽ

• Làm giảm dòng máu trong vi tuần hoán

• Hậu quả cuối cùng : thiếu oxy tổ chức

Chức năng của ty lap thể (mitochondrial function ) Virulence 5:1, 66–72; January 1, 2014;

Sinh lý ty lạp thể

• Sử dụng 98% O2 SX ATP , các gốc oxy hóa ( ROS)

• Trong tế bào còn sinh ra 3 loại ; NO, CO, hydrogen sulfit điều hòa hoạt động của ty lạp thể

• Trong sepsis ,3 chất tăng vượt ngưỡng sẽ ức chế hô hấp ty lạp thể Là nơi khởi động cho quá trình chết TB;

• Nếu ATP thấp quá đến ngưỡng → hoại tử

• Nếu cytocrome của ty lạp thể giải phóng vào bào tương ( cytoplasm) – apoptosis

• Hoặc chủ động giảm chuyển hóa duy trì sự sống tối thiểu ( hibernating )

SINH BỆNH HỌC NHIỄM KHUẨN HUYẾT

giảm tiểu cầu

HẬU QUẢ NHIỄM KHUẨN HUYẾT

SINH BỆNH HỌC NHIỄM KHUẨN HUYẾT

CHẨN ĐOÁN

NHIỄM KHUẨN HUYẾT ?

SIRS và NHIỄM KHUẨN HUYẾT

NEJM 2015;372(17):1629-1638

Phân tích số liệu trên 109,663 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết trong vòng 24 giờ

nhập ICU

SIRS và NHIỄM KHUẨN HUYẾT

NEJM 2015;372(17):1629-1638

• 12% bệnh nhân sepsis có SIRS (-)

Sử dụng tiêu chuẩn SIRS để tầm soát sepsis có thể BỎ SÓT khoảng 1/8 số bệnh nhân

• Điểm cắt ≥ 2 tiêu chuẩn SIRS không xác định sự khác biệt đáng kể trong diễn tiến bệnh và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân sepsis

SIRS và NHIỄM KHUẨN HUYẾT

• 47% bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn SIRS ít nhất một lần trong thời gian điều trị tại khoa

• 14,5% bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn SIRS ngay thời điểm nhập khoa

Kết luận:

… tầm soát bệnh nhân nằm viện SỬ DỤNG TIÊU CHUẨN SIRS để xác định bệnh nhân

sepsis là KHÔNG KHẢ THI…

- Tầm soát Nhiễm trùng ngoài ICU

Đếm Bạch cầu trên 10%,độ nhạy thấp (43%), độ đặc hiệu cao (92%)

Cavallazzi R, Bennin CL, Hirani A, et al Is the band count useful in the diagnosis of infection?

An accuracy study in critically ill patients J Intensive Care Med 2010;25(6):353–7.

Seymour Assessment of Clinical Criteria for Sepsis

The qSOFA was specticity superior to the SIRS for sepsis diagnosis

The SIRS was significantly superior to the qSOFA for sepsis diagnosis

Nhập viện:

14,5%

N 269.951

Sau 7 ngày 73,5%

N 29.254

• Nhiễm khuẩn có thể có mà không có SIRS, có thể bỏ sót 1/8 bệnh nhân

• Quá nhiều bệnh nhân có SIRS (quá nhạy)

Kết luận:

… tầm soát bệnh nhân nằm viện SỬ DỤNG TIÊU CHUẨN SIRS để xác định bệnh nhân sepsis là KHÔNG KHẢ THI

Giá trị tiên lượng SIRS với bệnh nhân tử vong thấp

Ngoài ICU…?

DẤU HIỆU BÁO ĐỘNG

Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết

SEPSIS = “rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không được

điều phối của cơ thể đối với tình trạng nhiễm khuẩn”

JAMA 2016;315(8):801-810

SEPSIS = rối loạn chức năng cơ quan + nhiễm khuẩn

Câu hỏi

• Làm sao xác định rối loạn chức năng cơ quan?

Tại ICU…?

The sequential organ failure assessment (SOFA) score

RL chức năng cơ quan = thay đổi cấp tính điểm SOFA ≥ 2 điểm

JAMA 2016;315(8):801-810

qSOFA có thay thế SIRS trong định nghĩa sepsis?

MEWS AND NEWS

Chẩn đoán xác định

 Xét nghiệm:

Chẩn đoán xác định

 CVP, PAWP giảm trong g/đ đầu, tăng trong giai đoạn muộn

 CO, CI tăng trong giai đoạn đầu, giảm trong giai đoạn muộn

 Xquang phổi

 Siêu âm tim, bụng

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN

KHUYẾN CÁO VỀ XỬ TRÍ NHIỄM TRÙNG HUYÊT – SỐC NHIỄM TRÙNG

SSC 2016 – bundle: 2018 update

CÁC PHẦN CỦA KHUYẾN CÁO

• Ngừa huyết khối

• Ngừa loét do stress

• Dinh dưỡng

Copyright 2008 Society of Critical Care Medicine

HỒI SỨC CHỐNG SỐC

• SỐC: là hội chứng đặc trưng bởi giảm tưới máu và giảm cung cấp oxy ở mô  mất

cân bằng tỉ lệ cung : cầu oxy mô

®

Oxygen Balance

Oxygen Balance

Oxygen Delivery

Oxygen Delivery

Oxygen Consumption

59

HỒI SỨC CHỐNG SỐC

Lượng oxy cung cấp cho mô (DO2)

DO2 = Q x [(Hb x 13.4 x SaO2)+ (PaO2 x 0.003)]

TIÊU THỤ OXY (VO2) CUNG CẤP OXY (DO2)

PaO2 SaO2 Hb

Cung lượng tim

HỒI SỨC CHỐNG SỐC

Liệu pháp dạt mục tiêu sớm (EGDT)

Đặt CVC & HA đm xâm lấn

CVP

Dịch tinh thể Dịch keo

Không

An thần &/hoặc Giãn cơ (Nếu đặt NKQ

Truyền HC lắng duy trì hemoglobin ≥ 10 g/dL

<70%

Thuốc tăng co bóp

<70%

≥70%

SIRS + Nhiễm khuẩn+

(HA tối đa < 90 mmHg sau

truyền dịch OR Lactat> 4 mmol/L)

Thở oxy ± Đặt NKQ & thở máy

Rivers E et al N Engl J Med 2001;345:1368-77

• CẦN HOÀN THÀNH TRONG 1 GIỜ ĐẦU:

2. Cấy máu trước khi dùng kháng sinh

3. Sử dụng kháng sinh phổ rộng

4. Truyền dịch 30ml/kg khi tụt huyết áp hoặc lactate ≥ 4mmol/L

• CẦN HOÀN THÀNH TRONG 6 GIỜ ĐẦU:

5. Sử dụng thuốc vận mạch (nếu tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch ban đầu), duy trì HA trung bình > 65 mmHg

6. Trong trường hợp vẫn tụt HA sau khi bù dịch ban đầu (HATB <65mmHg) hoặc lactate ≥ 4 mmol/l cần đánh giá lại tình

trạng thể tích và tưới máu mô

7. Đo lại lactate nếu lactate ban đầu tăng.

CHIẾN LƯỢC BÙ DỊCH

Hoste BJA 2014;113:740

Kháng sinh sớm trong SEPSIS

35.000 bệnh nhân nhiễm trùng huyết (ICD + dùng kháng sinh trong 6 giờ đầu)

Thời gian dùng kháng sinh sau khi vào cấp cứu: 2.1 giờ

• NTH: dùng KS muộn (> 1 giờ) tử vong tuyệt đối tăng 0.7%

• SNT: dùng KS muộn (> 1 giờ) tử vong tuyệt đối tăng 1.8%

Bệnh càng nặng, dùng kháng sinh muộn ảnh hưởng nhiều đến dự hậu

Sau 2 giờ: việc dùng kháng sinh muộn không ảnh hưởng xấu hơn đến dự hậu (OR chồng lấp) → có thể trì hoãn kháng sinh khi SEPSIS không nặng lắm?

Hạn chế

Leisman Predictors, prevalence, and outcomes of early crystalloid responsiveness among initially hypotensive patients with sepsis and septic shock CCM 2018;46:189.

Bù dịch sớm

• So sánh dự hậu NTH: không bù dịch trước nhập viện vs bù dịch trước nhập viện

• Lượng dịch trung bình 500 ml (200 – 1000)

• Bù dịch giảm tử vong, OR 0.46 (rõ nhất trên nhóm tụt huyết áp, OR 0.26 ), giảm suy tạng, OR 0.58

Seymour Prehospital intravenous access and fluid resuscitation in severe sepsis: an observational cohort study Critical Care 2014;18:533

Bù dịch theo phác đồ

• 49.331 BN: thời gian dùng KS 0.95 giờ, thời gian hoàn tất bù dịch 2.56 giờ

• Hoàn tất KS trong gói 3 giờ: OR tử vong mỗi giờ chậm trễ 1 04 [1.03 – 1.06]

• Hoàn tất bù dịch trong gói 3 giờ: OR tử vong mỗi giờ chậm trễ 1 01 [0.99 – 1.02]

Seymour Time to treatment and mortality during mandated emergency care for sepsis N Engl J Med 2017;376:2235-44

Dùng vận mạch sớm

• BN SNK đã bù đủ dịch (30 ml/kg) vẫn còn tụt huyết áp

• Dùng NE sớm: giảm tử vong (OR 1.20/giờ), giảm lượng dịch truyền/24 giờ, giảm tổng liều NE

Bai Early versus delayed administration of norepinephrine in patients with septic shock Critical Care 2014;18:532

ĐIỂM CHÍNH

Tóm tắt

• Chẩn đoán sớm

• Kháng sinh sớm

bỏ sót chẩn đoán)

giờ đầu, (2) nhiễm trùng nặng: kháng sinh trong 3 giờ đầu

Tóm tắt

• Bù dịch sớm

pháp ổn định huyết áp khác nếu bù dịch không hiệu quả hoặc BN có nhiều yếu tố nguy cơ

• Vận mạch sớm

• “time is everything”