CHÍNH SÁCH NHÀ NƯỚC VÀ BẢO HIỂM Y TẾ

BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Lịch sử bảo hiểm y tế thế giới Bảo hiểm xã hội là biện pháp bảo đảm, thay đổi hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi gặp phải những biến cố làm giảm hoặc

Trang 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ ngày 01/01/2020, tăng viện phí với

người bệnh không có thẻ BHYT.

1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN KHOA DƯỢC

Bài 4:

CHÍNH SÁCH NHÀ NƯỚC

VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

2

NGUYỄN THỊ MAI DIỆU nguyentmaidieu@dtu.edu.vn

TỔ BM: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC -THỰC HÀNH DƯỢC KHOA

MỤC TIÊU

1 Trình bày được lịch sử hình

thành, các mô hình BHYT.

2 Trình bày được nguyên tắc

và vai trò BHYT.

3 Nêu được chính sách nhà

nước đối với BHYT.

3

NỘI DUNG

I Bảo hiểm y tế

II Bảo hiểm y tế Việt Nam III Lộ trình BHYT toàn dân

IV Nội dung cơ bản của luật BHYT

4

Trang 2

Thế kỉ XIV, nước Ý đã đưa ra

bảo hiểm hàng hải đầu tiên

Bảo hiểm hỏa hoạn đầu tiên được ra đời tại Anh

I BẢO HIỂM Y TẾ

1 Lịch sử bảo hiểm y tế thế giới

Bắt nguồn từ lịch sử bảo hiểm xã hội

5

1.1 Lịch sử bảo hiểm y tế thế giới

Bảo hiểm xã hội là biện pháp bảo đảm, thay đổi hoặc

bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi gặp phải những biến cố làm giảm hoặc mất khả năng lao động,

mất việc thông qua một quỹ tiền tệ được tập trung từ sự

đóng góp của người lao động và gia đình họ.

Bảo hiểm xã hội là trụ cột chính trong hệ thống an sinh xã hội của các nước

6

I BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 Lịch sử bảo hiểm y tế thế giới

Theo công ước 102 năm 1952 của tổ chức lao động

quốc tế (ILO: International Labour Organization) bảo hiểm

xãhội gồm 9 chế độ chủ yếu: chăm sóc y tế, trợ cấp ốm

đau, trợ cấp thất nghiệp, trợ cấp tuổi già, trợ cấp tai nạn

laođộng, bệnh nghề nghiệp, trợ cấp thai sản, trợ cấp tàn

tật, trợ cấp tử tuất

7

Ế 1.2 Các mô hình BHYT

Otto Von Bismarck

➢Năm 1850, hệ thống bảo hiểm xã

hội đầu tiên được thành lập tại nước Phổ (nay là Cộng hòa Liên Bang

Đức) dưới thời thủ tướng Otto Von

Bismarck trongđó có mô hình bảo hiểm y tế

Có sự tham gia của cả ba nhóm thành viên:người lao động, người

sử dụng lao động và nhà nước.

Bảo hiểm y tế đã được thực hiện theo các mô hình khác nhau trênthế giới

8

Trang 3

Otto Von Bismarck (Phổ) William Henry Beveridge

(Anh)

1 Toànbộ dịch vụ y tế và các

hãngbảo hiểm y tế đều dotư

nhânđảm nhiệm

2 Công nhân và người chủ

thuê lao độngcùng chitrả

3 Chính phủchỉ lo cho chi phí y

tế chongười nghèo

4 Tất cả phải mua bảo hiểm y tế

5 Người dân đượcquyền lựa

chọnquỹ bảo hiểm tư nhân

1 Tất cả mọi dịch vụ y tế và bảo hiểm y tế donhà nước Anh

quản lý

2 Người dân không phải thanh toántiền khám chữa bệnh

3 Chính phủ Anh quốc dùng mứcđánh thuế caothay cho

lệ phí bảo hiểm y tế

4 Tất cả công dân Anh phải đăng ký một bác sĩ tổng quát

1.2 Các mô hình BHYT

9

1992

1998

2002

2008

II BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM

2014

-Điều 39 hiến pháp năm 1992

-NQ đại hội VII của Đảng: “phát triển bảo hiểm khám chữa bệnh”

-15/8/1992 NĐ299/HĐBT ban hành điều lệ BHYT

NĐ 58/1998/NĐ-CP kèm điều lệ BHYT ngày: 13/8/1998 QĐ 20/2002/QĐTTg ngày

24/1/2002, quyết định BHYT trực thuộc BHXH

QH 12 ban hành luật BHYT

13/6/2014 QH13 thông qua luật sửa đổi BHYT

2.1 Lịch sử hình thành bảo hiểm y tế Việt Nam

10

II BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM

1 Chiasẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT

5.Quỹ BHYT được quản lí công khai, minh bạch

cânđối thu chi, được nhà nước bảo hộ

4 Chi phí khámchữa bệnh: do quỹ BHYT và

người tham gia cùng chi trả

2.Mức đóng: Xác định theo tiền lương, trợ

cấp, hưu trí, tiền công, mức lương tối thiểu

3 Mức hưởng: theo mức độ bệnh tật,

nhómđối tượng trong phạm vi quyền lợi

tham gia BHYT

2

Nguyên

Tắc

BHYT

VN

2.2 Nguyên tắc BHYT VN

11

-Đối tượng: Lực lượng vũ trang, người có công cách mạng, thân nhân liệt sĩ, trẻ

em, người nghèo

-KCB tại tuyến xã

-Chi phí 1 lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở:

223.500 đồng

-5 năm liên tục, 6 tháng lương

cơ sở 8.940.000 đồng

80%

chi phí

Các đối tượng còn lại

100%

chi phí

95%

chi phí

-Hưu trí, mất sức lao động

- Thân nhân NCC còn lại

-Cận nghèo

MỨC HƯỞNG KHI KCB ĐÚNG QUY ĐỊNH

II BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM 2.2 Nguyên tắc BHYT VN

12

Trang 4

Nhà nước đóng hoặc hỗ trợ tiền đóng BHYT cho

người có công với cách mạng, một số nhóm đối

tượng đặc biệt trong xã hội

Nhà nước có chính sách ưu đãi với hoạt

động BHYT: đầu tư, miễn thuế từ tiền sinh lời

Nhà nước tạo điều kiện để tổ chức, cá nhân tham

gia BHYT hoặc đóng BHYT cho nhóm đối tượng

Nhà nước khuyến khích đầu tư phát triển công

nghệ, phương tiện kĩ thuật tiên tiến quản lí BHYT

1

2

3

4

2.3 Chính sách của nhà nước

13

DỰ ÁN

Các hình thức đầu tư từ quỹ BHXH

2.3 Chính sách của nhà nước

14

1 Tăng tính công bằng trong CSSK

2 Tăng tính đoàn kết cộng đồng

5 Tăng hiệu quả nguồn lực cho y tế

4 Huy động nguồn tài chính bổ

trợ cho ngành y tế

3 Khắc phục khó khăn, ổn định về mặt

tài chính khi không maygặp phải rủi ro

ốm đau

4 Vai

trò

của

BHYT

2.4 Vai trò của BHYT

15

Các nguồn tài chính công cho y tế năm 2010-2015

II BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM 2.4 Vai trò của BHYT

16

Trang 5

1 Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.

2 Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích,

không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế

5 Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài phần chi phí do quỹ

bảo hiểm y tế chi trả

4 Chấp hành các quy định và hướng dẫn của

tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa

bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh

3.Thực hiện đầy đủ các quy định về thủ tục

hành chính theo của Luật BHYT khi đến

khámbệnh, chữa bệnh

5 Trách

nhiệm

của

người

tham

gia

BHYT

2.5 Trách nhiệm của người tham gia BHYT

17

1 Được cấp thẻ bảo hiểm y tế khi BHYT

5 Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT

3.Được tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khámbệnh, chữa bệnh theo chế độ BHYT

2 Lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu theo quy định của Luật BHYT

6.

Quyền của người tham gia BHYT

4.Được khám bệnh, chữa bệnh

6 Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế

II BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM 2.6.Quyền của người tham gia BHYT

18

Tỷ lệ hộ gia đình mắc chi phí y tế thảm họa và bị

nghèo hóa do chi phí y tế 2008-2012

2.6.Quyền của người tham gia BHYT

19

2.7 Một số vấn đề về BHYT

ĐIỂM MỚI CƠ BẢN CỦA LUẬT

1 Bắt buộctham gia BHYT theo 6 nhómđối tượng

2.Khuyến khích tham gia BHYT theoHộ gia đình

3.Mở rộngquyền lợi,nângmứchưởng BHYT

4 Quyđịnhcụ thểviệc quản lý, sử dụng quỹ BHYT

5.Bổ sung trách nhiệmcủa các bên liên quan

https://www.youtube.com/watch?v=GOzWm72d42g

20

Trang 6

Câu Hỏi Thảo Luận

Các Anh/Chị hãy kể tên 6 nhóm đối tượng theo

luật bảo hiểm y tế mới nhất?

21

A ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT `

22

Sắp xếp25 nhóm đối tượngthành6 nhómtheotráchnhiệm đóng

6 nhóm đối tượng

NHÓM 1

Do người

LĐ và người sử dụng LĐ đóng

NHÓM 2

Do tổ chức Bảo hiểm

xã hội đóng

NHÓM 3

Do Ngân sách nhà nước đóng

NHÓM 4

Do NSNN

hỗ trợ

và tự đóng BHYT

NHÓM 5 Tham gia theo Hộ gia đình

NHÓM 6 Người

sử dụng lao động đóng

Cơ cấu tham gia BHYT theo 5 nhóm đối tượng

được Luật BHYT quy định, 2010-2014

23

B MỨC ĐÓNG, TRÁCH NHIỆM ĐÓNG

➢Từ ngày 01/01/2015: bằng 4,5% mức tiền lương tháng, lương cơ sở, lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, tiền trợ cấp thất nghiệp

24

Trang 7

Các Anh/Chị Hãy tính:

1 Tổng mức phí thanh toán bảo hiểm y tế trong năm?

2 Học sinh, sinh viên có được miễn giảm không? Tổng

mức phí chi trả là bao nhiêu?

25

Câu Hỏi Thảo Luận

Trả Lời 1.490.000 đồng/tháng * 4,5% * 12 (Tháng) = 804,600 VNĐ

Tổng mức phí: 804.600 VNĐ /12 tháng

➢ Trong đó Nhà nước hỗ trợ học sinh sinh viên 30%

➢ Học sinh,sinh viên đóng: 70% = 563.220 VNĐ

Gói 6 tháng, 9 tháng và 1 năm!

C PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BHYT

▪Hằng tháng: Nhóm 1, 2

▪Hàng quý: Người nước ngoài học tại Việt Nam

▪Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc một năm:

-Doanh nghiệp không trả lương theo tháng

-Đại diện hộ gia đình, tổ chức, cá nhân đóng đủ số tiền thuộc trách nhiệm phải đóng vào quỹ BHYT

• Định kỳ 06 tháng hoặc một năm: HỌC SINH, SINH VIÊN

26

D THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

▪Nhóm 1, 2, 3: Thẻ có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng BHYT

▪Tham gia liêntục từ lần thứ 2 trở đi: Thẻ BHYT có giá trị

sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ

▪Nhóm 4, 5 tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên

trongnăm tài chính thì thẻ có giá trị sử dụng sau 30 ngày,

kể từ ngày đóng BHYT

▪TEdưới 6 tuổi: Đủ 72 tháng, chưa nhập học, thẻ có giá

trị sử dụng đến ngày 30/9 của năm đó

Trang 8

D.CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

Lập danh sách tham gia BHYT

• Người sử dụng lao động: Lập DS người lao động

• Ủy ban nhân dân cấp xã: Lập Danh sách của các đối tượng

theo hộ gia đình

• Cơ sở giáo dục và đào tạo, cơ sở dạy nghề: Lập Danh

sách HSSV

• Bộ Quốc phòng và Bộ Công an lập: Danh sách đối tượng

do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý

29

2015

Tháng 5/2019

Sau 2020

▪ Trên 70% dânsố tham gia BHYT

▪ Giảm chi tiêu trực tiếp

từ tiền túi hộ gia đình dưới 40%

▪ Trên 89% dân số tham gia BHYT

▪ Mục tiêu BHYT toàn dân

III LỘ TRÌNH BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN

30

III LỘ TRÌNH BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN

Tỷ lệ dân số được bao phủ BHYT năm 2010-2015

Saugần 2 thập kỷ triển khai công tác BHYT, Việt Nam

đã đạt được những thành quả khá tốt:

• Đạt tỷ lệ bao phủ BHYT 89% dân số (tháng 5/2019)

• Gói dịch vụ tương đối toàn diện

• Đảm bảo chính sách an sinh xã hội đối với các đối tượng tham gia thụ hưởng

• Người dân đã có ý thức tốt về việc tham gia BHYT III LỘ TRÌNH BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN

Trang 9

IV NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA LUẬT BHYT

1 Luật BHYT – luật số25/2008/QH12

- Do Quốc Hội ban hành

- Gồm 10 chương, 51 điều

2 Luật BHYT – luật số46/2014/QH13

- Đưa vào nhiều nội dung mới với 25 trong 52 điều

được sửa đổi bổ sung

- Khắc phục được những hạn chế , bất cập của

luật BHYT hiện hành

33

34

Luật BHYT – luật số46/2014/QH13:những nội dung

được sửa đổi, bổ sung:

• Mở rộng đối tượng tham gia

• BHXH chịu trách nhiệm đóng BHYT cho người

nghỉ thai sản

• Quyđịnh về cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi

• Tăng mức phạt cho doanh nghiệp không tham gia

đóng BHYT

• Khuyến khích tham gia BHYT theo hộ gia đình

• Mở rộng phạm vi quyền lợi mức hưởng BHYT

• Thôngtuyến khám chữa bệnh BHYT

• Được kết dư quỹ BHYT để nâng cao chất lượng

khámchữa bệnh

35

➢Đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình

❖Mức đóng từng thành viên sẽ giảm dần

▪Người thứ nhất: 4.5% mức lương cơ sở

▪Người thứ 2,3,4: 70%, 60%, 50% người thứ nhất

▪Người thứ 5 trở đi: 40% người thứ nhất

❖Mức hưởng đối với trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến như sau: 40% chi phí điều trịnội trútại bệnh viện tuyến Trung ương; 60% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh

4.1 Mở rộng đối tượng tham gia:

36

Trang 10

4.2Khuyến khích tham gia BHYT theo hộ gia đình

SO SÁNH MỨC GIẢM

38

Mức đóng 804,600 Không mua cả hộ Mua cả hộ

Người thứ Số tiền Người thứ Số tiền

4 5 Tổng lệch 2,413,800 1,850,580563,220

SO SÁNH MỨC GIẢM

Không mua cả hộ Mua cả hộ

Người thứ Số tiền Người thứ Số tiền

1 804,600 1 804,600

2 804,600 2 563.220

3 804,600 3 482.760

4 804,600 4 402.300

39

Theo thôngtư số 30/2018/TT-BYT

Ban hành danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toáncủa quỹ bảo hiểm y tế gồm: 1030 thuốc hóa dược, vắc xin, sinh phẩm; 59 chất phóng xạ và chất đánh dấu được dùng

IV NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA LUẬT BHYT 4.3Mở rộng phạm vi quyền lợi mức hưởng BHYT

40

Trang 11

➢Quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí khám, chữa

bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5

năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí

khám,chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ

sở

➢ Từ ngày 1/1/2016 sẽ thực hiện việc thông tuyến

khámchữa bệnh BHYT đối với các cơ sở khám chữa

bệnh tuyến xã, tuyến huyện trong phạm vi tỉnh

4.3Mở rộng phạm vi quyền lợi mức hưởng BHYT

41

Mức hưởng BHYT theo mã số

IV NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA LUẬT BHYT 4.3Mở rộng phạm vi quyền lợi mức hưởng BHYT

42

Mức hưởng BHYT theo mã số

Hiện mức hưởng của người tham gia đã được mã hóa ở ký

hiệu in trên thẻ BHYT

https://www.youtube.com/watch?v=tNCeNz24OeI&t=131s

4.3 Mở rộng phạm vi quyền lợi mức hưởng BHYT

KCB vượt tuyến, trái tuyến

-Bệnh viện tuyến TW: 40% chi phí điều trị nội trú

-Bệnh viện tuyến tỉnh:

60% chi phí điều trị nội trú (đến 31/12/2020) 100% chi phí điều trị nội trú (từ 1/1/2021)

-Bệnh viện tuyến huyện:

70% chi phí KCB (đến 31/12/2015) 100% chi phí KCB (từ 01/01/2016) https://www.youtube.com/watch?v=S1ncJ-1Px1A&t=2001s https://www.youtube.com/watch?v=w3MIs1IOk10

IV NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA LUẬT BHYT 4.4 Thôngtuyến khám chữa bệnh BHYT

Trang 12

Chú ý về Quyền lợi BHYT

Một người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu

tại TTYT quận Thanh Khê bị tai nạn gãy chân bó bột tại bệnh

viện Đà Nẵng

- Nếu trình thẻ BHYT: cấp cứu và đượchưởng quyền lợi

- Nếu không trình thẻ thì trường hợp bó bột mà không điều

trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh trở lên ➔không được

hưởng quyền lợi

ĐANG NẰM VIỆN MÀ THẺ BHYT HẾT HẠN

VẪN ĐƯỢC HƯỞNG CHẾ ĐỘ BHYT CHO ĐẾN KHI RA VIỆN

4.4 Thôngtuyến khám chữa bệnh BHYT

Trong trường hợp gián đoạn hoặc tham gia lần đầu thì thẻ có giá trị 30 ngày kể từ ngày đóng chứ không phải

từ đầu tháng

VD1: người mua thẻ nộp tiền cho đại lý Thu xã phường

hoặc đại lý Thu Bưu điện vào ngày 10/3/2016 thì thẻ có giá trị từ ngày 09/4/2016

VD2: người mua thẻ nộp tiền cho đại lý Thu xã phường

hoặc đại lý Thu Bưu điện vào ngày 12/4/2016 thì thẻ có giá trị từ ngày 12/5/2016

IV NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA LUẬT BHYT 4.4 Thôngtuyến khám chữa bệnh BHYT

46

❖ BHYT là côngcụ hiệu quả:

-Đảm bảo sự tiếp cận công bằng đến dịch vụ y tế

-Bảo vệ nguy cơ tài chính của các hộ gia đình khi

ốm đau bệnh tật của hệ thống y tế mỗi nước

❖Muốn đạt được mục tiêu này cần:

- Lựa chọn mô hình BHYT

- Xâydựng những chính sách phù hợp với những

đặc thù kinh tế, văn hóa xã hội của từng quốc gia

https://www.youtube.com/watch?v=GOzWm72d42g&t=105s

KẾT LUẬN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• BỘ Y TẾ, Báo cáo tổng quan ngành y tế 2015,(2015).

• Quốc Hội Nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam,

Luật số 25/2008/QH12, Luật bảo hiểm y tế, (2008).

• Quốc Hội Nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam,

Luật số 46/2014/QH13, Luật sửa đổi, bổ sung một số

điều của luật bảo hiểm y tế, (2014).

Trang 13

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

1 Hiện tại mức thu phí bảo hiểm y tế chiếm

bao nhiêu % mức lương cơ sở:

A 3,5% mức lương cơ sở

B 4% mức lương cơ sở

C 4,5% mức lương cơ sở

D 3% mức lương cơ sở

49

2 Đối tượng học simh, sinh viên được nhà nước hỗ trợ mức đóng Bảo hiểm y tế bao nhiêu % tổng mức phí:

A 20% tổng mức phí

B 25% tổng mức phí

C 30% tổng mức phí

D 35% tổng mức phí

50

3 Hiện tại khi người bệnh tự đi khám chữa bệnh

trái tuyến nào thì BHYT chi trả không quá 60% chi phí điều trị:

A Trạm y tế xã, phường

B Bệnh viện tuyến huyện, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh

C Bệnh viện tuyến tỉnh, Bệnh viện trung ương

D Phòng khám đa khoa

51

4 Tínhđến tháng 5/2019, tỷ lệ dân số tham gia BHYT của nước ta là bao nhiêu:

A 69%

B 79%

C 89%

D 99%

52

Định dạng
Số trang	16
Dung lượng	1,23 MB