Bài giảng điều trị hội chứng ruột kích thích IBS (irritable bowel syndrome)

1. Dịch tễ IBS 2. Tóm tắt chẩn đoán 3. Cập nhật điều trị IBS 1.1. Định nghĩa o IBS (Irritable Bowel Syndrome) rl chức năng ruột mạn tính gồm: . Đau bụng . Rối loạn đại tiện o Tần suất: khá phổ biến MỤC TIÊU NGUYÊN TẮC o Mục tiêu: . Tập trung cải thiện triệu chứng . Cải thiện chất lượng sống o Nguyên tắc chung: . Cá nhân hóa, tùy thuộc triệu chứng người bệnh . Tìm hiểu yếu tố làm nặng (thuốc, chế độ ăn) . Vừa ĐT triệu chứng Vừa chú ý phát hiện và điều chỉnh các rối loạn tâm lý, tâm thần o Phương tiện điều trị: . Không dùng thuốc . Thuốc

HỘI CHỨNG RU ỘT KÍCH THÍCH IBS ( I rritable

ĐIỀU TRỊ

1 Dịch tễ IBS

2 Tóm tắt chẩn đoán

3 Cập nhật điều trị IBS

1 Định nghĩa & Dịch tễ IBS

CƠ CHẾ BỆNH SINH viêm niêm

mạc cấp độ nhẹ

Nguồn: Overview of irritable bowel syndrome pathophysiology.

Chey WD et al JAMA 2015; 313(9): 949-958.

.Tuổi trung bình: 30-50

Canavan C1, West J1, Card T1

The epidemiology of irritable bowel syndrome Clin

Epidemiol 2014 Feb 4;6:71-80

2 CHẨN ĐOÁN IBS

Rối loạn ruột chức năng (FBD: Functional bowel disorders)

Constipation (OIC)

Unspecified FBD

PAIN

Functional abdominal bloating/

distension

Functional Constipation

(FC)

Functional Diarrhea

(FDr)

Có sự trùng lắp giữa các rối loạn ruột chức năng

Constipation (OIC)

Functional

abdominal bloating/

distension

Functional Constipation

Functional Diarrhea

(FDr) Unspecified FBD

CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

• Manning (1978): Se= 78%; Sp=72%

• Kruis (1984): Se=77%, Sp=89%, PPV (+++)

• Rome I (1990): Se=71%; Sp=85%

• IBS Jennifer: http://www.ibsjennifer.com

• ACG (2009): Đau bụng/đầy bụng + RL đại tiện >3tháng

• Rome II (1999), Rome III (2006), Rome IV (2016)

TIÊU CHUẨN ROME IV (2016)

ĐAU BỤNG TÁI ĐI TÁI LẠI

xảy ra ít nhất 1 ngày/tuần trong 3 tháng gần đây

kết hợp với ≥ 2 tiêu chuẩn sau:

Liên quan đến đi tiêu Thay đổi hình dạng

phân

Thay đổi số lần đi tiêu

Khởi phát > 6 tháng, đang xảy ra trong 3 tháng gần đây

Brian E Lacy et al Gastroenterology 2016, 150:1393-1407

Moayyedi P, Mearin F, Azpiroz F, et al, (2017) Irritable bowel syndrome diagnosis and management: Asimplified algorithm for clinical practice United European Gastroenterology Journal Vol 5(6) 773–788

Máu trong phân

Sụt cân ngoài ý muốn

Ăn mất ngon

NỘI SOI

ĐẠI TRÀNG

Các triệu chứng về đêm

Sốt

Cổ trướng

Tiền sử gia đình ung thư đại tràng

Bệnh nhân tuổi từ 50 trở lên*

* Hội nghị đồng thuận châu Á (WGO 2015): bệnh nhân tuổi từ 45 trở lên, tiền sử gia đình, dấu hiệu thiếu máu

THỰC TẾ LÂM SÀNG

1 Diễn biến kéo dài; Triệu chứng

toàn thân nhiều, tổng trạng tốt

2 Không có dấu báo động

3 XN cơ bản: CRP; Soi /cấy

phân; Nội soi đại tràng: BT

Moayyedi P, Mearin F, Azpiroz F, et al, (2017) Irritable bowel syndrome diagnosis and management: Asimplified algorithm for clinical practice United European Gastroenterology Journal Vol 5(6) 773–788

J Neurogastroenterol Motil, Vol 24 No 2 April, 2018

ĐÁNH GIÁ THÊM

Phân loại theo triệu chứng trội Đánh giá tâm thần

HCRKT - táo bón trội (IBS-C)

HCRKT - tiêu chảy trội (IBS-D)

Thang điểm lo âu và trầm cảm ở bệnh viện (HADS)

HCRKT phối hợp hoặc xen kẽ Bộ câu hỏi về sức khỏe của người

bệnh (PHQ-15) (IBS-M)

HCRKT không xác định

(IBS-U)

3 ĐIỀU TRỊ IBS

MỤC TIÊU & NGUYÊN TẮC

o Mục tiêu:

Tập trung cải thiện triệu chứng

Cải thiện chất lượng sống

o Nguyên tắc chung:

Cá nhân hóa, tùy thuộc triệu chứng người bệnh

Tìm hiểu yếu tố làm nặng (thuốc, chế độ ăn)

Vừa ĐT triệu chứng & Vừa chú ý phát hiện và điều chỉnh các rối loạn tâm

lý, tâm thần

o Phương tiện điều trị:

Không dùng thuốc

Thuốc

1 Thiết lập mối quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân

2 Giáo dục cho bệnh nhân

3 Tâm lý liệu pháp

4 Tập thể dục & dưỡng sinh

5 Tiết thực: tăng xơ, giảm lactose, tránh thức ăn sinh

hơi… ( FODMAPs : F ermentable O ligosaccharides,

D isaccharides, M onosaccharides, A nd P olyol s )

J Neurogastroenterol Motil, Vol 24 No 2 April, 2018

Bristol Stool Form Scale Phân loại IBS theo triệu chứng nổi trội

TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ IBS (ROME IV 2016)

Chế độ ănBile salt sequestrants

Colesevelam (625 mg 1 – 3 lần/ngày)Nhiều chế phẩm có sẵn

Tiêu chảy Probiotic

TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ IBS (ROME IV 2016)

Dicylomine (10 – 20 mg 1 – 4 lần/ngày

Otilonium (40 – 80 mg 2 – 3 lần/ngày)

Mebeverine (135 mg 3 lần/ngày)

Thuốc chống co thắt

Tinh dầu bạc hà Viên nhộng tan ở ruột, 250 – 750 mg, 2 – 3 lần/ngày

Desipramine (25 – 100 mg), amitriptyline (10 – 50 mg) hằng ngày trước khi đi ngủParoxetine (10 – 40 mg ngày 1 lần)

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng

Đau bụng

Sertaline (25 – 100 mg ngày 1 lần)SSRIs

Citalopram (10 – 40 mg 1 lần/ngày)Hoạt hóa kênh Chloride

Đồng vận Guanulate Cyclase C

Ức chế 5HT3

Lubiprostone, 8 microgram 2 lần/ngàyLinaclotide 290 microgram 1 lần/ngàyAlosetron 0.5 - 1 mg 3 lần/ngày

Brian E Lacy et al Gastroenterology 2016, 150:1393-1407

Điều trị IBS tiêu chảy trội

• Hiệu quả trong điều trị tiêu chảy

• Không hiệu quả trong điều trị đau bụng

• Nên chỉ định khi cần >> kê toa đều đặn

• Thận trọng ở BN táo bón và tiêu chảy xen kẽ nhau

1.2 Đối vận 5-HT 3

Alosetron, Ramosetron

 Giảm giải phóng serotonin  giảm tiết dịch, giảm vận động,

giảm nhạy cảm tạng

 Giảm tiêu chảy

 Cải thiện đáng kể đau bụng & giảm cảm giác khó chịu ở bụng

Placebo-controlled RCT at 1mg po bid for 12 weeks

1 Cải thiện tiêu chảy và triệu chứng tổng quát

2 Hiệu quả ở phụ nữ IBS-D

3 Biến chứng:

 Liệt ruột, cục nghẽn phân, viêm đại tràng thiếu máu cục bộ (0.15% vs 0.06% placebo)

4 Được sử dụng lại năm 2002 nhưng phải dưới hướng dẫn nghiêm ngặt cho các

phụ nữ IBS-D có tr chứng kéo dài >6 tháng, không đáp ứng điều trị thông thường

Ramosetron trong điều trị IBS-D:

a systematic review and meta-analysis of RCT

4 RCT - 1623 bệnh nhân

So với giả dược, ramosetron có thể giúp:

- Giảm các triệu chứng chung của IBS (RR 1.70; 95%CI 1.48, 1.95)

- Giảm đau bụng & khó chịu ở bụng (RR 1.41; 95%CI, 1.24, 1.59)

- Cải thiện triệu chứng đi cầu (RR 1.72; 95%CI, 1.50, 1.98)

- Cải thiện tính chất phân (RR 1.71; 95%CI 1.40, 2.08)

Qi et al BMC Gastroenterology (2018) 18:5

Đối vận 5-HT 3

Ramosetron & IBS-D

meta-analysis of 4 RCT - 1623 bệnh nhân

So với giả dược, ramosetron giúp:

- Giảm các triệu chứng toàn thân của IBS (RR 1.70; 95%CI 1.48, 1.95)

- Giảm đau bụng & khó chịu ở bụng ( RR 1.41 ; 95%CI, 1.24, 1.59)

- Cải thiện triệu chứng đi cầu ( RR 1.72 ; 95%CI, 1.50, 1.98)

- Cải thiện tính chất phân (RR 1.71; 95%CI 1.40, 2.08)

Qi et al BMC Gastroenterology (2018) 18:5

3 RIFAXIMIN & IBS-D

CƠ SỞ SINH LÝ BỆNH

• Bn IBS có biến đổi hệ vi khuẩn đường ruột

• Đặc hiệu hơn, có sự tăng sinh VK ruột non (SIBO)

• # 50% bn IBS có hc SIBO

Carroll, I., Ringel-Kulka, T., Siddle, J and Ringel, Y (2012).

• Một số bn: IBS khởi phát sau 1 đợt viêm dạ dày ruột cấp

• Nhóm này được gọi là # “IBS sau nhiễm trùng đường ruột”.

• Cơ chế bệnh sinh:

- phản ứng viêm ở ruột còn tiếp diễn

- tái hoạt động hệ miễn dịch ở ruột

Azpiroz, F., Bouin, M., Camilleri, M., et al (2007) Neurogastroenterol Motil 19: 62–88.

TARGET 1 & 2: ĐIỀU TRỊ RIFAXIMIN/IBS

1260 cho bn không táo bón: Rifaximin 550mg hoặc placebox3 lần/ngàyx14 ngày

Kết quả: Giảm triệu chứng toàn thân trong 4 tuần điều trị đầu tiên

Giảm triệu chứng đầy bụng

TARGET 1 & 2: ĐIỀU TRỊ RIFAXIMIN/IBS

TARGET 3: ĐIỀU TRỊ RIFAXIMIN LẶP LẠI

RIFAXIMIN (n=328 bn)

PLACEBO (n= 308 bn)

Treatment difference

(95% CI)

Cải thiện cả đau bụng

& tiêu chảy 125 (38%)

Cải thiện đau bụng

Cải thiện tiêu chảy

Tác dụng phụ: Không đáng kể

Có thể điều trị bổ sung thêm 2 đợt nếu tái diễn

4 Eluxadoline & IBS-D

Đối tượng:

Mục tiêu:

2427 người lớn IBS-D dùng eluxadoline (ở liều 75 mg hoặc 100 mg) hoặc placebo 2 lần/ngày Thời gian sử dụng: 26 tuần (IBS-3002) hoặc 52 tuần (IBS-3001)

đau bụng và tính chất của phân

.Tác dụng phụ: Buồn nôn, táo bón, đau bụng

ĐIỀU TRỊ IBS táo bón trội

2 ĐIỀU TRỊ IBS táo bón trội

Ái lực với thụ thể 5HT4 >> Tegaserod

2012: Chưa phát hiện tác dụng phụ lên tim mạch

Effect of prucalopride on colo

* nic transit4Transit

speed

5 4 3 2 1 0

neurons1–3

Effect of prucalopride on proximal colonic emptying4

40 30 20 10

Colon transit and proximal colon emptying half-lives in 50 healthy volunteers Prucalopride (2 mg) Placebo

1.Briejer, M R., J P Bosmans, et al (2001) Eur J Pharmacol 423(1): 71-83.

2.Grider, J R., A E Foxx-Orenstein, et al (1998) Gastroenterology 115(2): 370-380.

3.Prins, N H., L M Akkermans, et al (2000) Br J Pharmacol 131(5): 927-932.

4.Bouras, E P., M Camilleri, et al (1999) Gut 44(5): 682-686.

HOẠT HÓA KÊNH CHLORIDE

LUBIPROSTONE

o Là một tác nhân hoạt hóa kênh chlor tại chỗ làm dịch ruột giàu chlor

Tác dụng phụ: buồn nôn (8% so với 4%).

Liều điều trị (8 µg, 2 lần/ngày) thấp hơn liều được chấp nhận

trong điều trị táo bón mạn vô căn

Cải thiện tính nhạy cảm tạng

Miner PB, Expert opinion on Pharmacotherapy,

2018, vol 19

ỨC CHẾ NHE3

TENAPANOR

Là chất ức chế NHE3

Trao đổi Na+/H+ (Na+/H+ Exchanger)

Tăng Na trong lòng ruột

DỮ LIỆU MỚI TRONG NC 3MPO-3:

Tenapanor for IBS-C/ACG 2018

3.100 bệnh nhân: tenapanor

2 nghiên cứu pha 3 của Chương trình T3MPO: T3MPO-1 & T3MPO-2

Hiệu quả bền vững trong giảm táo bón và đau bụng

An toàn:

Tỷ lệ dung nạp trung bình với tenapanor xấp xỉ 98%

chỉ 1.7% ngưng thuốc do tiêu chảy

Tác dụng phụ thường gặp nhất: tiêu chảy (9.2%)

III KIỂM S OÁT ĐAU & TÁI PHÁT ĐAU

tạng

3.1.Các thuốc giảm co thắt

Tác động qua cơ chế kháng cholinergic & kháng muscarinic

o Dicyclomine, hyoscyamine, clidinium, scopolamine,

Tác động lên luồng Calci đi vào nội bào cơ trơn:

o Peppermint oil

o Alverine, Mebeverine, Pinaverium, Otilonium

Khác:

o Trimebutine, Phloroglucinol

Otilonium Bromide: hợp chất dẫn xuất amoni bậc bốn với

hoạt tính chống co thắt

 Otilonium bromide hấp thụ kém

sau khi uống (<3%)1

• Lượng nhỏ sau khi hấp thụ nhanh chóng đào thải khỏi vòng tuần hoàn nhờ dịch mật

• Thuốc không qua hàng rào máu não

• Con đường thải trừ quan trọng nhất: phân

Evangelista S1 Quaternary ammonium derivatives as spasmolytics for

irritable bowel syndrome Curr Pharm Des 2004;10(28):3561-8

Otilonium Bromide có ba cơ chế hoạt

động duy nhất

1 Ức chế trực tiếp kênh Ca2+

- Ngoài tế bào: Kích thích Ca2+ vào trong tế bào

- Giảm co thắt

Otilonium Bromide

Spinelli Clin Drug Investig 2007Triantafillidis et al Clin Exp Gastroenterol 2014

Otilonium Bromide có ba cơ chế hoạt

- Giảm đau

2 Đối kháng thụ thể tachykinin NK2 tại ruột

- Trong tế bào: Ức chế giải phóng Ca2+ từ lưới cơ tương

- Giảm co thắt

Otilonium Bromide

Spinelli Clin Drug Investig 2007Triantafillidis et al Clin Exp Gastroenterol 2014

Otilonium Bromide có ba cơ chế hoạt

động duy nhất

3 Ức chế thụ thể acetylcholine M3

- Đóng các kênh Ca2+

- Trong tế bào: ức chế giải phóng Ca2+ từ lưới cơ tương

Otilonium bromide CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

Otilonium bromide được chỉ định trong:

• Hội chứng ruột kích thích (IBS)

• Tình trạng đau do co thắt ở đoạn dưới đường tiêu hóa

*) Tại Việt Nam, Spasmomen được chấp thuận với chỉ định IBS

Spasmomen Summary Product Characteristics

HIỆU QUẢ LÂM SÀNG CỦA OTILONIUM

BROMIDE TRONG IBS

NC 1

Otilonium bromide

so sánh với giả dược

Thiết kế nghiên cứu:

Mù đôi, có nhóm chứng giả dược, chia ngẫu nhiên, 15 tuần với bệnh

NC 1

Otilonium bromide Giảm các cơn đau

Điểm hiệu chỉnh trung bình (± SD) về tần suất đau bụng so với

nhóm chứng

NC 1

NC 1

Otilonium bromide Hiệu quả tổng thể

Điều trị otilonium bromide mang lại hiệu quả tổng thể tốt hơn

so với giả dược

Giảm số cơn đau bụng Giảm mức độ đầy bụng Đánh giá tổng thể tốt hơn

NC 1

Otilonium bromide Chất lượng cuộc sống

Đánh giá chất lượng cuộc sống (điểm VAS) bởi BN

NC 2

Tiêu chí chính:

• Khẳng định hiệu quả điều trị của Otilonium Bromide (OB) so với giả dược trong kiểm

soát đau bụng ở người trưởng thành mắc IBS.

Tiêu chí phụ:

• Nghiên cứu hiệu quả của OB đối với các triệu chứng khác của IBS

• Đánh giá hiệu quả tổng thể bởi BN

• Đánh giá ảnh hưởng của việc điều trị OB đối với chất lượng cuộc sống ở BN IBS

• Đánh giá hiệu quả lâu dài của OB liệu có giúp kéo dài thời gian tái phát sau khi ngừng

điều trị

• Đánh giá hiệu quả về kinh tế khi điều trị OB

• Đánh giá độ an toàn khi điều trị OB

Clavé P1, Acalovschi M, Triantafillidis JK, et al; Randomised clinical trial: otilonium bromide improves

frequency of abdominal pain, severity of distention and time to relapse in patients with irritable bowel syndrome Aliment Pharmacol Ther 2011 Aug;34(4):432-42.

NC 2

Placebo (n=177)

Otilonium bromide 40 mg 3 lần/ngày (n=179)

Theo dõi, không điều trị Sàng lọc Giả dược Điều trị

Secondary endpoints:

• Patient assessment of global efficacy on IBS symptoms

• Change in quality-of-life scores

• Rate of symptom relapse

NC 2

Giảm tần suất đau bụng (tuần 15)

So với mức nền ban đầu

Placebo Otilonium Bromide

Giảm tần suất đau bụng (so với mức nền)

Clavé P1, Acalovschi M, Tr 6 i 3 antafillidis JK, et al; Aliment Pharmacol Ther 2011 Aug;34(4):432-42.

Giảm mức độ nặng của triệu chứng đầy bụng

Clavé P1, Acalovschi M, Triantafillidis JK, et al; Aliment Pharmacol Ther 2011 Aug;34(4):432-42.

Sau 15 tuần điều trị với Spasmomen®, tỷ lê bệnh nhân không tái phát trong suốt 10 tuần theo dõi

đều cao hơn so với nhóm giả dược.

Clavé P1, Acalovschi M, Triantafillidis JK, et al; Aliment Pharmacol Ther 2011 Aug;34(4):432-42.

Phân tích gộp 21 nghiên cứu về Hiệu quả thuốc chống co thắt làm cải thiện NC 3

triệu chứng đau ở bệnh nhân IBS

Poynard T et al, Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 355–361

NC 4

cải thiện nhu động ruột giảm triệu chứng táo bón và tiêu chảy

1 Evangelista S Gastroenterol Res Pract 2012;2012:936960.

2 Villagrasa M, et al Ital J Gastroenterol 1991 Nov;23(8 Suppl 1):67-70.

J Neurogastroenterol Motil, Vol 24 No 2 April, 2018

3.2 Các thuốc chống trầm cảm

• Tác dụng giảm đau độc lập với tác động cải thiện về tâm thần

• Hỗ trợ phóng thích endorphin nội sinh

• Ngăn tái hấp thu noradrenaline dẫn tới làm giảm các đường dẫn truyền đau

• Khóa các nơ-rôn kích thích đau, serotonin

• Chống trầm cảm ba vòng:

• Kháng cholinergic làm giảm nhu động ruột, qua đó có ích ở các bn IBS - D.

• Khởi đầu liều thấp, tăng dần mỗi 1-2 tuần theo dung nạp & đáp ứng.

• SSRI: Không dung nạp với chống trầm cảm ba vòng

Liều lượng & cách dùng

 Fluoxetine: 20-40 mg/ngày

 Sertraline: 50-100 mg/ngày

imipramine : 10 - 25 mg trước đi ngủ

 Desipramine : 12.5-25 mg trước đi ngủ

J Neurogastroenterol Motil, Vol 24 No 2 April, 2018

KẾT LUẬ N

1 IBS : rất phổ biến & ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng

sống của người bệnh + tăng chi phí chăm sóc y tế

2 Chưa có một điều trị đặc hiệu, tận gốc

3 Phối hợp điều trị không dùng thuốc & điều trị bằng

thuốc cải thiện đáng kể triệu chứng, nâng cao chất lượng sống

KẾT LUẬ N

4 Điều trị bằng thuốc tập trung các triệu chứng nổi trội

5 Điều trị giảm đau bằng các thuốc chống co thắt cơ trơn được

chọn lựa dựa trên hiệu quả kiểm soát đau, tránh tái phát &

tính an toàn, trong đó Otilonium bromide (OB) là thuốc

chống co thắt cơ trơn đáp ứng được các tiêu chí trên và

được khuyến cáo sử dụng trong IBS (ROME IV 2016)

Tư vấn bệnh nhân, thiết lập mối quan hệ bn - thầy thuốc và

điều trị cá nhân hóa có vai trò quan trọng hàng đầu

CẢM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP

ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE