Bài giảng tiếp cận chẩn đoán và điều trị đột quỵ não

Đại cương về đột quỵ não • Gần 800.000 người bị đột quỳ mỗi năm tại Hoa Kỳ, trong đó 82% 92% là ĐQTMN. • Đột quỵ là một trong 5 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật ở người trưởng thành, chi phí hàng năm là hơn 72 tỷ đô la. • Đột quỵ não (thường gọi là đột quỵ hay tai biến mạch não) có hai thể lâm sàng chính: đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính được đặc trưng bởi sự mất lưu thông máu đột ngột đến một khu vực của não do tắc nghẽn mạch bởi huyết khối hoặc cục tắc ở động mạch não, dẫn đến mất chức năng thần kinh tương ứng • Đột quỵ thiếu máu não hay còn gọi là nhồi máu não (NMN) phổ biến hơn đột quỵ xuất huyết não (XHN) mà nguyên nhân là do nứt vỡ các động mạch trong não. • Đột quỵ xuất huyết não ít phổ biến hơn đột quỵ do thiếu máu não. Các thống kê dịch tễ học cho biết chỉ có 818% đột quỵ là xuất huyết. Tuy nhiên, đột quỵ xuất huyết có tỷ lệ tử vong cao hơn đột quỳ do thiếu máu não.

CHẨN ĐOÁN

VÀ XỬ TRÍ

ĐỘT

QUỴ NÃO

Đại cương về đột quỵ

não

• Gần 800.000 người bị đột

quỳ mỗi năm tại Hoa Kỳ,

trong đó 82% - 92% là

ĐQTMN.

• Đột quỵ là một trong 5 nguyên nhân hàng đầu gây

tử vong và tàn tật ở người

trưởng thành, chi phí hàng

năm là hơn 72 tỷ đô la.

Cardiovascular disease (CVD) and other major causes of death:

total,

<85 years of age, and ≥85 years of age Deaths among both

sexes,

United States, 2011

Đại cương về đột quỵ não

• Đột quỵ não (thường gọi là

đột

quỵ hay tai biến mạch não) có

hai thể lâm sàng chính: đột quỵ

thiếu máu não cục bộ cấp tính

được đặc trưng bởi sự mất lưu

thông máu đột ngột đến một khu

vực của não do tắc nghẽn mạch

bởi huyết khối hoặc cục tắc ở

động mạch não, dẫn đến mất

chức năng thần kinh tương ứng

Đại cương về đột quỵ não

• Đột quỵ thiếu máu não hay còn

NHỒI MÁU NÃO

 TỔNG QUAN

 CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO

 XỬ TRÍ, ĐIỀU TRỊ, TIÊN LƯỢNG

 ĐIỀU TRỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁI TƯỚI

MÁU

 TRUYỀN THÔNG Y TẾ VÀ DỰ PHÒNG ĐỘT

QUỴ

1 TỔNG QUAN

• Phân loại

• Giải phẫu bệnh

• Sinh lý bệnh

• Nguyên nhân

• Dịch tễ

vữa, thường là động mạch

cảnh,

động mạch sống nền và động mạch

não; tuy nhiên, nhồi máu não

động

mạch lớn cũng có thể do huyết khối

hoặc cục tắc từ tim và đây cũng là

nguyên nhân phổ biến nhất gây tái

phát nhồi máu não.

nằm sâu trong não) mà nguyên nhân

thường do bệnh lý mạch máu Nhiều khi

không xác định được nguyên nhân gây

nhồi máu não và được xếp vào loại nhồi

máu não không rõ nguyên nhân.

nhất trong cơ thể (2%

trọng lượng # 20%

15-cung lượng tim)

• Các bán cầu não được

cấp máu bởi sự kết nối

của 3 động mạch chính:

các động mạch não

trước, não giữa và não

sau

Giải phẫu bệnh

Sinh lý

bệnh 2 Dòng thác thiếu máu cục bộ

thuố c ti êu huyết khố i có hiện tượ ng chảy máu tro ng ổ nhồ i m áu

- Nguyên nhân chuyển dạng xuất huyết có thể do tá i t ướ i máu, t ái thô ng

mạch bị tắc, do tuần ho àn bàng hệ ho ặc do vỡ hàng rào máu não làm hồ ng

NGUYÊN

NHÂN

1 Các yếu tố nguy cơ

 Các yếu tố nguy cơ không thay đổi

- Loạn sản xơ cơ

- Di truyền: gia đình có người bị đột quỵ hoặc bị các cơn thiếu máu não thoáng qua

- Đột quỵ ổ khuyết chiếm 13-20% bệnh nhân đột quỳ thiếu

máu não Phần lớn đột quỳ ổ khuyết liên quan đến tăng

amphetamine).

có tỷ lệ đột quỵ là 59/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 39,2%.

• 1/3 số đột quỵ xảy ra ở người dưới 65 tuổi Nguy cơ đột quỵ tăng theo tuổi, nhất là những người trên 64

tuổi.

CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU

• Những bệnh nhân trẻ tuổi hơn cần khai Hút thuốc lá thuốc lào

dấu hiệu kích thích màng não Các dấu hiệu và triệu chứng sau gợi ý nguyên nhân tim mạch:

- Bệnh lý đáy mắt: bệnh vꢀng mạc, tắc mạch, xuất huyết

- Tim: loạn nhịp hoàn toàn, tiếng thổi bất thường, tiếng ngựa phi

- Mạch máu ngoại biên: tiếng thổi hoặc rung miu động mạch cảnh, mạch quay hoặc mạch đùi bắt yếu

Thang điểm đột quỵ

NIHSS

(Institutes of Health Stroke

vận động ngoại tâm, sức mạnh vận động, mất

điều hòa, rối loạn nhịp tim và mất cảm giác.

Tổng điểm 42 điểm Bệnh nhân đột quỵ nhẹ có

điểm NIHSS < 5 điểm và nặng là trên

24 điểm.

Một số thể lâm sàng định khu

● Nhồi máu não động mạch

Nhồi máu não động

trí nhớ, lời nói,

đơn thuần,thất điều đối

bên

sàng -

-Bán manh cùng bên

Nhìn về phía tổnthương

dụ: phản xạ nắm tay,phản xạ mút)

Thay đổi tâm lýSuy giảm khả năng tưduy

Liệt đối bên (liệt chidưới nặng hơn chi trên ) - Nhìn đôi,

Thiếu hụt cảm giác vỏnão đối bên

Dáng đi bất thườngTiểu tiện không tự chủ

-Mất nhận thức thị giác

Thay đổi tâm lýGiảm trí nhớ

-

thương ở bên bấn cầu

ưu thếThờ ơ, giảm chú

ý ,that điều gặp trong

một số ttổn thương ởbán cầu không ưu thế

-

- Nuốt khó,

- Khó vận động khớp,

- Tê bì vùng mặt,

- Ngất,-

-Chẩn đoán phân

biệt

• Xuất huyết não: chụp CLVT sọ não

• Ngộ độc rượu

• Nhiễm trùng toàn thân

• Rối loạn chuyển hóa, rối loạn nước, điện giải

như hạ natri máu, hạ đường máu

• Đau đầu migraine

• Co

giật

• U não

Các triệu chứng sớm của nhồi máu trên

- Giảm đậm độ nhu mô

- Vùng giảm đậm độ nhu mô

não

- Nằm trên vùng cấp máu của

ĐM

CẬN LÂM SÀNG

+) Dễ dàng loại trừ XH não +) Đánh giá tổn thương nhu

+) Không đánh giá được chức năng não

+) Giới hạn trong khảo sát vùng

nền sọ

The Alberta Stroke Program Early Computed Tomographic Score (ASPECTS)

 by subtracting one point for each of 10 regions affected

 An ASPECTS score ≤ 7 equates to more than one- third of the MCA territory and is associated with

increased risk of hemorrhage and poor outcome

CẬN LÂM SÀNG

CẬN LÂM SÀNG

0 3

.

XỬ TRÍ, ĐIỀU

TRỊ VÀ TIÊN

LƯỢNG

Xử trí và điều trị

nhu mô não ở vùng giảm tưới máu nhưng bị hoại tử.

Chiến lược tái tưới máu cần nhanh chóng được triển khai, bao gồm cả việc sử

dụng rt-PA (biệt dược Alteplase) và các phương pháp tiếp cận trong động mạch Bên cạnh đó cần có chiến lược

hạn chế mức độ nghiêm trọng của tổn thương não, bảo vệ

tế bào thần kinh

BYT Đột quỵ não

2020

2.Xử trí và điều trị

cụ thể Đánh giá ban đầu

● Thời gian là yếu tố quan trọng trong việc đánh giá bệnh nhân

Nên sử dụng thang đánh giá mức độ nghiêm trọng của đột

quỵ, tốt nhất là NIHSS (IB)

trước khi dùng thuốc tiêu sợi huyết

Duy trì HA <180/105 mmHg trong 24h đầu tiên sau khi điều trị

bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch

- Nếu bệnh nhân không có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết:

Nếu HA <= 220/110 mmHg: Bắt đầu điều trị hoặc điều trị lại trong

thời gian 48-72h hoặc sau khi ổn định những triệu chứng thần kinh

Nếu HA > 220/110 mmHg: giảm 15% số đo HA trong 24h đầu

tiên

2.Xử trí và điều trị

cụ thể

4.Kiểm soát huyết áp 4.2 Nếu bệnh nhân bị tụt huyết áp

(HATT < 90 mmHg hoặc thấp hơn 30 mmHg so

Lợi ích của aspirin rất khiêm tốn nhưng có

ý nghĩa thống kê và chủ yếu liên quan đến việc giảm đột quỳ tái

phát

2.Xử trí và điều trị

cụ thể

7.Kiểm soát thân nhiệtTăng thân nhiệt không thường xuyên liên quan đến đột qụy nhưng

có thể làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đột quỵ

Nếu bệnh nhân sốt > 38° C thì dùng acetaminophen (đường uống

hoặc viên đặt hậu môn)

Nếu bệnh nhân không uống được hoặc không có acetaminophen

đặt trực t

Manitol 20%, liều dùng 0,5g/kg truyền nhanh trong vòng 30ph – 1 giờ

Glycerol truyền tĩnh mạch hoặc uống

Điều trị các cơn động kinh, co giật: diazepam, phenobarbital

Ngoại khoaPhẫu thuật mở sọ giảm áp với những bệnh nhân bị nhồi máu lớn có phù não

đe dọa tính mạng

mạch; tuy nhiên, cần cân nhắc trước nguy

cơ xuất huyết chuyển dạng

- Thường dùng Enoxaparin với liều điều trị là 1mg/kg/12h trong

trường hợp chức năng thận bình thường Liều dự phòng huyết khối

tĩnh mạch chi dưới của Enoxaparin là

2.Xử trí và điều trị

cụ thể

11.Bảo vệ tế bào thần kinh

Lý do căn bản của việc sử dụng các thuốc bảo vệ thần kinh là làm giảm giải phóng

các chất dẫn truyền thần kinh bị kích thích bởi các tế bào thần kinh ở vùng não thiếu

máu để tăng cường khả năng sống sót của các tế bào thần kinh này

Phục hồi chức năng là mục tiêu hàng đầu trong điều trị đột quỵ

hoàn, hô hấp suy sụp đột ngột.

Người thày thuốc cần đánh giá bệnh nhân từng bước

theo quy tắc ABC, hỗ trợ tuần hoàn, hô hấp

ảnh,siêu âm tim qua thành

ngực và thực quản, và khám

BẰNG

PHƯƠNG PHÁP TÁI TƯỚI

MÁU

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Tái tưới

huyết khối bằng dụng cụ

Thuốc tiêu sợi huyết duy nhất đã đươc chứng

minh là có lợi cho những bệnh nhân

bị đột quỵ thiếu máu não cấp tính là

alteplase PA).

TÁI TƯỚI MÁU BẰNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT

loạn thần kinh trên người bệnh

 Khởi phát triệu chứng < 4,5 giờ trước khi bắt đầu điều trị; nếu không biết chính xác thì

NHỮNG ĐIỀU KIỆN KHUYẾN CÁO DÙNG IV ALTEPLASR CHO BỆNH

NHÂN AIS

AHA/ASC 2019

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1 Các triệu chứng(TC) khởi phát đột quỵ >4,5 giờ hoặc không chắc chắn về thời gian

2 Khởi phát có co giật

3 Không chụp CT sọ không cản quang hoặc có bằng chứng chảy máu trên CT sọ não

4 Các TC đột quỵ gợi ý xuất huyết dưới nhện mặc dù CT sọ não bình thường

5 Hình ảnh CT sọ: Nhồi máu não lớn (> 1/3bán cầu)

6 Bệnh nhân có khiếm khuyết TK lớn (điểm NIHSS > 22)

7 Chấn thương hoặc chảy máu tiến triển

8 Tiền sử đột quỵ, chấn thương đầu nặng, nhồi máu cơ tim hoặc phẫu thuật sọ não trong 3 tháng gần đây

9 Có tiền sử xuất huyết não

10 Tiền sử chảy máu tiêu hoá, tiết niệu trong vòng 21 ngày

11 Tiền sử chấn thương lớn hoặc phẫu thuật lớn trong 14 ngày

12 Chọc dò tuỷ sống hoặc động mạch ở nơi không ép được trong 7 ngày

13 Có bệnh lý nội sọ (dị dạng động tĩnh mạch, túi phình)

14 Có bất thường về đường huyết (< 50mg/dl hoặc > 400mg/dl)

15 Số lượng tiểu cầu < 100.000mm3

16 HA không kiểm soát được (HA tâm thu > 185mmHg hoặc HA tâm

trương > 110mmHg)

17 Điều trị thuốc chống đông gần đây với INR > 1.5 giây

Đ U T IV ALTEPLASE

AHA/ASC 2019.

Bắt đầu được nghiên cứu áp dụng từ 15 năm trước

với việc sử dụng các thế hệ 1 và 2, kꢀ

thuꢀt can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ qua đường

động mạch sau đó được cải tiến vượt bậc

với thế hệ thứ 3 từ năm 2012 và được khuyến cáo sử dụng

rộng rãi trong các hướng dẫn của Hội Tim mạch và

Đột quỵ Hoa Kỳ từ năm 2016 sau kết quả tích cực

tại 5 nghiên cứu ngẫu nhiên không đối chứng ở các

bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn.

Cơ chế tác

động

• Nhóm tạo lꢀc đầu gần bao gồm các ống thông • Nhóm tạo lꢀc đầu xa, bao gồm các dụng cụ

lấy huyết khối, thường là

(microvention), Jet7 (Penumbra), React

(Medtronic), Catalyst (Stryker)

stent với các hình dạng khác nhau (hình thòng lọng, hình

rổ hay hìnhvòng xoắn) sꢀ tiếp cận đầu xa cục huyết khối qua một vi ống thông

được đưa qua khoảng trống giữa huyết khối và lòng mạch Nhóm này

có tỷ lệ lấy huyết khối thành công cao hơn nhưng sꢀ làm tăng nguy cơ

tắc một số nhánh xa do mảnh vụn của huyết khối di trú Bên cạnh đó,

kéo huyết khối trực tiếp bằng các dụng cụ stent kim loại trên một đoạn

dài cũng dễ gây tổn thương thành mạch, có thể dẫn đến

co thắt, hẹp tắchoặc bóc tách nội mạc Một số loại stent lấy huyết khối phổ biến được

chứng nhận của FDA trong can thiệp nội mạch: Solitaire (Medtronic),

Trevo (Stryker)

LẤY HUYẾT KHỐI BẰNG DỤNG

CỤ

2 Các tiêu chí lấy

huyết khối

Từ năm 2018, thành công của nghiên cứu DAWN và DEFUSE 3 đã giúp mở rộng cửa sổ điều

trị đột qụy thiếu máu não

cấp bằng dụng cụ cơ học từ 6 giờ lên đến 24 giờ ở một số bệnh nhân phù hợp các tiêu chuẩn

lựa chọn Các hướng dẫn

mới của Hội tim mạch và đột quꢀ Hoa Kꢀ năm 2018, 2019 đưa ra khuyến nghị lấy huyết khối

ở bệnh nhân đủ điều kiện

trong cửa sổ 6 đến 16 giờ sau đột quỵ, cụ thể là đối với những bệnh nhân có một cục máu

Điểm số Rankin sửa đổi (mRS) từ 0 – 1;

Tắc động mạch cảnh trong hoặc động mạch não giữa phân

đoạn 1 (M1);

Tuổi trên 18 tuổi;

• Thang điểm đột quỵ NIHSS từ 6 trở

lên và

• Chương trình đột qụy của Alberta Điểm CT sớm từ

6 trở lên

BYT 2020

công việc như trước khi bị đột quỵ

2 Tàn phế nhẹ BN có khả năng tự lực về vận động trong hầu hết các sinh

Lấy huyết

khối

AHA/ASC 2019

Hội đột quỵ châu Âu công bố hướng dẫn can thiệp lấy huyết khối cơ học trong đột

quỳ thiếu máu cục bộ

thiếu máu liên quan đến tắc mạch vòng tuần hoàn não trước xuất hiện trong khoảng từ 6 đến 24 giờ.

Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch phối hợp lấy huyết khối cơ học nên được chỉ định cho bệnh nhân đột quỳ thiếu

máu não do tắc mạch máu lớn Cả hai phương pháp điều trị nên được thực hiện càng sớm càng tốt sau khi bệnh

0 5

TRUYỀN THÔNG GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH

bằng statin, cai thuốc lá và tập thể dục.

- Hướng dẫn AHA/AS A năm 2011 về dự phòng

đột quỵ tiên phát nhấn mạnh tầm quan trọng

của biện pháp thay đổi lối sống để làm giảm

các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được,

những người theo lối sống lành mạnh có nguy

cơ đột quỵ thấp hơn 80% so với những người

không theo lối sống nói trên

DỰ PHÒNG ĐỘT

QUỴ 2 Dự phòng thứ

phát

- Bệnh nhân bị đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua

(TIA) nên kiểm tra bệnh tiểu đường và béo phì và hội chứng ngưng thở khi ngủ

- Bệnh nhân bị đột quỵ không rꢀ nguyên nhân nên theo dꢀi lâu dài để xác định cơn rung

I- NGUYÊN NHÂN X UẤT

HUYẾT NÃO

 Intracerebral hemorrhage ( xuất huyết nội sọ )

• Tăng huyết áp ( 80%) + Các vị trí gây ra xuất huyết : Đồi thị, Bao trong,Nhân

bèo, Cầu não,bán cầu tiểu não

I- NGUYÊN NHÂN XUẤT HUYẾT NÃO

 Subarachnoid hemorrhage (xuất huyết dưới

https://www.merckmanuals.com/en-ca/home/brain,-spinal-cord,-and-nerve-disorders/stroke-cva/ intracerebral-hemorrhage86

https://neupsykey.com/intracerebral-hemorrhage/

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/brain-avm/symptoms-causes/syc-20350260

gần gấp đôi (1.97 lần)

lần/ngày tăng 50% nguy

trắng, Tây Ban Nha, Châu

Á Thái Bình Dương cao hơn da

BẢNG CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ X UẤT HUYẾT NÃO

(Theo nghiên cứu được đăng trên tạp ch í hội đột

qu ỵ quốc tế

31/1/201

7)

90

III- TRIỆU CHỨNG

LÂM SÀNG

91

giá ban đầu tại khoa cấp cứu.

(Mo o n J S, Janjua N, Ahm ed S, Kirmani JF, Har ri s-Lane P, Jaco b M, Ezzeddine

MA , Qureshi AI Preho spital neurolo gic deterioratio n in patients w ith

intracerebral

hemo rrhage Crit Ca re Med 2008;36(1):172–175)

• Nếu người nhà hoặc BN không biết

Đánh giá ban đầu

• BE FAST giúp mọi người xung quanh đánh

giá nhanh có phải 1 người bị đột

quỵ:

94

• Thang điểm CPSS đánh giá

Thang điểm sàng lọc đột quỵ

Los Angeles

( LAPS S)

=> Khi có 6 dấu hiệu thì tỷ lệ đột

quỵ là 97%. 96

2 Khám lâm

sàng

2.1 Khám toàn

thân:

• Thăm khám bệnh nhân XHN phải chú ý

đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh

2.2 Phát hiện các dấu hiệu thần

những dấu hiệu và triệu chứng sau:

• Liệt nửa người phải

• Mất cảm giác nửa người

2.2 Phát hiện các dấu hiệu thần

kinh khu trú

Nếu tổn thương bán cầu không chiếm ưu thế (thường là

bên phải), người bệnh có thể có:

• Liệt nửa người

2.2 Phát hiện các dấu hiệu thần

hoặc mất vận động tự chủ bên liệt

• Đồi thị: mất cảm giác bên đối diện, liệt

2.2 Phát hiện các dấu hiệu thần

2.2 Phát hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú

Các dấu hiệu khác của của tiểu não hoặc thân

2.2 Phát hiện các dấu hiệu thần

kinh khu trú

• Dấu hiệu bắt chéo (mặt cùng bên và cơ thể

đối bên) Các triệu chứng xuất huyết dưới

• Buồn nôn và nôn

• Ngất: kéo dài hoặc không

IV- CÁC XÉT NGHIỆM

(CLVT) sọ não

• CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang là

một kỹ thuật nhanh với độ nhạy rất

• Vị trí tổn thương (nhu mô não, trong não

thất, trong khoang dưới

nhện)

• Thể tích khối máu nội sọ có thể xác định

được nhanh chóng ở khoa cấp cứu dựa vào kỹ thuật

máu trên CLVT

106

não (như tăng huyết áp)

- Nguyên nhân mạch máu gây xuất huyết não bao gồm:

phình động mạch não, dị dạng thông động

tĩnh mạch

não (AVM), dị dạng rò động tĩnh mạch màng cứng

(dAVF), huyết khối xoang tĩnh mạch não. 107

Hình ảnh xuất huyết dưới nhện và

trong nhu mô não

do phình mạch não vỡ (hình mũi tên chỉ

trên CT

mạch).

108

3 Chụp cộng hưởng từ

sọ não

• Có độ nhạy để chẩn

đoán

xuất huyết não tương

đương với CT sọ não

V- CHẨN ĐOÁN

PHÂN BIỆT

112

1 Nhồi máu

não Các dấu hiệu và triệu chứng của nhồi máu não

thường xuất hiện

đột ngột Tùy từng vị trí mạch não bị tổn thương mà

• Giảm hoặc không vận

động

được khớp xương

 Các triệu chứng trên có thể đơn độc hoặc