Bài giảng bệnh lý viêm ruột (IBD – Inflammatory bowel disease) (Crohn disease)

I. ĐỊNH NGHĨABệnh viêm ruột ( IBD – Inflammatory bowel disease) bao gồm 2 bệnh chính: Viêm loét đại tràng ( UC) và bệnh Crohn (CD).Bệnh Crohn, còn được gọi là bệnh viêm ruột từng vùng, biểu hiện chủ yếu là gây loét thành trong của ruột non và đại tràng.Nguyên nhân của bệnh Crohn chưa được biết. Mặc dù chế độ ăn uống có thể ảnh hưởng đến các triệu chứng ở những bệnh nhân bị bệnh Crohn, nhưng không chắc rằng chế độ ăn uống là nguyên của căn bệnh này.Vai trò của hệ thống miễn dịch trong bệnh Crohn:Hệ thống miễn dịch trong ruột bị kích hoạt là rất quan trọng trong IBD. Thông thường, hệ thống miễn dịch chỉ được kích hoạt khi cơ thể tiếp xúc với những yếu tố xâm nhập có hại. Tuy nhiên, Ở người có IBD hệ thống miễn dịch hoạt động bất thường và mạn tính, kích hoạt trong trường hợp không có bất kỳ yếu tố xâm nhập có hại nào, tiếp tục kích hoạt bất thường hệ thống miễn dịch dẫn đến hậu quả là gây ra tình trạng viêm mạn tính và loét ở ống tiêu hóa.Vai trò của gen trong bệnh Crohn: Tính nhạy cảm dễ kích hoạt bất thường của hệ thống miễn dịch được cho là do gen di truyền. Một gen được gọi là NOD2 đã được xác định có liên quan đến bệnh Crohn. Cá nhân có đột biến trong gen này dễ bị bệnh Crohn.

BỆNH LÝ VIÊM RUỘT

IBD – Inflammatory bowel

disease

CROHN DISEASE

 - Bệnh viêm ruột ( IBD – Inflammatory bowel disease) bao gồm 2 bệnh chính: Viêm loét đại tràng ( UC) và bệnh Crohn (CD).

 - Bệnh Crohn, còn được gọi là bệnh viêm ruột từng vùng, biểu

hiện chủ yếu là gây loét thành trong của ruột non và đại tràng

I ĐỊNH NGHĨA

Phân biệt giữa UC và CD.

- Bệnh hay gặp chủ yếu người da trắng hơn người da

đen và người phương Đông Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở người Do Thái

- Tỷ lệ hai giới là ngang nhau

- Tỷ lệ mới mắc tại Mỹ cũng như các nước phương Tây tương ứng 5/100.000 dân và 50/100.000 dân.

- Đa số các trường hợp mắc bệnh trước tuổi 30, hay gặp nhất ở độ tuổi 15 – 24

- Một tỷ lệ mắc bệnh có tính chất gia đình đã được ghi nhận, ước khoảng 2-5% các trường hợp mắc bệnh

Crohn

DỊCH TỄ:

Nguyên nhân của bệnh Crohn chưa được biết Mặc dù chế độ ăn uống có thể ảnh hưởng đến các triệu chứng ở những bệnh nhân bị bệnh Crohn,

nhưng không chắc rằng chế độ ăn uống là nguyên của căn bệnh này.

 Vai trò của hệ thống miễn dịch trong bệnh Crohn:

Hệ thống miễn dịch trong ruột bị kích hoạt là rất quan trọng trong IBD Thông thường, hệ thống miễn dịch chỉ được kích hoạt khi cơ thể tiếp xúc với những yếu tố xâm nhập có hại Tuy nhiên, Ở người có IBD hệ thống

miễn dịch hoạt động bất thường và mạn tính, kích hoạt trong trường hợp

không có bất kỳ yếu tố xâm nhập có hại nào, tiếp tục kích hoạt bất thường

hệ thống miễn dịch dẫn đến hậu quả là gây ra tình trạng viêm mạn tính và loét ở ống tiêu hóa.

 Vai trò của gen trong bệnh Crohn:

Tính nhạy cảm dễ kích hoạt bất thường của hệ thống miễn dịch được cho

là do gen di truyền Một gen được gọi là NOD2 đã được xác định có liên

quan đến bệnh Crohn Cá nhân có đột biến trong gen này dễ bị bệnh Crohn.

Sinh lý bệnh:

Tuổi: Bệnh Crohn có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng thường phát triển khi còn trẻ Hầu hết bệnh nhân được chẩn đoán bệnh Crohn trong độ tuổi từ 20 và 30.

Chủng tộc: Người da trắng có nguy cơ mắc bệnh cao nhất, nhưng bệnh có thể ảnh hưởng đến bất kỳ dân tộc nào Nếu là người gốc Do Thái, nguy cơ thậm chí còn cao hơn.

Lịch sử gia đình: Nguy cơ cao hơn ở những người có một người thân như cha

mẹ, anh chị em ruột hoặc con mắc căn bệnh này.

Nơi sinh sống: Bệnh Crohn xảy ra nhiều hơn ở những người sống ở các thành phố và các quốc gia công nghiệp, có thể các yếu tố môi trường, bao gồm chế độ

ăn giàu chất béo trong thực phẩm hoặc tinh chế, có vai trò trong bệnh Crohn

Những người sống ở vùng khí hậu phía Bắc cũng có nguy cơ mắc bệnh lớn hơn.

Sử dụng Isotretinoin Isotretinoin (Accutane) là một thuốc được dùng để điều trị mụn trứng cá nang hoặc mụn mà không đáp ứng với điều trị khác

Kháng viêm không steroid (NSAIDs): Mặc dù các thuốc này, như ibuprofen, naproxen, diclofenac, piroxicam và những thuốc khác đã không được chứng minh gây ra bệnh Crohn, nhưng nó có thể gây ra các dấu hiệu và triệu chứng tương tự Ngoài ra, thuốc có thể làm cho bệnh Crohn hiện tại tồi tệ hơn.

Yếu tố nguy cơ:

II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

 Các triệu chứng hay gặp: bao gồm đau bụng, tiêu chảy ( có hoặc không kèm thep chảy máu nhiều).

 + Đau bụng:

 Đau quặn bụng là biểu hiện thường gặp của bệnh Crohn.

 Tính chất đau bụng: Không đặc biệt, có vị trí thay đổi, thường đau dọc khung đại tràng, có khi có hội chứng Koenig.

+ Tiêu chảy:

 Thường xảy ra trong một thời gian dài

 Tiền sử thường có tiêu chảy dai dẳng xen kẻ những đợt ngắt quãng, không có máu đại thể.

+ Phân thường chứa máu vi thể, tuy nhiên một số bệnh nhân

có thể có phân máu đại thể nếu liên quan đến đại tràng.

 Triệu chứng toàn thân:

+ Mệt mỏi, giảm cân

 Các biểu hiện ngoài đường tiêu hóa ảnh hưởng đến khoảng 1/3 số bệnh nhân bị IBD vì bệnh Crohn là một bệnh tự miễn nên ảnh hưởng đến rất nhiều cơ quan khác.

+ Viêm khớp ngoại vi nguyên phát (33%).

+ Liên quan đến mắt: viêm màng bồ đào, viêm mống mắt

+ Các biểu hiện ngoài da ( 10%): ban đỏ nốt sần và viêm da mủ.

+ Viêm đường mật xơ cứng nguyên phát.

+ bệnh amyloidosis thứ phát.

+ Rò là một biến chứng của CD, xảy ra ở khoảng 35% bệnh nhân CD, với

lỗ rò quanh hậu môn xảy ra ở 20%.

1 Nội soi đại tràng:

Một số đặc điểm của bệnh Crohn trên nội soi:

+ 70 – 80% có thương tổn đại tràng

+ 20 -30 % chỉ thương tổn riêng biệt ở ruột non

+ Thương tổn nông: sung huyết, phù nề niêm mạc, loét apto hoặc loét dọc

 Có 3 tổn thương đặc hiệu để chẩn đoán bệnh Crohn và giúp phân biệt với viêm loét đại trực tràng chảy máu là loét áp tơ (aphthous ulcers), tổn thương lát cuội và tổn thương không liên tục

Cận lâm sàng:

Loét áp- tơ: có thể xuất hiện trong giai đoạn sớm Những ổ loét này nhỏ như đồng xu, gọn, nông Niêm mạc xung quanh phù nề hoặc không Niêm mạc phủ trên những nang lympho bị trợt là nguyên nhân của loét

áp tơ.)

Loét áp- tơ.

2 Giải phẫu bệnh: là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán bệnh Crohn.

Một số đặc điểm có thể quan sát trên tiêu bản giải phẫu bệnh:

 + Phù nề lớp đệm, thâm nhiễm lympho bào.

+ Loét.

+ U hạt dạng biểu bì tế bào lớn => hình ảnh giải phẫu bệnh điển hình để phân biệt với viêm loét đại trực tràng.

+ Không có hoại tử bả đậu

=> Tổn thương sâu đến lớp cơ và hình ảnh u hạt rất đặc hiệu.

Bệnh Crohn của ruột non

Bệnh Crohn trên ruột non

‘ string sign of Kantor’.Bệnh Crohn của hồi tràng

4 Siêu âm: không có nhiều giá trị trong việc phát hiện các tổn thương

trong lòng ruột Tuy nhiên có thể phát hiện các dấu hiệu dày thành ruột

+ Dày thành ruột, bề mặt niêm mạc thường không đều do hiện diện các

ổ loét

+ Khảo sát Doppler thấy sung huyết trên thành ruột và mô viêm quanh ruột

5 CT scans:

Tăng sinh mạch máu mạc treo: dấu hiệu cái lược –

comb sign

Dấu hiệu quầng mỡ - Fat halo sign – do thâm nhiễm mỡ

dưới niêm mạc và thâm nhiễm mỡ mạc treo

- Hiện tại không có tiêu chuẩn nào để xác định bệnh Crohn:

Dựa vào: Bệnh sử + khám lâm sàng + Cận lâm sàng ( Nội soi + Giải phẫu bệnh….)

- Tuy Crohn là 1 bệnh tổn thương thực thể, nhưng

chẩn đoán Crohn là chẩn đoán loại trừ.

Chẩn đoán xác định:

Đánh giá đợt hoạt động bệnh Crohn:

Tiêu chuẩn Harvey Bradshaw cho bệnh Crohn:

Đánh giá dựa vào lâm sàng:

The Crohn's Disease Activity Index or CDAI

Classification of CD based on severity

 - Viêm đại tràng nhiễm khuẩn.

 - Viêm loét đại tràng

- Bệnh Celiac

- Hội chứng ruột kích thích

- Không dung nạp lactose

Chẩn đoán phân biệt:

Đặc điểm mô bệnh học giúp phân biệt:

(+): thường gặp

(±): có thể gặp

(-): không gặp

 Tắc ruột: Bệnh Crohn ảnh hưởng đến toàn bọ chiều dày của thành ruột -> thành ruột dày lên và gây hẹp lòng ruột -> tắc ruột cơ học ( có thể bị hẹp lòng ruột hoặc bị tắc do ứ động thức ăn và phân).

 Lóet đường tiêu hóa: viêm mạn tính -> loét -> thủng hoặc hình thành các lỗ dò.

 Đường dò.

 Khe nứt hậu môn: Đây là một vết nứt trong hậu môn hoặc trong da xung quanh hậu môn, có thể vết nứt bị nhiễm

khuẩn Vết nứt thường gây đau khi đi đại tiện.

 Suy sinh dưỡng: cản trở ăn uống hoặc hấp thu chất dinh

dưỡng.

 Viêm ruột và ung thư đại tràng.

Biến chứng bệnh Crohn

 Vấn đề sức khỏe khác: Ngoài viêm và loét ở đường tiêu hóa, bệnh Crohn có thể gây ra vấn đề trong các bộ phận khác của cơ thể, chẳng hạn như viêm khớp, viêm mắt

hoặc da, móng tay hình trùy, sỏi thận, sỏi mật và đôi khi viêm ống dẫn mật Người bị bệnh Crohn lâu cũng có thể phát triển bệnh loãng xương.

 Thuốc điều trị và nguy cơ ung thư: Thuốc ức chế hệ miễn dịch cũng liên quan với một số nguy cơ phát triển ung

thư, bao gồm azathioprine, mercaptopurine,

methotrexate, infliximab và những loại khác Các thuốc này có thể cần sử dụng cho những bệnh nhân bị bệnh

Crohn để cải thiện chất lượng cuộc sống và tránh phẫu thuật hoặc nhập viện Nguy cơ có thể do sự ức chế hệ

miễn dịch của các loại thuốc này gây ra.

1 Nguyên tắc điều trị:

- Điều trị lâm sàng và cải thiện tình trạng lâm sàng của

cá nhân.

- Giảm tác dụng phụ lâm sàng của bệnh nhân.

- Nâng cao chất lượng cuộc sống.

- Giảm ngộ độc thuốc.

- Hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân

- Hạn chế việc bệnh nhân phải nhập viện và phẫu thuật.

III ĐIỀU TRỊ

2 Điều trị CD:

2.1 Thuốc kháng viêm:

 + 5- Aminosalicylates (5- ASA)

Liều uống khởi đầu 40mg/ngày Không sử dụng kéo dài.

Ngoài ra, corticosteroid không hiệu quả cho tất cả mọi người bị

bệnh Crohn

 Một loại mới hơn của corticosteroid: budesonide, tác dụng nhanh hơn

là corticosteroid truyền thống và tác dụng phụ ít hơn Thuốc thường chỉ hiệu quả trong bệnh Crohn có liên quan đến ruột non và phần đầu của ruột già

- Azathioprine và mercaptopurine: Đây là những thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng rộng rãi nhất để điều trị bệnh viêm ruột Mặc dù có thể mất 2 - 4 tháng để thuốc bắt đầu có hiệu quả, nó giúp làm giảm các triệu chứng của IBD nói chung và có thể chữa lành đường dò do bệnh Crohn gây ra

+ Azathioprine (AZA): liều 2-2,5mg/kg/ngày

+ 6-mecaptopurine (6-MP): liều 1-1,5mg/kg/ngày

- Methotrexate (MTX): liều 25mg/tuần, tiêm bắp Methotrexate có hiệu quả và nên được xem xét sử dụng để làm giảm các dấu hiệu và triệu chứng ở bệnh nhân CD phụ thuộc steroid

- Thuốc chống TNF ( infliximab, adalimumab, và

certolizumab pegol) có thể được sử dụng để thuyên giảm ở

CD mức độ trung bình đến nặng, hoặc những bệnh nhân thất bại điều trị với các loại thuốc khác

+ Infliximab (Remicade): là thuốc lựa chọn đầu tay Liều

5mg tiêm tĩnh mạch sau 8 tuần nhắc lại.

+ Adalimumab: được tiêm dưới da mỗi tuần.

+ Certolizumab pegol: Được FDA phê duyệt để điều trị bệnh Crohn Bước đầu dùng pegol certolizumab là tiêm một mũi mỗi hai tuần Sau một vài lần, xác định tiến triển và cho

dùng một liều một tháng

Tác dụng phụ (10%) tăng nguy cơ gây nhiễm trùng

đường hô hấp như lao, nấm Do vậy không dùng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm trùng hô hấp đặc biệt lao.

- Cyclosporin: Thuốc có tác dụng mạnh, thường được sử dụng để

chữa lành đường dò, thường dùng cho những người không đáp ứng với các thuốc khác

+ Chỉ định điều trị khi thất bại hoặc chống chỉ định với Infliximab.+ liều 7,5 mg/kg/ngày

+ Tác dụng phụ nghiêm trọng: như tổn thương gan và thận, cao

huyết áp, động kinh, nhiễm trùng gây tử vong và tăng nguy cơ ung thư hạch

- Natalizumab: Thuốc ức chế phân tử miễn dịch - integrins, liên quan với các tế bào trong lớp lót đường ruột

+ Natalizumab được sử dụng cho những bệnh nhân bị bệnh Crohn mức độ vừa đến nặng và những người không đáp ứng với các phương pháp điều trị thông thường khác

+ Tác dụng phụ hiếm gặp nhưng nguy hiểm, bởi vì thuốc có thể gây

ra bệnh leukoencephalopathy multifocal - một bệnh não đa ổ tiến triển thường dẫn đến tử vong hoặc tàn tật nặng nên cần hạn chế sử dụng

2.3 Kháng sinh: Kháng sinh có thể chữa lành đường dò và áp xe ở

những người bị bệnh Crohn:

- Metronidazole: Thuốc được sử dụng phổ biến nhất cho bệnh Crohn

+ tác dụng phụ nghiêm trọng: cả tê và ngứa ran ở bàn tay và bàn

chân và đôi khi đau yếu cơ Tác dụng phụ khác bao gồm buồn nôn, có vị tanh kim loại trong miệng, nhức đầu và ăn mất ngon Nên tránh uống rượu trong khi dùng thuốc này

+ Metronidazone 1-1,5g/ngày

- Ciprofloxacin: Thuốc có tác dụng cải thiện triệu chứng ở một số

người bị bệnh Crohn, hiện nay thuốc thường được dùng để thay thế

metronidazole Ciprofloxacin có thể gây buồn nôn, nôn mửa, nhức đầu

và hiếm khi có vấn đề về gan

+ Ciprofloxacin 1g/ngày

2.4 Các thuốc khác: Ngoài việc kiểm soát tình trạng viêm, một số thuốc có thể giúp làm giảm các dấu hiệu và triệu chứng

+ Chống tiêu chảy: Bổ sung chất xơ, như chất Psyllium bột hoặc methylcellulose

có thể giúp làm giảm nhẹ đến vừa phải tiêu chảy Đối với tiêu chảy nặng hơn,

loperamide có thể có hiệu quả Sử dụng chống tiêu chảy thận trọng bởi vì chúng làm tăng nguy cơ phình đại tràng (megacolon), viêm nhiễm ruột già đe dọa tính mạng.

+ Thuốc nhuận tràng: Trong một số trường hợp, bệnh có thể gây phù nề làm hẹp ruột dẫn đến táo bón.

+ Thuốc giảm đau: Đối với cơn đau nhẹ, có thể dùng acetaminophen Tránh thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) như aspirin, ibuprofen hoặc naproxen vì có thể làm các triệu chứng nặng hơn.

+ Bổ sung sắt: Nếu có chảy máu đường ruột mạn tính, có thể gây thiếu máu thiếu sắt Bổ sung sắt có thể giúp khôi phục lại nồng độ sắt bình thường và giảm thiếu máu.

+ Vitamin B12: Vitamin B12 giúp ngăn ngừa bệnh thiếu máu, thúc đẩy tăng trưởng bình thường là cần thiết cho chức năng thần kinh

+ Bổ sung Calci và vitamin D: Hầu hết bệnh nhân bị bệnh Crohn cần phải bổ sung thêm calci và vitamin D, do bệnh Crohn và steroid dùng để điều trị có thể làm tăng

nguy cơ loãng xương.

2.5 Phẫu thuật:

- Nếu chế độ ăn uống và thay đổi lối sống, thuốc trị liệu hoặc phương pháp điều trị khác không làm giảm các dấu hiệu và triệu chứng, có thể cân nhắc phẫu thuật để loại bỏ một phần đường tiêu hóa bị tổn thương nặng hay để đóng đường dò hoặc loại bỏ các mô sẹo.

+ Phẫu thuật có thể giúp thuyên giảm tốt nhất Ít nhất nó có thể cải

thiện tạm thời các triệu chứng

+ Phẫu thuật để loại bỏ một phần đường tiêu hóa bị tổn thương nặng và nối lại các phần ruột khỏe mạnh

+ Phẫu thuật cũng có thể được áp dụng để đóng đường dò và áp xe

hoặc là sửa hẹp, mở rộng đoạn ruột non đã trở nên quá hẹp.

 Mặc dù vậy, những lợi ích của phẫu thuật ở bệnh Crohn chỉ là tạm thời Bệnh thường tái phát ở nơi khác của đường tiêu hóa Gần 3/4 người mắc bệnh Crohn cuối cùng cần một số loại hình phẫu thuật Có khoảng một nửa số người đã phẫu thuật sẽ cần phẫu thuật lần thứ hai, hoặc nhiều

hơn

 Điều trị dự phòng tái phát sau mổ

- Bệnh nhân có nguy cơ thấp: Gồm những bệnh nhân có đoạn ruột bị cắt bỏ < 50 cm hay phẫu thuật đoạn cuối hồi tràng và đại tràng phải

+ Điều trị: Azathioprine hoặc 6MP

- Bệnh nhân sau phẫu thuật 5 năm hoặc có những tổn thương ruột lớn sau phẫu thuật

Có 3 hướng xử trí:

+ Theo dõi nội soi định kỳ, chưa áp dụng điều trị

+ 5-ASA hoặc AZA hoặc 6-MP khi nội soi thấy tổn thương nặng

+ Điều trị ngay với nhóm nguy cơ cao

Điều trị Crohn mức độ nhẹ - vừa:

Điều trị Crohn mức độ vừa – nặng:

Điều trị Crohn mức độ nặng/ cấp :