Bước Đầu Đánh Giá Hiệu Quả Điều Trị Bệnh Đái Tháo Đường Type 2 Trên Bệnh Nhân Điều Trị Tại Trung Tâm Y Tế Thành Phố Vị Thanh

Trong 2 loại ĐTĐ chính, đái tháo đường type 1 đòi hỏi phải tiêm insulin đểsống còn và bệnh đái tháo đường type 2 nơi cơ thể không thể sử dụng đúng insulinsản xuất theo thống kê đa số bện

LỜI CÁM ƠN

Lời đầu tiên, em xin gửi lời cám ơn đến Trờng ĐH Tây Đô đã tạo điều kiện cho

em được theo học ngành mình yêu thích và tạo cơ hội để em được trải nghiệm nhữngđợt thực tập thực tế tích lũy kiến thức để có kinh nghiệm thuận lợi cho công việc saunày Em cũng xin gửi lời cám ơn đến các thầy/ cô tại khoa Dược – Điều Dưỡng trường

ĐH Tây Đô đã dạy bảo em trong suốt 05 năm học vừa qua, giúp em có được nhữngkiến thức để sau này có thể thành công trên đường đời

Trong quá trình hoàn thành tiểu luận tốt nghiệp vừa qua, em xin gửi lời cám ơnđến PGS.TS.KH BÙI TÙNG HIỆP đã chỉ dẫn em hoàn thành bài luận tốt nghiệp Nhờ

sự chỉ bảo tận tâm của thầy đã giúp cho em tìm được hướng đi là mục tiêu xuyên suốtchủ đề, từ đó em có thể hoàn thành bài tốt nghiệp thành công

Em rất biết ơn các cô/chú, anh/chị tại Trung tâm Y Tế Thành Phố Vị Thanh đãtạo điều kiện cho em đến lấy số liệu để hoàn thành bài tốt nghiệp đồng thời đã truyềndạy và giúp đỡ cho em các kiến thức thực tế trong suốt khoảng thời gian này Qua đógiúp cho em hoàn thành công việc nhanh chóng và hiệu quả trong khoảng thời gianngắn

Do kiến thức bản thân còn hạn chế và có nhiều bỡ ngỡ, nên không tránh khỏinhững sai sót Xin các thầy/cô bỏ qua Em rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến vàkinh nghiệm quí báu của các thầy/cô và bạn bè để em có thể học hỏi nhiều hơn

Em xin chân thành cám ơn !

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kếtquả trong luận văn này là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ nghiên cứunào khác Nếu có gì sai sót tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm

Cần Thơ, ngày 08 tháng 3 năm 2019

Tác giả

NGUYỄN THỊ KIỀU DIỂM

ii

Mục tiêu nghiên cứu:

- Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại Trung tâm Y tế Thành Phố Vị Thanh

Trung tâm Y tế Thành Phố Vị Thanh và qua đó đánh giá hiệu quả điều trị của cácnhóm thuốc được sử dụng điều trị bệnh ĐTĐ

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu :

Vị Thanh thỏa các tiêu chuẩn đề ra trong khoảng thời gian từ 10/2017 đến 2/2018

Microsoft Excel 2010

Kết quả: Đa số BN mắc ĐTĐ type 2, bệnh nhân ĐTĐ được điều trị có tỷ lệ nữ

cao hơn nam 68% nữ so với 32% nam Độ tuổi cao nhất rơi vào nhóm tuổi 45 - 75tuổi Bệnh nhân ĐTĐ có bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ rất cao chiếm 88%.Tỷ lệ người cóBMI từ 18,5 - 22,9 là cao nhất chiếm 53,6%, còn lại đa số BN nằm trong nhóm thừacân, béo phì Tại Trung tâm Y tế Thành Phố Vị Thanh, đa số BN được sử dụng phác

đồ phối hợp 2 thuốc là Metformin và Sulfonylurea (chiếm 76%), tỷ lệ sử dụng đơn trịMetformin (chiếm: 19,2%) và Sulfornylurea (chiếm: 4,8%) Sau đợt điều trị, tỷ lệ BNđạt mục tiêu đường huyết theo ADA 2017 là 78%, tỷ lệ đạt mục tiêu HbA1c theo ADA

2017 là 44,3%; tỷ lệ đạt mục tiêu huyết áp theo ADA 2017 là 87%

Kết luận: Tại Trung tâm Y Tế Thành Phố Vị Thanh chỉ có 2 thuốc được sử

dụng để điều trị bệnh ĐTĐ type 2 là Metformin và Sulfonylurea Sau 1 đợt điều trị tỷ lệđạt mục tiêu đường huyết theo khuyến cáo là khá cao, tuy nhiên tỷ lệ HbA1c đạt mụctiêu điều trị còn khá thấp Nên xem xét lại việc kết hợp thuốc và liều lượng cũng như tưvấn BN hiểu rõ hơn về phòng và điều trị bệnh

MỤC LỤC

LỜI CÁM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

TÓM TẮT iii

MỤC LỤC vi

DANH MỤC BẢNG viii

DANH MỤC HÌNH ix

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT x

MỞ ĐẦU xi

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1

1.ĐỊNH NGHĨA 1

2.DỊCH TỄ HỌC 1

2.1 Trên thế giới 1

2.2 Tại Việt Nam 1

3 PHÂN LOẠI 1

3.1 ĐTĐ type 1 1

3.2 ĐTĐ type 2 1

3.3 ĐTĐ thai kỳ 2

3.4 Các loại ĐTĐ khác 2

4.TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN 3

4.1.Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2017 3

4.2 Chẩn đoán tiền ĐTĐ (Prediabetes) 2017 4

5 BIẾN CHỨNG ĐTĐ 4

5.1 Bệnh thận do ĐTĐ 5

5.2 Biến chứng thần kinh 7

5.3 Biến chứng mạch máu lớn 7

5.4 Biến chứng mạch máu nhỏ 7

6.ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐTĐ 7

6.1 Mục tiêu điều trị 7

6.2.1.Chế độ ăn và dinh dưỡng 9

6.2.2.Chế độ tập luyện thể dục – vận động 10

6.3 Phác đồ điều trị 11

6.3.1.Phác đồ điều trị ĐTĐ type 2 theo ADA 2017 11

6.3.2.Phác đồ điều trị ĐTĐ type 2 Việt Nam 14

7.1 Các thuốc điều trị ĐTĐ đường uống 15

7.2 Các loại insulin 18

7.2.1.Theo cấu trúc phân tử 18

7.2.2.Theo cơ chế tác dụng 19

7.2.3.Ký hiệu và nồng độ insulin 20

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 22

2.1 Thời gian thực hiện nghiên cứu 22

2.2 Địa điểm nghiên cứu 22

3.PHƯƠNG PHÁP NGHÊN CỨU 22

3.1 Thiết kế nghiên cứu 22

3.2 Phương pháp chọn mẫu 22

vi

3.3 Các bước thực hiện 22

4.CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 23

4.1.Nội dung của phiếu thu thập số liệu 23

4.2.Hiệu quả điều trị 24

5.VẤN ĐỀ Y ĐỨC 24

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN(BÀN LUẬN) 25

1.KẾT QUẢ 25

1.1.Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 25

1.1.1.Giới tính 25

1.1.2.Tuổi 25

1.1.3.Thời gian mắc bệnh ĐTĐ 26

1.1.4.Cân nặng và chỉ số khối cơ thể 26

1.1.5 Các bệnh lí mắc kèm 27

1.1.6 Huyết áp 28

1.2.Kết quả điều trị qua các xét nghiệm cận lâm sàng và các thuốc được sử dụng trong điều trị ĐTĐ 29

1.2.1.Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng 29

1.2.2.Tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh ĐTĐ 32

2.1.Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 33

2.2.Hiệu quả điều trị 35

2.3.Thuốc điều trị ĐTĐ 35

CHƯƠNG 4 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 37

1.KẾT LUẬN 37

2.ĐỀ XUẤT 37

TÀI LIỆU THAM KHẢO 38

PHỤ LỤC 1: MẪU THU THẬP DỮ LIỆU 43

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU 44

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2017 3Bảng 2.2 Chẩn đoán tiền ĐTĐ (Prediabetes) 4Bảng 2.3 Diễn biến tự nhiên của bệnh thận ĐTĐ 6Bảng 2.4 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, không

có

thai 8 Bảng 2.5 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người già .9 Bảng 2.6 Các thuốc phối hợp hiện tại trên thị trường Việt Nam 1 8Bảng 2.7 Sinh khả dụng các loại insulin 2 1Bảng 3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào BMI áp dụng cho

người trưởng thành khu vực Châu Á 2 3Bảng 4.1 Sự phân bố BN theo nhóm tuổi 2 5Bảng 4.2 Cân nặng và chỉ số khối cơ thể của BN 2 6Bảng 4.3 Tỷ lệ các bệnh lý mắc kèm 2 8Bảng 4.4 Chỉ số huyết áp 2 8Bảng 4.5 Mức đường huyết lúc đói 29Bảng 4.6 Mức HbA1c 29Bảng 4.7 Chỉ số lipid huyết 30Bảng 4.8 Tóm tắt các đặc điểm chung và các giá trị xét nghiệm cận lâm sàng

ở BN 31 Bảng 4.9 Danh mục thuốc được sử dụng điều trị bệnh ĐTĐ 3 2Bảng 4.10 Tỷ lệ sử dụng đơn trị hoặc đa trị ở bệnh nhân ĐTĐ 3 3

viii

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1 Liệu pháp hạ đường huyết trong bệnh tiểu đường type 2 1 1Hình 2.2 Liệu pháp phối hợp tiêm insulin cho bệnh nhân ĐTĐ type 2 1 3Hình 2.3 Phác đồ điều trị ĐTĐ type 2 – Hội NT và ĐTĐ VN 1 4Hình 4.1 Sự phân bố mẫu BN theo giới tính 2 5Hình 4.2 Sự phân bố BN theo thời gian mắc bệnh 26 Hình 4.3 Sự phân bố BN theo BMI 2 7Hình 4.4 Sự phân bố BN theo tỷ lệ bệnh mắc kèm 2 7Hình 4.5 Tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng điều trị ĐTĐ 3 2

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TỪ VIẾT

TẮT

ĐTĐ có liên quan đến các nang xơ hóa

tolerance

Rối loạn dung nạp glucose

diabetes of the young

x

MỞ ĐẦU

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng, làmột trong bốn bệnh không lây nhiễm chính (NCDs) được các nhà lãnh đạo thế giới đềcập trong Tuyên bố Chính trị năm 2011 về Ngăn ngừa và kiểm soát NCD Tỷ lệ mắcbệnh ĐTĐ đều tăng đều đặn trong vài thập kỷ qua (World health Organization, 2016)

ĐTĐ gây ra 1,5 triệu trường hợp tử vong vào năm 2012 Đường huyết cao hơnmức tối đa đã gây ra thêm 2,2 triệu người chết do nguy cơ tim mạch và các bệnh kháctăng lên, tổng cộng có 3,7 triệu ca tử vong liên quan đến mức đường huyết trong năm

2012 Trong năm 2014, 422 triệu người trên thế giới mắc bệnh tiểu đường (tỷ lệ nhiễm

là 8,5% ở người lớn tuổi) Tỷ lệ mắc ĐTĐ ngày càng tăng trong 3 thập kỷ qua và đangphát triển nhanh nhất ở các nước có thu nhập thấp và trung bình (World healthOrganization, 2016)

Trong 2 loại ĐTĐ chính, đái tháo đường type 1 (đòi hỏi phải tiêm insulin đểsống còn) và bệnh đái tháo đường type 2 (nơi cơ thể không thể sử dụng đúng insulinsản xuất) theo thống kê đa số bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 (chiếm 90% trong tổng số

bệnh nhân mắc ĐTĐ tại Việt Nam), tuy nhiên vẫn còn gần 50% số trường hợp chưa

được chẩn đoán và 60 - 70% chưa được điều trị đúng cách (Tống Minh Tâm, 2017)

Trung tâm Y tế Thành Phố Vị Thanh được thành lập từ năm 1962, sau đó vàongày 10 tháng 12 năm 2014, quyết định số 1746 của UBND tỉnh Hậu Giang về việcthành lập Trung tâm Y tế Thành Phố Vị Thanh xác nhập 3 đơn vị: Bệnh viện- Trungtâm Y tế- Chi cục Dân số Hiện nay số giường bệnh 270 theo kế hoạch được nâng lên

300 giường vào đầu tháng 9 năm 2017, tuy nhiên Trung tâm thực kê hơn 400 giườngvới số lượt khám bình quân từ 800 - 1000 lượt, bệnh nhân nội trú 280 - 350 Trung tâm

Y tế thu hút bệnh nhân từ các huyện Phụng Hiệp, các huyện lân cận của tỉnh SócTrăng Tuy nhiên, có rất ít đề tài khảo sát về ĐTĐ được thực hiện

Trong bối cảnh đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Bước đầu đánh giá hiệu quả

điều trị bệnh ĐTĐ trên bệnh nhân điều trị tại Trung tâm Y tế Thành Phố Vị Thanh” Với mục tiêu sau:

- Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại Trung tâm Y Tế Thành Phố Vị Thanh

- Xác định các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị bệnh ĐTĐ type 2 tạiTrung tâm Y tế Thành Phố Vị Thanh và qua đó đánh giá hiệu quả điều trị của cácnhóm thuốc được sử dụng điều trị bệnh ĐTĐ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 ĐỊNH NGHĨA

ĐTĐ “Là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: tăng glucose máu, kếthợp với những bất thường về chuyển hoá carbohydrat, lipid và protein, bệnh luôn gắnliền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim

mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch” ( Bộ Y Tế, 2014).

2.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, khoảng 6% dân số mắc ĐTĐ, số người mắc bệnh trong độ tuổi

từ 20 - 70 là 3,5 triệu người, trong đó ĐTĐ type 2 chiếm đa số với tỷ lệ 90% Bệnhdiễn biến phức tạp theo thời gian và có thể dẫn đến những biến chứng nặng nề nếukhông được kiểm soát tốt (International Diabetes Federation, 2017)

3 PHÂN LOẠI

3.1 ĐTĐ type 1

ĐTĐ type 1 chiếm tỉ lệ 5 - 10%, thường được chẩn đoán phát hiện ở trẻ em vàthanh thiếu niên Trong ĐTĐ type 1, cơ thể không sản xuất được insulin – hormon cầnthiết để chuyển hóa đường, tinh bột và thức ăn khác thành năng lượng cần thiết Cụthể, tế bào beta của tuyến tụy bị phá hủy do phản ứng tự miễn nên mất khả năng tiếtinsulin ĐTĐ type 1 còn liên quan tới các kháng thể tương hợp mô, kháng thể tế bàotiểu đảo và kháng thể kháng insulin trong máu (Bộ y tế, 2010; American DiabetesAssociation, 2017)

3.2 ĐTĐ type 2

ĐTĐ type 2 hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin là loại phổ biến nhất (chiếm90%) Trong ĐTĐ type 2, cơ thể không thể sử dụng insulin đúng cách do sự đề khángcủa các mô trong cơ thể, hay còn được gọi là kháng insulin Thời gian đầu, tuyến tụy sẽtiết insulin nhiều hơn mức bình thường tuy nhiên insulin không thể vào tế bào để sinhnăng lượng mà lại tăng cao nồng độ trong máu Theo thời gian, tuyến tụy mất dần

khả năng tiết insulin và khi đó cơ thể thật sự thiếu insulin (American Diabetes

Association, 2015; daithaoduong.com BS.CKII Ngô Thế Phi)

ĐTĐ type 2 không bắt buộc sử dụng insulin mỗi ngày do đường huyết có thểđược kiểm soát bằng các thuốc hạ đường huyết đường uống Nền tảng trong điều trịĐTĐ type 2 là chế độ ăn kiêng hợp lý, rèn luyện thể chất và duy trì cân nặng bìnhthường Nếu đường huyết vẫn tiếp tục tăng thì BN sẽ được điều trị bổ sung với insulin(Tống Minh Tâm, 2017)

3.3 ĐTĐ thai kỳ

Là dạng ĐTĐ được chẩn đoán lần đầu tiên vào 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cưốithai kỳ Các triệu chứng của ĐTĐ thai kỳ khó phân biệt với các triệu chứng bìnhthường trong quá trình mang thai Theo WHO và IDF, ĐTĐ thai kỳ nên được chuẩnđoán bằng thử nghiệm dung nạp glucose (OGTT) có chuẩn hóa ĐTĐ thai kỳ thườngbiến mất sau khi sinh, tuy nhiên phụ nữ mang thai được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ trước

đó cũng có nguy cơ cao tiến triển thành ĐTĐ type 2 sau này ĐTĐ thai kỳ nếu khôngđược chẩn đoán sớm có thể gây biến chứng cho mẹ và thai nhi (tăng huyết áp nguyhiểm cho bà mẹ mang thai hoặc bào thai to gây khó sinh) (Tống Minh Tâm, 2017)

- ĐTĐ sau khi cấy ghép hoặc chấn thương: Nguyên nhân chính là do sử dụng liệupháp ức chế miễn dịch; bệnh tiểu đường mới khởi phát sau khi cấy ghép NODAT hoặcPTDM Tăng đường huyết rất phổ biến với bệnh nhân sau khi cấy ghép – 90% ngườinhận cấy ghép thận biểu hiện tăng đường huyết sau vài tuần đầu sau khi cấy ghép; tăngTriglyceride sau khi ghép gan cũng là một trong các yếu tố nguy cơ dẫn đến PTDM(American Diabetes Association, 2018)

- Đái đường gây ra do thuốc: Glucocorticoid, thuốc trị HIV/AIDS, lợi tiểuthiazid, diazoxid (daithaoduong.com BS.CKII Ngô Thế Phi)

4 TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN

4.1 Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2017

Bảng 2.1 Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2017

Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ: 1 trong 4 tiêu chuẩn

FPG ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L)Đường huyết đói xác định khi nhịn ăn ít nhất 8 giờ

Hoặc2-h PG ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)Thử nghiệm dung nạp glucose, dùng 75 g đường pha trong nước

HoặcHbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol)Xét nghiệm được thực hiện trong phòng thí nghiệm đạt tiêu chuẩn NGSP

HoặcĐường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)

Ở những bệnh nhân có triệu chứng tăng đường huyết rõ rệt

(American Diabetes Association, 2017)Nếu không có triệu chứng lâm sàng của tình trạng tăng đường huyết mạn tính, cần lặp lại xét nghiệm lần thứ hai

4.2 Chẩn đoán tiền ĐTĐ (Prediabetes) 2017

Bảng 2.2 Chẩn đoán tiền ĐTĐ (Prediabetes)

Categories of increased risk for diabetes (Prediabetes)

FPG 100 mg/dL (5,6 mmol/L) to 125 mg/dL (6,9 mmol/L) (IFG)

OR2-h PG during 75-g OGTT 140 mg/dL (7,8 mmol/L) to 199 mg/dL (11,0 mmol/L)

(IGT)ORHbA1c 5,7 - 6,4% (39 - 47 mmol/mol)

*For all three tests, risk is continuous, extending below the lower limit of the range and becoming disproportionately greater at the higher end of the range

( American Diabetes Association, 2017)

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán ĐTĐ type 2:

- Phần lớn BN trên 40 tuổi và bị béo phì

- Đái nhiều và khát nhiều Vào thời điểm được chẩn đoán thì ceton niệu và sụt cânthường chưa thể hiện rõ Ở phụ nữ biểu hiện đầu tiên có thể là viêm âm đạo do nấmCandida Nhiều BN có ít hoặc không có triệu chứng gì

- Hơn một lần phát hiện đường huyết bằng hoặc cao hơn 126 mg/dL sau nhịn đóiqua đêm Sau khi uống 75g glucose, giá trị chẩn đoán là 200 mg/dL hoặc kéo dài hơn

2 giờ sau khi uống glucose và ít nhất một lần trong khoảng thời gian từ 0 đến 2 giờ

- Thường có bệnh kèm theo: Tăng huyết áp, tăng lipid máu và vữa xơ động mạch(dieutri.vn, 2016)

5 BIẾN CHỨNG ĐTĐ

Mức đường huyết tăng liên tục có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọngảnh hưởng đến các cơ quan như tim, mạch máu, mắt, thận và thần kinh Ngoài rangười bị ĐTĐ còn có nguy cơ cao mắc các bệnh nhiễm trùng Ở BN ĐTĐ type 2 thìbệnh ở các động mạch lớn gây nhồi máu cơ tim và đột quỵ là những nguyên nhân chủyếu gây tử vong Các biến chứng ĐTĐ có thể được phòng ngừa hay ngăn chặn bằngviệc duy trình mức đường huyết ổn định, cùng với kiểm soát huyết áp và mứccholesterol ở chỉ số bình thường (Tống Minh Tâm, 2017)

ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu đưa đến bệnh thận giai đoạn cuối và lọc thận

(Bộ Y Tế, 2014).

Bảng 2.3 Diễn biến tự nhiên của bệnh thận ĐTĐ

điểm

ĐLCT (tối thiểu)

Bài suất albumin niệu

TăngtrongĐTĐtype 1

và 2

Có thểtăng

Type 1: BTType 2: BThoặc tăng

Hiện diệnngay thờiđiểm chẩnđoán

trung mô

có thể albumintừ

300mg/ngàyGiai

ĐLCTbắt đầu giảm

30-300mg/ngày

Type 1:

THAType 2:

5 - 15 năm

BT, THAGiai

5.2 Biến chứng thần kinh

ĐTĐ ảnh hưởng lên mọi cấu trúc của thần kinh, trừ não bộ Đây là biến chứng ít

tử vong nhưng gây khó khăn trong sinh hoạt và điều trị Bệnh thần kinh do ĐTĐthường xảy ra sớm, và mức độ trầm trọng của bệnh tỷ lệ thuận với sự tăng đườnghuyết Bệnh thần kinh do ĐTĐ được chia làm hai nhóm chính: bệnh lý thần kinh ngoạibiên và bệnh lý thần kinh tự chủ (Nguyễn Thy Khuê, Diệp Thị Thanh Bình, 2006)

5.3 Biến chứng mạch máu lớn

- Bệnh mạch vành: Gồm các dạng lâm sàng đa dạng từ thiếu máu cơ tim thể imlặng, cơn đau thắt ngực ổn định, không ổn định, cho đến nhồi máu cơ tim Tiên lượngnhồi máu cơ tim trên những BN ĐTĐ không tốt vì BN có thể bị suy tim, nhồi máu cơtim kèm theo một đợt nhiễm toan acid

- Bệnh mạch máu ngoại biên: Biểu hiện bằng viêm động mạch chi dưới, cả haigiới đều bị với tỷ lệ ngang nhau Đây là trường hợp đặc biệt vì nếu ngoại trừ ĐTĐ t h ìviêm động mạch ít xảy ra với nữ hơn Bệnh mạch máu ngoại biên dễ dẫn đến loét vàhoại tử chân: 25% BN phải nằm viện là do biến chứng ở chân và hơn 50% trường hợ pđoạn chi không do chấn thương là do ĐTĐ

- Tai biến mạch máu não: Cũng thường xảy ra ở các thể như đột quị do thiếu máunão, xuất huyết não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (Nguyễn Thy Khuê, Diệp ThịThanh Bình, 2006)

5.4 Biến chứng mạch máu nhỏ

- Bệnh lý võng mạc: Thường sau 30 năm bị ĐTĐ, hơn 80% BN sẽ có bệnh lývõng mạc, khoảng 7% BN sẽ bị mù Do đường huyết cao tác động trực tiếp lên cácmạch máu nhỏ ở võng mạc từ đó gây ra những thay đổi tại đây, quá trình này đượcchia làm 2 giai đoạn chính:

 Giai đoạn sớm: Các tổn thương nền gây ra các đốm xuất huyết, thiếu máutừng vùng ở võng mạc, phù nề các sợi thần kinh và phù hoàng điểm

 Giai đoạn nặng: Là giai đoạn nặng nhất của bệnh, các tổn thương tăng sinh,gây bong võng mạc, tăng nhãn áp gây giảm thị lực hoặc mù lòa (Nguyễn ThyKhuê, Diệp Thị Thanh Bình, 2006)

6 ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐTĐ

6.1 Mục tiêu điều trị

 Nguyên tắc chung trong điều trị ĐTĐ type 2

- Ổn định đường huyết, HbA1c ở mức mục tiêu

- Giữ cân nặng lý tưởng.

- Phòng ngừa và điều trị các biến chứng mạch máu lớn, mạch máu nhỏ (TốngMinh Tâm, 2017)

Bảng 2.4 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn

Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85 - 80 mmHg

biến chứng tim mạch

LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch

Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L)HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

(Bộ Y Tế, 2017)

 Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của BN

- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu cóthể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng cóhại của thuốc: Đối với người bị bệnh ĐTĐ trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ type 2được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không cóbệnh tim mạch quan trọng

- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8%(64 mmol/mol) phù hợp với những BN có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớntuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặcbệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị

- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem lạimục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1 - 2 giờ sau khi BN bắt đầu ăn

Bảng 2.5 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người già

Tình trạng

sức khỏe Cơ sở để

chọn lựa

HbA1c Glucose huyết lúc

đói hoặc trước ăn (mg/dL)

Glucose lúc đi ngủ (mg/dL)

Huyết áp mmHg

sốnglâu

(Bộ Y Tế, 2017)

 Đánh giá về kiểm soát đường huyết

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đápứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định)

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa b ệ n h

để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn.

Điều trị bằng thay đổi lối sống

6.2.1 Chế độ ăn và dinh dưỡng

- Nên ăn uống đầy đủ các thành phần carbohydrat, chất béo, protein và chất xơ

- Hạn chế ăn chất béo bão hòa (thịt đỏ, phomat, bơ thực vật, mỡ lợn,…)

- Nên dùng đạm thực vật thay vì đạm động vật vì ít chất béo

- Lượng muối tiêu thụ nên <2400 mg/ngày

- Hạn chế bia rượu

Phân bố bữa ăn: Có thể dùng chế độ ngày 3 bữa BN ĐTĐ type 2 không cần ănnhiều bữa BN ĐTĐ đang dùng insulin có thể chia làm 5 bữa (3 bữa chính, 2 bữa phụ)(Tống Minh Tâm, 2017)

6.2.2 Chế độ tập luyện thể dục – vận động

BN ĐTĐ cần có một chế độ tập luyện thể dục, thể thao điều độ và hợp lý, tránhlối sống tĩnh tại Nên tập thể dục 30 phút mỗi ngày (5 ngày mỗi tuần) Có thể tham giamột số hoạt động luyện tập như: đi bộ, yoga, bơi lội, tennis, cầu lông, bóng bàn,…

Những điểm cần lưu ý khi luyện tập thể dục, thể thao ở người ĐTĐ:

- Nếu có những bệnh đi kèm hay biến chứng của bệnh ĐTĐ, chỉ nên thực hiệncác bài tập ở cường độ thấp, ít gây chấn thương, không kéo dài, và không ảnh hưởngđến bệnh đang có

- Trước khi tập nên: Uống nước đầy đủ, giầy dép phù hợp để chân không bị chấnthương và khô, đeo thẻ ĐTĐ để bạn cùng tập nhận biết khi có tình trạng hạ đườnghuyết và xử trí Luôn chuẩn bị sẵn nguồn đường để xử trí hạ đường huyết như nướcngọt, kẹo

Thử đường huyết trước khi tập: Khi đường huyết <6 mmol/L (108mmol/dl)thìcần ăn uống thêm trước khi tập, không tập khi đường huyết 14 mmol/L (252 mg/dl)hoặc có nhiễm ceton (Tống Minh Tâm, 2017)

6.3 Phác đồ điều trị

6.3.1 Phác đồ điều trị ĐTĐ type 2 theo ADA 2017

(American Diabetes Association, 2017)Hình 2.1 Liệu pháp hạ đường huyết trong bệnh tiểu đường type 2: Các khuyến

cáo chungLưu ý:

- Metformin là thuốc được ưu tiên sử dụng trong điều trị ĐTĐ type 2 (trường hợp không có chống chỉ định và thuốc được dung nạp tốt)

- Sử dụng metformin thời gian dài có thể gây thiếu vitamin B12, nồng độ B12cần được kiểm tra định kỳ đối với những BN điều trị metformin; đặc biệt với những

BN có kèm thiếu máu hoặc bệnh lý thần kinh ngoại biên

- Nếu đơn trị liệu noninsulin tại liều tối đa được dung nạp không đạt được hiệuquả điều trị mong muốn hoặc không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 tháng, phối hợp thêmthuốc thứ 2 dùng đường uống; thụ thể peptide 1 giống glucagon agonist, hoặc insulin

cơ bản

- Phác đồ điều trị được cân nhắc sử dụng theo tình trạng của mỗi BN Các c â nnhắc bao gồm: Hiệu quả, nguy cơ hạ đường huyết, tác động đến cân nặng, tác d ụ ngphụ tiềm ẩn, chi phí và sở thích của bệnh nhân

- Đối với BN ĐTĐ type 2 không đạt được mục tiêu đường huyết, liệu pháp insulinnên được áp dụng ngay

Xem xét việc bắt đầu điều trị bằng liệu pháp tiêm insulin kết hợp khi đườnghuyết 300 mg/dL (16,7 mmol/L) hoặc HbA1c 10% (86 mmol/mol) hoặc nếu bệnhnhân có các triệu chứng tăng đường huyết (polyuria hoặc polydipsia ) (AmericanDiabetes Association, 2017)

Bắt đầu insulin nền Thường phối hợp metformin +/- các thuốc ĐH khác

BĐ: 10U/ngày hoặc 0,1-0,2U/kg/ngày

HC: 10-15% hoặc 2-4 đv mỗi 1-2 tuần để đạt FBG mục tiêu.

Hạ ĐH: nếu không xác định được nguyên nhân, giảm liều 4đv hoặc 10-20%

Nếu chưa đạt A1C mục tiêu, xem xét trị liệu

phối hợp đường tiêm

Thêm 1 mũi insulin tác dụng

nhanh trước bữa ăn chính.

BĐ: 4 đv, 0,1U/kg hoặc 10% liều

nền Nếu A1C<8%, xem xét 

insulin nền với cùng lượng.

HC: 2 đv hoặc 10-15% mỗi

1-2 tuần đến khi hạ SMBG mục tiêu.

Hạ ĐH: nếu không xác định được

nguyên nhân,  liều 4đv hoặc

10-20%

Tiêm GLP-1 RA

Nếu không dung nạp hoặc chưa đạt A1C mục tiêu, đổi sang phác đồ 2 insulin.

Nếu mục tiêu chưa đạt, chuyển sang phác đồ insulin thay thế.

Đổi sang insulin trộn sẵn 2 lần/ngày (trước bữa ăn sang và

BĐ: chia liều nền hiện tại thành

2 3AM, 1 3PM, hoặc 1 2AM,

1 2PM.

HC: 1-2đv hoặc 10-15% mỗi 1-2 tuần đến khi đạt SMBG mục tiêu.

Hạ ĐH: nếu không xác định được nguyên nhân, liều 2-4đv hoặc 10- 20%

Nếu A1C chưa đạt mục tiêu

Nếu A1C chưa đạt mục tiêu

Thêm 2 mũi insulin tác dụng

nhanh trước bữa ăn (“ insulin

nền-bolus”)

BĐ: 4 đv, 0,1U/kg hoặc 10% liều

nền Nếu A1C<8%, xem xét 

insulin nền với cùng lượng.

HC: 2 đv hoặc 10-15% mỗi

1-2 tuần đến khi hạ SMBG mục tiêu.

Hạ ĐH: nếu không xác định được

nguyên nhân,  liều 4đv hoặc

Hạ ĐH: nếu không xác định được nguyên nhân, liều 2-4đv hoặc 10- 20%

(Bộ Y Tế, 2014)Hình 2.2 Liệu pháp phối hợp tiêm insulin cho bệnh nhân ĐTĐ type 2

 Những nguyên tắc sử dụng insulin khi phối hợp insulin và thuốc hạ glucose máu bằng

đường uống

Khoảng 1/3 số người bệnh ĐTĐ type 2 buộc phải sử dụng insulin để duy t r ìlượng glucose máu ổn định Tỷ lệ này sẽ ngày càng tăng do thời gian mắc bệnh ngày

Bước 1 Thay đổi lối

Bước 2 Metformin (đặc biệt là ở

BN thừa cân/béo phì) SU nếu không dung nạp metformin hay không

thừa cân

Bước 3 Metformin + SU (hoặcGlinide) Metformin + ức chếDPP4 hay TZD SU+ ức chế DPP4 hay TZDhay ức chế α- glucosidase

Bước 4 Metformin + SU + insulinnền

Metformin + SU + ức chế DPP4 hay metformin + SU + TZD

Khởi đầu dung insulin nền

Insuli

n hỗn hợp hay insuli

n nền – insuli n nhanh trước bữa ăn

càng được kéo dài Duy trì mức glucose máu gần mức độ sinh lý, đã được chứng minh

là cách tốt nhất để phòng chống các bệnh về mạch máu, làm giảm tỷ lệ tử vong, kéo

dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sống của người ĐTĐ

Cần giải thích cho người bệnh hiểu và yên tâm với phương pháp điều trị phối

hợp với insulin, hướng dẫn người bệnh cách tự theo dõi khi dùng insulin

Chọn ống tiêm (bơm tiêm-syringe) phù hợp với loại insulin sử dụng

Chú ý: insulin tiêm theo đơn vị quốc tế (không dùng ml để tính lượng insulin

tiêm cho bệnh nhân) (Bộ Y Tế, 2014)

6.3.2 Phác đồ điều trị ĐTĐ type 2 Việt Nam

(Nguyễn Thy Khuê, 2016)Hình 2.3 Phác đồ điều trị ĐTĐ type 2 – Hội NT và ĐTĐ VN

 Những điều chú ý khi lựa chọn thuốc:

Phải tuân thủ các nguyên tắc về điều trị bệnh ĐTĐ type 2

Trên cơ sở thực tế khi thăm khám lâm sàng của từng người bệnh mà quyết định

phương pháp điều trị Trường hợp bệnh mới được chẩn đoán, mức glucose máu thấp,

nên điều chỉnh bằng chế độ ăn, luyện tập, theo dõi sát trong 3 tháng; nếu không đạt mục tiêu điều trị phải xem xét sử dụng thuốc.

- Các loại viên Metformin 500mg, 850mg, 1000 mg

- Liều khởi đầu viên 500 hoặc 850mg: 500 hoặc 850 mg (1 viên/ngày), thườnguống vào buổi chiều, trước hoặc sau ăn

- Hiện nay liều tối đa khuyến cáo là 2000mg/ngày hoặc 850mg x 3 lần/ngày.Tăng liều hơn nữa không tăng thêm hiệu quả nhưng sẽ tăng tác dụng phụ

Metformin tác động chủ yếu là ức chế sản xuất glucose từ gan nhưng cũng làmtăng tính nhạy của insulin ở mô đích ngoại vi Tác động hạ glucose trong khoảng 2 - 4mmol/l và có thể giảm HbA1c đến 2% Vì nó không kích thích tuyến tuỵ chế tiếtinsulin nên không gây hạ glucose máu khi sử dụng đơn độc

Metformin còn là thuốc được khuyến cáo lựa chọn dùng điều trị người ĐTĐthừa cân, béo phì, để duy trì hoặc làm giảm cân nặng, thuốc còn có tác động có lợi đếngiảm lipid máu

Metformin có thể gây ra tác dụng không mong muốn ở đường tiêu hoá, nêndùng cùng bữa ăn và bắt đầu bằng liều thấp (500 mg/ngày)

- Chống chỉ định của metformin là suy tim nặng, bệnh gan (kể cả nghiện rượu),bệnh thận (creatinin máu >160 mol/l), người có tiền sử nhiễm toan lactic, do làm tăngnguy cơ nhiễm acid lactic Metformin cũng chống chỉ định ở những trường hợp cóthiếu oxy mô cấp như người đang có nhồi máu cơ tim, choáng nhiễm trùng, (Bộ Y

Tế, 2014).

 Sulfonylurea

Sulfonylurea kích thích tuỵ tiết insulin Tác động làm giảm glucose trung bình

là 50 - 60 mg/dl, giảm HbA1c tới 2% Sulfonylurea được dùng thận trọng với ngườigià, người bị bệnh thận (creatinine máu > 200 mol/L) hoặc rối loạn chức năng ga n khi

đó liều thuốc cần được giảm đi Sulfonylurea không được sử dụng để điều trị tăngglucose máu ở người bệnh ĐTĐ type 1, nhiễm toan ceton, người bệnh có thai, và một

số tình trạng đặc biệt khác như nhiễm trùng, phẫu thuật

- Thế hệ 1: Thuốc thuộc nhóm này gồm Tolbutamide, Chlorpropamide, viên500mg - nhóm này hiện ít được sử dụng do nhiều tác dụng phụ.

- Thế hệ 2: Các thuốc thuộc nhóm này gồm Glibenclamid (Hemidaonil 2,5mg;Daonil 5mg; Glibenhexal 3,5mg;…); Gliclazid (Diamicron 80mg; Diamicron MR30mg; Diamicron MR 60mg, Predian 80mg;…); Glipizid (minidiab), Glyburid;…Thuốc thuộc thế hệ này có tác dụng hạ glucose máu tốt, ít tác dụng phụ hơn thuốc thế

hệ 1

Nhóm Gliclazid các tác dụng đặc hiệu lên kênh KATP làm phục hồi đỉnh tiết sớmcủa insulin gần giống sự bài tiết insulin sinh lý nên ít gây hạ glucose máu hơn cácthuốc sulfonylurea khác Gliclazid (Diamicron 30mg MR) dùng một lần trong ngày

Nhóm Glimepirid (Amaryl viên 1mg, 2mg và 4mg) Tác dụng hạ glucose máutốt, ngoài tác dụng kích thích tế bào beta của tuỵ bài tiết insulin gần giống với bài tiếtinsulin sinh lý (tác dụng đặc hiệu lên kênh KATP làm phục hồi đỉnh tiết sớm củainsulin), còn có tác dụng làm tăng nhạy cảm của mô ngoại vi với insulin Thuốc có íttác dụng phụ và ít gây tăng cân ở người bệnh ĐTĐ thừa cân Chỉ uống một lần trongngày nên thuận tiện cho người sử dụng

Liều thông thường của nhóm Sulfonylurea:

 Thuốc ức chế enzym Alpha- glucosidase

Enzym Alpha-glucosidase có tác dụng phá vỡ đường đôi (disaccharide) thànhđường đơn (monosaccharide) Thuốc ức chế Alpha-glucosidase, vì thế có tác dụng l à mchậm hấp thu monosaccharide, do vậy hạ thấp lượng glucose máu sau bữa ăn Thuốcnhóm này gồm:

- Acarbose: Glucobay (50mg và 100mg) Tác dụng không mong muốn: đầybụng, ỉa chảy…

Liều thuốc có thể tăng từ 25mg đến 50mg hoặc 100mg/mỗi bữa ăn

Chú ý khi sử dụng thuốc:

- Thuốc cần sử dụng phối hợp với một loại hạ glucose máu khác

- Thuốc uống ngay trong khi ăn, tốt nhất là ngay sau miếng cơm đầu tiên Trong

bữa ăn phải có carbohydrat để thuốc tác dụng (Bộ Y Tế, 2014).

 Metiglinide/Repaglinide - thuốc kích thích bài tiết insulin sau ăn (khi có tăng glucose trong máu)

Về lý thuyết nhóm này không thuộc nhóm sulfonylurea; nhưng nó có khả năng

kích thích tế bào beta tuyến tuỵ tiết insulin- nhờ có chứa nhóm benzamido

Về cách sử dụng có thể dùng như một đơn trị liệu hoặc kết hợp với Metformin,

với insulin Người ta cũng đã có những số liệu chứng minh việc kết hợp Repaglinid với

NPH trước khi đi ngủ đạt kết quả tốt trong điều trị hạ glucose máu ở người Đ.TĐ typ2

Liều dùng: Hiện có hai thuốc trong nhóm này:

 Repaglinid liều từ 0,5 đến 4 mg/bữa ăn Liều tối đa 16 mg/ngày

 Nateglinid liều từ 60 đến 180 mg/bữa ăn Liều tối đa 540,0 mg/ngày

(Bộ Y Tế, 2014)

 Thiazolidinedion (Glitazone)

Thuốc làm tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với insulin bằng cách hoạt hoá

PPAR (peroxisome proliferator-activated receptor ) vì vậy làm tăng thu nạp glucose

từ máu Thuốc làm tăng nhạy cảm của insulin ở cơ vân, mô mỡ đồng thời ngăn cản

quá trình sản xuất glucose từ gan

Thuốc hiện có: Pioglitazon, có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với các thuốc

uống khác hoặc insulin Tác dụng phụ bao gồm tăng cân, giữ nước và mất xương,tăng

nguy cơ suy tim Nên lưu ý kiểm tra chức năng gan

Liều dùng:

- Pioglitazon liều từ 15 đến 45 mg/ngày

Chống chỉ định của nhóm thuốc này: người có triệu chứng hoặc dấu hiệu suy

tim, tổn thương gan Nhiều chuyên gia, nhiều quốc gia cũng khuyến cáo không nên

phối hợp nhóm thuốc glitazon với insulin

- Hiện nay tại một số nước trên thế giới không khuyến cáo sử dụng nhóm

glitazone do tăng nguy cơ biến cố tim mạch (rosiglitazon), hoặc ung thư nhất là ung

thư bàng quang (pioglitazon) (Bộ Y Tế, 2014).

 Gliptin

Gliptin là nhóm thuốc ức chế enzym DPP - 4 (Dipeptidylpeptidase - 4) để làm

tăng nồng độ GLP1 nội sinh, GLP1 có tác dụng kích thích bài tiết insulin, và ức chế sự

tiết glucagon khi có tăng glucose máu sau khi ăn

- Các thuốc ức chế enzym DPP-4 hiện đã có tại Việt Nam như sau:

 Sitagliptin liều 50 -1 00 mg/ngày

 Saxagliptin liều 2,5 - 5 mg/ ngày

 Linagliptin liều 5 mg/ngày

 Vildagliptin liều 2×50 mg/ngày

(Bộ Y Tế, 2014)Bảng 2.6 Các thuốc phối hợp hiện tại trên thị trường Việt Nam

(Bộ Y Tế,2014)

Chú ý: Người ta thường dựa vào tác dụng của thuốc để phân chia liều lượng

thuốc, sao cho đạt được tác dụng tối đa Không dùng phối hợp hai loại biệt dược củacùng một nhóm thuốc

7.2 Các loại insulin

7.2.1 Theo cấu trúc phân tử

 Insulin người1/human insulin/insulin thường/regular insulin: Được tổng hợpbằngphương pháp tái tổ hợp DNA, rất tinh khiết, ít gây dị ứng và đề kháng do tự miễn và loạndưỡng mô mỡ tại chỗ tiêm Human insulin hiện có tại Việt Nam gồm insulin thường (regularinsulin) và NPH (Neutral Protamine Hagedorn)

 Insulin analog được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhưng có thay cấutrúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptide để

thay đổi dược tính

Ví dụ: Một số insulin analog gồm insulin tác dụng nhanh như Aspart, Lispro,Glulisine và insulin tác dụng kéo dài như Detemir, Glargine Hiện nay, insulinDegludec tác dụng kéo dài đã được cấp phép lưu hành ở Việt Nam (Bộ Y Tế, 2017).

7.2.2 Theo cơ chế tác dụng

 Insulin tác dụng nhanh, ngắn

- Insulin người (regular insulin) là loại tinh thể insulin zinc hòa tan, tác dụng 30phút sau khi tiêm dưới da, và kéo dài 5 - 7 giờ với liều thường dùng, liều càng cao giantác dụng càng kéo dài Thuốc có thể truyền tĩnh mạch khi điều trị cấp cứu hôn mê donhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm thấu máu, khi phẫu thuật

- Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn Hiện tại có 03 loại insulin analog tác dụngnhanh, ngắn là: Aspart, Lispro và Glulisine

 Insulin Aspart: Thay thế proline ở vị trí B28 bằng aspartic acid

 Insulin Lispro: Proline ở vị trí B28 đổi chỗ với lysine ở vị trí B29

 Insulin Glulisine: Asparagine ở vị trí B3 được thay thế bằng lysine và lysine

ở vị trí B29 được thay thế bằng glutamic acid

03 loại insulin này ít có khuynh hướng tạo thành hexamer so với human insulin.Sau khi tiêm dưới da, thuốc phân ly nhanh thành monomer và được hấp thu, đạt tácdụng sau 1 giờ Sự thay đổi cấu trúc này không ảnh hưởng đến việc gắn vào thụ thểinsulin, ngoài ra thời gian kéo dài tác dụng khoảng 4 giờ, không thay đổi theo liềudùng

- Do tác dụng nhanh của insulin analog, bệnh nhân cần lưu ý có đủ lượng

carbohydrat trong phần đầu của bữa ăn (Bộ Y Tế, 2014).

 Insulin tác dụng trung bình, trung gian

- NPH (Neutral Protamine Hagedorn hoặc Isophane Insulin): Thuốc có tác dụngkéo dài nhờ phối hợp 2 phần insulin zinc hòa tan với 1 phần protamine zinc insulin.Sau khi tiêm dưới da, thuốc bắt đầu tác dụng sau 2 - 4 giờ, đỉnh tác dụng sau 6 - 7 giờ

và thời gian kéo dài khoảng 10 - 20 giờ Thường cần tiêm 2 lần một ngày để đạt hiệu

quả kéo dài (Bộ Y Tế, 2014).

 Insulin tác dụng chậm, kéo dài

- Insulin glargine: Asparagine ở vị trí A21 được thay thế bằng glycine và 2 phân

tử asparagine được gắn thêm vào đầu tận carboxyl của chuỗi B Insulin glargine l àdung dịch trong, pH acid Khi tiêm dưới da, thuốc sẽ lắng đọng thành các phân tử nhỏđược phóng thích từ từ vào máu Thuốc kéo dài tác dụng 24 giờ, không có đỉnh

cao rõ rệt trong máu, khi tiêm 1 lần trong ngày sẽ tạo một nồng độ insulin nền Thuốc không được trộn lẫn với human insulin.

- Insulin analog detemir: Threonine ở vị trí B30 được lấy đi và chuổi acid béo C14(tetradecanoic acid được gắn với lysine ở vị trí B29 bằng phản ứng acyl h ó a) Thuốckéo dài tác dụng 24 giờ và có thể tiêm dưới da 1 - 2 lần/ngày để tạo nồng đ ộ insulinnền Thuốc sử dụng được cho phụ nữ có thai

- Insulin degludec: Là insulin analog, threonine ở vị trí B30 bị cắt bỏ và lysine ở

vị trí B29 được gắn kết với hexdecanoic acid thông qua gamma - L - glutamyl Trongdịch chứa có phenol và kẽm, insulin degludec ở dạng dihexamer, nhưng khi tiêm dưới

da, chúng kết hợp thành những chuỗi multihexamer rất lớn, gồm hàng ngàndihexamer Các chuỗi này phân tán rất chậm ở mô dưới ra và các phân tử insulinmonomer được phóng thích từ từ vào máu với nồng độ ổn định Thời gian bán hủy củathuốc là 25 giờ Thuốc bắt đầu tác dụng 30 - 90 phút sau khi tiêm dưới da và kéo dài

- Insulin Mixtard 30: 70% insulin isophane/30% insulin hòa tan

- Novomix 30: Gồm 70% insulin aspart kết tinh với protamin/30% insulin aspart hòa tan

- Ryzodeg: Gồm 70% insulin degludec/30% insulin aspart

- Humalog Mix 70/30: Gồm 70% NPL(neutral protamine lispro)/30%

loại U 40 phải dùng ống tiêm insulin 1ml = 40 IU, insulin U100 phải dùng ống liêm 1ml = 100IU.

Hiện nay, WHO khuyến cáo nên chuẩn hóa về hàm lượng 100 IU/ml để tránhtrường hợp bệnh nhân dùng nhầm ống và kim tiêm dẫn tới các phản ứng không mongmuốn

Liều Insulin khi tiêm tính theo đơn vị, không tính theo ml

- Hiện nay có loại bút tiêm insulin cho human insulin, insulin analog, mỗi bút

tiêm có 300 đơn vị insulin (Bộ Y Tế, 2014).

Bảng 2.7 Sinh khả dụng các loại insulin

(Bộ Y Tế, 2014)