Bài giảng insulin và thuốc hạ đường huyết

I. ĐẠI CƯƠNG • Đái tháo đường: rối loạn chuyển hóa do nhiều cơ chế bệnh học dẫn đến sự gia tăng nồng độ glucosemáu • Yếu tố di truyền hoặc môi trường: thiếu insulin, giảm đáp ứng với insulin nộingoại sinh, tăng tạo glucose, bất thường chuyển hóa lipid hoặc protein • Tăng đường huyết => triệu chứng cấp tính và bất thường chuyển hóa • Biến chứng mạn tính: bệnh lý võng mạc, thận, tim mạch, thần kinh

INSULIN VÀ

THUỐC HẠ

ĐƯỜNG HUYẾT

insulin nội/ngoại sinh, tăng tạo glucose, bất thường

chuyển hóa lipid

• Điều hòa đường huyết

Ø Tế bào α: tiết glucagon

Ø Tế bào β: tiết insulin

• Chẩn đoán (Diabetes care

• Phân loại đái tháo đường

ü Type 1: do hủy tế bào β dẫn đến sự thiếu tuyệt

đối insulin

ü Type 2: chủ yếu do đề kháng insulin

ü Đái tháo đường thai kỳ (GDM: gestational diabetes mellitus): ĐTĐđược chẩn đoán lần đầu trong thời kỳ

II THUỐC ĐIỀU TRỊ

1 Insulin

• Cấu tạo bởi 2 chuỗi polypeptide (21 và 30 aa) nối bởi 2 cầu disulfide

Đáp ứng bài tiết (2

pha) của insulin khi

tiêm truyền

glucose

• Sản xuất nhờ kỹ thuật ADN tái

tổ hơp

• IV, IM, SC (điều trị lâu dài)

• Liều và nồng độ: đơn vị quốc

tế (unit)

• Tác động:

• Các chế phẩm

Một số cách dùng thường gặp của insulin

• Sử dụng insulin

• Sự hấp thu của insulin bị ảnh hưởng bởi:

ü Vị trí tiêm: bụng, mông, bắp đùi trước, mặt

• Luân chuyển vị trí tiêm để tránh

hiện tượng tăng sinh mô mỡ hoặc teo mô

2

Sulfonylureas

• Cơ chế

ü Chuyển hóa ở gan, đào thải qua thận

ü T1/2: 3-4h nhưng tác động kéo dài 12-24h => thường dùng 1 lần/ngày

ü Khác: buồn nôn, ói mửa, vàng da ứ mật, mất bạch

cầu hạt, thiếumáu tiêu huyết và

bất sản

• Tương tác

thuốc

ü Sulfonamides, clofibrate, salicylate: cạnh tranh gắn

protein huyếttương làm tăng nồng độ

sulfonylureas

ü Chẹn β, chẹn kênh Ca, cholestyramine, diazoxide,

isoniazide,

rifampicine, phenothiazine, lợi thiểu thiazide….: làm

giảm hiệu quả

của sulfonylureas (do tăng chuyển hóa ở gan, tăng đào thải qua thận,

ức chế tiết insulin)

ü Chuyển hóa bởi CYP 3A4 (30%) và 2C9 (70%)

ü Đào thải qua thận dạng không đổi => không cần

chỉnh liều trên BNsuy

thận

ü Hiệu quả cao nhât với liều

120 mg

trữ glycogen ở cơ, tăng nhạy cảm của insulin

• Ít tác động trên đường huyết bình thường, không ảnh

hưởng đến sựphóng thích insulin và các hormone tụy khác => ít gây

hạ đường huyết

• Dược đông học

ü Hấp thu chủ yếu tại ruột non

ü Không gắn với protein huyết

• Chống chỉ định: suy gan thận, nghiện rượu

• Bắt đầu ở liều thấp, tăng từ từ để hạn chế

tác dụng phụ

• Cimetidine, nifedipine, furosemide: cạnh tranh

đào thải vớimetformin tại ống lượn gần => theo dõi và

• Gồm GIP (glucose-dependent insulinotropic

polypeptide, 42 aa) vàGLP-1 (glucagon-like peptide 1,

31 aa)

• GLP-1: nhanh chóng bị bất hoạt bởi DPP-4, T1/2: 1-2

phút

Chất đồng vận receptor GLP-1 (GLP-1 agonist):

1 Exendin-4: peptide tự nhiên gồm 39 aa, cấu trúc gần giống GLP-1

ü Không bị chuyển hoá bởi DDP-4, T1/2: 2-3h

ü Gây tiết insulin phụ thuộc vào glucose, làm chậm thời gian rỗng dạd ày, giảm nồng độ

• Tác dung phụ nhóm GLP-1

agonist

ü Buồn nôn, nôn (phụ thuộc liều, giảm dần theo thời

gian)

ü Hạ đường huyết: ít gặp (đơn trị), nguy cơ (phối hợp)

ü Exenatide: không dùng cho BN suy thận TB-nặng (ClCr

< 30 ml/min)

Chất ức chế DDP-4: sitagliptin, saxagliptin, vildagliptin (3rd), alogliptin (4th)

• Hấp thu tốt ở ruột non

• Không gắn albumin, thải trừ chủ yếu qua thận dạng không đổi

• Không ảnh hưởng đến cytochrom oxidase/gan

• Sitagliptin ít bị chuyển hoá bởi enzyme gan, saxagliptin bị chuyển hoá bởi3A4 thành chất có

hoạt tính

• Ức chế DDP-4 gần như hoàn toàn và kéo dài (>95% trong 12h) => làm tăngGLP-1 từ 10,20 đến

100%

• Không có tác động trên sự nhạy cảm insulin, nhu động dạ

d ày, không gâychán

6 Chất ức chế ! glucosidase: Acarbose,

Voglibose, Miglitol

• Cơ chế: ức chế " glucosidase ở bờ bàn chải => giảm

hấp thu tinh bột,dextrin, disaccharide => làm giảm đường huyết

sau bữa ăn

• Tăng phóng thích của GLP-1 vào

tuần hoàn

• Acarbose ít hấp thu, một lượng nhỏ đi vào tuần hoàn và đào thải quathận

• Miglitol: sự hấp thu có thể bão hoà, khoảng 50-100%

lượng thuốc đivào tuần hoàn Thải trừ hoàn toàn qua thận, giảm

• Tác dụng phụ

ü Thường gặp: rối loan hấp thu, tiêu

chảy, đầy hơi

ü Có thể gây tăng men gan nhẹ

ü Acarbose làm giảm hấp thu của digoxin, Miglitol làm

giảm hấp thucủa propranolol,

thuốc/ngày và thỉnh thoảng uống một ly rượu Cô uống ít nhất 2 ly

soda mỗi ngày và

một cốc nước cam vào mỗi buổi sáng Cô cũng đi bộ hằng ngày.

Tiền sử gia đình: chị gái, dì, bà ngoại có ĐTĐ type 2 và vấn đề cân

1 L.H được chẩn đoán là ĐTĐ type 2 Những căn cứ cho chẩn

đoán này là gì?

2 Mục tiêu điều trị cho L.H và những BN ĐTĐ type 2 là gì? Những giá trị sinh

hoá nào cần theo dõi?

3 Những biện pháp kiểm soát ban đầu nào có thể áp dụng trong trường hợp

5 Cần lưu ý những điều gì khi L.H được chỉ định metformin?

6 Nếu L.H không dung nạp được metformin, những thuốc nào có thể sử dụng

đơn trị trong trường hợp của L.H?