NHIỄM TRÙNG CỔ SÂU. PGS.TS. Trần Minh Trường. Đại học Y Dược Tp HCM

ĐẠI CƯƠNG• Nhiễm trùng cổ sâu luôn là một thách thức trong điều trị đối với nhiều chuyên khoa như Tai Mũi Họng, phẫu thuật lồng ngực, hồi sức… • Khó khăn về chẩn đoán cũng như điều trị

NHIỄM TRÙNG CỔ SÂU

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35

Họ và tên báo cáo viên: PGS.TS Trần Minh Trường

Đơn vị công tác: Đại học Y Dược Tp HCM

TP HCM, ngày 30 tháng 3 năm 2018

ĐẠI CƯƠNG

• Nhiễm trùng cổ sâu luôn là một thách thức trong điều trị đối

với nhiều chuyên khoa như Tai Mũi Họng, phẫu thuật lồng

ngực, hồi sức…

• Khó khăn về chẩn đoán cũng như điều trị do phức tạp về giải

phẫu vùng cổ mặt, tổn thương nằm sâu rất khó phát hiện

sớm, các cơ quan quan trọng như thần kinh, mạch máu lớn

dễ dàng bị tổn thương và lan rộng

• Nếu không được điều trị sớm và tích cực bệnh nhân sẽ dễ

dàng bị tử vong.

NGUYÊN NHÂN

• Thường thứ phát từ những ổ nhiễm trùng ở các cơ quan lân cận

như họng miệng, họng mũi, đặc biệt từ vùng amiđan.

• Răng là nguyên nhân thứ phát do sâu răng, áp-xe chân răng, vệ sinh

răng miệng kém, sau nhổ răng.

• Chấn thương họng, thực quản có thể từ bên ngoài hay sang chấn

hoặc sau phẫu thuật vùng hàm mặt, phẫu thuật nội soi chẩn đoán hay điều trị cũng có thể là nguyên nhân.

• Những nguyên nhân ít thường xuyên hơn là viêm xoang, viêm tắc

nghẽn tuyến nước bọt, các đường dò nhiễm trùng, lao cột sống cổ, viêm xương chũm,…

VI TRÙNG HỌC

• Thường nhiều loại vi khuẩn, đa số là các vi khuẩn thường trú

họng miệng.

• Thường gặp nhất:

- Streptococcus

- Staphylococcus.

- Vi khuẩn kỵ khí chiếm 90%: Fusobacteria, Pigmented bacteroides, Peptostreptococci.

- Vi khuẩn ái khí: H Influenza, S.pneumonia; Neisseria; Berrelia

vicentii.

- Streptococci pyogenes nhóm A beta tan huyết.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

- Tại chỗ: hội chứng viêm: sưng, nóng, đỏ, đau, phù nề vùng nhiễm trùng

- Chọc hút ra mủ là dấu hiệu chắc chắn có ổ áp-xe.

- Biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng huyết.

- Khít hàm, rát họng.

- Ứ đọng nước bọt ở miệng, trong họng sưng phồng không đối

xứng.

- Khó nuốt, nuốt đau lên tai do viêm khớp nhẫn – phễu.

- Khó nói và khàn tiếng do liên quan đến dây thần kinh X.

- Giọng nói thay đổi nhanh chóng, thay đổi tổng trạng.

CẬN LÂM SÀNG

• Công thức máu: giúp chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng.

• CRP (C Reactive Protein): giúp chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng.

• PCT (Procalcitonin máu): giúp chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng.

• Siêu âm: là phương tiện giúp chẩn và theo dõi bệnh nhân.

• X.Quang:

- X.Quang cổ nghiêng: có giá trị tầm soát, chính xác khoảng 80% giúp đánh giá

khoang sau họng và khoang trước khí quản

- X.Quang ngực thẳng: có thể phát hiện giãn rộng của trung thất, tràn dịch màng

phổi,…

• CT-Scan có cản quang: giúp chẩn đoán chính xác vị trí tổn thương và theo dõi

• Cộng hưởng từ (MRI) có cản từ: cho đánh giá mô mềm và mạch máu tốt

• Cấy mủ làm kháng sinh đồ: phết họng, cấy máu, cấy đàm, chọc hút mủ ổ áp-xe

tìm vi trùng và làm kháng sinh đồ.

ĐIỀU TRỊ

• Đảm bảo đường hô hấp của bệnh nhân: thở 0 2 ẩm, nội khí quản hoặc mở khí quản KHI có khó thở, nên rút canula khí quản sớm sau 24 - 48 giờ

• Bồi hoàn nước và điện giải: vì bệnh nhân không nuốt và không ăn được, kiểm tra ion đồ,

bồi hoàn điện giải, nuôi ăn qua tube Levin.

• Vai trò của kháng sinh và kháng viêm:

1 Vai trò kháng sinh:

- Kháng sinh nên chỉ định dùng sớm, đường tĩnh mạch, liều tối đa ngay từ đầu.

- Kháng sinh theo kinh nghiệm:

+ Cephalosporin III + Metronidazole

+ Nhiễm trùng khoang trước sống thường hay dùng kháng sinh chống lại cầu khuẩn gam dương (Vancomycin) và gam âm (Cefepime).

- Điều chỉnh theo kháng sinh đồ khi có kết quả cấy vi trùng

- Nếu lâm sàng không cải thiện sau 24 – 48 tiếng cần xem lại.

ĐIỀU TRỊ

2 Vai trò của kháng viêm không chứa steroid (NSAIDs) và corticoids: ít có giá trị.

• Phẫu thuật dẫn lưu áp-xe:

- Đảm bảo đường hô hấp trước khi rạch dẫn lưu áp-xe.

- Hạn chế soi, khám, kích thích trong họng.

- Chỉ rạch khi có ổ áp-xe rõ ràng trên hình ảnh CT-Scan hoặc khi áp-xe trên 3cm.

- Mở đủ rộng rộng ổ áp-xe (2-3 cm), đảm bảo dẫn lưu tốt vết thương và bóc tách hết các ổ mủ.

- Mủ hoặc mẫu mô nên gửi tới nhuộm gram soi tìm nấm, cấy tìm vi trùng kỵ khí, ái khí

- Mô gửi cho giải phẫu bệnh.

ĐIỀU TRỊ

- Thường xuyên cắt lọc các mô hoại tử, thay băng có thể 2 – 3 lần/ ngày, hoặc đặt hệ thống dẫn lưu tưới rửa liên tục trong những trường hợp nhiễm trùng lan rộng.

• Rửa vết thương và tưới rửa liên tục: thường NaCl 0,9% Có thể thay thế các loại dung

dịch khác như: Betadin: 1/10; Oxy già (H 2 O 2 ): 1/6 – 1/10; Chlohexan; …

- Dùng xy-lanh loại 60cc bơm dung dịch rửa giúp trôi đi vi khuẩn và mô viêm hoại tử.

- Tưới rửa liên tục: khi ổ áp-xe nằm sâu, có mủ, mô hoại tử nhiều Những ngày đầu nên

dùng dung dịch nước muối pha H 2 O 2 (2-3 ngày), sau đó có thể chuyển sang dùng nước muối

có pha Betadin.

ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG TÁC NHÂN KHÁNG SINH

BÌNH THƯỜNG SUY GIẢM MIỄN DỊCH

ÁP XE

QUANH AMIDAN

Group A Streptococcus (S pyogenes),

Fusobacterium spp, Peptostreptococcus spp

Ampicillin-sulbactam 3g (TM) mỗi 6 h

HOẶC Penicillin G 2-4 MU (TM) mỗi 4 - 6 h

Kết hợp Metronidazole 500 mg (TM) mỗi 6-8 h

Hoặc Clindamycin 600 mg (TM) mỗi 6-8 h

Cefepime 2 g (TM) mỗi 12 h kết hợp metronidazole 500 mg TM mỗi 6-8 h

Hoặc đơn trị liệu:

- Imipenem 500 mg (TM) mỗi - 6 h hoặc

- Meropenem 1g mỗi - 8 h hoặc

- Piperacillin-tazobactam 4.5g (TM) mỗi - 6 h

ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG TÁC NHÂN KHÁNG SINH

BÌNH THƯỜNG SUY GIẢM MIỄN DỊCH

VIÊM

TUYẾN MANG TAI

Staphylococcus aureus, viridans ,streptococci, Bacteroides spp,

Peptostreptococcus spp

Nafcillin 1.5 g TM mỗi 4h

Hoặc Vancomycin 15-20 mg/kg TM mỗi 8-12h

Hoặc Linezolid 600 mg uống hoặc TM mỗi 12h

HOẶC Metronidazole 500mg TM mỗi 6-8h

Hoặc Clindamycin 600mg TM mỗi 6-8h

Vancomycin 15-20 mg/kg (TM) mỗi 8-12 h Hoặc Linezolid 600 mg uống hoặc TM mỗi

12 h CỘNG một kháng sinh sau:

- Cefepime 2 g TM mỗi 12 h CỘNG metronidazole 500 mg TM mỗi 6-8h hoặc

- Imipenem 500 mg TM mỗi 6h hoặc

- Meropenem 1g TM mỗi 8h hoặc

- Piperacillin-tazobactam 4.5g mỗi 6h

ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG TÁC NHÂN KHÁNG SINH

BÌNH THƯỜNG SUY GIẢM MIỄN DỊCH

ÁP XE

KHOANG DƯỚI HÀM

Streptococci, Staphylococcus spp, Peptostreptococcus spp, Bacteroides spp

Ampicillin-sulbactam 3g TM mỗi 6h

HOẶC Penicillin G 2-4 MU TM mỗi 4-6h

CỘNG Metronidazole 500mg TM mỗi 6-8h

HOẶC Clindamycin 600mg TM mỗi 6-8h

Cefepime 2 g TM mỗi 12 h Cộng Metronidazole 500mg TM mỗi 6-8h

Hoặc đơn trị liệu:

- Imipenem 500 mg (TM) mỗi - 6 h hoặc

- Meropenem 1g mỗi - 8 h hoặc

Piperacillintazobactam 4.5g (TM) mỗi

-6 h

ĐIỀU TRỊ

NHIỄM TRÙNG KHOANG CẠNH HẦU VÀ KHOANG SAU HẦU

RĂNG

Viridans và streptococci khác, Staphylococcus spp, Peptostreptococcus spp, Bacteroides spp

Ampicillin-sulbactam 3g TM mỗi 6h

HOẶC

Penicillin G 2-4 MU TM mỗi 4-6h Cộng Metronidazole 500mg TM mỗi

6-8h HOẶC Clindamycin 600mg TM mỗi 6-8h

Cefepime 2g TM mỗi 12h CỘNG metronidazole 500mg TM mỗi 6-8h

HOẶC đơn trị liệu:

- Imipenem 500mg TM mỗi 6h hoặc

- Meropenem 1g TM mỗi 8h hoặc

- Piperacillin-tazobactam 4.5g TM mỗi 6h

MŨI XOANG

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, viridans và streptococci khác, Bacteroides spp, Peptostreptococcus spp

Ampicillin-sulbactam 3g TM mỗi 6h HOẶC Ceftriaxone 1g tm mỗi 24h

Cộng Metronidazole 500mg TM mỗi

6-8h HOẶC

Doxycycline 200mg TM mỗi ngày được chia thành 1 -2 liều.

Giống nhiễm trùng từ răng

ĐIỀU TRỊ

NHIỄM TRÙNG KHOANG CẠNH HẦU VÀ KHOANG SAU HẦU

TAI Giống mũi xoang Giống mũi xoang Giống nhiễm trùng từ răng

NHIỄM TRÙNG

KHOANG TRƯỚC SỐNG

Staphylococcus aureus,

facultative gram-negative bacilli

Nafcillin 1.5 g TM mỗi 4h

Hoặc

Vancomycin 15-20mg/kg TM mỗi

8-12h hoặc

Linezolid 600mg uống hoặc TM mỗi

12h CỘNG

Gentamicin hoặc Tobramycin 1.7 mg/kg TM mỗi 8h hoặc 5mg/kg TM

mỗi 24h hoặc

Vancomycin 15-20mg/kg TM mỗi 8-12h hoặc linezolid 600 mg uống hoặc

TM mỗi 12h CỘNG một kháng sinh

sau: Liệu pháp phối hợp:

- Cefepime 2g TM mỗi 12h CỘNG metronidazole 500mg TM mỗi 6-8h

HOẶC đơn trị liệu:

- Imipenem 500mg TM mỗi 6h hoặc

- Meropenem 1g TM mỗi 8h hoặc

- Piperacillin-tazobactam 4.5g TM mỗi

6h

BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG CỔ SÂU

• Lan rộng các khoang cổ sâu do một số khoang cổ sâu có sư

thông thương với nhau

• Phù nề, chèn ép gây tắc nghẽn đường thở

• Viêm trung thất

• Hoại tử hoặc thuyên tắc động tĩnh - mạch cảnh

• Sốc nhiễm trùng, thậm chỉ tử vong

CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ

THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP!