Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật rò hậu môn hình móng ngựa TT

Mặc dù vậy, do sự đa dạng trong đặc điểm tổn thương và các phương pháp điều trị, kết quả PT RHM móng ngựa ở các nghiên cứu trên thế giới vẫn dao động với tỷ lệ thành công từ 88 – 94,4%,

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

BÙI SỸ TUẤN ANH

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN

VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT RÕ HẬU MÔN

CÔNG TRÌNH ĐƢỢC HOÀN THÀNH TẠI

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc Gia

2 Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1 Bùi Sỹ Tuấn Anh, Nguyễn Xuân Hùng, Trịnh Hồng Sơn

(2021), “Kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn hình móng ngựa”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, Tập 16 – Số đặc biệt tháng

4/2021, tr 428 – 433

2 Bùi Sỹ Tuấn Anh, Nguyễn Xuân Hùng, Trịnh Hồng Sơn

(2021), “Nghiên cứu vai trò của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn hình móng ngựa tại Bệnh viện Việt Đức”, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 498 – số 1, tr 141 - 143

có giá trị khi xác định lỗ rò trong (với tỷ lệ phát hiện từ 90 – 97%),

độ nhạy 95,5 – 96%, độ đặc hiệu 80%, đánh giá mức độ liên quan của đường rò với hệ thống cơ thắt (độ chính xác đạt 70 – 91%) Qua

đó giúp định hướng chiến thuật điều trị trong các trường hợp rò hình móng ngựa, tránh làm tổn thương nhiều cơ thắt và giảm tỷ lệ tái phát

Sự kết hợp của CHT trước mổ và các kỹ thuật PT đã góp phần nâng cao hiệu quả điều trị RHM móng ngựa Mặc dù vậy, do sự đa dạng trong đặc điểm tổn thương và các phương pháp điều trị, kết quả

PT RHM móng ngựa ở các nghiên cứu trên thế giới vẫn dao động với

tỷ lệ thành công từ 88 – 94,4%, tỷ lệ tái phát 2,2 – 21%

Tại Việt Nam, chẩn đoán và điều trị RHM hình móng ngựa vẫn còn nhiều thách thức và chưa được thống nhất Đã có nhiều nghiên cứu về RHM hình móng ngựa nhưng chưa có đề tài nào đánh giá đầy

đủ giá trị của chụp CHT trong việc xác định RHM hình móng ngựa, liên quan đường rò với hệ thống cơ thắt qua đó định hướng và lựa chọn phương pháp PT để tăng tỷ lệ thành công và tránh biến chứng mất tự chủ HM Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứ ch n n iều trị phẫu thuật rò hậu môn hình móng ngựa” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, xác định giá trị của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn hình móng ngựa

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn hình móng ngựa

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

Nghiên cứu trên 56 BN RHM hình móng ngựa được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2016 đến tháng 04/2019:

- Chẩn đoán RHM hình móng ngựa: BN có lỗ rò ngoài chiếm 51,8% Khoảng cách lỗ rò ngoài đến rìa hậu môn trung bình 2,6 cm Chụp CHT có giá trị cao trong chẩn đoán RHM hình móng ngựa với tỷ lệ tìm thấy lỗ rò trong là 62,5%, độ nhạy và độ đặc hiệu là 100% Tỷ lệ phù hợp chẩn đoán của CHT và phẫu thuật ở các thể rò gian cơ thắt, rò xuyên cơ thắt, rò trên cơ thắt và rò ngoài cơ thắt lần lượt là 93,3%, 91,7%, 84,6% và 16,7%

- Kết quả điều trị: Phương pháp phẫu thuật: 51,8% mở ngỏ đường

rò kết hợp đặt dẫn lưu, 26,8% mở ngỏ hoàn toàn đường rò, 7,1% lấy

bỏ toàn bộ đường rò, 14,3% mở ngỏ một phần đường rò kết hợp đặt seton và dẫn lưu Biến chứng sớm 12,6% Thời gian lành vết thương trung bình 10,2 tuần Tỷ lệ tái phát 12,5% Các yếu tố liên quan đến tái phát: Thời gian mắc bệnh dài, tiền sử phẫu thuật áp xe/ rò hậu môn, không tìm thấy lỗ rò trong, đường rò trên và ngoài cơ thắt Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, 100% BN rất hài lòng với kết quả điều trị, không còn trường hợp nào tái phát hay mất tự chủ hậu môn Những đóng góp trên có tính thiết thực, góp phần nhấn mạnh giá trị của CHT từ trong chẩn đoán và đánh giá tổn thương RHM hình móng ngựa Qua đó định hướng lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp giúp giảm tỷ lệ tái phát và biến chứng sau phẫu thuật RHM phức tạp hình móng ngựa

CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN

Luận án gồm 118 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 32 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết quả nghiên cứu 27 trang, bàn luận 35 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang 2 công trình nghiên cứu, 37 bảng, 06 biểu đồ, 28 hình ảnh 105 tài liệu tham khảo, trong đó 28 tài liệu tiếng Việt, 77 tài liệu tiếng nước ngoài

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu – Sinh lý vùng HM trực tràng

1.2.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

RHM hình móng ngựa là thể rò phức tạp, trong đó các đường rò xuất phát từ áp xe khoang sau HM sâu kéo dài vào hố ngồi trực tràng với các nhánh mở rộng một bên hoặc hai bên ống HM tạo thành đường rò hay áp xe hình móng ngựa 90% áp xe, đường RHM hình móng ngựa nằm ở nửa sau ống HM, nhiều nhánh, liên quan đến hệ thống cơ thắt HM gây khó khăn cho việc chẩn đoán và điều trị

1.2.2 Lâm sàng

1.2.2.1 Giai đoạn cấp tính (áp xe): Biểu hiện: Khối sưng, nóng, đỏ,

đau cạnh HM hoặc lan ra cả vùng mông hay tầng sinh môn

1.2.1.2 Giai đoạn rò: Áp xe tự vỡ hoặc được chích rạch không triệt

để tạo đường rò chảy dịch thông từ ống HM ra da cạnh HM

1.2.3 Cận lâm sàng

1.2.3.1 Chụp X Quang đường rò bằng thuốc cản quang

1.2.3.2 Siêu âm nội soi trực tràng (Endorectal Ultrasound)

1.2.3.3 Nghiên cứu về giá trị của chụp CHT trong chẩn đoán R M hình móng ngựa

Những năm gần đây, sự ra đời của chụp CHT từ HM trực tràng đã làm tăng khả năng chẩn đoán và điều trị RHM hình móng ngựa Các nghiên cứu cho thấy chụp CHT rất có giá trị khi xác định lỗ rò trong (với tỷ lệ phát hiện từ 90 – 97%), độ nhạy 95,5 – 96%, độ đặc hiệu 80%, đánh giá mức độ liên quan của đường rò với hệ thống cơ thắt (độ chính xác đạt 70 – 91%) Nghiên cứu của Hiệp hội PT HM Trực tràng của Mỹ năm 2005 thấy khả năng phát hiện đường rò của CHT với độ nhạy 95,5%, độ đặc hiệu 80%, độ chính xác là 94%

Hiện nay, CHT ngày càng được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán

và đánh giá tổn các đường RHM hình móng ngựa Qua đó giúp định hướng chiến thuật điều trị trong các trường hợp rò hình móng ngựa, tránh làm tổn thương nhiều cơ thắt và giảm tỷ lệ tái phát

1.2.4 Phân loại RHM

1.2.4.1 Phân loại áp xe cạnh HM

1.2.4.2 Phân loại RHM

* Phân loại theo Parks: Rò liên cơ thắt (loại I), rò xuyên cơ thắt

(loại II), rò trên cơ thắt (loại III), rò ngoài cơ thắt (loại IV)

Phân loại St James s theo MRI thành 5 độ: Độ 1(rò gian cơ

thắt đơn giản), độ 2 (rò gian cơ thắt với ổ áp xe hoặc đường rò phụ),

độ 3 (rò xuyên cơ thắt đơn giản), độ 4 (rò xuyên cơ thắt với ổ áp xe hoặc đường rò phụ lan lên hố ngồi trực tràng), độ 5 (rò trên và xuyên qua cơ nâng HM)

1.3.2.1 Giai đoạn áp xe: Rạch tháo mủ, dẫn lưu ổ áp xe, thắt hoặc

cắt đường rò (nếu tìm thấy lỗ rò trong thông với ống HM

1.3.2.2 Giai đoạn R M

- Mở ngỏ đường rò (fistulotomy, Lay - open): Rạch mở đường rò

theo một chiều dọc từ lỗ rò ngoài đến lỗ rò trong

- Lấy c t toàn bộ đường rò (Fistulectomy): Tỷ lệ chữa khỏi cao

với việc loại bỏ tất cả các tổn thương, tuy nhiên PT này vẫn còn được cân nhắc trong từng trường hợp do tỷ lệ mất tự chủ HM cao

- Đặt Seton: Với mục đích dẫn lưu dịch, mủ (drainage seton) hoặc cắt đường rò “dần dần” (cutting seton) để đường rò lành mà vẫn bảo

tồn được chức năng cơ thắt

- Kỹ thuật anley và anley cải biên

Kỹ thuật dẫn lưu khoang sau HM sâu, cắt đường rò chỉ được thực hiện ở nhánh chính và các nhánh bên được để lại để tự liền

Ngày nay, có một số sửa đổi trong quy trình của Hanley, trong đó

sử dụng một dây cao su (seton) để cắt từ từ đường rò chính

- Chuyển vạt niêm mạc trực tràng: PT cắt bỏ một phần đường rò

sau đó chuyển vạt để che lỗ rò trong

- Th t đường rò gian c th t (LIFT): Thắt và cắt đường rò tại

khoang gian cơ thắt mà không phải cắt cơ thắt

- Kỹ thuật Video hỗ trợ điều trị RHM (VAAFT): Sử dụng ống soi

được đưa vào đường rò qua lỗ ngoài, làm sạch và lấy bỏ các chất bẩn trong đường rò bằng kìm nội soi, sau đó đóng kín lỗ rò trong

1.4 Nghiên cứu kết quả PT điều trị RHM hình móng ngựa 1.4.1 Thế giới

Ngày nay, sự kết hợp của CHT đánh giá trước mổ cũng như sự phát triển của các phương pháp PT đã góp phần nâng cao hiệu quả điều trị RHM hình móng ngựa Mặc dù vậy, do sự đa dạng trong đặc điểm tổn thương và các phương pháp điều trị, kết quả PT điều trị RHM hình móng ngựa ở các nghiên cứu trên thế giới vẫn còn dao động khá lớn với tỷ lệ thành công, tỷ lệ tái phát, rối loạn chức năng

tự chủ HM sau mổ, …

Koehler A với 42 BN RHM móng ngựa cho thấy, tỷ lệ thành công 88%, tái phát 12% Falih N PT 28 BN RHM móng ngựa bằng phương pháp Hayley cải tiến theo dõi sau 6 tháng cho kết quả: tỷ lệ tái phát 10,7% Năm 2021, Asami Usui nghiên cứu 139 BN RHM hình móng ngựa được điều trị theo phương pháp lấy bỏ hoàn toàn đường rò hình móng ngựa thành 2 giai đoạn để hạn chế tối đa tổn thương cơ thắt, đảm bảo chức năng tự chủ HM sau mổ, kết quả cho thấy: Thời gian lành vết thương trung bình 13,4 tuần, theo dõi trung bình 25,1 tuần có 12 BN tái phát (9,1%), thời gian tái phát trung bình

là 18,2 tuần, không BN nào mất tự chủ HM sau mổ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

BN chẩn đoán xác định là RHM hình móng ngựa, được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, từ tháng 01/2016 đến tháng 04/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- BN được chẩn đoán xác định RHM hình móng ngựa dựa vào tổn thương trong mổ

- BN được chụp CHT HM trực tràng trước mổ

- BN được điều trị PT tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

- BN đồng ý tham gia nghiên cứu, hồ sơ bệnh án đầy đủ theo chỉ tiêu nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN RHM hình móng ngựa nhưng không được chụp CHT trước

mổ hoặc không được PT tại Bệnh viện Việt Đức

- BN áp xe, RHM thứ phát do các bệnh lý vùng HM trực tràng khác: áp xe tiền liệt tuyến, viêm xương chậu, rò hậu môn do Crohn, lao; rò trực tràng âm đạo; RHM trên BN suy giảm miễn dịch, RHM thứ phát sau điều trị tia xạ tại chỗ, sau chấn thương

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu, hồ sơ không đủ thông tin theo chỉ tiêu nghiên cứu hoặc thất lạc dữ liệu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

- Nghiên cứu mô tả tiến cứu, có theo dõi dọc, không đối chứng

- Lựa chọn mẫu thuận tiện

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.3 Quy trình chụp CHT chẩn đoán và PT điều trị RHM hình móng ngựa được thực hiện trong nghiên cứu

2.2.3.1 Quy trình chụp C T

2.2.3.2 Quy trình PT

- Chuẩn bị BN, chuẩn bị dụng cụ và phương tiện PT

- Vô cảm: Gây tê tủy sống BN được đặt nằm ở tư thế sản khoa

- Các bước tiến hành phẫu thuật

+ Đánh giá tổn thương, xác định lỗ ngoài, lỗ trong và hướng đi của đường rò, phân loại đường rò HM theo hệ thống cơ thắt

+ Xử lý đường rò: Có thể sử dụng 1 phương pháp đơn thuần hoặc phối hợp nhiều phương pháp Bao gồm: Mở ngỏ toàn bộ đường rò một thì, lấy bỏ toàn bộ đường rò (Fistulectomy), Mở ngỏ đường rò, đặt dẫn lưu (Lay -open and put drainege), mở ngỏ một phần đường rò, đặt Seton kết hợp đặt dẫn lưu (Lay – open and put drainege and put seton)

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.4.1 Các chỉ tiêu phục vụ cho mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng, vai trò của chụp C T trong chẩn đoán R M hình móng ngựa

a Đặc điểm lâm sàng

- Tuổi, giới tính, nghề nghiệp của BN

- Tiền sử phẫu thuật áp xe/ rò hậu môn, tiền sử bệnh kết hợp,

- Thời gian mắc bệnh, triệu chứng cơ năng

- Khám lỗ rò ngoài: Số lượng, vị trí, khoảng cách tới rìa HM

b Giá trị của chụp CHT chẩn đoán RHM hình móng ngựa

- Phân loại đường rò HM theo hệ thống cơ thắt (theo Park)

- Tỷ lệ phù hợp chẩn đoán phân loại đường RHM qua chụp CHT và

PT (%), tỷ lệ tìm thấy lỗ rò trong, số lượng, vị trí trên CHT

- Tỷ lệ phù hợp, độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT khi xác định được lỗ

rò trong (có hay không), so sánh với nhận định trong mổ

- Tỷ lệ phù hợp, độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT khi xác định vị trí cụ thể của lỗ rò trong, so sánh với nhận định trong mổ

2.2.4.2 Các chỉ tiêu phục vụ cho mục tiêu 2: Đánh giá kết quả PT điều trị R M hình móng ngựa

a Kết quả trong mổ

- Phương pháp tìm lỗ rò trong, số lượng, vị trí lỗ rò trong

- Phân loại đường RHM theo Parks

- Phương pháp xử lý đường rò, liên quan giữa phương pháp PT và phân loại đường rò theo Parks

- Thời gian PT

b Kết quả sớm

- Thời gian đau và đánh giá mức độ đau sau mổ, biến chứng sớm

- Đánh giá tình trạng rối loạn tự chủ HM theo thang điểm Parks tại thời điểm ra viện

c Kết quả xa: Tái khám BN vào các thời điểm sau mổ 1 tháng, 6

tháng, 1 năm và thời điểm kết thúc nghiên cứu (tháng 12/2020) Ghi

nhận các chỉ tiêu nghiên cứu:

- Tỷ lệ BN được theo dõi xa/ mất liên lạc theo từng thời điểm

- Thời gian theo dõi xa, thời gian liền vết thương

- Đánh giá tình trạng rối loạn tự chủ HM theo thang điểm Parks tại các thời điểm tái khám

- Tái phát: Thời điểm tái phát sau mổ, đặc điểm tổn thương tái phát: Rò/ áp xe, liên quan với hệ thống cơ thắt và đường rò nguyên phát, phương pháp xử lý tổn thương tái phát, các yếu tố liên quan đến RHM tái phát (tuổi, thời gian mắc bệnh, tiền sử phẫu thuật áp xe/

rò hậu môn, phân loại đường rò, số lượng lỗ rò trong, phương pháp phẫu thuật đã thực hiện)

- Đánh giá mức độ hài lòng của BN

2.2.5 Phương pháp x lý số liệu

- Các số liệu được xử lí bằng phần mềm SPSS 20.0

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng, giá trị của chụp CHT trong chẩn đoán RHM hình móng ngựa

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng

- Tuổi trung bình của BN là 38,3 ± 11,3 tuổi (16 – 65)

- BN nam chiếm đa số với 89,3%

- Tiền sử PT điều trị áp xe/ RHM: 53,6% BN đã từng PT, trong

đó 5 BN (8,9%) đã được PT từ 3 lần trở lên

- Bệnh kèm theo: 30,4% trĩ, 3,6% BN đái tháo đường

- Thời gian mắc bệnh: trung bình là 4,1 ± 6 tháng 78,6% BN mắc bệnh dưới 6 tháng

- Triệu chứng cơ năng: 64,3% BN có triệu chứng sưng đau vùng

HM và 41,1% chảy dịch, mủ cạnh HM

- Khám lâm sàng vùng HM trực tràng

+ 48,2% BN không phát hiện lỗ rò ngoài

+ 33,9% BN có 2 lỗ rò ngoài và 5,4% BN có ≥ 3 lỗ

+ Khoảng cách từ lỗ rò ngoài đến rìa HM là 2,6 ± 0,9 cm

3.1.2 Giá trị của CHT chẩn đoán RHM hình móng ngựa

3.1.2.1 Đánh giá đường R M

Bảng 3.1 Phân loại đường RHM trên CHT theo Parks

Phân loại đường RHM trên

CHT theo Parks

Số BN (n = 56) Tỷ lệ (%)

Bảng 3.2 Độ chính xác của chẩn đoán phân loại đường rò theo CHT

Phân loại đường rò CHT Trong mổ Độ chính xác (%)

Nhận xét: Độ chính xác của CHT so với đánh giá trong mổ của

đường rò gian cơ thắt là cao nhất với 93,3%

3.1.2.2 Đánh giá lỗ rò trong

- Tỷ lệ phát hiện lỗ rò trong trên CHT trước mổ từ là 62,5%

- Độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị chẩn đoán của CHT khi phát hiện lỗ rò trong so với đánh giá khi PT đạt 100%

- Giá trị của CHT khi xác định vị trí lỗ rò trong so với khi PT: Độ

nhạy đạt 100%, độ đặc hiệu 0%, Giá trị dự đoán dương tính 85,7%

3.2 Kết quả PT điều trị RHM hình móng ngựa

3.2.1 Kết quả trong mổ

- Đánh giá tổn thương

+ 35 BN tìm thấy lỗ rò trong khi PT, chiếm 62,5%

+ 35/ 35 trường hợp (100%) tìm thấy 01 lỗ rò trong

+ Cách xác định lỗ rò trong chủ yếu là phối hợp dùng que thăm và

oxy già, chiếm 57,1% 78,2% lỗ rò trong được tìm thấy ở vị trí 6 giờ

Bảng 3.3 Phân loại đường RHM theo Parks