ĐỀ ÁN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG NĂM 2016 TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN VĂN YÊN

Trung tâm Y tế huyện Văn Yên được sáp nhập từ bệnh viện đa khoa huyện Văn Yên và Trung tâm Y tế huyện Văn Yên từ ngày 1/4/2014, theo Quyết định 303/QĐ-UBND,ngày 12 tháng 3 năm 2014 của Ủ

NĂM 2016

ĐỀ ÁN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG NĂM 2016

TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN VĂN YÊN

Phê duyệt ngày theo Quyết định số của

ĐỀ ÁN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN VĂN YÊN NĂM 2016

Thời hạn đề án

Từ 01tháng 1năm 2016 đến 31 tháng 11 năm 2016

Địa điểm thực hiện đề án

Trung tâm Y tế huyện Văn Yên

Cơ quan thực hiện đề án:

Trung tâm Y tế huyện Văn YênĐịa chỉ : Thôn Hồng Phong thị trấn Mậu A huyện Văn Yên tỉnh Yên Bái

Điện thoại: 029 3834 185 - {Fax}

Đại diện liên lạc: Trần Tuấn Vinh, thành viên Tổ Quản lý chất lượng

Địa chỉ: Phòng Tổ chức – Hành Chính – Quản trịĐiện thoại: 0164 761 4995 - Email: vinhphongyb@gmail.com

CHỮ VIẾT TẮT 1

1.1 Đặc điểm tình hình thực tế tại bệnh viện 2

1.2 Tổ chức và hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện 3

1.3.Các vấn đề đang gặp phải, ưu tiên cần giải quyết liên quan đến chất lượng là lý do đề xuất đề án 5

1.4 Tầm quan trọng và kỳ vọng của đề án/kế hoạch/chương trình 8

2 CÁC CĂN CỨ XÂY DỰNG ĐỀ ÁN CTCLBV 9

2.1 Căn cứ pháp lý 9

2.2 Căn cứ thực trạng vấn đề chất lượng bệnh viện 9

3 MỤC TIÊU 9

4 CÁC GIẢI PHÁP CTCLBV 10

5 GIÁM SÁT TIẾN ĐỘ VÀ ĐÁNH GIÁ THỰC HIỆNError! Bookmark not defined 5.1 Dự kiến kế hoạch giám sát, đánh giá nội bộ và đánh giá bên ngoài .Error! Bookmark not defined 5.3 Công cụ và chỉ số đánh giá nội bộ Error! Bookmark not defined. 6 KẾ HOẠCH HOẠT ĐỘNG, THỜI GIAN, NGUỒN LỰC CỦA ĐỀ ÁN 60

Tham khảo phụ lục 5 Error! Bookmark not defined. 7 NĂNG LỰC TỔ CHỨC THỰC HIỆN ĐỀ ÁN 66

8 DỰ BÁO NHỮNG THUẬN LỢI VÀ THÁCH THỨC KHI TRIỂN KHAI THỰC HIỆN 1

8.1 Các thách thức, trở ngại hoặc khó khăn 1

8.2 Thuận lợi khi thực hiện đề án và hiệu quả nếu hoàn thành 2

9 TÍNH BỀN VỨNG VÀ KHẢ NĂNG MỞ RỘNG ĐỀ ÁN 2

10 NHÂN LỰC THỰC HIỆN ĐỀ ÁN 1

11 KINH PHÍ THỰC HIỆN 3

11.1 Bảng tổng hợp dự toán kinh phí đề án phân bổ theo đầu hoạt động cho từng giai đoạn hoặc năm 3

11.2 Dự toán kinh phí chi tiết: đưa vào phụ lục bảng dự toán chi tiết 3

(Xem phụ lục 6) 3

12 PHỤ LỤC HOẶC TÀI LIỆU ĐÍNH KÈM 3

CHỮ VIẾT TẮT

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

1.1 Đặc điểm tình hình thực tế tại bệnh viện

Văn Yên là một huyện vùng núi phía Bắc của tỉnh Yên Bái, cách trung tâm tỉnh

lỵ Yên Bái 40 km Phía Đông giáp huyện Lục Yên, Yên Bình, phía Tây giáp huyện VănChấn, phía Nam giáp huyện Trấn Yên, phía Bắc giáp huyện Văn Bàn, huyện Bảo Yên -tỉnh Lao Cai Toàn huyện có 26 xã và 1 thị trấn, dân số 121.057 người, có 11 dân tộcanh em cùng sinh sống, trong đó: dân tộc Kinh chiếm: 56,33%, dân tộc Tày chiếm:15,2%, dân tộc Dao chiếm: 22,91%, dân tộc H’mông chiếm: 3,87%, các dân tộc khácchiếm: 1,69% Cơ cấu kinh tế: Nông lâm nghiệp chiếm 29,8%, Công nghiệp xây dựngchiếm 36,5%, Thương mại - dịch vụ chiếm 33,7%; Thu nhập bình quân đầu người/nămđạt 21,2 triệu đồng Tỷ lệ hộ nghèo chiếm 32,04%

Trung tâm Y tế huyện Văn Yên được sáp nhập từ bệnh viện đa khoa huyện Văn Yên

và Trung tâm Y tế huyện Văn Yên từ ngày 1/4/2014, theo Quyết định 303/QĐ-UBND,ngày 12 tháng 3 năm 2014 của Ủy ban nhân tỉnh Yên Bái, trực tiếp quản lý và tổ chức,thực hiện các hoạt động chuyên môn về khám chữa bệnh, phòng chống dịch bệnh và triểnkhai các chương trình Y tế Là bệnh viện hạng III, trực thuộc sở Y tế Yên Bái, gồm 16khoa, phòng trong đó có 6 khoa LS, 02 khoa CLS, 05 phòng chức năng và 03 khoa thựchiện công tác Dự phòng, số giường thực kê năm 2015 là 211, tổng số giường kế hoạch

là 135 giường Tổng số cán bộ, viên chức trong Trung tâm Y tế tính đến ngày 31 tháng

12 năm 2015 là 142, trong đó:

- Ban Giám đốc bệnh viện gồm 06 đ/c (01 Giám đốc, 05 Phó giám đốc)

- Bác sĩ 41, có 2 CKII; 07 CKI

- Dược sỹ 16, có 01 CKI; 3 Đại học

- Điều dưỡng viên 22, trong đó trình độ Đại học 02;

- Hộ sinh 13: Đại học: 4; Cao đẳng: 0

- Kỹ thuật viên: 12: Đại học 01; Cao đẳng 01;

- Lao động khác 37: 01 CKI YTCC; 09 viên chức có trình độ đại học

- Hộ lý: 01 (thuê công ty vệ sinh)

Trong những năm gần đây, được sự quan tâm chỉ đạo của UBND huyện, đặc biệt

là Sở Y tế, Trung tâm Y tế đã không ngừng đầu tư, phát triển chuyên môn kỹ thuật,từng bước nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, giảm tải cho tuyến trên, đáp ứng ngàycàng cao nhu cầu CSSK của người dân, hiện thực dần chính sách đảm bảo công bằngtrong khám chữa bệnh cho nhân dân trong và ngoài huyện Năm 2015, Trung tâm đãthực hiện được 100 % phân tuyến kỹ thuật của bệnh viện đa khoa tuyến huyện do Bộ Y

tế quy định và 21,8% kỹ thuật vượt tuyến Trung tâm luôn thực hiện vượt mức các chỉtiêu, kế hoạch được giao Hằng năm, số lượng NB đến khám từ 50.000 đến 60.000 lượt;điều trị nội trú trung bình từ 12.000 đến 13.000 lượt; điều trị ngoại trú khoảng 500 lượtNB; công suất sử dụng giường bệnh từ 120% đến 170% Năm 2015, công suất sử dụnggiường là 124% với giường kế hoạch và 80% với giường thực kê; tổng số khám bệnh là59.873 lượt đạt 103%; bệnh nhân điều trị nội trú 12.506 đạt 100%; thực hiện được 1239

ca phẫu thuật đạt 109%; số bệnh nhân chuyển tuyến chiếm 5,8% lượt khám bệnh, giảm0.6% so với năm 2014 Một số kỹ thuật nội soi trong các chuyên ngành tiêu hóa, tai mũi

họng, Siêu âm Tim, X quang kỹ thuật số, được tiến hành thường xuyên với hiệu quảcao Hệ thống máy thở, monitor, máy truyền dịch, bơm kim điện, cùng với khả năng sửdụng, vận hành và năng lực chuyên môn của đội ngũ thầy thuốc bệnh viện, chất lượngchuyên môn từng bước được nâng cao và đã cấp cứu, điều trị thành công nhiều ca bệnhnặng, khó, tối khẩn cấp.

1.2 Tổ chức và hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện

Trung tâm Y tế đã hoàn thiện hệ thống tổ chức quản lý chất lượng theo hướngdẫn tại Thông tư 19/2013/TT-BYT: Kiện toàn Hội đồng quản lý chất lượng; Tổ quản lýchất lượng; mạng lưới quản lý chất lượng tại các Quyết định như: Quyết định số25/QĐ-TTYT ngày 01/6/2015 của Giám đốc TTYT về kiện toàn Hội đồng QLCL;Quyết định số:101/QĐ-TTYT ngày 11/8/2015 của Giám đốc TTYT về thành lập TổQLCLBV; Quyết định số:100/QĐ-TTYT ngày 11/8/2015 của Giám đốc TTYT vềthành lập mạng lưới QLCLBV Trong đó đồng chí Giám đốc là chủ tịch Hội đồng, cácTrưởng khoa, phòng là thành viên Hội đồng; Phó khoa, ĐD trưởng khoa là thành viênmạng lưới; Bố trí cán bộ có uy tín và kinh nghiệm quản lý tham gia tổ QLCL Sơ đồ tổchức Hệ thống QLCLBV cụ thể như sau:

Ghi chú:

Chỉ đạo

Phản hồi

Phối hợp

Hội đồng quản lý chất lượng đã lập Kế hoạch CTCL chi tiết, có phân công nhiệm

vụ của các thành viên Tổ QLCLBV, mạng lưới QLCLBV và trách nhiệm thực hiện củacác khoa, phòng nhằm cải thiện tối thiểu 10% điểm chất lượng so với năm 2014 TổQLCL phối hợp với Phòng Kế hoạch -VTTTBYT thực hiện một số hoạt động như:

Hội đồng QLCLBV (GĐ - Chủ tịch)

Tổ QLCLBV (PGĐ - Tổ trưởng)

Mạng lưới viên QLCL tại khoa cận lâm sàng

Mạng lưới viên QLCL tại khoa lâm sàng

Mạng lưới viên

QLCL tại phòng

chức năng

- Chỉ đạo, đôn đốc các khoa, phòng xây dựng các quy trình kỹ thuật, phác đồ điềutrị trên cơ sở là cơ cấu bệnh tật và danh mục kỹ thuật được phân cấp

- Xây dựng cơ sở dữ liệu và đo lường chất lượng bệnh viện Tổ chức thu thập,quản lý, lưu trữ, khai thác và sử dụng dữ liệu liên quan đến chất lượng bệnh viện Khảosát thời gian chờ đợi của người bệnh, lấy ý kiến thăm dò và đánh giá sự hài lòng củangười bệnh, người nhà người bệnh

- Triển khai các biện pháp bảo đảm an toàn người bệnh và nhân viên y tế Xâydựng các quy định và triển khai thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn người bệnh vànhân viên y tế như quy trình phòng chống cháy nổ; KSNK; Phòng ngừa người bệnh bịngã; Báo cáo sai sót chuyên môn, sự cố y khoa, cảnh báo trơn trượt

- Xây dựng Kế hoạch và triển khai thực hành 5 S tại một số khoa, phòng Trungtâm bước đầu đã thu được kết quả đáng khích lệ

- Tổ chức thêm các điểm thanh toán viện phí (từ 2 điểm lên 4 điểm) Lắp đặt vàhoàn thiện phần mềm công nghệ thông tin (CNTT) trong quản lý bệnh viện như sửdụng quét mã vạch BHYT, hệ thống gọi số tự động, cải tiến và công khai Quy trìnhkhám bệnh nhằm giảm thời gian chờ đợi của NB khi đến khám bệnh

- Tổ chức đánh giá chất lượng bệnh viện Thực hiện tự kiểm tra, đánh giá chấtlượng nội bộ của bệnh viện dựa trên bộ tiêu chí chất lượng do Bộ Y tế ban hành Báocáo kết quả kiểm tra, kết quả đánh giá chất lượng theo kỳ 6 tháng, 1 năm

Kết quả đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2015

Ngày 10 tháng 12 năm 2015, Đoàn kiểm tra Sở Y tế đánh giá chất lượng bệnhviện theo Bộ tiêu chí (TC) chỉ đạt 3,02 điểm, trong đó 4 tiêu chí mức 1; 13 TC mức 2;

46 TC mức 3; 17 TC mức 4 và chỉ có 03 TC đạt mức 5 (Kết quả chi tiết tại phụ 1)

Một số ưu điểm: Đã thiết lập Hệ thống quản lý chất lượng theo hướng dẫn tạiThông tư 19/2013/TT-BYT.phân công nhiệm vụ cụ thể cho các thành viên, đồng thời

đã xây kế hoạch cải tiến chất lượng tại đơn vị và đề án phát triển và nâng cao chấtlượng bệnh viện Hệ thống quản lý chất lượng đã xây dựng quy chế hoạt động, phâncông nhiệm vụ cụ thể cho các thành viên và hoạt động hiệu quả Bên cạnh những ưuđiểm đoàn kiểm tra đã chỉ ra một số tồn tại cơ bản cần ưu tiên khắc phục sau:

- Cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng đối với người bệnh điềutrị nội trú

- Thiết lập hệ thống tổ chức thực hiện chăm sóc dinh dưỡng tiết chế cho ngườibệnh, đầu tư cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng tiết chế trong bệnh viện

- Thiết lập hệ thống và quy trình phòng ngừa sự cố y khoa

- Xây dựng các hướng dẫn chuyên môn và phác đồ điều trị;

- Phòng ngừa các nguy cơ, diễn biến xấu xảy ra với NB;

- Tích cực CTCL bệnh viện và áp dụng các mô hình, phương pháp CTCL

1.3.Các vấn đề đang gặp phải, ưu tiên cần giải quyết liên quan đến chất lượng là lý

do đề xuất đề án

Trung tâm Y tế đã kết hợp kết quả hoạt động QLCL, kết quả đánh giá chất lượng theo bộ tiêu chí và áp dụng các công cụ hỗ trợ như: Bảng ma trận; Phân

tích sơ đồ xương cá; S.W.O.T để đánh giá mức độ của các vấn đề ưu tiên cần cải tiến trong năm 2016 và đã lựa chọn 06 vân đề ưu tiên (Phụ lục 2) lập đề án cải tiến chất lượng để giải quyết các vấn đề ưu tiên thông qua các hoạt động, đó là:

1.3.1 Xây dựng và thực hiện phác đồ điều trị, quy trình chuẩn chuyên môn kỹthuật

Quy trình chuyên môn (QTCM) là kế hoạch đa ngành triển khai các thực hànhlâm sàng tốt nhất ở các nhóm bệnh nhân đặc hiệu có một chẩn đoán bệnh riêng biệtnhằm giúp phối hợp đưa ra dịch vụ chăm sóc chất lượng cao QTCM cần có để: Cảithiện việc chăm sóc NB; Sử dụng các nguồn lực với hiệu quả tối đa; Giúp nhận biết vàlàm rõ các quy trình lâm sàng; Hỗ trợ cho hiệu quả lâm sàng, giám sát lâm sàng vàquản lý rủi ro; Xóa bỏ sự kéo dài thời gian nằm viện từ những dịch vụ không hiệu quả,giúp sử dụng nguồn lực tốt hơn; Giảm thiểu các lỗi kỹ thuật, các sai sót, bỏ quên và các

nỗ lực dư thừa; Cải thiện chất lượng công việc của những nhà cung cấp dịch vụ; Cảithiện mối quan hệ với NB, nhất là lộ trình chữa trị mong muốn đạt được Nhanh chóngnhận diện các vấn đề ngay từ đầu và sớm khắc phục Chính vì những lý do trên, Bệnhviện đã yêu cầu các khoa xây dựng, cập nhật phác đồ điều trị các bệnh thường gặp vàquy trình chuyên môn chuẩn theo hướng dẫn của Bộ Y tế, Sở Y tế tỉnh, nhằm nâng caochất lượng khám, chữa bệnh và cải thiện điểm chất lượng theo Bộ tiêu chí đánh giáCLBV Tuy nhiên, việc xây dựng và thực hiện còn nhiều hạn chế như số lượng banhành qui trình còn ít (năm 2015, 24 quy trình, phác đồ chuyên môn), việc tuân thủ cácquy trình, phác đồ điều trị 70% (Báo cáo đánh giá nội bộ thực hiện quy trình, phác đồnăm 2015)

1.3.2 Vấn đề áp dụng và thực hiện 5S

Để thực hiện thành công nhiệm vụ CTCL, mọi BV cần áp dụng công cụ hiệuquả, đơn giản và rẻ tiền 5 S là công cụ đáp ứng được điều đó Vì đem lại nhiều lợi íchnhư: lợi ích cho người bệnh bao gồm giảm nguy cơ tổn thương và có thể gặp được cácnhân viên y tế khi họ muốn, mà không cần chờ đợi Những lợi ích cho các nhân viên y

tế bao gồm một môi trường làm việc dễ chịu hơn, sự hài lòng công việc nhiều hơn, vàmột cơ hội để đưa ra các sáng kiến trong công việc Những lợi ích cho đơn vị bao gồmcác sản phẩm chất lượng cao hơn, chi phí thấp hơn, tăng sự hài lòng của người bệnh, sự

bỏ việc thấp hơn, và sự ổn định về tài chính Tóm lại, thực hiện 5S là một công cụmang tính nền tảng với mục đích giúp các nhân viên y tế giảm bớt các công việc dưthừa, tăng sự hài lòng của nhân viên, tăng sự hài lòng của khách hàng, giảm được lãngphí trong y tế, đồng thời tăng lợi nhuận, giảm chi phí Trong năm 2015, BV đã lập vàtriển khai Kế hoạch thực hành 5 S một số khoa, phòng, bước đầu đã thu được một sốthành công, các tủ tài liệu được sàng lọc, sắp xếp khoa học hơn, vệ sinh nội, ngoại cảnhbệnh viện đã gọn hơn, sạch sẽ hơn Tuy nhiên, bên cạnh kết quả đã đạt được, công tácthực hành 5 S tại BV còn có một số tồn tại sau: Chưa thành lập Ban Chỉ đạo 5 S; Thờigian thực hiện hạn chế; Kinh phí đầu tư mua sắm vật tư, thiết bị cho 5 S còn hạn hẹp;Công tác đào tạo, tập huấn chưa đầy đủ; Công tác kiểm tra, giám sát chưa thườngxuyên; Công tác tuyên truyền, quảng bá 5 S được thực hiện chưa tốt…

1.3.3 Dinh dưỡng, tiết chế bệnh viện

Dinh dưỡng là nhu cầu không thể thiếu của con người Các chất dinh dưỡngđược cung cấp thông qua ăn uống giúp con người tồn tại và phát triển - Là nền tảng củasức khỏe, đối với bệnh nhân dinh dưỡng không chỉ nuôi sống mà còn có vai trò rất quan

trọng trong điều trị đối với một số bệnh Tuy nhiên, ăn thiếu hoặc thừa các chất dinhdưỡng và không đảm bảo an toàn vệ sinh thực phẩm đều có thể gây bệnh, thậm chí làmtăng nguy cơ tử vong Ngược lại, dinh dưỡng tốt sẽ giúp cho bệnh nhân nhanh chónghồi phục, rút ngắn thời gian điều trị giảm được chi phí cho bệnh nhân và xã hội, đồngthời góp phần nâng cao chất lượng điều trị Dinh dưỡng điều trị là biện pháp không thểthiếu được các biện pháp điều trị và phục hồi sức khỏe Ngành Y tế có nhiều văn bảnchỉ đạo, hướng dẫn thực hiện dinh dưỡng tại bệnh viện như: Thông tư số: 08/2011/TT-BYT, ngày 26/1/2011 của Bộ trưởng Y tế; Công văn số 5526/BYT-KCB, ngày19/8/2014 của Bộ Y tế về tăng cường công tác dinh dưỡng, tiết chế trong bệnh viện.Trung tâm Y tế huyện Văn Yên, có khoa Dinh dưỡng - Vệ sinh an toàn thực phẩm(Theo Quyết định số: 109/QĐ-SYT, ngày 27/3/2015 của GĐ SYT) song các hoạt độngchủ yếu là dinh dưỡng cộng đồng Dinh dưỡng, tiết chế trong bệnh viện không hoạtđộng do một số nguyên nhân như cán bộ dinh dưỡng chưa được đào tạo chuyên khoa,thiếu cơ sở hạ tầng, dụng cụ chuyên khoa không đảm bảo, kết quả kiểm tra CLBV năm

2015 đạt mức 1 Với phương trâm phục vụ “người bệnh là trung tâm”, BGĐ TTYT rấtquan tâm đến hoạt động dinh dưỡng, tiết chế và là một trong các mục tiêu phát triểnchuyên môn của Trung tâm Y tế và cũng là thực hiện khuyến nghị của đoàn kiểm traCLBV năm 2015

1.3.4 Quản lý sự cố y khoa

Nguyên tắc hàng đầu của thực hành y khoa là “Điều đầu tiên không gây tổn hạicho người bệnh Việc cải tiến chất lượng bệnh viện không thể tách dời yếu tố an toànngười bệnh - Quản lý tốt những tai biến, sự cố y khoa (SCYK) Tuy nhiên, trên thực tế

sự cố y khoa là điều khó tránh khỏi đối với hệ thống y tế ở bất kỳ quốc gia nào, kể cảnhững quốc gia có nền y học tiên tiến Theo tổ chức An toàn Người bệnh - Mỹ(National Patient Safety Foundation = NPSF): nghiên cứu thăm dò qua điện thoại Kếtquả: 42% bệnh nhân tin rằng họ/người thân đã từng chịu hậu quả của sai sót y khoa(33% bản thân bệnh nhân, 48% người thân, hoặc với bạn bè 19%) Tại Việt Nam,Nghiên cứu Nguyễn Việt Hùng, năm 2006 “Nhiễm khuẩn bệnh viện 36 bệnh viện phíaBắc”, chiếm: 7,8%

Khi các SCYK xảy ra thường gây hậu quả đối với NB, nhẹ có thể gây kéo dàithời gian nằm viện, ảnh hưởng đến chức năng một số cơ quan, nặng có thể gây mấtchức năng vĩnh viễn hoặc dẫn đến tử vong Việc xảy ra sai sót có thể do vi phạm của cánhân, lỗi hệ thống hoặc nguy cơ tiềm ẩn đến từ nhiều nguyên nhân khác nhau Chúng takhông thể dự đoán trước tất cả vấn đề có thể xảy ra nhưng thiết lập một hệ thống báocáo sai sót, sự cố nhằm ghi nhận lại các nguy cơ tiềm ẩn, các sự cố suýt xảy ra hoặc đãxảy ra là điều hoàn toàn thực hiện được Thông tin thu nhận từ hệ thống báo cáo sẽ giúpcác nhà quản lý phân tích tìm ra nguyên nhân dẫn đến sai sót, lập kế hoạch khắc phục

và dự phòng lỗi tương tự trong tương lai Thực hiện được những điều này là chúng ta

đã góp phần không nhỏ trong việc đảm bảo an toàn cho người bệnh Song trên thực tế,

đa số các NVYT đều có tình trạng giấu hoặc hiếm khi báo cáo về SCYK do nhiều lý dokhác nhau Do đó các bệnh viện không có số liệu đầy đủ về SCYK nên không đánh giáđược những nguy cơ và đưa ra được những biện pháp dự phòng và can thiệp hiệu quả,góp phần đảm bảo an toàn NB

Tại Trung tâm Y tế Văn Yên, hàng năm công suất sử dụng gường bệnh từ 130%trở lên, đặc biệt tại khoa Hồi sức cấp cứu có thời điểm 180%, số lượng ca phẫu thuậtgần 2000 ca, số ca đẻ hơn 2000 ca, việc xây dựng và thực hiện các qui trình chuyên

môn còn hạn chế (năm 2015, xây dựng được 25 quy trình), tuổi đời cán bộ viên chứcthực hiện tại các khoa lâm sàng và cận lâm sàng còn trẻ (độ tuổi 30 – 40 chiến 69,41%),

và thiếu 50 cán bộ (theo Theo TTLT 08/2007) Theo số liệu kết quả kiểm tra các khoa,phòng của Tổ QLCL tháng 11 năm 2015, không có trường hợp nào xảy ra sự cố đượcghi chép lại trong sổ sai sót chuyên môn Điều này chứng minh rằng: Văn hóa khai báochưa được thực hiện tốt, chủ yếu các cá nhân hoặc khoa/phòng tự giải quyết, đặc biệt làcác sự cố suýt xảy ra thì chưa bao giờ được báo cáo Các SCYK không được báo cáonếu không để lại hậu quả nghiêm trọng hoặc có thể che dấu được

Cho đến nay, TTYT chưa giao cho bộ phận nào chịu trách nhiệm chính việc theodõi, giám sát, tuyên truyền, phổ biến cho cán bộ, viên chức bệnh viện nhận thức đượctầm quan trọng của việc báo cáo SCYK Việc báo cáo SCYK do các khoa, phòng tựgiác báo cáo sự cố bằng cách ghi vào sổ sai sót chuyên môn Và TTYT cũng chưa cómẫu và quy trình báo cáo SCYK thống nhất Do vậy, với mục tiêu nâng cao chất lượngbệnh viện, để đảm bảo an toàn NB và đạt được hiệu quả cao trong hoạt động chuyênmôn, xây dựng quy định hệ thống và quy trình báo cáo SCYK là việc làm tất yếu củacác bệnh viện nói chung và TTYT Văn Yên nói riêng Mục đích của việc xây dựng hệthống báo cáo SCYK nhằm thống kê, phân tích những nguyên nhân gốc rễ và học tập,rút ra những kinh nghiệm từ các sự cố đã xảy ra, đồng thời qua đó đưa ra các giải phápcan thiệp thích hợp nhằm giảm thiểu SCYK và cải tiến chất lượng bệnh viện

1.3.5 Tuân thủ vệ sinh bàn tay nhân viên y tế

Để điều trị và chăm sóc bệnh nhân tốt thì ngoài chuyên môn cao, trang thiết bị y tế hiện đại, chúng ta cần phải có một bàn tay sạch và để có một bàn tay sạch thì mỗi CBYT cần phải tự nâng cao nhận thức về sự tuân thủ vệ sinh bàn tay của mỗi CBYT Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), rửa tay được coi là liều vacxin tự chế, rất đơn giản, dễ thực hiện, hiệu quả về chi phí cũng như có thể cứu sống hàng triệu người Vệ sinh tay là một thao tác đơn giản nhưng đem lại hiệu quả vô cùng to lớn trong dự phòng và KSNK Bệnh viện Cũng theo tổ chức Y tế thế giới, mỗi năm có hàng trăm triệu người bệnh nhập viện và có nguy cơ mắc các nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế Điều này dẫn đến làm gia tăng tình trạng bệnh, tăng chi phí điều trị và thậm chí gây tử vong cho người bệnh Hơn 50% các NKBV này có thể phòng ngừa được nếu mọi người thực hiện rửa tay đúng, ở thời điểm quan trọng trong chăm sóc

Tại TTYT huyện Văn Yên công tác Chống nhiễm khuẩn đã được chú trọng quan tâm trong những năm gần đây, đã có nhà giặt là, hấp xấy dụng cụ, thuê công ty vệ sinh nội ngoại cảnh sạch, gọn gàng, bên cạnh đó còn một số khó khăn, hạn chế như: công tác tuyên truyền, tập huấn cho cán bộ còn ít (2015, 1 buổi), chưa đề tài nghiên cứu khoa học về KSNK, cơ sở vật chất còn thiếu thốn (chưa

có các labo tại phòng bệnh), bệnh viện trong tình trạng quá tải người bệnh, kiến thức về KSNK còn hạn chế, ý thức của một số cán bộ còn chưa cao và họ cho rằng không cần thiết phải rửa tay quá nhiều Năm 2015, phòng điều dưỡng đã phỗi hợp với khoa Dược - KSNK đánh giá sự tuân thủ vệ sinh bàn tay của NVTY tại các khoa lâm sàng với tổng số lần quan sát là 80 Kết quả: Tuân thủ rửa tay đủ

5 thời điểm là 23,8% Tại các thời điểm phải rửa tay khi chăm sóc người bệnh:

Sự tuân thủ rửa tay cao nhất là sau khi có tiếp xúc với máu và dịch cơ thể 100%,

trước khi làm thủ thuật vô trùng 82%, thấp nhất là sau khi đụng chạm vào những vùng xung quanh BN 35%, và trước khi tiếp xúc với người bệnh 33% Thực hiện quy trình 6 bước rửa tay không đầy đủ, còn cắt bước chiếm 69,3% Tìm hiểu nguyên nhân, có gần 40% không nhớ đầy đủ các bước quy trình rửa tay, 83,5% cho rằng vị trí dụng cụ rửa tay thiếu hoặc không phù hợp Để làm tốt công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, hạn chế ảnh hưởng không đáng có cho người bệnh TTYT cần cải thiện vấn đề tuân thủ rửa tay thường quy của cán bộ y tế.

1.3.6 Cung cấp các vật dụng cá nhân

Mục tiêu của Trung tâm Y tế là cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh nhân tốt nhấtvới quan điểm “lấy người bệnh là trung tâm”, họ đến với bệnh viện không chỉ là nỗiđau bệnh tật mà còn cả cuộc sống và tin rằng sự hài lòng của khách hàng không chỉ phụthuộc vào chất lượng cao của dịch vụ chăm sóc y tế mà còn ở dịch vụ khác được cungcấp trong bệnh viện như quần áo, chăn, màn,…Ngoài việc đem lại cho khách hàng sựthoải mái và thuận tiện ở mức tốt nhất, còn cần thiết cho chính quá trình quản lý, điềutrị, chăm sóc và rút ngắn thời gian phục hồi sức khỏe cho người bệnh, đem lại hình ảnhđẹp, chuyên nghiệp khi khách hàng đến sử dụng dịch vụ Hiện tại, TTYT Văn Yên cơbản đã đáp ứng được một số vật dụng cá nhân như: giường, chiếu, chăn màn Tuy vậy,còn một số hạn chế như quần, áo bệnh nhân,…kết quả kiểm tra chất lượng bệnh việnnăm 2015, mục A2.3: người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đạt mức 1, mức thấpnhất

1.4 Tầm quan trọng và kỳ vọng của đề án/kế hoạch/chương trình

Cải tiến và không ngừng cải tiếnchất lượng là xu thế phát triển của mọi bệnh viện

và nó đặc biệt phù hợp, bức thiết với bối cảnh của ngàng Y tế nói chung và của TTYTVăn Yên nói riêng như: thay đổi về cơ chế tài chính, nhu cầu chăm sóc của nhân dânngày một đòi hỏi cao hơn, sự phát triển mạnh mẽ của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tưnhân…song hiện tại ngành y tế còn một số tồn tại được chính nhân viên y tế và xã hộiquan tâm, bàn luận nhiều trong thời gian qua như: tính chuyên nghiệp chưa cao; Chấtlượng dịch vụ còn hạn chế, vẫn còn nhiều sai sót chuyên môn xảy ra; Quá tải bệnh viện;Các bệnh viện mới quan tâm đến điều trị bệnh còn các khía cạnh khác như môi trườngbệnh viện, dinh dưỡng, chưa được quan tâm đúng mức gây ảnh hưởng xấu đến hìnhảnh và niềm tin của nhân dân đối với ngành y tế Trung tâm Y tế Văn Yên không nằmngoài bối cảnh đó

Thông tư 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 về Hướng dẫn thực hiện quản lý chấtlượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện ra đời nó như “khung nhà” giúp chocác bệnh viện CTCL, Trước hiện tại còn rất nhiều hạn chế, khó khăn, việc lựa chọn vấn

đề cần ưu tiên giải quyết, phân tích tìm giải pháp thực hiện phù hợp, khả thi và hiệu quả

để hoàn thiện bộ “khung nhà” với chất lượng cao nhất Thì việc xây dựng Đề án CTCL

là việc làm tất yếu để đến với thành công

Khi Đề án CTCL năm 2016 được triển khai thực hiện thành công, hình ảnh, vị thếcủa bệnh viện sẽ được nâng cao, tạo dựng được niềm tin đối với NB Nhân viên y tế và

NB được làm việc cũng như được điều trị, chăm sóc trong môi trường sạch sẽ hơn, antoàn hơn Giảm thiểu tiến tới kiểm soát sự cố, sai sót y khoa, tuân thủ thực hiện và cảitiến quy trình chuyên môn chuẩn từ đó nâng cao chất lượng dịch vụ bệnh viện, giảmlãng phí, tăng hiệu quả kinh tế, cải thiện sự hài lòng của NB cũng như NVYT

2 CÁC CĂN CỨ XÂY DỰNG ĐỀ ÁN CTCLBV

2.1 Căn cứ pháp lý

Dựa vào các văn bản pháp lý sau đây:

- Thông tư 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 về Hướng dẫn thực hiện quản lýchất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện;

- Thông tư 07/2011/TT-BYT, ngày 26 tháng 01 năm 2011 về Hướng dẫn công tácđiều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện;

- Thông tư 18/2009/TT-BYT về KSNK, ngày 14 tháng 10 năm 2009 về Hướngdẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữabệnh;

- Quyết định số 4858/Q Đ-BYT ngày 3/12/2013 của Bộ trưởng Y tế về việc banhành thí điểm Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện;

- Công văn số 329/Norred-QLCL ngày 19/10/2015 về Mẫu Hướng dẫn xâydựng, phê duyệt, thực hiện và đánh giá đề án CTCL bệnh viện của Ban quản lý dự ántrung ương;

- Quyết định số 2136/QĐ-BYT ngày 16/6/2014 phê duyệt Văn kiện dự án Hỗ trợ

y tế các tỉnh Đông Bắc Bộ và Đồng Bằng Sồng Hồng, Bảng 5.4 Lĩnh vực Nâng caonăng lực quản lý và cải tiến chất lượng; Bảng 5.5 Kinh phí được TW phân bổ cho địaphương tại bảng 5.5 thuộc văn kiện dự án;

- Tiêu chuẩn ISO 9001:2008 hệ thống quản lý chất lượng - các yêu cầu;

- Tiêu chuẩn ISO/TR 10013:2001 Hướng dẫn về tài liệu của hệ thống quản lýchất lượng;

2.2 Căn cứ thực trạng vấn đề chất lượng bệnh viện

- Căn cứ báo cáo kết quả đánh giá bệnh viện tại thời điểm gần nhất theo Bộ tiêuchí đánh giá chất lượng bệnh viện tại Quyết định số 4858/QĐ-BYT ngày 03/12/2013của Bộ Y tế (tham khảo phụ lục 2)

- Căn cứ danh mục các vấn đề ưu tiên đề xuất cải tiến chất lượng bệnh viện (thamkhảo Phụ lục 3) được bệnh viện lựa chọn

3 MỤC TIÊU

3.1 Mục tiêu chung

Tăng cường chất lượng và sự an toàn người bệnh thông qua sự gia tăng các chỉ

số đánh giá chất lượng bệnh viện từ 251 điểm (2015) lên 261 vào tháng 11 năm 2016

3.2.4 Khám sàng lọc và tư vấn dinh dưỡng cho 70% người bệnh có liên quanđến rối loạn chuyển hóa, hấp thu về dinh dưỡng đến khám và điều trị tại TTYT VănYên vào tháng 11/2016.

3.2.5 Tăng tỷ lệ tuân thủ rửa tay của NVYT từ 23,8% (2015) lên 70% vào tháng 11/2016.

3.2.6 100% bệnh nhân điều trị nội trú được cung cấp đủ quần, áo sạch sẽ theoqui định trong thời gian điều trị tại TTYT Văn Yên

4 CÁC GIẢI PHÁP CTCLBV

4.1 Xây dựng và ban hành các quy trình chuẩn (SOPs)

4.1.1 Phân công nhân lực

- Quản lý khoa, phòng liên quan có trách nhiệm xây dựng quy trình quản lý, quytrình kỹ thuật trong phạm vi được phân công

- Phân công Tổ QLCL là đơn vị đầu mối thực hiện xây dựng quy trình quản lý,quy trình kỹ thuật Tổ QLCL có trách nhiệm tiếp nhận các góp ý xây dựng, kiểm duyệt

và trình Hội đồng KHKT thẩm định

- Hội đồng quản lý chất lượng và Hội đồng khoa học kỹ thuật của bệnh viện cótrách nhiệm thẩm định quy trình

- Giám đốc bệnh viện phê duyệt ban hành quy trình

4.1.2 Đầu tư và ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý hồ sơ.

- Đưa tài liệu lên máy chủ TTYT phục vụ việc quản lý và lưu giữ hồ sơ điện tử.

- Thiêt lập hệ thống đường truyền tới tất cả các khoa, phòng và vị trí làm việc 4.1.3 Xây dựng và ban hành tài liệu hướng dẫn và quy trình chuyên môn

- Cá nhân, nhóm soạn thảo rà soát yêu cầu soạn thảo quy trình chuyên môn vàlập kế hoạch hoạt động của nhóm, lưu ý lựa chọn ưu tiên 2 quy trình sẽ được xây dựng

và đưa vào thực hiện năm 2016

- Khảo sát thực trạng thực hiện 2 quy trình chuyên môn sẽ được thực hiện năm

2016 gồm quy trình chuyên môn khối Hòi sức cấp cứu và khối Ngoại khoa

- Cá nhân, nhóm soạn thảo quy trình theo sự phân công xây dựng bản thảo

4.1.4 Tổ chức hội thảo xây dựng quy trình và hội nghị đánh giá thẩm định quy trình.

- Tuyên truyền nội dung hướng dẫn và các văn bản quy định liên quan đến xâydựng quy trình trên Website của TTYT

- Tổ chức tập huấn xây dựng quy trình chuẩn cho cán bộ quản lý khoa, phòng vàcán bộ được giao nhiệm vụ xây dựng quy trình, quy định

- Tổ chức hội thảo đánh giá, thẩm định các bản thảo quy trình, quy định đã đượcxây dựng

- In ấn và ban hành tài liệu đã được phê duyệt trong toàn đơn vị

4.1.5 Tài chính.

- Bố trí ngân sách phô tô tài tiệu.

- Chi cho hoạt động tập huấn, hướng dẫn xây dựng quy trình chuẩn

- Xây dựng và ban hành tài liệu mẫu

- Chi cho hoạt động Hội thảo đánh giá và thẩm định các quy trình

- Công cụ, phương tiện lưu trữ hồ sơ điện tử

4.1.6 Theo dõi đánh giá thực hiện quy trình

4.2.3 Xây dựng quy trình, quy định hoạt động 5S Hội thảo về thực hành 5S rút

kinh nghiệm và bổ sung những quy định còn thiếu.

4.2.4 Truyền thông: Tổ chức hội thảo, tập huấn về 5S; Tổ chức ký cam kết thực

hành tốt 5S phát động phong trào 5S và tổng vệ sinh tại đơn vị; xây dựng pa nô, biểu ngữ, tham quan, giao lưu hoặc phong trào thi đua giữa các khoa phòng và các đơn vị

tích nổi bật

4.2.5 Tài chính

- Bố trí ngân sách phô tô tài tiệu

- Chi cho hoạt động tập huấn, hướng dẫn xây dựng quy định

- Chi mua sắm tủ, giá, kệ nhằm tạo điều kiện cho các khoa.

4.2.6 Kiểm tra, đánh giá: đánh giá thực hiện sau 01 tháng thực hiện, sau đó định kỳ

đánh giá hàng quý.

4.3 Xây dựng và thực hiện quy định, quy trình báo cáo sự cố y khoa

4.3.1 Bố trí và phân công nhân lực

- Phân công Tổ quản lý chất lượng xây dựng quy định, quy trình báo cáo sự cố ykhoa

- Tổ QLCL thực hiện việc theo dõi, báo cáo và tổ chức tổng kết, rút kinh nghiệmđịnh kỳ hàng quí

- Thành viên Mạng lưới QLCL có trách nhiệm theo dõi phát hiện và hướng dẫnghi phiếu báo cáo sự cố

- Quản lý khoa, phòng phát hiện và đôn đốc thực hiện quy định, quy trình báocáo sự cố y khoa.

4.3.2 Đầu tư cơ sở vật chất và phương tiện phòng tránh sự cố y khoa

- Tu sửa các vị trí có nguy cơ trượt ngã và gắn biển đề phòng trơn trượt

- Biển gọi nhân viên y tế, nhân viên an ninh tại các buồng bệnh

- Bổ sung các phương tiện chiếu sáng

- Trang bị đệm phòng chống loét ép

- Các biển báo an toàn cháy nổ, an toàn điện

4.3.3 Thiết lập hệ thống văn bản, quy trình quản lý và các biểu mẫu báo cáo sự cố y khoa

- Xây dựng và ban hành quy định, quy trình báo cáo sự cố y khoa bắt buộc và tựnguyện Quy trình, quy định báo cáo sự cố y khoa là một văn bản thuộc hệ thống vănbản quản lý chất lượng bệnh viện

- Cập nhật và ban hành Danh mục các sự cố y khoa nghiêm trọng bắt buộc phảibáo cáo

- Xây dựng và áp dụng Mẫu phiếu báo cáo sự cố y khoa

- Xây dựng và áp dụng Phiếu yêu cầu các hành động khắc phục, phòng ngừa

4.3.4 Truyền thông và tổ chức hội thảo, tập huấn

- Tổ chức hội thảo thẩm định quy định, quy trình báo cáo sự cố y khoa bắt buộc

- Kinh phí Hội thảo, tập huấn công tác báo cáo và phòng ngừa sự cố y khoa

- Làm các bảng, biểu tuyên truyền và phòng ngừa sự cố y khoa

4.4 Nâng cao năng lực thực hiện tư vấn chăm sóc dinh dưỡng

4.4.1 Tăng cường tổ chức và nhân lực

- Nhân lực phụ trách Phòng khám tư vấn dinh dưỡng: 2 cán bộ: 01 Cán bộ cótrình độ đại học và có chứng chỉ dinh dưỡng và 1 Điều dưỡng cân đo, làm các thủ tụcthủ tục hành chính

- Thành lập mạng lưới Dinh dưỡng và phân công nhiệm vụ, trách nhiệm cụ thểcho mạng lưới tại tất cả các khoa lâm sàng nhằm thực hiện việc cung cấp xuất ăn chongười bệnh

4.4.2 Đầu tư cơ sở vật chất và trang thiết bị

- Diện tích: Khoảng 20 m2

- Vị Trí: Đặt tại khoa Khám bệnh

- Trang thiết bị:

+ Có biển hiệu, biển báo

+ Bàn làm việc: 02 chiếc bàn, 6 chiếc ghế

+ Máy vi tính nối mạng, máy in 01 bộ

+ Phần mềm phòng khám tư vấn dinh dưỡng, màn hình gọi tên người bệnh.+ Cân người lớn, trẻ em các loại

+ Các loại thước đo

+ 1 giường khám bệnh

- Phương tiện truyền thông Panô, áp phích, tờ rơi, tháp dinh dưỡng

- Bảng, biểu hướng dẫn quy trình khám và tư vấn dinh dưỡng

- Ghế ngồi chờ khám; Tranh ảnh, áp phích, tờ rơi, tủ trưng bầy các sản phẩmdinh dưỡng, các mẫu thực phẩm, rau củ quả

- Các mẫu đồ dùng chứa đựng thức ăn, bộ tranh hướng dẫn ăn dặm

- Ống nghe, máy đo huyết áp, máy xét nghiệm đường huyết nhanh, máy đo độloãng xương

- Bình phong

4.4.3 Xây dựng quy trình, quy định hoạt động dinh dưỡng

- Ban hành các quy trình, quy định quản lý hoạt động dinh dưỡng bệnh viện

- Xây dựng hệ thống quy trình, quy định quản lý chất lượng theo bộ tài liệu ISO9001: 2008

4.4.4 Tổ chức hội thảo, tập huấn dinh dưỡng lâm sàng

- Mời chuyên gia tập huấn dinh dưỡng lâm sàng cho tất cả nhân viên y tế, đặcbiệt là các Bác sỹ khối điều trị

- Tổ chức hội thảo thẩm định quy trình khám, tư vấn dinh dưỡng

4.4.5 Thực hiện quy trình khám và tư vấn dinh dưỡng

+ Người bệnh lấy số thứ tự khám và vào thẳng phòng khám

+ Người bệnh ngồi chờ và điền bộ test về tiền sử dinh dưỡng

+ Vào khám, phỏng vấn hành chính và ghi nhận các triệu chứng, phỏng vấn khẩuphần 24h, đánh giá dinh dưỡng bằng bộ công cụ phù hợp với cá thể…

+ Nhận các chỉ định CLS cần thiết và đi nộp viện phí (riêng xét nghiệm huyếthọc, hóa sinh máu thực hiện lẫu mẫu ngay tại phòng khám) các chỉ định CLS khác đượcĐiều dưỡng đưa đi thực hiện.

+ Khám, chẩn đoán dinh dưỡng và tư vấn dinh dưỡng, cung cấp thực đơn mẫu

4.5 Tuân thủ rửa tay của NVYT

4.5.1 Tăng cường tổ chức và nhân lực

- Giám đốc đã ra quyết định kiện toàn hội đồng, mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn.

- Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn xây dựng qui đinh, quy trình, kế hoạch phát động chương trình rửa tay cho toàn bộ đơn vị trình giám đốc phê duyệt, chuẩn bị tài liệu tập huấn, tuyên truyền, hướng dẫn thực hiện về kiểm soát rửa tay.

- Đối với lãnh đạo khoa: tăng cường giám sát nhắc nhở trong giao ban 1 lần/tuần.

4.5.2 Đầu tư cơ sở vật chất và trang thiết bị

Nắp đặt giá để dung dịc rửa tay, khăn lau tay, dung dịch rửa tay nhanh (Microshield* handrub), rửa tay nhanh bằng alcohol sát khuẩn tại các bệnh phòng.

4.5.3 Xây dựng quy trình, quy định hoạt động rửa tay: Cập nhật, bổ sung quy trình rửa tay.

4.5.4 Tổ chức hội thảo, tập huấn rửa tay: Tổ chức tập huấn, đào tạo về vệ sinh tay để nâng cao kiến thức, tầm quan trọng rửa tay.

4.5.5 Tài chính

- Bố trí ngân sách phô tô tài tiệu

- Chi cho hoạt động tập huấn, hướng dẫn xây dựng quy trình chuẩn

- Đề xuất Dự án hỗ trợ y tế các tình đồng bằng sông Hồng (NORRED) hỗ trợ

kinh phí nắp đặt giá rửa tay, phô tô tài liệu, tập huấn…

4.5.6 Kiểm tra, đánh giá: Hàng quí tiến hành kiểm tra, đánh giá hoạt động rửa

tay của NVYT

4.6 Cung cấp vật dụng cá nhân cho người bệnh

4.6.1 Bố trí, phân công nhân lực

- Điều dưỡng khoa theo dõi và cho người bệnh mượn quần áo trong thời giannằm điều trị tại khoa

- Quản lý khoa, phòng phát hiện và đôn đốc thực hiện quy định.

4.6.2 Đầu tư cơ sở vật chất và trang thiết bị: Mua quần áo người bệnh theo

qui định của Bộ Y tế ban hành

4.6.3 Thiết lập hệ thống văn bản, quy định quản lý: Xây dựng quy định về

cung cấp và sử dụng quần áo đồng phục cho người bệnh

4.6.4 Truyền thông: Tuyên truyền nội dung quy định, lợi ích mặc áo đồng phục

của người trên loa truyền thanh, sinh hoạt Hội đồng người bệnh và trên Website củaTTYT

4.6.5 Tài chính: Đề xuất Dự án hỗ trợ y tế các tình đồng bằng sông Hồng

(NORRED) hỗ trợ kinh phí mua quần, áo người bệnh

5 GIÁM SÁT TIẾN ĐỘ VÀ ĐÁNH GIÁ THỰC HIỆN

5.1 Kế hoạch giám sát, đánh giá nội bộ

cung cấp Phương pháp Công cụ Thời gian thực hiện Người thực hiện Người phối hợp

1 Số điểm thực hiện cải

tiến chất lượng BV

năm 2016

Tổng số điểm thựchiện các tiểu mụcCTCLBV theo BYTban hành

Báo cáo tựkiểm tracủa TTYT,đoàn kiểmtra SYT

Thống kê Biểu thống kê 1 lần/ quí Tổ QLCL Các khoa,

Quy trình,báo cáođánh giáthực hiệnqui trình

Thống kêhồi cứu;

Danh sáchtập huấn

Thốngkế;

phỏngvấn

Biểu thống kê Tháng 3/2016 Tổ QLCL Các khoa,

phòng

2.3 Số cán bộ tham dự hội

nghị lấy ý kiến về bản

thảo quy trình và thảo

luận nhóm trong đơn vị

Tổng số cán bộ đượctham dự

Danh sáchtham dự

đồng thẩm định dự thảo

trước khi giám đốc

phê duyệt

tham dự; biên bảnhội thảo

tham dự kế;

phỏngvấn

Quan sát,Thống kê Biểu thống kê Tháng11/2016 BCĐ 5S Các khoa,phòng

Quy định,quy trình

Quan sát,hồi cứu

Bảng kiểm;

biểu thống kê

Sau 1 thángban hành; 1lần/quí

*100

Ngườibệnh Phỏngvấn Bộ câu hỏi

phỏng vấn sự hài lòng của người bệnh

Tháng11/2016 BCĐ 5S Các khoa,phòng

Nhân viênTTYT Phỏngvấn Bộ câu hỏi

phỏng vấn sự hài lòng của nhân viên

Tháng11/2016 BCĐ 5S Các khoa,phòng

4 Xây dựng và thực hiện báo cáo SCYK

4.1 Tỷ lệ báo cáo các tình Tổng số báo cáo các Sổ an toàn Thống kê Biểu thống kê 1 lần/quí; Tổ Phòng KH