TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ BẠCH MAI SỔ TAY THỰC TẬP BỆNH VIỆN

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNGSổ theo dõi, đánh giá thực tập bệnh viện, chỉ tiêu lâm sàng dùng để theo dõi, đánh giáquá trình học tập của sinh viên khi đi thực tập bệnh viện nhằm: - Đánh giá năng lực

BỆNH VIỆN BẠCH MAI TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ BẠCH MAI

SỔ TAY THỰC TẬP BỆNH VIỆN

HỌ VÀ TÊN SV:

LỚP: TỔ:

NĂM HỌC: 2020 – 2021 ảnh 4x6

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG

Sổ theo dõi, đánh giá thực tập bệnh viện, chỉ tiêu lâm sàng dùng để theo dõi, đánh giáquá trình học tập của sinh viên khi đi thực tập bệnh viện nhằm:

- Đánh giá năng lực đáp ứng chuẩn đầu ra các mô đun thực tập bệnh viện

- Theo dõi quá trình học tập của sinh viên

- Nhận xét của giảng viên lâm sàng về quá trình học tập

- Ghi nhận kết quả học tập của sinh viên

- Thực hiện các quy định của đơn vị thực tập

1

MÔ ĐUN 8 THỰC TẬP BỆNH VIỆN ĐIỀU DƯỠNG CƠ SỞ

Mã mô đun: MĐ8

Thời gian thực hiện mô đun: Học kỳ I năm thứ 2

Số giờ thực tập: 90 giờ (02 tín chỉ)

Vị trí mô đun: Sau mô đun 5: Kỹ thuật điều dưỡng

Đáp ứng chuẩn đầu ra chương trình đào tạo: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9

I CHUẨN ĐẦU RA MÔ ĐUN 8:

1 Áp dụng kiến thức và kỹ năng về kiểm soát nhiễm khuẩn vào chăm sóc cho ngườibệnh và phòng một số bệnh lây nhiễm để đảm bảo an toàn cho người bệnh, nhânviên y tế và cộng đồng tại khoa lâm sàng (CĐRCT 2;6)

2 Nhận định tình trạng người bệnh cụ thể trước khi thực hiện các kỹ thuật chăm sócnhằm đảm bảo an toàn cho người bệnh (CĐRCT 2)

3 Thực hiện được các kỹ thuật điều dưỡng đúng quy trình, an toàn, hiệu quả trênngười bệnh tại các khoa lâm sàng, thực hành dựa vào bằng chứng dưới sự giám sát

và hướng dẫn của giảng viên lâm sàng, điều dưỡng chăm sóc để đạt được các chỉtiêu tay nghề theo quy định (CĐRCT 3, 7)

4 Trình bày, phát hiện các dấu hiệu, dự phòng và xử trí các tai biến/bất thường có thể xảy ratrong và sau khi thực hiện kỹ thuật điều dưỡng trên người bệnh cụ thể dưới sự hướng dẫncủa giảng viên lâm sàng, điều dưỡng chăm sóc (CĐRCT 4)

5 Thể hiện được thái độ ân cần tôn trọng khi giao tiếp, tuân thủ các quy định củapháp luật, tiêu chuẩn đạo đức nghề nghiệp, các quy định đơn vị thực tập và thiếtlập được môi trường lập KHCS NB an toàn tại các khoa lâm sàng (CĐRCT 1, 5)

6 Tham gia quản lý môi trường chăm sóc, ghi chép hồ sơ điều dưỡng, chuẩn bị và sửdụng được các trang thiết bị y tế để thực hiện quy trình kỹ thuật (CĐRCT 6)

7 Thể hiện được tính tích cực trong học tập, tác phong nhanh nhẹn Rèn luyện được

kỹ năng làm việc nhóm, làm việc độc lập, quản lý tốt thời gian Tự tin khi thựchiện được các kỹ thuật chăm sóc và xử trí tai biến/bất thường (CĐRCT 8,9)

II CHỈ TIÊU TAY NGHỀ MÔ ĐUN 8

Đơn vị thực tập: ………Thời gian: từ ….……… đến ……… ………

TT CHỈ TIÊU

CHỈ TIÊU

(Lần)

Chưa tốt (Lần)

1 Rửa tay thường quy 30

6 Tư thế nghỉ ngơi, trị liệu 10

7 Chăm sóc răng miệng 5

8 Thay vải trải giường 10

9 Tắm cho NB tại giường 4

10 Gội đầu cho NB 5

11 Vận chuyển người bệnh

(cáng, xe lăn) 20

12 Đo dấu hiệu sinh tồn 30

13 Cho người bệnh uống thuốc 20

14 Tiêm trong da/ dưới da 10

(Nhóm CS,

nhóm XN …)

Mô tả công việc thực hiện

(Mô tả cụ thể công việc thực hiện, thuận lợi, khó khăn, sai lỗi: Nhận định NB, thực hiện kỹ thuật chăm sóc … SV tự nhận xét mức độ

hoàn thành công việc )

GVLS/ĐD/KTV được phân công giám sát SV nhận xét và ký

(ghi rõ họ tên)

(Nhóm CS,

nhóm XN …)

Mô tả công việc thực hiện

(Mô tả cụ thể công việc thực hiện, thuận lợi, khó khăn, sai lỗi: Nhận định NB, thực hiện kỹ thuật chăm sóc … SV tự nhận xét mức độ

hoàn thành công việc )

GVLS/ĐD/KTV được phân công giám sát SV nhận xét và ký

(ghi rõ họ tên)

5

(Nhóm CS,

nhóm XN …)

Mô tả công việc thực hiện

(Mô tả cụ thể công việc thực hiện, thuận lợi, khó khăn, sai lỗi: Nhận định NB, thực hiện kỹ thuật chăm sóc … SV tự nhận xét mức độ

hoàn thành công việc )

GVLS/ĐD/KTV được phân công giám sát SV nhận xét và ký

(ghi rõ họ tên)

(Nhóm CS,

nhóm XN …)

Mô tả công việc thực hiện

(Mô tả cụ thể công việc thực hiện, thuận lợi, khó khăn, sai lỗi: Nhận định NB, thực hiện kỹ thuật chăm sóc … SV tự nhận xét mức độ

hoàn thành công việc )

GVLS/ĐD/KTV được phân công giám sát SV nhận xét và ký

(ghi rõ họ tên)

7

(Nhóm CS,

nhóm XN …)

Mô tả công việc thực hiện

(Mô tả cụ thể công việc thực hiện, thuận lợi, khó khăn, sai lỗi: Nhận định NB, thực hiện kỹ thuật chăm sóc … SV tự nhận xét mức độ

hoàn thành công việc )

GVLS/ĐD/KTV được phân công giám sát SV nhận xét và ký

(ghi rõ họ tên)

(Nhóm CS,

nhóm XN …)

Mô tả công việc thực hiện

(Mô tả cụ thể công việc thực hiện, thuận lợi, khó khăn, sai lỗi: Nhận định NB, thực hiện kỹ thuật chăm sóc … SV tự nhận xét mức độ

hoàn thành công việc )

GVLS/ĐD/KTV được phân công giám sát SV nhận xét và ký

(ghi rõ họ tên)

9

IV BẢNG THEO DÕI TRỰC CỦA SINH VIÊN

TT Ngày trực Đơn vị trực Vị trí trực Điều dưỡng chính nhận xét và ký nhận (ghi rõ họ tên)

IV NHẬN XÉT KẾT QUẢ HỌC TẬP (Kết thúc mô đun)

1 Nhận xét của sinh viên

1. Kiến thức được củng cố ……….……… ……

……….……… ……

2. Kỹ năng thực hành thực hiện tốt, chưa tốt, lý do ……….……… ……

……….……… ……

3. Giao tiếp của bản thân (NB, NNNB, CBYT, GV …) ……….……… ……

……….……… ……

4 Kinh nghiệm thực tế được tích lũy ……….……… ……

……….……… ……

5 Những điều bản thân BIẾT & KHÔNG BIẾT? Vì sao? ……….……… ……

……….……… ……

6 Điểm MẠNH & YẾU của bản thân ……….……… ……

……….……… ……

7 Những khó khăn cần giúp đỡ ……….……… ……

……….……… ……

8 Kế hoạch của bản thân cần điều chỉnh & thay đổi ……….……… ……

……….……… ……

9 Kết quả của việc điều chỉnh, thay đổi so với đợt lâm sàng trước ……….……… ……

……….……… ……

10 Những nguyện vọng, kiến nghị, đề đạt của bản thân ……….……… ……

……….……… ……

11 Ý kiến khác ……….……… ……

……….……… ……

2 Nhận xét và đánh giá của Giảng viên lâm sàng: ………

………

………

………

………

3 Kết quả thi kết thúc mô đun

GIẢNG VIÊN LÂM SÀNG KÝ SINH VIÊN KÝ

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ BẠCH MAI

Ý NGHĨA LÂM SÀNG XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC

Tăng trong viêm nhiễm,bệnh máu ác tính, cácbệnh bạch cầu ví dụ như:

Bệnh bạch cầu dòng tuỷcấp, bệnh bạch cầulympho cấp, bệnh bạchcầu dòng tuỷ mạn, bệnhbạch cầu lympho mạn,bệnh u bạch cầu.Việc sửdụng 1 số thuốc cũng cóthể tăng số lượng bạchcầu, ví dụ:

Corticosteroid

Giảm trong thiếu máu

do bất sản( giảm sảnxuất), thiếu hụtvitamin B12 hoặcfolate (không trưởngthành), nhiễm khuẩn(giảm sự sống sót).Việc sử dụng 1 sốthuốc cũng có thể gâygiảm số lượng bạch

phenothiazine,chloramphenicol,aminopizine

Số lượng hồng cầu

(Red blood cell

ciunt: RBC)

3,8-5,8 Tera/L(1012/L)

Tăng trong mất nước,chứng tăng hồng cầu

Giảm trong thiếu máu

(HCT: Hematocrit) Nam: 39-49%

Nữ: 33-43%

Tăng trong các rối loạn

dị ứng, chứng tăng hồngcầu, hút thuốc lá, bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính(COPD), bệnh mạchvành, ở trên núi cao, mấtnước, chứng giảm lưu

(hypovolemia)

Giảm trong mất máu,thiếu máu,thai nghén.Giảm MCV: thiếu sắt,

sự phân mảnh hồngcầu, bệnh HbH

Số lượng tiểu cầu

(Platelet count: Plt)

150-450 Giga/L

Trong những rối loạntăng sinh tuỷ xương,chứng tăng hồng cầu,bệnh bạch cầu dòng tuỷmạn, chứng tăng tiểucầu, xơ hoá tuỷ xương,sau chảy máu, sau phẩuthuật cắt bỏ lách,chứngtăng tiểu cầu dẫn đến cácbệnh viêm

Số lượng tiểu cầutrong máu giảm.Giảm sản xuất:Ức chếthay thể tuỷ xương,các chất hoá trị liệu,các thuốc khác, ví dụ:ethnol

Tăng phá huỷ hoặcloại bỏ: chứng phì đạilách, sự đông máutrong lòng mạch rảirác, các kháng thểtiểu cầu (ban xuấthuyết do giảm tiểucầu tự phát, sốtDangue, ban xuấthuyết sau truyền máu,

Tên các xét

nghiệm huyết học

Thông số bình thường

Giảm trong cáctrường hợp thiếu máu

do bất sản, bệnh bạchcầu dòng lympho, sửdụng glucocorticoid

Giảm trong hội chứngsuy giảm miễn dịchmắc phải (AIDS), ứcchế tuỷ xương do cáchoá chất trị liệu, thiếumáu bất sản, các khối

u, các steroid, tăngchức năng vỏ thượngthân, các rối loạn thầnkinh (bệnh xơ cứngrải rác, nhược cơ, hộichứng thần kinhngoại biên do rối loạn

Truyền máu

Bất thường nhóm máu mẹ conTập trung bạch cầu Phát hiện sớm các

bệnh về máu (Ung thư máu, suy tuỷ,

RL sinh tuỷ )Máu lắng Tăng trong viêm khớp,

các tình trạng viêmnhiễm

Giảm trong đa hồngcầu, cô máu

Huyết đồ, tuỷ đồ Các bệnh lý về

máu và cơ quan tạomáu: Ung thư máu,thiếu máu, suytuỷ

Tế bào Hargraves Lupus ban đỏ,

miễn dịch dị ứng

Đông máu toàn bộ

(Đông máu cơ bản)

Xét nghiệm tổnghợp để chẩn đoán,đánh giá các bệnh

lí về rối loạn đông– cầm máu

Thời gian Howell Xác định RL đông

máu theo con

15

Tên các xét

nghiệm huyết học

Thông số bình thường

Tiêu thụ

Prothrombin

Xác định các RLđông máu

Độ ngưng tập tiểu

cầu

Đánh giá chấtlượng tiểu cầu

Nghiệm pháp rượu,

D Dimer

Xác định đôngmáu nội mạch lantoả

Nghiệm pháp

Von-Kaulia, FDP

Đánh giá tình trạngtiêu sợi huyết

Các yếu tổ đông

máu (VIII, IX)

Chẩn đoán các RLđông máu và cácbệnh ưa chảy máu

Sắt huyết thanh

(Iron)

Nam: 11-28μmol/Lmol/LNữ: 6,6-26 μmol/Lmol/L

Viêm gan cấp tính (Tăngcao nhất vào khoảngngày thứ 15 rồi giảm dầnvào tuần thứ 4-6 củabệnh), xơ gan

Thiếu máu do tanmáu, thiếu máuBiemer, hội chứngnhiễm huyết sắc tố(Hemochromatosis).Thiếu máu nhược sắc,thiếu sắt do bị mấtmáu Trong 1 số bệnhnhiễm khuẩn, ungthư, bệnh chất tạo keoFerritin Nam 67-899 pmol/

L

Nữ <50 tuổi:

34-377 pmol/L

Nữ >50 như giá trị của nam

Trong bệnh nhiễm sắtsắc tổ mô, thiếu máu (áctính, tan máu,thalassemia), bệnh bạchcầu (Leucima) cấp, đợttiến triển của Leucimamạn, u lympho(lymphoma), u tuỷ,Hodgkin, nhiễm trùngcấp và mạn, tổn thươngmô

Giảm trong thiếumáu, thiếu sắt (irondeficiency anemia)

Ý NGHĨA LÂM SÀNG XÉT NGHIỆM VI SINH

Soi nấm Nấm da, nấm tóc, nấm cổ tử cung

Cấy nước tiểu, cấy máu,

Tìm máu trong phân Giúp xác định chảy máu đường tiêu hoá

Ký sinh trùng đường ruột Chẩn đoán giun đũa, giun móc, giun tóc

Ký sinh trùng sốt rét Chẩn đoán sốt rét

Tìm ấu trùng giun chỉ Chẩn đoán bệnh giun chỉ

Sán là gan nhỏ gây bệnh

cho người và chó mèo

Ở người, sán lá gan nhỏ làm tắc, viêm ống mật và túi mật, nếu quánhiều có thể gây viêm gan, xơ gan, có thể gây viêm tuỵ

Sán lá gan to (Huyết

thanh)

Ở người, sán lá gan lớn ký sinh ở tĩnh mạch cửa, con cái đi ngược dòng máu, chảy tới những huyết quản nhỏ và đẻ ở tĩnh mạch cửa đó

Soi đờm tìm BK Chẩn đoán bệnh lao phổi

Phản ứng: Mantoux Phát hiện kháng thể chống lao

Ý NGHĨA LÂM SÀNG CỦA CÁC CHỈ SỐ XÉT NGHIỆM SINH HOÁ

Nước tiểu: <1000U/L

- α- Amylase có nhiều trong tuỵ ngoại tiết và tuyến nướcbọt

- Hoạt động α- Amylase huyết tương, nước tiểu tăngtrong viêm tuỵ cấp, viêm tuỵ mạn, chấn thương tuỷ, ungthư tuỷ, các chấn thương ổ bụng, viêm tuyến nước bọt(quai bị)

- Mặc α- Amylase huyết tương có vai trò chẩn đoán, xácđịnh viêm tuỵ cấp, nhưng nó ít có liên quan đến độ nặng

và tiên lượng của viêm tuỵ cấp

Nước tiểu: âm tính

- Bình thường Glucose huyết tương khi đói <6,1mmol/L, Nếu mức độ huyết tương Glucose khi đói ≥7,0 mmol/L trong ít nhất 2 lần xét nghiệm liên tiếp ở các ngày khác nhau thì bị đái tháo đường (diabetes mellitus)

- Khi làm nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống OGTT (oral glucose tolerance test):

+ Nếu mức độ glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau thử nghiệm<7,8mmol/L là bình thường

+ Nếu mức độ glucose từ 7,8 đến <11,1 mmol/L là giảmdung nạp Glucose (impaired glucose tolerance)

Nếu mức độ glucose >11,1 mmol/L là đái tháo đường

- Glucose huyết tương thường tăng trong ĐTD tuýp I và II

- Glucose huyết cũng có thể tăng trong 1 số bệnh khác như viêm tuỵ, sau ăn bệnh tuyến giáp (Basedow), u não, viêm màng não các sang chấn sọ não,suy gan, bệnh thận

HbA1c:

4,2-64% - HbA1c phụ thuộc vào đời sống hồng cầu (120 ngày) nênđồng hộ HbA1c cao có giá trị đánh giá sự tăng nồng độ

Glucose máu trong thời gian 2-3 tháng trước thời điểm làm xét nghiệm hiện tại

Insunin máu

5-20 mU/mL - Tăng khi tuỵ hoạt động bình thường, ĐTĐ tuýp I, béo phì

- Giảm khi hoạt động tuỵ yếu, ĐTĐ tuýp I

có thể dẫn đến viêm tuỵ cấp tính.

- Giảm trong xơ gan, 1 số bệnh mạn tính, suy kiệt, cường tuyến giáp

HDL-C

0,9-2,0 mmol/L - Tăng có tác dụng làm giảm nguy cơ xơ vừa động mạch và bệnh mạch vành

- Giảm trong xơ vừa động mạch, bệnh mạch vành, béo phì, hút thuốc lá

2,0-2,8 mmol/L - Frutosamin được tạo thành do sự gắn của glucose vào albumin (có thời gian bán huỷ khoảng 20 ngày) nhờ sự

glycosyl hoá không cần enzym

- Nồng độ Frutosamin huyết tương phản ánh nồng độ glucose máu 2-3 tuần trước thời điểm làm xét nghiệm

Ure niệu giảm trongtổn thương thận, viêmthận, sản giật, chảymáu nhau thai, thiểuniệu, vô niệu, giảm sựtạo ure, bệnh gan Ure máu tăng trong sốt kéo dài,

nhiễm trùng huyết,chấn thương, uthư hoặc u lành tiền liệt tuyến, sỏi,

do chế độ ăn giàu đạm, tăng chuyểnhoá đạm,chức năng thận bị tổnthương, suy tim ứ trệ

Ure máu giảm do đitiểu ít, mất nước,bệnh cầu thận, u tiềnliệt tuyến, suy gan,chế độ ăn nghèo đạm,

ăn chế độ nhiều rau,các tổn thương gannặng gây giảm khảnăng tạo ure từNH3

Nồng độ creatininnước tiêu giảm trongcác bệnh thận tiếntriển, viêm thận, bệnhbạch cầu, suy gan,thiếu máu

Nồng độ creatinin huyết tương tăngtrong thiểu năng thận, tổn thươngthận, viên thận cấp và mạn, bí đái,suy thận, tăng huyết áp vô căn, nhồimáu cơ tim cấp

Nồng độ creatininhuyết tương giảmtrong phù viêm, viêmthận, suy gan

19

GIÁ TRỊ

BÌNH THƯỜNG

Ý NGHĨA LÂM SÀNG

hôi khi sốt cao kéo dài, thiểu năng

vỏ thượng thận, đái tháo đườngnặng

hư (đặc biệt là thận

hư nhiễm mỡ), mấtnhiều protein quađường ruột (do hấpthụ kém)…

Albumin 38-51 g/L Trong mất nước, nôn nhiều, tiêu

chảy nặng … Trong hội chứng thancó protein niệu, các

bệnh gan nặng, thận

hư nhiễm mỡ, viêm thận mạn, bỏng, eczerma, dinh dưỡng kém, phụ nữ có thai, người già …T

Tỷ số A/G 1,2-1,8 Do thiếu hay không có globulin Tý số A/G giảm <1

thường do giảm albumin hoặc tăng globin hoặc do phối hợp cả 2 Albumin giảm trong suy dinh dưỡng, suy kiệt, lao, ung thư, tăng globulintrong đau tủy… nhiễm khuẩn, bệnh collagen giảm albumin và tăng globuingawjp trong

xơ gan, viêm thận caaso, hội chứng thận

Trong bệnh Wilson, teo vàng da cấp, suy thận…

Trong trường hợpmất nhiều muối, saynắng, ra nhiều mồhôi, nôn mửa, ỉachảy, suy vỏ thượngthận, khi điều trịthuốc lợi tiểu kéo dài,

…

Kali 3,5-5,0 mmol/L Trong viêm thận, thiểu năng

thận(có vô niệu hoặc thiểu niệu),nhiễm xetonic đái đương, ngộ độcnicotin, thuốc ngủ, Addison- thiểunăng vỏ thượng thận, …

Khi thiếu kali đưavào cơ thể màu sắcbất thường ở nướctiểu, tiêu hóa, nônmửa kéo dài, ỉa chảy,tấc ruột, hẹp thựcquản,…

GIÁ TRỊ

BÌNH THƯỜNG

Ý NGHĨA LÂM SÀNG

Clo 95-110 mmol/L Trong mất nước, tiêm truyền Natri

quá mức, chấn thương sọ não,nhiếm kiềm hô hấp, …

Trong nôn mửa kéodài, mất nhiều mồhôi, bỏng nặng, ănchế độ bệnh lý ítmuối, …

Calci huyết thanh:

Trong thiểu năngtuyến cận giáp, gây

có giật, tetani, thiếuvitamin D, còi xương.Các bệnh về thận,viêm tụy cấp, thưaxương, loãng xương,

- Bilirubin TD huyết tương tăngtrong vàng da trước gan, tanhuyết(thiếu máu tan huyết, sốtrét, truyền nhầm nhóm máu,vàng da ở trẻ sơ sinh)

- Bilirubin LH tăng trong vàng datại gan và sau gan: viêm gan, tắcmật, xơ gan

- CRP còn là xét nhiệm để đánhgiá mức độ nặng và tiên lượngcủa viêm tụy cấp, CRP ≥ 150mg/L là viêm tụy cấp nặng

LDH 200-480 U/L - LDH có nhiều trong tin, gan và

cơ

- Hoạt độ LDH huyết tương tăngtrong nhồi máu cơ tim, viêm cơtim, loạn nhịp tim nặng, chấnthương tim hoặc phẫu thuật tim

CK 25-220 U/L - CK có nhiều trong cơ

- Hoạt độ CK huyết tương tăngtrong nhồi máu cơ tim, viêm cơtim, đau thắt ngực, loạn nhịp

21