Liên quan giữa các mốc của hộp sọ với giải phẫu não - Các đờng cơ bản của Taylor- Haughton đợc xác định trên phim X.Quang qui ớc, phim chụp mạch hay chụp cắt lớp Hình 3 Hình 3.. Liên qua
Trang 1GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG, CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
BỆNH MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG DO CHẤN THƯƠNG
ThS Nguyễn Vũ
BM Ngoại, Đại học Y Hà Nội Khoa PTTK, Bệnh viện Việt Đức www.phauthuatthankinh.edu.vn
A Một số mốc giải phẫu liên quan
1 Giải phẫu bề mặt vỏ não
Trên bề mặt vỏ não có một số vùng chức năng quan trọng cần xác định khi
mổ, đợc mô tả trên hình 1
Hình 1 Giải phẫu bề mặt vỏ não
- Br 1,2,3: vùng nhận thức cảm giác
- Br 4: vùng vận động, nơi hội tụ phần lớn các tế bào của bó tháp
- Br 6: vùng tiền vận động
- Br 17: vùng chi phối thị giác
- Br 41,42: Chi phối chức năng nghe
- Br 39,40: Vùng Wernick ở bán cầu trội chi phối tiếng nói
- Br 44: Vùng Broca ở bán cầu trội chi phối khả năng phát âm
2 Giải phẫu bề mặt của hộp sọ
2.1 Các mốc đo lờng hộp sọ (Hình 2)
- Cung gò má( cung Zygoma)
- Khớp trán đỉnh
- Pterion:Vùng hội tụ các xơng trán,đỉnh,thái dơng, cánh lớn xơng bớm
Điểm này nằm trên cung gò má 2 khoát ngón tay và phía sau củ trán của
x-ơng gò má một khoát ngón cái
- Asterion: Nơi hội tụ của khớp đỉnh- chẩm, khớp chẩm- xơng chũm, khớp
đỉnh- xơng chũm
Trang 2- Lambda: nơi tiếp giáp khớp đỉnh chẩm và khớp dọc giữa
- ụ trán: nơi giao nhau của đờng dọc giữa và đờng nối 2 cung mày
Hình 2 Giải phẫu bề mặt hộp sọ
2.2 Liên quan giữa các mốc của hộp sọ với giải phẫu não
- Các đờng cơ bản của Taylor- Haughton đợc xác định trên phim X.Quang qui ớc, phim chụp mạch hay chụp cắt lớp (Hình 3)
Hình 3 Liên quan các mốc của hộp sọ với giải phẫu não
+ Đờng nền nối từ bờ dới hố mắt tới bờ trên ống tai ngoài
+ Khoảng cách từ gốc mũi tới ụ chẩm đi qua đỉnh sọ đợc chia thành 4 phần + Đờng sau tai vuông góc với đờng nền đi qua mỏm xơng chũm
+ Đờng lồi cầu xơng hàm: vuông góc với đờng nền qua lồi cầu xơng hàm
- Rãnh sylvian: tơng ứng với hình chiếu của đờng nối từ góc ngoài hố mắt tới
điểm 3/4 sau của đờng gốc mũi- ụ chẩm
- Hồi góc: Ngay trên vành tai Đây là mốc quan trọng đối với bán cầu trội vì
đây là vị trí của vùng Wernicke (vị trí có thể thay đổi tùy từng ngời)
- Động mạch góc: Trên ống tai ngoài 6cm
Trang 3- Vùng vỏ não vận động: Có nhiều mốc bên ngoài để xác định vị trí vùng vận
động của vỏ não hay rãnh Rolando (ranh giới vùng vận động ở trớc và vùng cảm giác ở sau)
+ Cách 1: Vùng vận động ở gần đờng giữa chiếu thẳng lên từ ống tai ngoài + Cách 2: Vùng vận động là hình chiếu của đờng nối 2 điểm:
A: Phía sau điểm giữa đờng gốc mũi- ụ chẩm 2cm
B: Điểm trên ống tai ngoài 5cm
3 Cung cấp máu cho não
Cung cấp máu cho não gồm 2 nguồn: Trục trớc và trục sau
- Trục trớc: Động mạch cảnh trong, sau khi chui qua xoang hang ở nền
sọ, động mạch cảnh trong chia thành 2 nhánh chính là động mạch não trớc và não giữa Hai động mạch này cho các nhánh bên và nhánh tận chi phối tuần hoàn chủ yếu cho 2/3 bán cầu đại não trớc
- Trục sau: Động mạch đốt sống hai bên sau khi qua hộp sọ hợp nhất thành động mạch thân nền, cung cấp máu cho tiểu não và 1/3 sau của bán cầu não
- Trục trớc và trục sau liên kết với nhau ở nền sọ qua đa giác Wiliss
B Chẩn đoán, thái độ xử trí
1 Chẩn đoỏn lõm sàng
1.1 Hỏi bệnh
- Xỏc định thời gian xảy ra tai nạn
- Hoàn cảnh, cơ chế tai nạn : đầu cố định hay đầu di động
- Diễn biến tri giỏc, cỏc dấu hiệu ngay sau tai nạn : nụn, co giật, trào ngược
- Tiền sử bệnh tật
1.2 Đặc điểm lõm sàng
- Khoảng tỉnh : là khoảng thời gian bệnh nhõn hoàn toàn tỉnh tỏo từ khi tai nạn tới khi hụn mờ Khoảng tỉnh càng ngắn thỡ tiờn lượng càng nặng Thường chỉ gặp trong 60-70% trường hợp
- Rối loạn tri giỏc : được đỏnh giỏ bằng thang điểm Glasgow
- Cỏc dấu hiệu thần kinh khu trỳ : gión đồng tử một bờn tiến triển dần ; yếu hoặc liệt nửa người tiến triển bờn đối diện với gión đồng tử
Ngoài ra cú thể gặp cỏc dấu hiệu : rung giật nhón cầu (NMC hố sau) ; bỏn manh đồng danh (NMC chẩm) ; rối loạn thần kinh thực vật (biểu hiện nặng, nguy cơ tử vong cao)
Trang 41.3 Cận lâm sàng
- Xq sọ không chuẩn bị : xác định đường vỡ xương, là dấu hiện định hướng
vị trí máu tụ, đặc biệt là đường vỡ xương vùng thái dương
- Chụp cắt lớp vi tính : có giá trị chẩn đoán xác định cũng như theo dõi tiến triển của máu tụ NMC ko có biểu hiện lâm sàng
Hình ảnh máu tụ NMC : hình thấu kính lồi hai mặt, sát xương sọ, tăng tỷ trọng, đồng nhất, khu trú (thường không vượt quá các khớp xương) Khối máu tụ có thể gây đè đẩy các tổ chức não xung quanh, đường giữa và hệ thống não thất
- Chụp động mạch cảnh qua da : ngày nay ít được áp dụng
- Chụp cộng hưởng từ : ko áp dụng trong cấp cứu chấn thương
Chẩn đoán xác định : dựa vào các biểu hiện lâm sàng và hình ảnh phim cắt
lớp vi tính
2 Chỉ định mổ
2.1 Chỉ định mổ tuyệt đối:
MTNMC lớn hơn 30cm3
MTNMC có khoảng tỉnh
MTNMC có dấu hiệu thần kinh khu trú phù hợp
MTNMC có rối loạn tri giác
MTNMC có thể tích tăng dần trên các phim chụp CLVT kiểm tra
2.2 Theo dõi sát:
MT NMC nhỏ hơn 30cm3 và có độ dày nhỏ hơn 15mm và đẩy đường giữa ít hơn 5mm ở bn có GCS nhỏ hơn 8 mà không kèm theo sự sụt giảm của các dấu hiệu khu trú
MTNMC nhỏ không có triệu chứng lâm sàng, không có đè đẩy các tổ chức xung quanh
Cả hai trường hợp trên đều phải được theo dõi tại cơ sở chuyên khoa PTTK
và phải được chụp CLVT kiểm tra khi có dấu hiệu tiến triển hoặc thường quy sau 24-48h
C C¸c nguyªn t¾c chung
Trang 5Mổ cấp cứu MTNMC là một cấp cứu tối khẩn cấp, cần phải được mổ ngay, khoan ngay một lỗ để lấy mỏu tụ giải phúng chốn ộp nóo mới cải thiện tỡnh trạng bn và trỏnh được di chứng thần kinh sau này
1 Vô cảm
Gây mê nội khí quản Là phơng pháp vô cảm tốt nhất để tránh hiện t-ợng phù não trong khi mổ và giúp phẫu thuật viên kiểm soát chảy máu dễ dàng hơn
2 Rạch da
Nên phong bế vùng mổ bằng hỗn hợp dung dịch xylocain và Adrenaline 1/100000 trớc khi rạch da để hạn chế chảy máu
Thông thờng, đờng rạch da hoặc thẳng hoặc cong hình chữ S hay hình móng ngựa, nhng phải trên nguyên tắc tôn trọng các cuống mạch nuôi Cần tránh các đờng rạch tạo góc nhọn hay 2 đờng rạch giao nhau, ảnh hởng đến nuôi dỡng da đầu
Cần tránh gây tổn thơng các mạch lớn ở da đầu, nhất là động mạch thái dơng nông Trong trờng hợp bắt buộc thì cần phẫu tích và thắt trớc khi cắt Mảng da đầu, cơ và màng xơng nên đợc bóc tách trong cùng nhau
3 Mở xơng
Trước khi cú phim CLVT khoan thăm dũ được đặt ra theo trỡnh tự: một mũi cạnh đường vỡ xương (nếu cú) hoặc bờn gión đồng tử hoặc bờn đối diện với bờn liệt nếu khụng cú đường vỡ xương thỡ mũi khoan được tiến hành: vựng thỏi dương (cỏch 2cm trước lỗ tai ngoài, trờn cung gũ mỏ 1cm); vựng trỏn (trờn cung mày 1cm) tiếp theo là cỏc vựng đỉnh chẩm và hố sau
Khi cú phim cắt lớp: mở cửa sổ xương bằng 4-5 lỗ khoan ( xem ở phần cỏc đường mở sọ)
4 Lấy máu tụ, cầm máu, khâu treo màng cứng
Nếu khối máu tụ đang chảy máu nhiều vừa lấy máu tụ vừa cầm máu thật nhanh bằng cách: đốt cầm máu, khâu treo, đặt surgicel, spongel hay cân cơ thái dơng Nhất là ở hố thái dơng hay vị trí xoang tĩnh mạch nhiều khi rất khó cầm Khí không chảy máu thì nên lấy đến đâu thì khâu treo và cầm máu
đến đấy Nhiều khi không cần phải lấy hết máu tụ
5 Đóng vết mổ
Dẫn lu ngoài màng cứng Cố định xơng thật chắc sau khi khâu treo màng cứng Nên dẫn lu dới da đầu để tránh tụ máu dới da gây nhiễm trùng vết mổ Dẫn lu nên để trong vòng 24- 48 giờ sau mổ Cầm máu kỹ da đầu trớc khi
Trang 6khâu nhng hạn chế đốt điện nhiều mép vết mổ, ảnh hởng quá trình liền vết thơng
D THEO DếI VÀ XỬ TRÍ SAU MỔ
1 Chảy mỏu sau mổ
- Biểu hiện tri giỏc trỡ trệ sau mổ, càng ngày càng tồi đi, đồng tử bờn mổ gión
- Chảy mỏu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu: ớt cú giỏ trị trong thực tế
- Chụp CLVT kiểm tra khi cú nghi ngờ
Xử trớ: mổ lại tỡm nguồn chảy mỏu để cầu mỏu lại
2 Phự nóo sau mổ
Cú biểu hiện gần giống như mỏu tụ tỏi phỏt
Dẫn lưu thường khụng chảy do bị nóo chốn ộp gõy tắc
Chụp CLVT kiểm tra: hỡnh ảnh giảm tỷ trọng của một vựng hoặc cả một bờn bỏn cầu nóo, đường giữa bị đố đẩy mạnh
Xử trớ: điều trị nội khoa chống phự, cú thể mổ giải tỏa nóo nếu thất bại trong điều trị nội
E Các đờng vào chủ yếu trong mổ chấn thơng sọ não
1 Đờng mổ vào trán 1 bên
1.1 Chỉ định
- Máu tụ, vỡ lún xơng, vết thơng hở vùng trán
1.2 Các cấu trúc giải phẫu chính: Cơ thái dơng, động tĩnh mạch thái dơng
nông, thần kinh mặt, xơng thái dơng, cánh lớn xơng bớm, động mạch màng não giữa, màng cứng, xơng trán, cung mày
1.3 T thế và đờng rạch da
Trang 7Bệnh nhân nắm ngửa, đầu hơi cao, xoay về bên đối diện 10 - 25 và đ°- 25° và đ °- 25° và đ ợc cố
định chắc chắn Đờng rạch da theo đờng chân tóc trán nh hình vẽ bắt đầu từ cùng zygoma đến qua đờng giữa 1-2 cm
Hình 4 Đờng vào trán 1 bên
1.4 Mở sọ
Sau khi tách và kéo cân Galea và tách màng xơng Khoan 4 lỗ nh hình vẽ, tùy thơng tổn có thể khoan 2 lỗ sang bên đối diện nếu cần mở qua đờng giữa
Hình 5 Mở xơng
2 Đờng mổ vào trán 2 bên
2.1 Chỉ định
Xoang trán
Trang 8- Tổn thơng ngoài và dới màng cứng ở trán nền
- Tổn thơng nền sọ tầng trớc
2.2 Các cấu trúc giải phẫu chính: Động tĩnh mạch thái dơng nông; cân cơ
thái dơng; nhánh trên mắt của dây V; xơng trán; xoang trán ; khớp trán đỉnh;
động mạch màng não giữa; liềm não; màng cứng; xoang tĩnh mạch dọc trên; nhánh trán của động mạch não trớc; mào gà; xoang sàng; xơng bớm
2.3 T thế và đờng rạch
Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi cao và đợc cố định chắc vào bàn Tùy theo vị trí thơng tổn ở sâu hay nông mà bệnh nhân có thể hơi nghiêng
Rạch da hình chữ U theo đờng chân tóc
2.4 Mở sọ
Các lỗ khoan đợc thực hiện theo hình vẽ, màng cứng ở vùng xoang tĩnh mạch dọc phải đợc tách khỏi xơng trớc khi cắt xơng để tránh thơng tổn xoang
Hình 6 Đờng vào trán 2 bên Hình 7 Mở sọ trán 2 bên
3 Đờng vào hố thái dơng nền
3.1 Chỉ định
Thơng tổn vùng thái dơng
3.2 Giải phẫu liên quan: Động tĩnh mạch thái dơng nông, cân cơ thái dơng,
xơng gò má, nhánh thần kinh mặt, động mạch màng não giữa, màng cứng,
động mạch não giữa, xơng bớm
3.3 T thế và đờng rạch da
Trang 9Hình 8 Đờng vào hố thái dơng Bệnh nhân nằm ngửa, độn vai cùng bên Đầu bệnh nhân xoay về bên đối diện
và đợc cố định chắc và hơi ỡn sao cho xơng gò má phải ở vị trí cao nhất trong phẫu trờng Trong khi đặt t thế phải lu ý không để cổ quá ỡn tránh co thắt mạch máu ở cổ
Đờng rạch thẳng hay hình chữ S, bắt đầu từ cung gò má nh hình 8
3.4 Mở sọ
Khoan sọ 4 lỗ, sao cho 2 lỗ phía dới càng sát nền sọ càng tốt để dễ kiểm soát chảy máu khi cần thiết (Hình 9)
Hình 9 Mở xơng vào thái dơng
4 Đờng vào vùng chẩm
4.1 Chỉ định
- Thơng tổn vùng chẩm: Máu tụ, VTSN
4.2 Giải phẫu liên quan: ụ chẩm ngoài, động mạch chẩm, cân galea, cơ
thái dơng đỉnh, khớp đỉnh chẩm, động mạch não giữa, màng cứng, xoang tĩnh mạch ngang và xoang dọc
4.3 T thế và đờng rạch da
Trang 10Bệnh nhân nằm xấp, đầu đợc cố định chắc, xoay nhẹ sao cho trung tâm phẫu trờng ở vị trí cao nhất
Đờng rạch da nh hình vẽ Hai mốc giải phẫu để dựa vào khi giới hạn đờng rạch là khớp đỉnh chẩm và ụ chẩm ngoài
Hình 10 Đờng rạch da vùng chẩm
4.4 Mở sọ
4 lỗ khoan trong đó có 2 lỗ sát xoang tĩnh mạch ngang (1 lỗ cách xoang tĩnh mạch dọc 2cm) nh hình 11
Hình 11 Mở xơng vào chẩm
5 Đờng vào giữa đỉnh
5.1 Chỉ định
- Vết thơng xoang tĩnh mạch dọc trên
- Vỡ lún xơng qua xoang
- Máu tụ NMC qua đờng giữa
5.2 Giải phẫu liên quan: Cân Galea, động mạch màng não giữa,
1 Xoang ngang
2 Hội lu Herophin
3 Xoang tĩnh mạch dọc
4 Xoang chẩm
5 Cơ thang
6 Cơ vùng chẩm
7 Đờng gáy trên
8 Khớp đỉnh chẩm
Trang 115.3 T thế và đờng rạch
Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 20 có thể hơi xoay về bên đối diện 20 và°- 25° và đ °- 25° và đ
độn nhẹ vai cùng bên
Đờng rạch da và mở sọ nh hình 12
Hình 12 Đờng rạch da và mở sọ vùng đỉnh