Bài giảng mô hình nghiên cứu thuần tập, bệnh chứng, thực nghiệm

Mục tiêu bài học Sau khi học bào này sinh viên có khả năng: Mô tả đặc điểm chính, ưu nhược điểm của NC mô tả cắt ngang, bệnh chứng, đoàn hệ, thử nghiệm Tính và diễn giải ý nghĩa thống kê của các phân tích cơ bản của 4 mô hình NC trên Phân tích được mô hình nghiên cứu phù hợp để trả lời các câu hỏi nghiên cứu

Mục tiêu bài học

Sau khi học bào này sinh viên có khả năng:

nghiệm

Giá trị khoa học tăng dần theo phân loại y học thực chứng

Thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (randomized controlled trial -

RCT) Cắt ngang

Ý kiến

chuyên gia,

bình luận

Cơ bản trên tế bào, động vật Ca lâm sàng Bệnh chứng Đoàn hệ

MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu can thiệp Nghiên cứu quan sát

Phân tích tổng hợp

Meta-analysis

Phân tích tất cả các kết quả nghiên cứu đã có

YK17D-Nhóm 9

Lựa chọn mô hình nghiên cứu

Mô hình nghiên cứu phù hợp giúp trả lời câu hỏi nghiên cứu, một số điểm lưu ý khi chọn

mô hình NC:

Nghiên cứu cắt ngang (cross sectional study)

Cùng thời điểm

Đối tượng tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn

Tiêu chuẩn loại trừ

“Quần thể”

Bệnh

Phơi nhiễm

Tỉ lệ Liên quan (odds

ratio)

Đọc nghiên cứu đã xuất bản

Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng biện pháp tránh thai hiện đại trên phụ nữ có chồng từ 15-49 tuổi tại

huyện Ninh Hòa

Đỗ Thị Anh Thư, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang (Y học TP Hồ Chí Minh)

Đối tượng và phương pháp

xác suất tỉ lệ với cỡ của cộng đồng qua 2 giai đoạn

Phương pháp thu thập số liệu

khỏe, đã được hiệu chỉnh qua thực hiện nghiên cứu thử 30 phụ nữ đủ tiêu chuẩn chọn mẫu tại thôn Hà Thanh-Ninh Đa

Đặc điểm dân số nghiên cứu

Yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc tránh thai

hiện đại

• Quyết định không sinh tiếp

• Khảo sát 768 phụ nữ, 448 có dùng BPTT

• 328 phụ nữ có dùng BPTT quyết định không sinh

• 153 không dùng BPTT quyết định không sinh thêm

• Tính OR

• Diễn giải kết quả

Odds phơi nhiễm trong nhóm bệnh: A/C

Odds phơi nhiễm trong nhóm chứng: B/D

OR = =

Odds ratio

• OR = 1 “nguy cơ” mắc bệnh của nhóm phơi nhiễm bằng nhóm không phơi nhiễm

• OR > 1 “nguy cơ” mắc bệnh của nhóm phơi nhiễm lớn hơn nhóm không phơi nhiễm

• OR < 1 “nguy cơ” mắc bệnh của nhóm phơi nhiễm nhỏ hơn nhóm không phơi nhiễm (yếu tố bảo vệ)

 OR (p<0.05): có ý nghĩa thống kê

 95% CI có chứa giá trị 1: không có ý nghĩa thống kê

 95% CI không chứa giá trị 1: có ý nghĩa thống kê

Tỉ số Odds

Có dùng BPTT Không BPTT

OR = 2.98 95% CI (2.20, 4.04)

P < 0.001

Nghiên cứu bệnh chứng (case control study)

Có bệnh

Liên quan OR

Risk factors associated with the recent cholera

outbreak in Yemen: a case-control study

Mục tiêu nghiên cứu

records, having reached more than 1.4 million cases since it started in late 2016 This study aimed to identify risk factors for cholera in this outbreak.

Phương pháp nghiên cứu

[Tiêu chuẩn chọn nhóm bệnh] A case was defined as any person suffering from watery diarrhoea

between January 1 and March 31, 2018, whose illness was confirmed as cholera based on a

laboratory analysis (isolation of V cholerae serotypes 01 or 0139 in stool culture) Further

inclusion criteria were being a resident of Aden and age ≥2 years because cholera is not

common in children younger than 2 years

Phương pháp nghiên cứu

[Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng] The controls were defined as members of the same community

with an absence of diarrhoea between January 1 and March 31, 2018 Two controls were matched

to each case by sex and residence from 7 out of the 8 districts in Aden Province.

Phương pháp nghiên cứu

[Quy trình chọn nhóm chứng] The 2 controls were randomly selected from the 10 households to

the right and to the left of the household of the case, respectively If there was more than 1

person of the same sex as the case in a selected control household, the one closest to the age of the case was selected

Phương pháp nghiên cứu

[Tính cỡ mẫu] We calculated a minimum sample size of 177 that included 59 cases and 118

controls using the Power and Sample Size Programme The assumptions made for the sample size calculation included a 25% exposure rate among controls, a power of 90% for the study, 95% confidence intervals (CIs), and a desired odds ratio (OR) to be detected of 3

Phương pháp nghiên cứu

[Công cụ thu thập số liệu] A standardised questionnaire was used to collect data on events that

occurred during the 10 days preceding the onset of diarrhoea The questionnaire was

administered by trained field staff to cases and controls through face-to-face interviews The

questions focused on demographic and socioeconomic information and on possible cholera risk factors such as handwashing practices, water sources, treatment and storage of drinking water, sources of food, hygiene and sanitation practices, khat chewing, and attendance at ceremonies.

Yếu tố nguy cơ mắc TẢ

Có bệnh TẢ (N=59)

Không có bệnh TẢ

(N=118)

OR (95% CI)

Tiền sử CÓ tiếp xúc bệnh nhân

(1.13, 9.95) (p=0.02) Không tiếp xúc bệnh nhân tả

CÓ rửa lá KHAT trước khi ăn

0.24 (0.09, 0.65) (p=0.003) Không rửa KHAT trước khi ăn

Nghiên cứu đoàn hệ

(cohort study)

Theo dõi

Có bệnh

Không bệnh

Không phơi nhiễm

Có bệnh Phơi nhiễm

Ví dụ

Nghiên cứu ở Framingham

Framingham Heart Study

 Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch

 Hiện tại đã tuyển chọn thế hệ thứ 3 của các đối tượng nghiên cứu đầu tiên

Tổng số bài báo đã xuất bản: > 3000

Tỉ số nguy cơ (risk ratio)

• Risk: xác suất một biến cố bất lợi xảy ra

trong một thời gian nhất định

• =

 Risk (t): nguy cơ ở nhóm điều trị

 Risk (c) (nguy cơ nhóm chứng)

•  

Có bệnh Không

bệnh

Tổng

RR = 1/ > 1/ < 1 nguy cơ mắc bệnh của nhóm điều trị bằng/ lớn hơn/ nhỏ hơn nhóm chứng

Nghiên cứu thử nghiệm

Nghiên cứu lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên (RCTs)

Theo dõi

Nhóm KO can

thiệp

Nhóm can thiệp

So sánh outcome Đánh giá hiệu quả của can thiệp

KO outcome

Có outcome

KO outcome

Một số khía cạnh quan trọng của RCTs

Ngẫu nhiên (randomization)

Đảm bảo các yếu tố biết và chưa biết được phân bố đều nhau ở cả hai nhóm

Đảm bảo phân bố đối tượng vào các nhóm không phụ thuộc vào chủ ý của nhà NC

Cần trình bày phương pháp ngẫu nhiên trong đề cương nghiên cứu và bài báo

Một số khía cạnh quan trọng của RCTs

Làm mù/Bảo mật (Blinding)

• Giảm sai số

• Ai bị “làm mù”: bệnh nhân, nhà nghiên cứu, bác sĩ điều trị, người phân tích số liệu, người đánh giá outcome

• Cái gì được “bảo mật”: nhóm can thiệp, thuật điều trị

• Các kiểu bảo mật: Open trial, double blind (cả bệnh nhân

và nhà NC), single blind (chỉ bệnh nhân)

Một số khía cạnh quan trọng của RCTs

Giả dược: placebo

Đạo đức

Mất theo dõi (lost to follow up)

Đọc nghiên cứu đã xuất bản

Hiệu quả của Oresol giảm áp lực thẩm thấu trong điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em tại khoa tiêu hóa bệnh viện

Nhi đồng 2

Dương Thanh Long, Phạm Thị Ngọc Tuyết, Trần Thị Thanh Tâm

(Y học TP Hồ Chí Minh)

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát

Xác định hiệu quả của ORS giảm thẩm thấu so với WHO - ORS trong bù dịch bằng đường uống ở trẻ bị tiêu chảy cấp dưới 5 tuổi tại khoa Tiêu Hoá bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 9/2007 đến 6/2008

Mục tiêu cụ thể

1. Xác định và so sánh trọng lượng phân trung bình thải ra của nhóm bệnh nhi uống ORS giảm thẩm thấu và

nhóm bệnh nhi uống WHO -ORS.

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu cụ thể

2 Xác định và so sánh lượng ORS trung bệnh nhi uống được của 2 nhóm.

3 Xác định và so sánh thời gian tiêu chảy trung bình của 2 nhóm bệnh nhi.

4 Xác định và so sánh tỉ lệ bệnh nhi chuyển sang bù dịch bằng truyền tĩnh mạch trong 24 giờ đầu của 2 nhóm.

Phương pháp nghiên cứu

 Kĩ thuật chọn mẫu

khoa Tiêu Hóa bệnh viện Nhi Đồng 2 Ta sẽ chọn ngẫu 232 đối tượng để nghiên cứu từ dân số

1500 trẻ này dựa vào phần mềm thống kê R, sau đó tiếp tục chia ngẫu nhiên 2 nhóm, mỗi nhóm

có 116 đối tượng, một nhóm dùng WHOORS, nhóm kia dùng ORS giảm áp thẩm thấu.

Đối tượng nghiên cứu

 Dân số chọn mẫu

trong khoảng thời gian từ 9/2007 đến 6/2008.

 Cỡ mẫu

Đối tượng nghiên cứu

 Tiêu chuẩn chọn

* Các bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi bị tiêu chảy cấp mất nước A, B Có bệnh sử £ 4 ngày trước khi nhập viện.

* Tại thời điểm nhập khoa không có chỉ định bù dịch bằng đường tĩnh mạch.

* Nhập viện tại khoa Tiêu Hóa bệnh viện Nhi Đồng 2 trong khoảng thời gian từ 9/2007 đến 6/2008.

Đối tượng nghiên cứu

 Tiêu chuẩn loại trừ

* Những bệnh nhi tiêu phân có máu và hoặc cấy phân dương tính vi trùng gây bệnh

* Có dấu nhiễm trùng nặng toàn thân mà cần phải dùng kháng sinh đường chích; Bệnh l tim, phổi, thận kèm theo

* Suy dinh dưỡng nặng

* Trẻ tham gia và bị tiêu chảy kéo dài trên 7 ngày

Phương pháp nghiên cứu

 Làm mù

* ORS chuẩn của WHO và ORS giảm áp thẩm thấu được pha trong hai bình có kích thước và hình dạng bên

ngoài giống nhau, có ghi k hiệu (A, B) để phân biệt Công việc dán nh.n b.nh, pha ORS được thực hiện bởi điều dưỡng trưởng khoa không trực tiếp theo dõi bệnh và không ai trong nhóm nghiên cứu biết được mã bình

Trong một tuần có ít nhất một lần điều dưỡng trưởng khoa sẽ tráo đổi thành phần pha ORS giữa hai bình với nhau, bảng mã do điều dưỡng trưởng khoa giữ

Kết quả: tỉ lệ bệnh nhi uống ORC chuyển sang truyền dịch

RR = 4.8; (KTC 95%: 1,1 - 21,3)

Nghiên cứu cắt ngang

Ưu điểm

• Ước tính được tỉ lệ hiện hành của bệnh, yếu tố nguy cơ

• Hữu ích trong việc lập kế hoạch, theo dõi, đánh giá sức khỏe cộng đồng

Hạn chế

• Không thể phát biểu mối quan hệ nguyên nhân và kết quả

• Tiềm ẩn sai số (bias), cần thận trọng khi diễn giải mối liên quan

• P = I x D >> nếu chỉ nghiên cứu cắt ngang có thể không đủ để hiểu xu hướng bệnh

Nghiên cứu bệnh chứng

Ưu điểm

• Hữu ích với outcome hiếm, thời gian ủ bệnh dài

• Có thể nhiều yếu tố phơi nhiễm của 1 outcome

• Hữu ích trong nghiên cứu tìm mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và outcome trong các đợt dịch bệnh (outbreak)

Hạn chế

• Không thể ước tính tỉ lệ mới mắc và tỉ lệ hiện hành

• Không phù hợp để nghiên cứu nhiều outcome một lúc

• Có thể có bias: vd bias nhớ lại, bias do lựa chọn nhóm bệnh và chứng

• Không phát biểu mối quan hệ nguyên nhân và kết quả

Nghiên cứu đoàn hệ

Ưu điểm

• Liên quan giữa exposure và outcome về mặt thời gian được xác định rõ ràng (thời điểm bắt đầu tất cả đối tượng NC không có outcome)

• NC nhiều outcome của 1 exposure

• Hữu ích với phơi nhiễm hiếm gặp

• Yếu tố phơi nhiễm, outcome được đo lường một cách chính xác, giảm sai số đo lường

Nghiên cứu lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên

Ưu điểm

• Giảm thiểu các yếu tố nhiễu có thể ảnh hưởng đến kết quả

• Có thể phát biểu về mối quan hệ nguyên nhân – kết quả

Hạn chế

• Tốn kém tiền, thời gian

• Đối tượng bỏ cuộc, mất theo dõi

Bài tập thực hành

1 Diễn giải kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu nguy cơ gãy xương ở bệnh

nhân loãng xương:

RR = 2, p=0.001, 95% CI (1.38 – 3.32)

1 Diễn giải kết quả nghiên cứu

NC nguy cơ ung thư ở bệnh nhân hút thuốc lá:

OR = 12, p<0.0001

1 Diễn giải kết quả nghiên cứu

NC hiệu quả của Calci và Vit D trong phòng chống gãy xương ở phụ nữ sau mãn kinh:

RR = 0.87

2 Phân tích mô hình nghiên cứu phù hợp

 Có liên quan hay không giữa giới tính của sinh viên y với kết quả học tập cuối

khóa?

2 Phân tích mô hình nghiên cứu phù hợp

 Có liên quan hay không giữa việc uống thuốc giảm cân và bệnh cường giáp?

Trắc nghiệm

• Hiện tượng mất theo dõi/bỏ cuộc có thể gặp ở

nghiên cứu nào?

Tài liệu tham khảo

• Methodology Series Module: Cross-sectional Studies

• Methodology Series Module: Cohort study

• Methodology Series Module: Case control study

• Sách “Y học thực chứng”, Giáo sư Nguyễn Văn Tuấn

• Bài giảng “Phương pháp nghiên cứu khoa học” Giáo sư Nguyễn Văn Tuấn

• Dịch tễ học cơ bản (2006) của WHO