HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN. TS.BS Cao Thị Mỹ Thuý

Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị VPBV, VPTM... • VPBV là bệnh nhiễm trùng đứng thứ 2 và là nguyên nhân dẫn đầu gây tử vong trong các nhiễm trùng bệnh viện.. Khuyến cáo chẩn đoán và điều

Trang 1

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

TS.BS Cao Thị Mỹ Thuý Trưởng Khoa Nội Hô hấp – BVĐKTƯ Cần Thơ

Trang 2

ĐỊNH NGHĨA

• Viêm phổi bệnh viện (VPBV) (hospital acquired pneumonia - HAP,

nosocomial pneumonia - NP): là viêm phổi xuất hiện sau khi vào viện

48 giờ mà không có biểu hiện hoặc ủ bệnh tại thời điểm vào viện

• Viêm phổi liên quan thở má y (VPTM) (ventilation associated

pneumonia – VAP): là viêm phổi xuất hiện sau khi đặt NKQ 48 giờ

ATS/IDSA CID 2016;63(5):e61–111

ERS/ESICM/ESCMID/ALAT Eur Respir J 2017; 50: 1700582

Hội Hô hấp VN – Hội HSCC & CĐ VN Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị VPBV, VPTM NXB Y học 2017

Trang 3

• VPBV là bệnh nhiễm trùng đứng thứ 2 và là nguyên nhân dẫn đầu gây tử vong trong các nhiễm trùng bệnh viện

• VPBV và VPTM làm tăng thời gian nhập viện và tăng chi phí chăm sóc y tế

• Tử vong do VPBV, VPTM chiếm 70% Các báo cáo ước lượng

30 - 50% tử vong liên quan VPTM là do nhiễm trùng, tỷ lệ tử

vong cao hơn do Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter

spp

• 2011 – 2015: Tỷ lệ VPTM ở Khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy và Nhân dân Gia Định là 30 % - 55,3%

DỊCH TỄ & GÁNH NẶNG

ERS/ESICM/ESCMID/ALAT Eur Respir J 2017; 50: 1700582 Hội Hô hấp VN – Hội HSCC & CĐ VN Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị VPBV, VPTM NXB Y học 2017

Trang 4

VI KHUẨN GÂY VPBV - VPTM

table 5 Distribution of Rank Order of Selected Pathogens Associated with Healthcare-Associated Infections (HAIs) Reported to the National Healthcare Safety Network, by Type of HAI,

2009–2010

Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34(1):1-14

HỘI HÔ HẤP VIỆT NAM - HỘI HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC VIỆT NAM.KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN VIÊM PHỔI THỞ MÁY NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2017

Trang 5

Distribution and Rank Order of Pathogens Frequently Reported to the National Healthcare Safety Network (NHSN),

by Type of Healthcare-Associated Infection (HAI), 2011–2014

Infect Control Hosp Epidemiol 2016 November ; 37(11): 1288–1301

Trang 6

Z.M Djordjevic et al / Journal of Infection and Public Health 10 (2017) 740–744

Trang 7

Vi khuẩn

2013

2011 2013 2015 Acinetobacter baumannii 59% 56,7% 66,2% 61%

Pseudomonas aeruginosa 7% 8,5% 8,8% 11,7%

Klebsiella pneumoniae 17% 11,4% 11,8% 10,4%

Stenotrophomonas maltophilia 0% 4,1% 0% 0%

Escherichia coli 1% 1,4% 0% 5,2%

Staphylococcus aureus 3% 6,4% 2,9% 11,7%

Streptococcus pneumoniae 1% 2,7% 0% 0%

VI KHUẨN GÂY VPTM

Trang 8

Vi khuẩn

BV Nhân dân Gia Định

2009

BV Cấp cứu Trưng Vương 2010

Bệnh viện Lâm Đồng 2013

BV Thống Nhất

2012

VI KHUẨN GÂY VPBV - VPTM

Trang 9

MỨC ĐỘ NHẠY CẢM KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN

Z.M Djordjevic et al / Journal of Infection and Public Health 10 (2017) 740–744

Trang 10

Mức độ nhạy cảm kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa

BV Chợ Rẫy

BV Phạm Ngọc Thạch

BV ND Gia Định

2011 2015 2013 2011 2009 Ceftazidim 40% 46,2% 66,7% 21,9% 11,1% Cefepim 40% 38,4% 55,6% 21,7% 44,4 % Piperacillin/Tazobactam 60% 61,5% 66,7% 35,8% 55,6% Cefoperazol/Sulba ctam 53,3% 53,8% 66,7% 29,9% -

Amikacin 53,3% 53,8% 55,6% 15,4% 77,8% Tobramycin 40% 46,2%

Ciprofloxacin 40% 38,5% 55,6% 12,7% 66,7% Levofloxacin 40% 38,5% 13,7%

Imipenem 26,7% 37,5% 55,6% 19,4% 77,8% Meronem 40% 50,0% 66,7% 20% 77,8% Colistin - 100% 100% 100%

Trang 11

Tiếp cận chẩn đoán lâm sàng

• Tổn thương mới hay tiến triển

trên Xquang ngực ≥48 giờ nhập

viện

• và ít nhất 2 tiêu chuẩn sau :

o Sốt >38,5oC hay <35oC

o Bạch cầu máu >10.000/mm3

hay <1.500 / mm3

o Giảm PaO2

CHẨN ĐOÁN VPBV

Hội Lao & Bệnh Phổi VN Hướng dẫn xử trí NTHHD không do lao - 2012

Chẩn đoán vi sinh

Đờm: >1 x 105 cfu/ml Chất tiết qua can-nun nội khí quản :

>1 x 106 cfu/ml Chải có bảo vệ : >1 x 103 cfu/ml Dịch rửa phế quản – phế nang :

>1x 104 cfu/ml Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi

Trang 12

• Nguy cơ nhiễm VK đa kháng trong VPBV:

Ø Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90

ngày trước đó

• Nguy cơ nhiễm VK đa kháng trong VPTM:

Ø Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90

ngày.

Ø Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán

VPTM

Ø VPTM xuất hiện sau ARDS

Ø Nằm viện quá 5 ngày.

Ø Lọc máu cấp cứu

NGUY CƠ NHIỄM VI KHUẨN ĐA KHÁNG

ATS/IDSA CID 2016;63(5):e61–111.

Trang 13

• VPBV mức độ nặng: Có suy hô hấp và/hoặc tụt huyết áp

• VPTM mức độ nặng: PaO2/FiO2 giảm nặng và/hoặc tụt huyết

áp

• Bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm phổi do vi khuẩn

đa kháng

• Bệnh nhân có các bệnh lý nặng khác đi kèm

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG

Trang 14

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN

& ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH KINH NGHIỆM BAN ĐẦU

Bệnh nhân VPBV, VPTM

Cần đánh giá:

- Nguy cơ nhiễm VK đa kháng thuốc

- Dữ liệu đề kháng tại địa phương

- Tình trạng BN & bệnh đồng mắc

- Nhuộm Gram & cấy định lượng chất tiết hô hấp dưới.

- Khả năng dung nạp thuốc

- Giá thành

Chọn kháng sinh kinh nghiệm cho trị liệu ban đầu

Hội Lao & Bệnh Phổi VN Hướng dẫn xử trí NTHHD không do lao - 2012

Trang 15

• Kháng sinh phải được chỉ định sớm nhất có thể (trong vòng 1 giờ đầu nếu

có kèm theo sốc nhiễm khuẩn)

• Các kháng sinh được lựa chọn phải bao phủ được các vi khuẩn có khả năng là tác nhân gây bệnh

• Đánh giá hiệu quả điều trị ban đầu sau 48 - 72 giờ

• Thời gian điều trị thông thường là 7 ngày Thời gian điều trị có thể kéo dài

14 – 21 ngày tuỳ theo loại vi khuẩn gây bệnh và cơ địa của bệnh nhân

• Điều trị bệnh nhân toàn diện

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ VPBV

Trang 16

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH KINH NGHIỆM BAN ĐẦU

ATS/IDSA CID 2016;63(5):e61–111

Trang 17

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH KINH NGHIỆM BAN ĐẦU

VPBV

không phải

mức độ

nặng

& không có

nguy cơ

nhiễm vi

khuẩn đa

kháng

Một trong những lựa chọn sau:

- Piperacillin- tazobactam 4,5g truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 6 giờ.

- Hoặc Cefepime 2g truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 8 giờ.

- Hoặc Levofloxacin 750mg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ

Hoặc 500 mg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ trong nhiễm khuẩn nặng

- Hoặc Imipenem 500mg truyền tĩnh mạch trong 3 giờ mỗi 6 giờ*

- Hoặc Meropenem 1 g truyền tĩnh mạch trong 4 giờ mỗi 8 giờ

Trang 18

VPBV nặng hoặc có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng

Hai trong các lựa chọn sau, tránh dùng 2 beta lactam:

- Piperacillin- tazobactam 4,5g truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 6 giờ

- Hoặc Cefepime 2g hoặc ceftazdime truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 8 giờ

- Hoặc Levofloxacin 750mg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ Hoặc 500 mg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ trong nhiễm khuẩn nặng

Hoặc Ciprofloxacin 400mg truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

Hoặc Meropenem 1 g truyền tĩnh mạch trong 4 giờ mỗi 8 giờ

Hoặc Doripenem 0,5 – 1 g truyền tĩnh mạch trong 4 giờ, mỗi 8 giờ

- Hoặc Amikacin 15 – 20mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ

+ Gentamycin 5 -7mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ

+ Tobramycin 5- 7mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ

- Hoặc Aztreonam 2g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

Xem xét kết hợp

- Vancomycin 15 -20 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 1-2 giờ, mỗi 8- 12 giờ (Có thể dùng liều nạp 25-30 mg/kg 1 lần với những trường hợp nặng)

- Hoặc Teicoplanin: Liều nạp: 6 mg/kg/12 giờ truyền tĩnh mạch trong 30 phút – 1 giờ Truyền 3 liều

Liều duy trì: 6 mg/kg/24 giờ (400mg) truyền tĩnh mạch trong 30 phút – 1 giờ

- Hoặc Linezolid 600mg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ

Trang 19

VPBV không phải mức độ nặng nhưng có nguy cơ nhiễm MRSA