TỈ LỆ THÀNH CÔNG VÀ CHẤT LƯỢNG ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG ƯƠNG TỪ CÁC VỊ TRÍ NGOẠI BIÊN KHÁC NHAU

TỈ LỆ THÀNH CÔNG VÀ CHẤT LƯỢNG ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG ƯƠNG TỪ CÁC VỊ TRÍ NGOẠI BIÊN KHÁC NHAU Đặng Lê Ánh Châu, Trần Ngọc Bích Tuyền, Nguyễn Thị Ngọc Linh Cam Ngọc Phượng, Hồ Tấ

TỈ LỆ THÀNH CÔNG VÀ CHẤT LƯỢNG ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG ƯƠNG

TỪ CÁC VỊ TRÍ NGOẠI BIÊN KHÁC NHAU

Đặng Lê Ánh Châu, Trần Ngọc Bích Tuyền, Nguyễn Thị Ngọc Linh

Cam Ngọc Phượng, Hồ Tấn Thanh Bình

Tóm tắt

Đặt vấn đề: Đặt catheter tĩnh mạch trung ương từ ngoại biên được áp dụng tại khoa

Hồi sức sơ sinh Nhi Đồng I từ năm 2006, là một kỹ thuật cần thiết trong chăm sóc

sơ sinh ở trẻ sanh non nhẹ cân, trẻ hậu phẫu dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa cần dinh dưỡng tĩnh mạch dài ngày Từ năm 2010, chúng tôi áp dụng bảng kiểm để quản lý

chất lượng catheter trung ương đặt từ vị trí ngoại biên Mục tiêu: Xác định tỉ lệ

thành công và chất lượng đặt catheter tĩnh mạch trung ương từ các vị trí ngoại biên khác nhau

Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca, có phân tích tất cả trẻ sơ sinh được đặt catheter

tĩnh mạch trung ương từ tháng 3/2010 đến tháng 4/2011

Kết quả: Nghiên cứu gồm 143 trẻ với tuổi thai trung bình 33,4 ± 3,4 tuần, cân nặng

lúc sanh trung bình 2118 ± 888 gr, ngày tuổi trung bình lúc đặt catheter 13,2 ± 9,6 ngày Tỉ lệ đặt thành công là 72,0% với 4 yếu tố liên quan (p < 0,05) là cân nặng lúc sanh, ngày tuổi, ngày nằm viện và thời gian đặt Thời gian lưu catheter trung bình

19,1 ± 7,0 ngày với tổng số ngày sử dụng là 1963 ngày Có 3 vị trí ngoại biên được

sử dụng để đặt catheter trung ương từ ngoại biên: tay (32,0%), chân (19,4%), tĩnh mạch thái dương ở đầu (49,5%) Không có sự khác biệt về biến chứng trong và sau khi đặt catheter trung ương từ 3 vị trí này Tỉ lệ nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter là 3,5/1000 ngày catheter

Kết luận: Tỉ lệ đặt thành công catheter trung ương từ ngoại biên là 72% với 4 yếu

tố liên quan là cân nặng, ngày tuổi, ngày nằm viện và thời gian đặt Vị trí tĩnh mạch

thái dương là 1 vị trí tốt như ở tay và chân Thời gian lưu catheter trung bình là 19,1

± 7,0 ngày Tỉ lệ nhiễm trùng liên quan đến catheter giảm Cần chỉ định đặt catheter sớm và có kế hoạch dự phòng tĩnh mạch Áp dụng bảng kiểm quản lý chất lượng catheter có thể giúp giảm nguy cơ đặc biệt nhiễm trùng huyết liên quan catheter

SUCCESS RATE AND QUALITY OF PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL CATHETER FROM DIFFERENT POSITIONS

ABSTRACT

BACKGROUND: The peripherally inserted central catheter (PICC) has applied in

NICU No1 since 2006, an integral part of routine practice in care of premature infants and neonates with congenital intestinal defects who need long term parenteral nutrition From 2010 we use the checklist to control the quality of PICC

OBJECTIVE: Determine success rate and quality of peripherally inserted central catheter from different position METHODS: A case series study, analyse all neonates inserted central line catheter from 3/2010 to 4/2011 RESULTS: There

were 143 neonates with GA is 33.4 ± 3.4 ws, BW is 2118 ± 888gr, days-old inserted

central line is 13.2 ± 9.6 days Successful rate is 72.0% with 4 concered factors are

BW, days old, time of procedure and length of stay PICCs were left in 19 ± 7.0 days with total left days were 1963 Catheters were placed from 3 positions of peripheral vein: arm (32.0%), leg (19.4%), superficial temporal vein (49.5%) There

is no difference of complications between before and post procedure from those positions Catheter associated bloodstream infection occurred 3.5/1000

CONCLUSION: Success rate was 72.0% There is association among birthweight,

days old, time of procedure and length of hospital stay Temporal vein is a position for placing catheter as well as arms or legs PICCs were left in 19 ± 7.0 days Infections relate to catheter reduced PICC should place soon The checklist may

help reducing risk of catheter related infections

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung ương từ ngoại biên đã được thực hiện tại Khoa Hồi sức Sơ sinh từ năm 2006 Ngày càng có nhiều trẻ sanh non nhẹ cân được cứu sống, và nhiều dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa có thể phẫu thuật, vì vậy nhu cầu tiếp cận đường truyền tĩnh mạch kéo dài càng tăng Sau 4 năm áp dụng chúng tôi nhận thấy sự thành công của kỹ thuật này phụ thuộc vào nhiều yếu tố; có nhiều vị trí ngoại biên đặt được catheter trung ương, từng vị trí có những điểm thuận lợi và khó khăn khác nhau

Cũng như những kỹ thuật xâm lấn khác, kỹ thuật này cũng có nhiều nguy cơ như là sai vị trí, nghẹt, xuất huyết và đặc biệt là nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter [3, 4] Việc sử dụng ngày càng nhiều catheter trung ương thì nguy cơ xảy ra càng nhiều do đó việc quản lý chất lượng để giảm thiểu các biến chứng cần được quan tâm [5] Từ năm 2010, khoa Hồi sức sơ sinh chúng tôi đã thiết lập một bảng kiểm quản lý chất lượng catheter trung ương và bảng kiểm này được áp dụng cho tất

cả các trường hợp tiến được tiến hành đặt catheter trung ương từ ngoại biên Chăm sóc điều dưỡng thích hợp, bao gồm kiểm soát nhiễm trùng, cố định catheter chắc chắn, và thay băng khi cần thiết có thể giúp ngăn ngừa biến chứng và duy trì catheter cho đến khi quá trình điều trị được hoàn tất Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm xác định tỉ lệ thành công và chất lượng đặt catheter tĩnh mạch trung ương từ ngoại biên theo các vị trí khác nhau tại Khoa Hồi sức sơ sinh từ tháng 3/2010 đến 4/2011

2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Xác định tỉ lệ thành công và chất lượng đặt catheter tĩnh mạch trung ương từ các vị trí ngoại biên khác nhau tại Khoa Hồi sức sơ sinh sau khi xây dựng và áp dụng bảng kiểm (tỷ lệ đặt thành công catheter tĩnh mạch trung ương từ ngoại biên

và một số yếu tố liên quan; thời gian lưu và tỉ lệ các biến chứng trong và sau khi đặt catheter theo vị trí)

3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca tất cả trẻ sơ sinh nhập Khoa Hồi sức sơ sinh có chỉ định đặt catheter tĩnh mạch trung ương từ ngoại biên trong thời gian từ 3/2010 đến 4/2011 Trẻ được đặt thành công nghĩa là đặt được catheter trung ương từ chích

tĩnh mạch đường ngoại biên, thất bại nghĩa là không đặt được catheter trung ương hoặc đặt được bằng phương pháp khác như là bộc lộ tĩnh mạch hoặc chích tĩnh mạch lớn, tĩnh mạch trung ương (tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch dưới đòn)

Tất cả trẻ khi được tiến hành đặt catheter trung ương từ ngoại biên đều phải tuân thủ theo bảng kiểm quản lý chất lượng catheter trung ương từ ngoại biên [4, 5]:

Đặt catheter:

Chọn vị trí TM lớn, dễ thấy

Sát trùng vị trí cần đặt catheter lần 1

Rửa tay đúng kỹ thuật Nhân viên mang khẩu trang, đội nón, mặc áo vô trùng

Trải khăn vô trùng che trẻ

Kỹ thuật đặt vô trùng: Sát trùng da lần 2 trước khi chích với dung dịch Chlorhexidine 2% trong 30 giây, chờ khô

Chăm sóc catheter:

Chỉ thay băng khi cần thiết (nếu ướt)

Dùng dây nối có khóa Không kẹp trực tiếp trên catheter

Dùng ống chích 5 cc khi cần bơm dịch

Không truyền máu hoặc lấy máu thử xét nghiệm thường quy qua catheter

Không quấn băng đo huyết áp, không lấy máu tĩnh mạch từ chi có đặt PICC

Truyền dịch pha và thuốc trong môi trường vô trùng

Thay dịch pha, dây truyền mỗi 24 giờ Sử dụng kỹ thuật vô trùng khi thay dây và dịch Sát trùng chổ nối với dung dịch Chlorhexidine 2% ít nhất 15 giây, và chờ khô khi thay dây

Mở PICC càng ít lần càng tốt

Rút PICC khi nuôi ăn qua đường tiêu hóa > 120ml/kg/ngày

Đánh giá

Kiểm tra vị trí tiêm (sưng, đỏ)

Kiểm tra chi (phù, đỏ) mỗi 4 – 8 giờ

Kiểm tra băng mỗi 4 – 8 giờ

Thủ thuật được tiến hành bởi điều dưỡng khoa Hồi sức sơ sinh, catheter sử dụng là catheter kích thước 1F

Thu thập số liệu theo bảng thu thập số liệu Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS

4 KẾT QUẢ

Từ tháng 3/2010 đến tháng 4/2011, chúng tôi nhận vào nghiên cứu tổng cộng 143 trẻ có chỉ định đặt catheter tĩnh mạch trung ương

Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu

Tuổi thai (tuần) 33,4 ± 3,4 (25 – 42)

Ngày tuổi (lúc đặt catheter) 13,2 ± 9,6 (2 – 60)

Số ngày nằm viện (lúc đặt catheter) 11,8 ± 9,4 (1 – 60)

Bảng 2: Tỉ lệ đặt catheter trung ương từ ngoại biên thành công

Tay Chân Thái dương Không chích

được TM Không tìm thấy TM

33 (32,0%) 19 (18,4%) 51 (49,5%) 20 (50,0%) 20 (50,0%)

Bảng 3: Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ đặt catheter tĩnh mạch trung ương từ ngoại biên thành công

Thành công Thất bại t test

Tuổi thai (tuần) 33,0 ± 3,8 33,4 ± 4,0 p = 0,554

Ngày tuổi (lúc đặt catheter) 11,0 ± 7,7 18,8 ± 11,8 p = 0,000

Số ngày nằm viện (lúc đặt catheter) 10,2 ± 7,9 16,2 ± 11,5 p = 0,000 Thời gian đặt (phút) 27,2 ± 27,1 82,0 ± 50,0 p = 0,000

Bảng 4: Thời gian lưu catheter trung bình và tổng số ngày sử dụng catheter theo vị trí đặt

Tổng số ngày lưu

catheter

Thời gian lưu catheter

trung bình (ngày)

19,2 ± 6,7 17,2 ± 6,3 19,6 ± 7,4 19,1 ± 7,0

t test p > 0,05

Bảng 5: Các khó khăn và biến chứng trong khi đặt catheter theo vị trí

Đau 5 (15,2%) 2 (10,5%) 9 (17,6%) 16 (15,5%) Chảy máu 6 (18,2%) 4 (21,1%) 5 (9,8%) 15 (14,6%) Khó luồn catheter 9 (27,3%) 5 (26,3%) 9 (17,6%) 23 (22,3%) Sai vị trí 1 (3,0%) 0 (0%) 2 (3,9%) 3 (2,9%)

Có biến chứng 12 (36,4%) 8 (42,1%) 19 (37,2%) 39 (37,9%)

X 2 test p > 0,05

Bảng 6: Các biến chứng sau khi đặt catheter theo vị trí

Nghẹt catheter 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Phù thoát dịch 3 (9,1%) 3 (15,8%) 3 (5,9%) 9 (8,7%) Tuột catheter 1 (3,0%) 0 (0%) 2 (3,9%) 3 (2,9%) Nhiễm trùng huyết

cấy máu (+)

0 (0%) 1 (5,3%) 0 (0%) 1 (1,0%)

Nhiễm trùng huyết 2 (6,1%) 3 (15,8%) 2 (3,9%) 7 (6,8%)

Có biến chứng 6 (18,2%) 6 (31,6%) 7 (13,7%) 20 (19,4%)

X 2 test p > 0,05

5 BÀN LUẬN

Tỉ lệ đặt thành công catheter trung ương từ ngoại biên trong nghiên cứu của chúng tôi là 78%, thấp so tác giả Bulbul và cộng sự (88,5%) [1] Phân tích trong nhóm thất bại chiếm tỉ lệ 22%, chúng tôi nhận thấy có 2 nhóm nguyên nhân chính là không tìm thấy tĩnh mạch hoặc không chích được tĩnh mạch Đối với nhóm không tìm thấy tĩnh mạch, hầu hết trẻ đã bị chích tất cả các tĩnh mạch ngoại biên dẫn đến tình trạng các tĩnh mạch ngoại biên đều hư hoặc bể không thể chích và luồn catheter Đây là nhóm nguyên nhân có thể giải quyết được Các trẻ tiên lượng dinh dưỡng tĩnh mạch kéo dài cần được thảo luận trong nhóm điều dưỡng chăm sóc để

có kế hoạch thực hiện catheter trung ương sớm và nhất thiết phải dự phòng đường tĩnh mạch ngoại biên để thực hiện thủ thuật Nếu chúng ta để dành các tĩnh mạch lớn như tĩnh mạch nền hoặc tĩnh mạch hiển còn nguyên vẹn, khả năng đặt thành công sẽ cao Dự kiến sẽ đặt catheter trung ương vào vài ngày tới thì điều dưỡng nên tránh chích tĩnh mạch, tránh lấy máu ở những vị trí này Thực hiện tốt điều này có thể giúp cải thiện tỉ lệ thành công Đối với nhóm không chích được tĩnh mạch, cần nâng cao kỹ năng của điều dưỡng thực hiện Ngoài ra chọn tĩnh mạch đúng có thể cải thiện tỷ lệ thành công đặt PICC Đơn giản là chúng ta nên chọn tĩnh mạch lớn nhất hoặc dễ thấy nhất sẽ giúp đặt catheter thành công

Có 3 vị trí được dùng để đặt catheter trung ương là tay, chân và đầu Trong nghiên cứu chúng tôi, vị trí tĩnh mạch thái dương ở đầu chiếm tỉ lệ cao nhất (49,5%) trong khi vị trí chủ yếu theo y văn là ở tay [1, 2] Một trong những lý do là do các trẻ nhập khoa chúng tôi phần lớn các tĩnh mạch ở tay chân đều đã sử dụng, hư hoặc

bể, do đó chỉ còn vị trí tĩnh mạch ở đầu còn nguyên vẹn Đồng thời tỉ lệ này còn cho thấy vị trí tĩnh mạch thái dương có thể sử dụng tốt để đặt catheter vào trung ương

Nghiên cứu chúng tôi đánh giá sự liên quan giữa đặt thành công với 5 yếu tố: tuổi thai, cân nặng lúc sanh, ngày tuổi, ngày nằm viện, và thời gian đặt Yếu tố tuổi thai không tìm thấy sự khác biệt giữa 2 nhóm thành công và thất bại 4 yếu tố cân nặng, ngày nằm viện, ngày tuổi và thời gian đặt liên quan có ý nghĩa thống kê với yếu tố thành công Nhóm đặt thành công có cân nặng lúc sanh thấp hơn so với nhóm thất bại Có thể giải thích do 2 lý do là trẻ nhẹ cân có thể quan sát thấy tĩnh mạch dễ dàng hơn, và những trẻ này thường được chuyển đến chúng tôi sớm hơn

Ngày tuổi và ngày nằm viện ở nhóm thành công lần lượt là 11,0 ± 7,7 và 10,2

± 7,9 ngắn hơn so với nhóm thất bại (18,8 ± 11,8 và 16,2 ± 11,5) (p=0,000) Thời gian điều trị càng dài trước thời điểm đặt catheter trung ương, số tĩnh mạch đã được

sử dụng càng nhiều càng làm giảm khả năng chích và luồn catheter từ ngoại biên thành công Thời điểm đặt của y văn đa phần trước 15 ngày [2] Do đó cần tiên lượng sớm ở trẻ cần dinh dưỡng dài ngày, đặc biệt ở nhóm trẻ khó chích và tiến hành đặt catheter sớm hơn

Thời gian đặt được tính từ lúc bắt đầu tiến hành chích tĩnh mạch (sau khi đã chuẩn bị bệnh nhân, dụng cụ, sát trùng vùng thủ thuật) đến khi thủ thuật kết thúc (có lưu hoặc không lưu được catheter) Nhóm thành công có thời gian đặt ngắn hơn nhóm thất bại (27,2 ± 27,1 so với 82,0 ± 50,0) Thời gian đặt càng dài, nguy cơ có thể xảy ra nhiều hơn đặc biệt điều kiện vô trùng không đảm bảo Đề nghị của chúng tôi là không nên kéo dài thủ thuật quá lâu 60 phút Nếu thất bại nên chọn 1 phương pháp tiếp cận khác Tất cả trường hợp thất bại trong nghiên cứu chúng tôi đều đặt được catheter trung ương qua bộc lộ tĩnh mạch hoặc chích tĩnh mạch lớn (cảnh hoặc dưới đòn)

Thời gian lưu catheter trung bình của nghiên cứu chúng tôi là 19,1 ± 7,0 ngày với tổng số ngày sử dụng là 1963 ngày Thời gian lưu này thấp so với nghiên cứu của chúng tôi năm 2006 (21 ngày) do chỉ định đặt catheter trung ương rộng rãi hơn

do hiệu quả đạt được Tỉ lệ dùng catheter < 7 ngày chỉ là 7,8% (8/103), đây là tỉ lệ chấp nhận được Những trẻ có thời gian lưu ngắn do 1 trẻ diễn tiến tốt, dinh dưỡng tiêu hóa hoàn toàn sớm, 7 trẻ còn lại tử vong Giữa 3 nhóm vị trí tĩnh mạch ngoại biên, thời gian lưu trung bình là không có sự khác biệt

Khó khăn và biến chứng trong khi đặt gồm đau (trẻ quấy khóc, bứt rứt, cần sử dụng giảm đau), khó luồn, chảy máu và sai vị trí Tính chung trẻ có khó khăn hoặc biến chứng trong khi đặt giữa 3 nhóm vị trí tay, chân, đầu thì không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy chích ở vị trí đầu và tay có tỉ lệ trẻ đau nhiều hơn (17,6% và 15,2%) so với chân (10,5%) Vị trí ở tay, chân có chảy máu (18,2% và 21,1%) và khó luồn (27,3% và 26,3%) nhiều hơn vị trí

ở đầu (9,8% và 17,6%) do tĩnh mạch ở tay chân là tĩnh mạch lớn nhưng khi luồn trung ương có thể vướng ở nách hoặc bẹn Luồn catheter từ chân không có trường hợp nào sai vị trí Theo tác giá Haase, đặt catheter trung ương từ vị trí chân vào đúng vị trí trung ương cao hơn so với từ vị trí tay (p < 0,01) [3]

Các biến chứng sau khi đặt gồm nghẹt catheter, phù thoát dịch, tuột catheter, nhiễm trùng huyết Nghiên cứu tác giả Bulbul hầu như không có biến chứng nghiêm trọng, chỉ gặp biến chứng tắc nghẽn 12,7% trong 139 trường hợp [1] Không có trường hợp nào nghẹt catheter được ghi nhận trong nghiên cứu chúng tôi dù trong tất cả trường hợp đều sử dụng catheter 1F Chúng tôi không sử dụng heparin khi lưu catheter mà chỉ duy trì bằng truyền dịch liên tục, không ngắt quãng, và sử dụng nghiệm pháp “pop-up” khi có tình trạng nghẹt tạm thời Phù thoát dịch được ghi nhận ở cả 3 vị trí Trẻ có biểu hiện sưng phù ± đỏ vùng nách, tay (chích vị trí tay), vùng bẹn, bìu, chân (chích vị trí chân), vùng vai, cổ (chích vị trí đầu) Tuột catheter xảy ra 3 trường hợp ở tay và đầu, cần lưu ý cố định catheter chắc và theo dõi vị trí catheter

Chúng tôi ghi nhận có 1 trường hợp cấy máu rút qua catheter dương tính ở vị trí chân, đây cũng là vị trí được ghi nhận khó giữ vệ sinh nhất Tỉ lệ nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter là 3,5/1000 ngày catheter Tỉ lệ này giảm so với năm

2006 tại khoa chúng tôi là 7,5/1000 ngày catheter Nhiễm trùng huyết từ catheter trung ương (Central line associated blood stream infections, CLABSIS) là một nguyên nhân quan trọng gây tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân Nhiễm trùng này có thể phòng ngừa được, ngay cả ở trẻ sơ sinh, là nhóm trẻ có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn ở trẻ lớn và người lớn [5] Phòng ngừa tiên phát bao gồm hạn chế đặt catheter, điều này thường không thể thực hiện ở trẻ sanh non, và trẻ bệnh nặng Trong khi đó, chiến lược phòng ngừa thứ phát, nhấn mạnh đến cải thiện kỹ thuật, và giáo dục lâm sàng về kỹ thuật đặt và lưu đường truyền, thì có thể thực hiện được ở trẻ sơ sinh Cải thiện chất lượng đa vị trí (Multi-site quality improvement, QI) là một phương thức hiệu quả tăng thêm sự chú ý của nhân viên và tập trung vào thực hiện lâm sàng được chứng minh là “thực hành tốt nhất” [5] Từ năm 2010, chúng tôi đã áp dụng bảng kiểm quản lý chất lượng cho tất cả các trường hợp đặt catheter trung ương trong đó việc rửa tay kỹ lưỡng, kỹ thuật đưa catheter vào vô trùng, sát trùng ba chia, chổ nối catheter với dung dịch sát khuẩn và chờ khô trước khi nối vào catheter trung ương, hình thành nhóm nhân viên chuyên đặt catheter là những yếu tố góp phần giảm thiểu nhiễm trùng bệnh viện từ catheter [4, 5]

6 KẾT LUẬN

Tỉ lệ đặt thành công catheter trung ương từ ngoại biên là 72% với 4 yếu tố liên quan

là cân nặng, ngày tuổi, ngày nằm viện và thời gian đặt Vị trí tĩnh mạch thái dương

ở đầu là 1 vị trí tốt như ở tay và chân Thời gian lưu catheter trung bình là 19,1 ± 7,0

ngày Tỉ lệ nhiễm trùng liên quan đến catheter thấp (3,5/1000 ngày catheter) Cần chỉ định đặt catheter sớm và có kế hoạch dự phòng tĩnh mạch Áp dụng bảng kiểm quản lý chất lượng catheter có thể giúp giảm nguy cơ đặc biệt nhiễm trùng huyết

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bulbul A, Okan F, Nuhoglu A 2010, “Percutaneously inserted central

catheters in the newborns: a center's experience in Turkey”, J Matern Fetal Neonatal Med, Vol 23 (6), 529 – 535

2 Camargo PP, Kimura AF, Toma E, Tsunechiro MA 2008, “Initial

peripherally inserted central catheter tip position in neonates”, Rev Esc

Enferm USP, Vol 42(4): 719 – 724

3 Haase R, Kunze C, Wludyka B, Thäle V, Merkel N 2010,” Malpositioning in

blindly inserted PICCs in neonates Experience in 174 catheters”, Archives of Perinatal Medicine, Vol 16(4), 187 – 193

4 Paulson PR, Miller KM 2008, “Neonatal peripherally inserted central

catheters: recommendations for prevention of insertion and postinsertion

complications”, Neonatal Netw, Vol 27(4), 245 – 257

5 Wirtschafter DD, Pettit J, Kurtin P et al 2010, “A statewide quality

improvement collaborative to reduce neonatal central line-associated blood

stream infections”, Journal of Perinatology, Vol 3, 170 – 181