Bài giảng Kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) trong điều trị suy hô hấp cấp nặng không đáp ứng với máy thở

Bài giảng Kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) trong điều trị suy hô hấp cấp nặng không đáp ứng với máy thở trình bày các nội dung chính sau: Tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS; Các hạn chế của chiến lược thông khí bảo vệ phổi; Quy trình kỹ thuật ECMO; Chống đông trong ECMO;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

KỸ THUẬT TRAO ĐỔI OXY QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ (ECMO ) TRONG ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP

NẶNG KHÔNG ĐÁP ỨNG VỚI MÁY THỞ

Ths.BS Phạm Thế Thạch

GS TS Nguyễn Gia Bình

• Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS): thường gặp, tỉ lệ tử vong cao, từ 40 – 70%*.

• ARDS nặng chiếm 28%**, nếu không đáp ứng với máy thở  Kĩ thuật trao đổi oxy qua màng (Extracorporeal Membrane Oxygenation – ECMO )

• Tỷ lệ cứu sống trước đây: ECMO dưới 35%, ngày nay 50 - 80%, đặc biệt ở nhóm A/H1N1*

Intensive Care Med 2011.;37(9):1447-57 Lancet 2009;374(9698):1351-63

Crit Care Med(2005),33: 63-70 Respir Crit Care Med(2013); 187:276–85

* *JAMA Jun 20;307(23):2526-33.

Tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS

(theo định nghĩa Berlin 2012)

Đặc tính Hội chứng suy hô hấp tiến triển

Thời gian Trong vòng 1 tuần sau khi xuất hiện các yếu tố nguy cơ hoặc có các triệu chứng

hô hấp mới xuất hiện, tiến triển tồi đi.

Nhẹ

Trung bình

Nặng

200 mm Hg < PaO2/FIO2< 300 mm Hg với PEEP hoặc CPAP ≥ 5 cm H2O

100 mm Hg< PaO2/FIO2< 200 mm Hg với PEEP ≥5 cm H2O PaO2/FIO2 < 100 mm Hg với PEEP ≥5 cm H2O

* JAMA Jun 2012;307(23):2526-33.

Tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS

• Các thông số khác:

– Khả năng giãn nở của hệ hô hấp (CRS): ≤ 40 ml/

cmH2O

– Thể tích khí lưu thông hiệu chỉnh (VECORR):

VECORR = VE (thể tích khí lưu thông) x

PaCO2/40 VECORR ≥ 10 lít/ phút(*)

* JAMA Jun 2012;307(23):2526-33.

• Thông khí nhân tạo không xâm nhập:

– Chỉ định: ARDS nhẹ, 200 < P/F < 300

– Bệnh nhân tỉnh, hợp tác tốt

– Cần theo dõi chặt chẽ, nếu nặng phải chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập ngay

• Thông khí nhân tạo xâm nhập

– TKNT với chiến lược bảo vệ phổi: VT thấp 6 ml/kg– Duy trì Pplat < 30 cmH2O

– Driving pressure < 15 cmH2O

THÔNG KHÍ NHÂN TẠO TRONG ARDS

• Kiểm soát Pplateau tránh gây ra chấn thương phổi do căng giãn phế

Các hạn chế của chiến lược thông khí

– PEEP quá cao gây ra chấn thương thể tích và chấn thương áp lực

• Các biện pháp thông khí nhân tạo khác:

– Thông khí nằm sấp

– Thở HFO

– Thở máy mode thông khí xả áp đường thở APRV

Tổn thương phổi liên quan đến thở máy

N Engl J Med 2013; 369:2126-2136

THÔNG KHÍ NHÂN TẠO TRONG ARDS NẶNG

– Hoặc toan hô hấp dai dẳng (pH < 7.10)

hết sau khi đặt dẫn lưu màng phổi)

• Biện pháp cuối cùng điều trị nhóm này là ECMO

lệ tử vong từ 45 – 50% xuống còn dưới 20%**

* Am J Surg: 205(5):492-8

** https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT0147073

Tổn thương lan tỏa hai phổi, kèm theo tràn khí màng phổi

KĨ THUẬT TIM PHỔI NHÂN TẠO

VV ECMO in Monza, early 1990s

KĨ THUẬT TIM PHỔI NHÂN TẠO

BN Đàm T D 32 T Khoa HSTC ngày 26/09/2014

KĨ THUẬT ECMO

• ThEo ECLS tính đến 2008: có trên 2000 người

sử dụng ECMO, tại 145 trung tâm

• Sau dịch cúm 2009, số lượng ECMO tăng lên

rất nhiều và tỉ lệ thành công tăng lên

• Năm 2016: 78397 bệnh nhân đã được thực hiện

kỹ thuật này và phổ biến ở nhiều nước với tỉ lệ thành công cao hơn, biến chứng giảm

Các trung tâm ECMO trên thế giới

https://www.elso.org/Members/CenterMap.aspx

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0021-75572017000200120&script=sci_arttext

NGUYÊN LÍ HOẠT ĐỘNG

ELSO REVA ANZ ECMO ECMOnet EOLIA

Chỉ định Tử vong > 80%,

P/F < 80 với FiO2 > 90%

Muray 3 - 4

P/F < 50 với PEEP 10 – 20

và FiO2 > 80, Ppl > 35 với

VT 4ml/kg

P/F < 60, hoăc PaCO2

> 100 với P/F

< 100

OI > 30 P/F < 70 với PEEP > 15 hoặc pH <

7.25 trong 2h, huyết động không ổn định

P/F< 50 với FiO2 > 80% trong 3h P/F < 80 với FiO2 > 80% trong 6h

pH < 7.25 quá 6h, Ppl < 32 Cân nhắc Tử vong > 50%;

P/F < 150 với FiO2 90%

SOFA > 15 Chảy máu

não Thở máy > 7 ngày

Tiên lượng tồi

PIP > 30, chảy máu nội

so, thở máy >

7 ngày

Thở máy > 7 ngày

Béo phì BMI

> 45 Bệnh phổi mạn

REVA: Am J Respir Crit Care Med; 187:276–85

ELSO: W.w.w.elsonet.org Accessed 16 May 2013 EOLIA: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT0147073

ANZ ECMO: JAMA 2009 Nov 4;302(17):1888-95

– Cần đặt NKQ cho bệnh nhân ghép phổi

– Ngừng tuần hoàn hoặc hô hấp do tắc đm

phổi…

Quy trình kỹ thuật ECMO

Bước 1: chuẩn bị máy ECMO và priming

– Kiểm tra nguồn điện và cắm điện, bật hệ thống điều

khiển, hệ thống làm ấm

– Gắn bộ phận điều chỉnh lưu lượng oxy, khí nén lên giá

– Cài đặt diện tích da/m2

– Gắn bơm li tâm và màng trao đổi oxy vào giá

– Cắm 2000 ml dịch Naclorua 0,9% có pha heparin vào

đường trước bơm để làm đầy nước trong hệ thống bơm

và màng (priming)

– Kiểm tra tất cả các kẹp để trong tình trạng đã được mở– Hạ thấp hệ thống dây so với bơm và màng để nước đượclàm đầy nhiều và nhanh hơn

– Tiến hành ấn nút: autopriming để làm đầy nước trong

bơm và màng trao đổi oxy

• Bước 2: đường vào mạch máu

– Đặt Cannula ECMO: �nh mạch – �nh mạch/ hoặc

ECMO tĩnh mạch – động mạch

– Có hai phương pháp đặt cannula ECMO: phương

pháp Seldinger hoặc phẫu thuật mạch máu.

– Có hai cách dung cannula: một cannula hai nòng

(Avalon Ellite) hoặc hai cannul đơn.

Hai cannul đơn:

– Đường máu ra: đặt cannul vào tĩnh mạch đùi, qua tĩnh mạch chậu Đầu xa của cannul này không được quá tĩnh mạch gan.

– Đường máu về: �nh mạch cảnh trong bên phải hoặc động mạch

• Một cannula hai nòng: đặt vào tĩnh mạch cảnh trong bên phải:

– Đầu hút máu ra có hai vị trí ở tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch chủ dưới xuống dưới tĩnh mạch gan (hình)

– Đầu bơm máu trở về: tâm nhĩ phải, dòng máu phun vào hướng về phía van ba lá

CÁC CÁCH THIẾT LẬP VV ECMO

Del Sorbo L, Cypel M, Fan E Lancet Respir Med 2014 Feb;2(2):154-64

• Bước 3: Kết nối hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể với

cannula (hình)

– Kết nối đường máu ra (màu xanh)

– Kết nối đường máu trở về (màu đỏ): lưu ý làm đầy nước trong dây tránh bọt khí

• Bước 4: Cài đặt và điều chỉnh các thông số ECMO

– Điều chỉnh dòng từ 3.0 – 6.0 l/ phút để đạt được SaO2 > 86%

– Dòng khi dòng ECMO đạt được ≥ 70% cung lượng tim và hầu hết máu qua phổi, không có hiện tượng tái dòng quẩn (recirculation), thì sẽ đạt được mục tiêu oxy máu

– Khi SO2 trước màng cao (>75%) kết hợp với SaO2 thấp (<85%) thì có dòng quẩn (recirculation)

• Bước 4: Cài đặt các thông số trong quá trình ECMO theo ELSO:

đa  giảm dòng thấp nhất để duy trì SaO2 > 80 – 85 %.

nhưng có thể duy trì 75 – 80% (PaO2 45 – 55).

– CO2: PaCO2 của bệnh nhân được kiểm soát bởi dòng khí qua ECMO (sweep gas flow - SGF).

• SGF dao động từ 1 – 15 l/phút.

Chống đông trong ECMO

• Heparin: Liều bolus trong quá trình đặt cannul: 1000 –

2000 ui tùy thuộc tình trạng đông máu của bệnh nhân

– Duy trì: heparin không phân đoạn liên tục để đạt

được APTT 40 – 60s để hạn chế chảy máu

– Khi nồng độ antithrombin III dưới 50% bình thường

và đang truyền heparin liều cao cần phải bổ sung thêm plasma tươi đông lạnh

– Duy trì tiểu cầu > 100 G/l

Thông khí nhân tạo trong quá trình ECMO

đảm bảo giảm từ từ PaCO2, khoảng 10 – 20 mmHg.

• Sau 24 – 48 giờ: (Bệnh nhân trong tình trạng huyết

động ổn định, cân bằng dịch đầy đủ và kiểm soát được nhiễm khuẩn):

– Hạn chế an thần

– Thở máy kiểm soát áp lực với tần số 5 lần/phút và

có các nhịp tự thở, PC 20, PEEP 10 cm H2O, I:E

2:1, FiO2 20 – 40%

• Trong ECMO:

– Thông khí phút cần để thấp, thường giảm 50% sovới thông khí phút (MV) trước ECMO vẫn đảm bảođược đào thải CO2

– Hầu hết các khuyến cao để 10 – 15 lần/phút và tăngthời gian thở vào

– Nếu SaO2 > 95% và PaCO2 < 50 mmHg trong 60 phút thì dừng ECMO

Cai ECMO

• Nếu PaCO2 > 50 mmHg, tiến hàng lựa chọn

mode đào thải CO2.

• Thử nghiêm cai ECMO thành công thì tiến hành rút canul

Hiệu quả ECMO

• ELSO (2015), 65171 bệnh nhân được áp chỉ định ECMO trong

đó 71% cai được và 59% được ra viện hoặc chuyển khỏi khoa hồi sức

• Tỉ lệ sống khi sử dụng ECMO trong điều trị cho các bệnh nhân ARDS tùy từng nghiên cứu

• Hemmila nhận thấy 67% cai ECMO thành công và sống để ra viện là 52%

• Nghiên cứu CESAR chứng minh rằng tỉ lệ sống sót và hồi phục của các trường hợp ARDS nặng được cải thiện có ý nghĩa nếu được chuyển đến các trung tâm ECMO

HIỆU QUẢ CỦA ECMO TRÊN BN ARDS

• Theo Legacy Emanuel Medical Centrer: 67% phổi hồiphục và cai ECMO thành công

• Chun – Chih Peng thành công: 66,7% và xuất viện 58,3%

• Zangrillo A: 20% BN cúm A/H1N1 nặng điều trị bằngECMO, tỉ lệ tử vong giảm còn 28%*

• Nghiên cứu CESAR**: tỉ lệ sống của nhóm ECMO 63%

so với 47% nhóm điều trị thường quy (p = 0,03)

• * Zangrillo et al Critical care 2013, 17: R30

• **Lancet 2009;374(9698):1351-63

HIỆU QUẢ ECMO TRÊN BN ARDS Ở KHOA HỒI

SỨC TÍCH CỰC BẠCH MAI

 Cai ECMO thành công 11/15 (73,3%), 4 ca (26,7 %) không cải thiện.

 10/15 (66,7 %) sống , trong đó có 1 trường hợp tử vong sau khi thôi ECMO 10 ngày do NKBV Tử vong 5/10 (33,3%)

Davies A, Jones D Bailey M Beca J và cs (2009), JAMA; 302:1888–95

Moore SA et al(2016) Thorac Cardiovasc Surg Apr;151(4)

Biến chứng ECMO

– Chảy máu là biến chứng thường gặp nhất , 5/15

(33,3%): vị trí catheter 3 ca, phổi 1 ca

– Nhiễm khuẩn bệnh viện 3/15 (20%)

– Suy đa tạng 2/15 (13,3%), loạn nhịp tim 1/15 (6,7%) – Vỡ màng 1/15 (6,7%), tuột canul ECMO 1/15 (6,7%) – Không có trường hợp nào suy thận và tắc màng.

Feb;97(2):610-6

khuẩn 33%, chảy máu 33% , thay màng ECMO 29% Zangrillo A (2013) Crit Care Feb 13;17(1)

BIẾN CHỨNG VV ECMO Ở KHOA HSTC

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG

NGHE CỦA QUÝ VỊ