Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị dị vật mũi tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 20142015

khảo sát đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị DV mũi tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 20142015. 1. Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng dị vật mũi. 2. Đánh giá kết quả điều trị dị vật mũi.

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình và sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương I TỔNG QUAN TÀI LIÊU 3

1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý 3

1.2 Bản chất dị vật mũi – Triệu chứng lâm sàng dị vật mũi 8

1.3 Nội soi mũi 10

1.4 Chẩn đoán dị vật mũi 11

1.5 Xử trí – điều trị dị vật mũi 12

1.6 Một số thông tin các nghiên cứu trước đây về dị vật mũi 13

Chương II ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 15

2.3 Thiết kế nghiên cứu 15

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 16

2.5 Phương pháp và công cụ thu thập dữ kiện 18

2.6 Biến số nghiên cứu 20

2.7 Phân tích và xử lý dữ kiện 21

2.8 Sơ đồ nghiên cứu 21

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 21

3.3 Điều trị dị vật mũi 31

3.4 Một số yếu tố liên quan nhau trong dị vật mũi 34

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 36

4.1 Bàn luận về đặc điểm của mẫu nghiên cứu 36

4.2 Bàn luận về đặc điểm lâm sàng dị vật mũi 37

4.3 Bàn luận về điều trị dị vật mũi 42

4.4 Bàn luận về các yếu tố liên quan 44

KẾT LUẬN 46

KIẾN NGHỊ 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DVM Dị vật mũi

Bảng 3.2 Hoàn cảnh mắc DVM 25

Bảng 3.3 Xử trí tại nhà 26

Bảng 3.4 Triệu chứng khiến trẻ vào viện 27

Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng DVM 27

Bảng 3.6 Vị trí DVM 30

Bảng 3.7 Bên mũi chứa DV 30

Bảng 3.8 Các phương pháp vô cảm sử dụng trong lấy DVM 32

Bảng 3.9 Kết quả lấy DVM 32

Bảng 3.10 Các biến chứng xảy ra khi lấy DVM 33

Bảng 3.11 Thời gian điều trị của BN mắc DVM 33

Bảng 3.12 Liên quan giữa thời gian mang DV và tính chất nhầy mũi 34

Bảng 3.13 Liên quan giữa thời gian mang DV và triệu chứng cơ năng 34

Bảng 3.14 Liên quan giữa thời gian mang DV và biến chứng 35

Bảng 3.15 Liên quan giữa vị trí dị vật và khả năng phát hiện DV 35

Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo nhóm tuổi 23

Biểu đổ 3.3 Nơi cư trú của BN theo các tỉnh thành 24

Biểu đồ 3.4 Phân bố các trường hợp mắc DVM theo các tháng 25

Biểu đồ 3.5 Khoảng thời gian BN mang DVM 26

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ bên mũi xuất hiện triệu chứng 28

Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ phát hiện dị vật qua thăm khám thông thường 28

Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ các biến chứng do DVM 29

Biểu đồ 3.9 Biểu đồ tỉ lệ các loại DVM 29

Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ trẻ có tiền sử mắc DVM 31

Biểu đồ 3.11 Tỉ lệ số trường hợp lấy DVM qua nội soi 31

DANH MỤC CÁC HÌNH Trang

Hình 1.1 Thành ngoài ổ mũi 5

Hình 1.2 Triệu chứng chảy mũi 1 bên có lẫn máu ở BN DVM 9

Hình 2.1 Banh mũi, đèn Clar khám mũi 18

Hình 2.2 Nguồn sáng lạnh, dây dẫn sáng 19

Hình 2.3 Ống nội soi cứng 0o, 30o và 70o 19

Hình 2.4 Kẹp Hartmann lấy DV 20

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Trang Sơ đồ 2.1 Sơ đồ biến số 20

Sơ đồ 2.2 Sơ đồ nghiên cứu 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong công tác lâm sàng hằng ngày, các thầy thuốc, đặt biệt là các thầythuốc chuyên khoa Tai Mũi Họng phải giải quyết rất nhiều trường hợp dị vật(DV) ở tai, mũi, DV đường ăn, DV đường thở, trong đó dị vật mũi (DVM)không phải là hiếm, nhất là đối tượng trẻ em từ 2 đến 5 tuổi [3,tr.170] DVM

là 1 tai nạn, 1 cấp cứu tai mũi họng (TMH), mà mức độ tuy không nguy kịch

và phức tạp như DV đường thở nhưng nếu phát hiện muộn và xử trí khôngđúng có thể để lại nhiều biến chứng, ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sốngsau này thậm chí là tính mạng

Tùy vào bản chất DV, thời gian lưu giữ DV và vị trí mắc mà bệnh nhân(BN) sẽ có biểu hiện lâm sàng khác nhau DVM có thể gặp ở mọi lứa tuổi,nhưng nhiều nhất là trẻ em dưới 5 tuổi Ở lứa tuổi này, trẻ rất hiếu động, thíchkhám phá những điều mới xung quanh và cơ thể mình, nên trẻ dễ nhét nhữngvật nhỏ trong tay vào mũi Do đó bản chất DV thường rất phong phú, đa dạng.Bên cạnh đó, trẻ chưa ý thức được tình trạng cơ thể và tính chất lâm sàngDVM thường không rầm rộ nên cha mẹ khó lòng nhận biết để đưa trẻ đếnkhám sớm, dễ dẫn đến DV lâu ngày gây nhiều biến chứng Vì vậy, việc nhậnbiết sớm các biểu hiện lâm sàng của DVM để có thể đưa con em mình đếnkhám sớm của các bậc cha mẹ, cũng như để các thầy thuốc có thể đưa ra chẩnđoán chính xác là rất cần thiết

Hiện nay, sự phát triển của y học cùng với sự trợ giúp của tiến bộ khoahọc kỹ thuật, đặc biệt là trong lĩnh vực nội soi, thì công tác chẩn đoán, xử trí

và điều trị DV TMH nói chung và DVM nói riêng không còn quá khó khăn

Đa số các trường hợp DV được gắp ra dễ dàng Tuy nhiên, một số trường hợp

BN đến muộn hoặc tự chữa mẹo gây ra các biến chứng làm khó khăn chocông tác điều trị, gia tăng chi phí cũng như giảm chất lượng cuộc sống về sau

Nhìn chung, DVM tương đối đơn giản và dễ xử trí nếu như chúng tahiểu rõ về bệnh, hiểu rõ về đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan và cáchđiều trị bệnh Sẽ rất hữu ích nếu như có một nghiên cứu về các vấn đề nàynhằm nâng cao hiểu biết cho mọi người về DVM Hiện nay, các nghiên cứu

về DVM ở nước ta và trên địa bàn Thành Phố Cần Thơ còn ít; mặc khác điềukiện sống, phong tục tập quán, trình độ dân trí của mỗi vùng miền là khácnhau do đó đặc điểm của bệnh cũng sẽ không giống nhau

Xuất phát từ những vấn đề trên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài

“ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị dị vật mũi tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2014-2015” với các mục têu:

 Mục tiêu tổng quát: khảo sát đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả

điều trị DV mũi tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2014-2015

 Mục tiêu cụ thể:

1 Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng dị vật mũi.

2 Đánh giá kết quả điều trị dị vật mũi.

Chương I

TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý

1.1.1 Giải phẫu mũi:

Mũi là phần đầu của cơ quan hô hấp có nhiệm vụ lọc, sưởi ấm và làm

ẩm không khí vào Mũi còn là cơ quan có chức năng ngửi và phát âm.[11]Mũigồm có mũi ngoài và mũi trong hay hốc mũi.[4]

Mũi ngoài có dạng hình tháp ba cạnh gồm các cấu trúc xương, sụn vàphần mềm Cực trên tiếp xúc với xương trán gọi là gốc mũi Bên ngoài hai lỗmũi là hai cánh mũi hợp với thành một rãnh gọi là rãnh mũi-má [4]

 Khung xương mũi gồm có hai xương mũi là chính, ngoài ra còn

có mỏm trán và gai mũi trước của xương hàm trên

 Các sụn của mũi bao gồm: hai sụn mũi bên, hai sụn cánh mũi lớn

và các sụn cánh mũi nhỏ, sụn vách ngăn mũi, các sụn phụ và sụn lá mía

 Các mạch máu cung cấp cho mũi ngoài : động mạch mặt và cácnhánh của nó trong đó có động mạch mũi sau

 Thần kinh chi phối cho mũi ngoài: phân nhánh cảm giác từnhánh 1 và 2 của thần kinh tam thoa (V), các cơ được phân nhánh vận động từthần kinh mặt

Mũi trong hay hốc mũi nằm giữa nền sọ ở trên và trần ổ miệng ở dưới,phía sau là tị hầu Hốc mũi được chia thành 2 hố có thể không bằng nhau bởivách mũi Hố mũi thông với bên ngoài qua tiền đình mũi và lỗ mũi trước,thông với hầu qua lỗ mũi sau Hố mũi có 4 thành: thành trong (vách mũi),thành ngoài, thành trên (trần hố mũi) và thành dưới (nền hố mũi) Hốc mũiđược lót bởi niêm mạc có cấu tạo đặc biệt và được chia thành hai vùng: hôhấp và khứu giác.[5][11]

 Tiền đình mũi: tương ứng phần sụn của mũi ngoài Giới hạn giữatiền đình mũi và phần hốc mũi còn lại gọi là thềm mũi – giới hạn giữa phần

da và niêm mạc bên trong, có nhiều lông và tuyến nhầy để cản bụi

 Lỗ mũi sau: là chỗ thông thương giữa hố mũi và tị hầu, có hìnhbầu dục

 Thành mũi trong hay vách mũi có phần phía sau là phần xươnggồm mảnh thẳng xương sang và xương lá mía, phía trước là phần sụn Niêmmạc phủ tất cả vách mũi ở tiền đình

 Thành mũi ngoài: có ba hay bốn mảnh xương cuốn lại và nhô ragọi là xoăn mũi (cuốn mũi), chia thành ngoài của mũi làm ba hay bốn đườngdẫn khí gọi là ngách mũi (khe mũi)

 Xoăn mũi dưới: là một xương riêng biệt, được phủ bởi niêm mạcdày chứa đám rối hang xương xoăn

 Ngách mũi dưới: giới hạn bởi xoăn mũi dưới và thành mũi ngoài,phía trước có lỗ của ống lệ mũi

 Xoăn mũi giữa: là một mảnh xương của xương sàng, có niêmmạc bao phủ

 Ngách mũi giữa: rất phức tạp và quan trọng Phần thành mũingoài ở đây có cấu trúc giống như như bọt nước gọi là bọt sàng, phía dưới làmỏm móc Giữa bọt sàng và mõm móc là lỗ bán nguyệt – là cửa của phễusàng Đổ vào phễu sàng là các xoang sàng trước và xoang hàm trên Ngoài racòn có xoang trán đổ vào ngách mũi giữa

 Xoăn mũi trên: là một mảnh xương nhỏ của khối bên xươngsàng Niêm mạc mỏng và ít mạch máu

 Ngách mũi trên: có các xoang sàng sau và xoang bướm đổ vào(trường hợp không có xoăn mũi trên cùng)

 Xoăn mũi trên cùng (khi có khi không): là xương xoăn nhỏ nhất

có niêm mạc che phủ, có lổ đổ xoang bướm và 75% trường hợp có lỗ đổ củamột xoang sàng sau

Hình 1.1 Thành ngoài ổ mũi.[6]

 Trần hốc mũi gồm có phần giữa là mảnh sàng; phần sau là thânxương bướm, cánh xương lá mía và mỏm bướm xương khẩu cái; phần trước

là xương trán và xương mũi

 Nền (sàn) hốc mũi gồm mỏm khẩu cái xương hàm trên và mảnhnằm ngang của xương khẩu cái

 Niêm mạc hốc mũi: lót mặt trong hốc mũi là lớp niêm mạc mũi,phía sau liên tục với niêm mạc hầu Ngoài ra còn liên tục với niêm mạc cácxoang cạnh mũi Niêm mạc hốc mũi chia thành hai vùng: vùng lớn ở dướixoăn mũi trên gọi là vùng hô hấp và vùng nhỏ ở phía trên xoăn mũi trên, cócác sợi thần kinh khứu giác gọi là vùng khứu

 Làm ẩm: bất kể độ ẩm không khí bên ngoài, khi qua mũi độ ẩm

sẽ được nâng lên ở mức bão hòa (100%)

 Làm sạch: không khí qua mũi cũng được làm sạch bằng cách giữlại các vật lạ và bụi (kháng nguyên), trung hòa các chất kích thích có độ toankiềm quá cao

Mũi là cơ quan khứu giác Người ta thấy rằng có khoảng 30000 mùikhác nhau trong khí quyển Trong đó, con người có thể tiếp nhận đượckhoảng 10000 chất và có khả năng phân biệt được khoảng 200 chất.[4]

 Chức năng này được thực hiện bởi phần niêm mạc nằm ở phầncao của hốc mũi, với các tế bào thần kinh cảm giác và đầu tận của thần kinhkhứu giác, trên diện tích 2 – 3 cm2, có màu vàng nên gọi là điểm vàng

 Để ngửi được thì luồng không khí phải đến được vùng ngửi,không bị các u, lệch hình, dính ở hốc mũi cản trở Các chất có mùi phải hòatan được trong chất nhầy phủ trên các thần kinh cảm giác thì mới tạo đượckích thích tới dây thần kinh khứu giác

 Các bít tắc ở mũi làm luồng không khí không đến được vùngngười, gây giảm, mất ngửi dẫn truyền

 Các tổn thương các thần kinh cảm giác, tổn thương thần kinhkhứu giác (dây I) và các nhân thần kinh ở não sẽ gây mất ngửi tiếp nhận.[3,tr.120]

Mũi là cơ quan phát âm Mũi cũng tác động đến giọng nói, tạo ra âmsắc, độ vang của giọng Khi mũi bị bít tắc hoặc tịt lỗ mũi sau hay trước, giọngnói sẽ mất độ vang, thay đổi âm sắc gọi là giọng mũi kín.[3,tr.121]

Mũi là một cơ quan phản xạ Cơ chế phản xạ đặc hiệu có thể xuất hiện:[4]

 Ở trong mũi và tác động đến bản thân mũi

 Từ các phần khác hay cơ quan khác của cơ quan khác tác độngđến mũi

 Ở trong mũi và tác động đến các phần khác của cơ thể

 Xoang trán: là một tế bào sàng phát triển trong xương trán, làxoang phát triển chậm nhất, thường có sau 10 tuổi Xoang trán có thành dướingăn cách với hốc mắt, thành trong ngăn cách với thùy trán đại não Xoangtrán thông với mũi bởi một ống hẹp đổ vào khe giữa

Nhóm xoang sau gồm có xoang sàng sau và xoang bướm:[3,tr.117]

 Xoang sàng sau: cũng gồm các tế bào sàng đi ngang dưới nền sọtới xoang bướm ở phía sau Xoang sàng sau liên quan đến hốc mắt và dâythần kinh hậu nhãn cầu, có lỗ dẫn lưu ở khe trên gần lỗ mũi sau

 Xoang bướm là hốc nằm trong xương bướm, trên nóc vòm mũihọng, liên quan phía trên với tuyến yên và xoang tĩnh mạch hang

1.1.4 V.A (sùi vòm họng)

V.A là mô tân bào lớn thứ nhì sau amidal khẩu cái của vòng Waldeyer.V.A là bộ phận ở vòm họng gần với cửa mũi sau V.A chiếm vùng vòm và xếpthành lá để diện tiếp xúc của V.A với không khí thở vào lớn hơn V.A có một

số mạch màu nuôi thuộc hệ thống động mạch cảnh ngoài V.A có chứa nhiềubạch cầu Khi vi khuẩn xâm nhập từ không khí của đường thở bám vào các láV.A, các vi khuẩn này được tân cầu giữ để đưa vào trong và hình thành khángthể V.A bố trí thành lá để làm tốt nhiệm vụ miễn dịch Vị trí của V.A tuy dễdàng giữ vi khuẩn trong nhiệm vụ miễn dịch nhưng cũng thường xuyên gâynghẹt mũi, làm tắc đường hô hấp trên và gây nhiều biến chứng nếu bị viêm vàquá phát.[4]

1.2 Bản chất dị vật mũi – Triệu chứng lâm sàng dị vật mũi

Trẻ em thường có thói quen nhét những đồ chơi mà chúng nhặt đượcvào mũi Thường sau đó trẻ không để ý hoặc không nói lại với cha mẹ, ngườithân; lâu ngày gây hiện tượng viêm mũi, chảy mũi, nghẹt mũi một bên có mùihôi, đôi khi có lẫn máu.[7],[9],[16],[21],[26],[27]

Bản chất DVM ở trẻ em thường rất phong phú, đa dạng; ảnh hưởngnhiều đến biểu hiện lâm sàng và cho việc điều trị, tiên lượng sau này:[2]

 DV dẹt: mảnh giấy, gòn, mica, mút

 DV tròn: hạt đậu phộng, hạt na, hạt me, hạt sa-bô-chê Hạt đậuphộng, hạt me khi để lâu trong hốc mũi sẽ bị nở ra và bở Khi lấy ra sẽ bị vỡ

ra thành nhiều mãnh, không dễ lấy như DV mới

 DV bỏ quên: thường em bé tự nhét DV vào mũi hay vị bạn nhétvào trong lúc đang ngủ và trẻ không báo cho bố mẹ biết Triệu chứng thườnglàm nghẹt mũi, thối mũi và đôi khi có chảy máu mũi một bên

Hình 1.2 Triệu chứng chảy mũi 1 bên có lẫn máu ở BN DVM.[26]

Ở người lớn và trẻ lớn: DVM có thể là một mẫu bông tẩm thuốc mà BN

để rơi vào trong hốc mũi, có thể là một DV sống chui vào[7]

 Đối với DV sống thường gặp là đỉa chui vào hốc mũi ở nhữngngười làm ruộng có thói quen uống nước ruộng, nước sông hay những ngườihay tắm dưới sông rạch Ở vùng rừng núi hay gặp con vắt, con tắc te Nhữngngười có thói quen uống nước suối, tắm suối có thể bị các con này chui vào.[2]

 Những người bị đỉa, vắt, tắc te chui vào mũi thường có biểu hiệnlâm sàng là chảy máu mũi tái đi tái lại, có khi ảnh hưởng đến tổng trạng: daxanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, hay mệt mỏi Phương pháp khám mũi thôngthường bằng đèn Clar đôi khi không phát hiện được mà phải dùng đếnphương tiện nội soi.[2]

Một số trường hợp hợp đặc biệt, DV vào hốc mũi qua cửa mũi sautrong khi BN nôn ói hay hay những BN liệt màng hầu, chẻ hàm ếch DV có

thể nằm lâu ngày và có thể to dần do những chất vôi bám đóng vào DV gọi làsỏi mũi.[7]

1.3 Nội soi mũi

Là phương tiện quan trọng trong chẩn đoán và điều trị DVM

Thường sử dụng phương pháp gây tê:[3,tr.126]

 Trước hết nên phun, xịt vào hốc mũi dung dịch xylocain 5% +naphtazolin

 Sau 1-2 phút, đặt mỗi bên mũi một mảnh bong cắt hay bấc nhỏthấm dung dịch xylocain + naphtazolin như trên trong thời gian 10 đến 15phút Lưu ý bông hay bấc không thấm quá nhiều để tránh thuốc chảy xuốnghọng ảnh hưởng đến nói, nuốt Với trẻ em sau gây tê 1 giờ mới cho ăn uống

để tránh bị sặc

1.3.4 Kỹ thuật soi: thực hiện thăm khám bằng nội soi bao gồm:

[3,tr.127]

 Soi hốc mũi từ trước ra sau, với ống có độ nghiêng 0o và 30o

 Sau đó soi ngược lại từ sau ra trước với ống có độ nghiêng 30o

hay 70o

Quan sát chung toàn bộ hốc mũi: đưa ống soi vào hốc mũi, đi dọc theosàn mũi để có thể quan sát toàn bộ chiều dài và bờ tự do cuốn dưới Sau đó đithẳng lên trên quan sát bờ tự do của cuốn giữa và từ đó tiến thẳng lên cuốntrên và lên đến trần hốc mũi Tiếp tục đưa ống xuống phía sau và dưới để cóthể quan sát lần lượt phần đuôi các cuốn sàng, khe sàng – bướm, bờ trên cửamũi sau Đi qua lỗ mũi sau để tìm loa vòi và hố Rosenmuller và toàn bộ vòmmũi họng Khi rút ống nội soi cố gắng quan sát khe, vùng dưới cuốn dưới.[8]

Quan sát chi tiết:[3,tr.127]

 Soi phần trước mũi: nhằm thăm khám sàn mũi, vách ngăn, tiềnđình mũi, vùng đầu trước cuốn dưới và giữa

 Soi phần giữa mũi: là phần thăm khám cơ bản, khi thấy đầu cuốngiữa, đưa ống đi từ trước ra sau giữa cuốn giữa ở phía trong và cánh mũi ởphía ngoài, quan sát khe giữa

 Soi phần sau mũi: khi ống soi tới lỗ mũi sau, dùng ống nghiêng

70o quay lên trên để quan sát các đuôi cuốn dưới, giữa, trên và các khe

1.4 Chẩn đoán dị vật mũi: không khó vì triệu chứng thường điển hình

nhưng thường hay lầm lẫn do không lưu ý đến

Khi di vật vào mũi gây phù nề, ngạt tắc mũi nhưng vì DV chỉ bị ở mộtbên mũi nên không gây khó chịu cho trẻ và thường không được biếtđến[3,tr.170] Sau vài ngày, hốc mũi bên đó bị tắc hẳn và chảy mũi mủ có mùihôi, thối rõ nên được đưa đến thầy thuốc TMH.[3,tr.170]

Khám: cần dùng banh mũi có đèn Clar hỗ trợ DV giẹp có thể lấp ló ởtiền đình mũi Nâng chóp mũi lên có thể thấy DV dễ dàng DV tròn thường đivào sâu qua khỏi tiền đình mũi đến vùng đầu cuốn mũi giữa.[12]

 DVM lâu ngày, hốc mũi có nhiều mủ, cần lau hút sạch mủ trướckhi khám Thường thấy ở sàn, khe dưới hay khe giữa có một khối có mủ bámquanh, thường tròn, nhẵn nên hay lầm lẫn với khối u hốc mũi.[3,tr.170]

 Những trường hợp DV nhỏ, DV sống nằm khuất, sâu trong hốcmũi không thể thấy bằng banh mũi Lúc này cần sự hỗ trợ của nội soi mũi đểchẩn đoán Nên nhớ x-quang thường không phát hiện được gì vì DV thường

là không cản quang.[3,tr170]

1.5 Xử trí – điều trị dị vật mũi

Phải lấy DV càng sớm càng tốt, tuy nhiên cần phải chuẩn bị chu đáo.Với trẻ nhỏ phải giải thích tốt, bế ẵm đúng, nếu cần phải gây mê, tránh để trẻgiãy giụa gây sang chấn, chảy máu sẽ không lấy được.[3,tr170]

 Trường hợp phải cần đến gây mê trẻ em thì cần chú ý đến 1 sốnguyên tắc sau trong việc lựa chọn phương pháp:[10]

 Không nên sử dụng hệ thống vòng vì sức cản nhiều, dễ gây thừa

CO2

 Không nên sử dụng hệ thống kín và nửa kín cho trẻ em

 Nên dùng hệ thống hở và nửa hở để gây mê cho trẻ em

 Nếu dùng mặt nạ hở và nhỏ giọt ether, nên cho 1 vòi oxy vào mặtnạ

 Bóng, mask kết hợp với oxy, khí mê và Flourthane

 Gây mê nội khí quản đối với trẻ em có nhiều điểm thuận lợi

 Đối với các trường hợp BN không hợp tác như ở trẻ nhỏ, người

lo lắng quá độ hay rối loạn tâm thần…, ngoài gây mê có thể nghĩ đến việc sử

dụng thuốc an thần Có một nghiên cứu đã cho thấy một tỉ lệ thành công rấtcao (95%) và tỉ lệ biến chứng thấp với việc sử dụng thuốc an thần kể cả các

BN đã từng thất bại trong việc lấy DV trước đây.[25]

1.6 Một số thông tin các nghiên cứu trước đây về dị vật mũi:

Một nghiên cứu về DV ở tai, mũi và họng ở Bệnh viện Đa khoaSarawak, Malaysia từ năm 2005 đến 2009 đã thống kê được các kết quả sautrên 1084 BN mắc DV TMH:[17]

 Tỉ lệ BN mắc DVM là 24,9%, độ tuổi mắc DVM chủ yếu là 0 – 5tuổi chiếm 74,4%

 Đặc điểm lâm sàng: 74,8% BN DVM có thể thấy được DV,23,3% có triệu chứng chảy mũi, 0,4% có chảy máu mũi

 Bản chất DV: phổ biến nhất là hạt hoặc quả hạch chiếm 36,7%trường hợp, tiếp theo là đồ chơi bằng nhựa với 35,2%

 72,6% trường hợp là DV ở ở mũi phải, 27% là ở mũi trái, chỉ 1%

 DV phổ biến nhất là các loại hạt thực vật (35%) 68% DV ở mũiphải, 31% ở mũi trái, 1% cả 2 mũi

Nghiên cứu về DV TMH tại một Bệnh viện TMH ở São Paulo, Brazil

từ 2005 đến 2007, ghi nhận 128 trường hợp, cụ thể:[23]

 Tỉ lệ DVM là 18,75%, 75% trường hợp là dưới 10 tuổi

 Lâm sàng: chảy mũi có trong 37,5% trường hợp và cũng có37,5% không có triệu chứng

 DV phổ biến nhất là mãnh rời của bàn chảy và giấy cùng chiếm33,33% DV ở mũi phải chiếm 37,5%, trái chiếm 58,33%, 4,17% là ở cả 2

Một số nghiên cứu khác:

 Nghiên cứu về DV TMH ở Bệnh viện Dhulikhel, Nepal từ 2009đến 2011 ghi nhận được 312 BN, trong đó DVM chiếm 23,4%.[22]

 Nghiên cứu về DVM ở trẻ em tại Bệnh viện Peshawar, Pakistan

từ 2006 đến 2007 ghi nhận 257 trường hợp DVM, độ tuổi 1 – 4 chiếm33,07%, 4 – 8 tuổi chiếm 48,46%; bé trai chiếm 63,84%, bé gái là 36,15%;bản chất DV chủ yếu là hạt nhựa (53,3%)[19]

 Nghiên cứu về DV tai và mũi của Prasanth C, Rau GV, Srivalli

M, Srinivas Moorthy PN ghi nhận 87 trường hợp, trong đó DVM có 51trường hợp (58,62%); độ tuổi dưới 5 chiếm 76%, BN nam chiếm 58%, nữchiếm 42%; 35% BN không có triệu chứng, 25% có chảy mũi 1 bên, 17%nghẹt mũi, 12% có đau, 10% có chảy mũi lẫn máu.[24]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Dân số chọn mẫu

Tất cả các BN đến khám và điều trị nội – ngoại trú tại Bệnh viện TMHthành phố Cần Thơ từ 6/2014 đến 3/2015

2.1.2 Tiêu chuẩn đưa vào

 Không phân biệt tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, trình độhọc vấn

 BN được chẩn đoán xác định DVM và được điều trị tại Bệnhviện TMH Cần Thơ từ 6/2014 đến 3/2015

2.1.3 Tiêu chuẩn loại ra

 BN không hợp tác

 Sức khỏe BN không đảm bảo, không thể tham gia phỏng vấn

 BN được chẩn đoán DVM nhưng nội soi hoặc gắp không thấyDV

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện TMH thành phố Cần Thơ.

 Thời gian nghiên cứu: từ 6/2014 đến 3/2015.

2.3 Thiết kế nghiên cứu

 Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca

 Thu thập và xử lý số liệu bằng những phương pháp thống kê đơngiản

2.4 Cỡ mẫu, phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu

Tất cả BN có đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu Chúng tôi thuthập được 42 mẫu trong thời gian nghiên cứu từ tháng 6/2014 đến 3/2015

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu: Lấy mẫu thuận tiện

Các bước tiến hành lấy mẫu:

 Chọn mẫu: BN được chẩn đoán xác định DVM dựa vào lâmsàng, nội soi hoặc gắp được DV tại Bệnh viện TMH Cần Thơ từ 6/2014 đến3/2015

 Thời điểm lấy mẫu: từ 6/2014 đến 3/2015

 Chuẩn bị bệnh án nghiên cứu: sử dụng bệnh án nghiên cứu đãchuẩn bị lấy thông tin hành chính, các yếu tố liên quan, lâm sàng, kết quả nộisoi mũi và kết quả điều trị DVM của BN

 Chuẩn bị BN:

 BN thỏa mãn các điều kiện được chọn để nghiên cứu

 Kiểm tra tình hình sức khỏe và tinh thần của BN (hay người nhàBN) trước khi tiến hành phỏng vấn

 Giải thích cho BN và người nhà BN những việc sắp làm, nhữngđịnh nghĩa sẽ sử dụng để BN và người nhà có thông tin cơ bản và hiểu rõ nộidung các câu hỏi

 Tiến hành khai thác bệnh sử và khám lâm sàng, cận lâm sàng vàghi nhận thông tin thu thập được vào bệnh án nghiên cứu

 Tư vấn cho BN hiểu rõ thêm về DVM và cách phòng ngừa bệnh,tuân thủ nguyên tắc điều trị, giải đáp thắc mắc, tạo sự thoải mái, tin tưởng choBN

 Các bước tiến hành nội soi:

 Chuẩn bị BN: làm các xét nghiệm cần thiết, giải thích cho BN vàngười nhà những việc sắp làm, đặt BN ở tư thế thuận lợi

 Chuẩn bị dụng cụ: khởi động máy nội soi, màn hình, nguồn ánhsáng lạnh, các loại ống nội soi, các loại kẹp gắp DV, dụng cụ vô cảm

 Vô cảm cho BN: gây tê hoặc gây mê

 Đưa ống nội soi vào mũi và quan sát

 Ghi nhận vị trí và bản chất DV

 Chụp hình và lưu trữ hình ảnh DV trên máy tính

 Theo dõi BN ngay sau nội soi nhằm phát hiện biến chứng để pháthiện và xử trí kịp thời

 Đánh giá điều trị DVM:

 Chuẩn bị dụng cụ: các loại kẹp gắp DV, dụng cụ vô cảm, dụng

cụ nội soi (nếu kết hợp nội soi)

 Chuẩn bị BN: giải thích cho BN, đặt BN ở tư thế thuận lợi, nếucần thì sử dụng các phương pháp vô cảm để tạo thuận lợi cho việc gắp DV

 Trước khi lấy DV cần hút sạch mủ, đặt thuốc gây co tốt để nhìn

rõ DV

 Đối với các DV thông thường:[2],[12]

 Các DV dẹt và nằm nông ở mũi trước: có thể lấy được dễ dàngbằng kẹp khuỷu, kẹp Hartmann

 Các DV tròn: thường nằm sâu hơn và khó lấy hơn Dùng curette(chuyên dùng lấy DVM) đưa vào hốc mũi, đưa qua khỏi DV và kéo ngược

DV ra cửa mũi trước… Các DV tròn mà lại trơn, đặc là hạt chuỗi, viên bi xeđạp rất dễ tuột ra cửa mũi sau, rớt xuống thành sau họng đôi khi gây ra DV

đường thở, rất nguy hiểm Vì vậy, đối với DV này, thao tác của người thầythuốc phải chính xác và khéo léo.

 Đối với loại DV sống: [2],[12]

Đỉa, tắc te không phải lúc nào cũng dễ phát hiện qua thămkhám thông thường bằng đèn Clar Có những trường hợp phải cho BN nhậpviện và chờ khi nào bệnh nhân cảm thấy khó chịu trong mũi thì báo ngay vớibác sĩ, lúc đó có thể thấy đuôi của DV trong hốc mũi và dùng dụng cụ gắp ra.Phần lớn trường hợp phải dùng phương tiện nội soi

 Kết quả gắp DV: gặp được DV hay không, có sót DV, biến chứngxảy ra sau khi gắp DV

 Chụp hình, ghi nhận bản chất DV

2.5 Phương pháp và công cụ thu thập dữ kiện

2.5.1 Phương pháp thu thập dữ kiện : Phỏng vấn, thăm khám BN,

căn cứ vào kết quả nội soi và bệnh án điều trị của BN tại Bệnh viện TMH CầnThơ để thu thập thông tin cần thiết theo bệnh án nghiên cứu đã chuẩn bị

2.5.2 Công cụ thu thập dữ kiện

Dụng cụ thăm khám mũi: đèn Clar, banh soi mũi có cán, bình Wilbisphun thuốc tê mũi họng.[1]

Hình 2.1 Banh mũi, đèn Clar khám mũi

Dụng cụ nội soi mũi:

Hình 2.2 Nguồn sáng lạnh, dây dẫn sáng

Hình 2.3 Ống nội soi cứng 0o, 30o và 70o

Hình 2.5 Kẹp Hartmann lấy DV [20]

Bệnh án nghiên cứu

Máy ảnh, máy vi tính, USB ghi lại hình ảnh, dữ liệu

2.6 Biến số nghiên cứu

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ biến số.

Đặc điểm củamẫuDVM

Thời gianmắc DV

Bản chất, vịtrí DV

Hoàn cảnh

mắc DV

Kết quả điềutrị

Xử trí banđầu

Đặc điểm nộisoiĐặc điểm lâm

sàng

2.8 Sơ đồ nghiên cứu

BN đến khám tại Bệnh viện TMH Cần Thơ

BN được chẩn đoán và điều trị DVM Phỏng vấn và làm bệnh án nghiên cứu

Xử lý dữ kiện và phân tích

Hoàn thành báo cáo

Sơ đồ 2.2 Sơ đồ nghiên cứu

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

Những BN tham gia nghiên cứu đều bình đẳng với nhau và được giảithích rõ ràng mục đích của nghiến cứu trước khi tiến hành phỏng vấn

Việc phỏng vấn phải dựa trên cơ sở tự nguyện của BN hay người nhà

BN, không gây sức ép hay đe dọa, không phân biệt đối xử giữa những ngườitham gia và người không tham gia hay từ chối tham gia nghiên cứu

Chỉ tiến hành phỏng vấn khi tình trạng sức khỏe người tham gia ổnđịnh.

Nghiên cứu được thực hiện sau khi thông qua Hội đồng Nghiên cứukhoa học của Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Nghiên cứu được thực hiện với mong muốn tìm hiểu thêm về đặc tínhcủa bệnh nhằm đưa ra được các biện pháp phòng ngừa, phương pháp điều trịthích hợp, đánh giá kết quả điều trị nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống choBN

Các bước thực hiện tuân thủ theo các tiêu chí về y đức nhằm mục đíchnghiên cứu khoa học, mang lại lợi ích cho BN, không làm tổn hại thêm đếnsức khỏe của người bệnh, đảm bảo tôn trọng bí mật cá nhân của họ và côngbằng khách quan trong thu thập dữ kiện

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

3.1.1 Giới tính

52.38%

47.62%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo giới tính

Nhận xét: Tỉ lệ mắc DVM ở BN nam (52,38 %) cao hơn so với nữ(47,62%)

2.38%

T l % ỉ ệ

Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo nhóm tuổi

Nhận xét: Độ tuổi mắc DVM nhiều nhất là từ 3 đến 5 tuổi, chiếm52,38% Ít gặp nhất với tỉ lệ 2,38%, ở các BN trên 7 tuổi

Biểu đổ 3.3 Nơi cư trú của BN theo các tỉnh thành.

Nhận xét: 50% BN đang sinh sống tại thành phố Cần Thơ Ngoài ra còn

có các tỉnh lân cận như Hậu Giang với 23,81%, Vĩnh Long với 14,29%, SócTrăng với 9,52% và thành phố Hồ Chí Minh với 2,38%

3.2 Đặc điểm lầm sàng dị vật mũi

3.2.1 Phân bố bệnh theo thời gian

Biểu đồ 3.4 Phân bố các trường hợp mắc DVM theo các tháng

Nhận xét: Tất cả các tháng đều có trẻ bị DVM Trong đó, tháng 9 nhiềunhất với 7 trường hợp, tháng 2 ít nhất với 1 trường hợp

3.2.3 Thời gian mang dị vật mũi

D ướ i 1 ngày

T 1 đ n 3 ngày ừ ế

Trên 3 đ n 7 ngày ế

Trên 7 ngày Không rõ

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

40.48% 7.14%

7.14%

14.29%

30.95%

T l % ỉ ệ

Biểu đồ 3.5 Khoảng thời gian BN mang DVM

Nhận xét: Có 40,48% BN nhập viện điều trị sớm dưới 1 ngày sau khimắc DV Bên cạnh đó, có tới 14,29% BN mang DVM trên 7 ngày và có tới30,95% không biết rõ mắc DV khi nào

3.2.4 Xử trí của người nhà khi trẻ mắc dị vật: