Chúng tôi xin tự khai về điều kiện vệ sinh thú y đối với: CƠ SỞ KINH DOANH, SƠ CHẾ SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT 1.. cái - Tường nhà được lát gạch men trắng cao tối thiểu 2 mét:... Vật dụng, thiết b
Trang 1CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
TỜ KHAI VỀ ĐIỀU KIỆN VỆ SINH THÚ Y CƠ SỞ Số: /TKĐKVSTY-PKD Kính gửi: ……….… ……
Họ tên chủ cơ sở (hoặc người đại diện): ……… ….… …
Địa chỉ giao dịch: ……… ….…
CMND số: Cấp ngày… /… /….… tại
Điện thoại: Fax: Email: ……… ……… ….…
Chúng tôi xin tự khai về điều kiện vệ sinh thú y đối với: CƠ SỞ KINH DOANH, SƠ CHẾ SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT 1 Tên cơ sở:
2 Loại sản phẩm động vật: ……… Công suất: …… …… /ngày 3 Địa điểm và điều kiện cơ sở: …… ……….……….…….………… … ……
- Đã được cơ quan thẩm quyền phê duyệt: (có bản sao kèm theo) - Có sơ đồ mặt bằng: (có bản sao kèm theo); Có bảng hiệu: - Có phòng tách biệt để sơ chế SPĐV: ; Diện tích: m2 - Có phòng tách biệt để bảo quản SPĐV: ; Diện tích: m2
- Có phòng tách biệt để hun xông, khử trùng SPĐV: ; Diện tích: m2 - Có thiết bị khử trùng SPĐV: ; Loại thiết bị:
- Có nơi xử lý phế phẩm hoặc SPĐV không đảm bảo VSTY: ; Diện tích: m2 - Có hệ thống thiết bị làm mát, thiết bị bảo quản lạnh đông:
(tủ lạnh, kho lạnh, điều hòa, quạt thông gió, )
Loại: ; Số lượng: cái
Loại: ; Số lượng: cái
Loại: ; Số lượng: cái
Loại: ; Số lượng: cái
- Tường nhà được lát gạch men trắng cao tối thiểu 2 mét:
Trang 2- Nền nhà không thấm, không trơn:
- Có bàn cao trên 0,8 mét để sơ chế, đóng gói:
4 Vật dụng, thiết bị được làm bằng vật liệu không rỉ:
5 Nước sử dụng đảm bảo đầy đủ và đạt tiêu chuẩn VSTY:
6 Cán bộ và công nhân được trang cấp và sử dụng bảo hộ lao động thường xuyên:
và được khám sức khỏe định kỳ: (có bản sao kèm theo)
7 Cơ sở được vệ sinh hàng ngày và thực hiện chế độ tiêu độc khử trùng định kỳ:
8 Có sổ sách theo dõi, cập nhật xuất nhập hàng ngày theo qui định:
9 Đăng ký kinh doanh /Giấy phép đầu tư số: ……… Cấp tại ……….………
10 Mục đích sử dụng: Tiêu thụ nội địa: ; Phục vụ xuất khẩu: 11 Các giấy tờ liên quan: .… ……
… ……
… ……
12 Thời gian hoạt động: Từ ngày.…… /…… / … …
Tôi xin cam đoan việc khai báo trên hoàn toàn đúng sự thật Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN KIỂM DỊCH Đồng ý kiểm tra điều kiện vệ sinh thú y cơ sở ……… ……… ………
Thời gian kiểm tra:…… giờ, ngày / / …
Vào sổ đăng ký số … ngày / / …
KIỂM DỊCH VIÊN ĐỘNG VẬT Đăng ký tại
Ngày … tháng năm
TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)