CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIA HẠN GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HÀNH NGHỀ Y DƯỢC TƯ NHÂN Thuộc lĩnh vực.... Trong thời gian được cấp G
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIA HẠN GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HÀNH NGHỀ Y DƯỢC TƯ NHÂN
Thuộc lĩnh vực
Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Thừa Thiên Huế -Tôi tên là: năm sinh nam/nữ:
- Địa chỉ thường trú:
- Điện thoại liên lạc: (ĐTDĐ: )
- Cơ quan công tác(hoặc trước khi nghỉ hưu):
- Trình độ chuyên môn:
- Giấy CNĐĐKHN đã được cấp số Nơi cấp:
Thời hạn cấp từ ngày tháng năm đến hết ngày tháng năm
Trong thời gian được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề (CNĐĐKHN) Y Dược tư nhân, tôi xin cam đoan cơ sở hành nghề của chúng tôi đã thực hiện đúng các qui định của Pháp lệnh Hành nghề Y Dược tư nhân, Nghị định của Chính phủ và Thông tư 07/2007/TT-BYT của Bộ Y tế về Hành nghề Y, Y học Cổ Truyền và Trang thiết bị y tế tư nhân và các qui chế chuyên môn về Y Dược hiện hành
Vì vậy, tôi kính đề nghị Sở Y tế Thừa Thiên Huế xét cấp gia hạn Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề Y Dược tư nhân cho: * Cơ sở (tên đầy đủ của cơ sở)
* Địa chỉ cơ sở hành nghề:
* Họ và tên người đứng đầu cơ sở:
* Loại hình hoạt động đề nghị cấp:
* Phạm vi chuyên môn xin được hành nghề:
Chúng tôi xin thành thật cám ơn ngày tháng năm
Người khai Hồ sơ đính kèm: 1 Bản sao hợp pháp Chứng chỉ hành nghề 2 Giấy CNĐK kinh doanh, Giấy CNĐĐKHN đã cấp 3 Bản diễn giải điều kiện cơ sở hành nghề 4 Bản báo cáo tình hình hoạt động 5 năm 5 02 ảnh cá nhân 4 x 6cm 6 Hợp đồng thuê nhà (nếu có) 7 Giấy chứng nhân an toàn về phóng xạ (XQuang, CTscaner )
8 Giấy Chứng nhận đủ điều kiện hành nghề Y tư nhân (Cũ)
(Ghi chú: Mẫu dùng cho lĩnh vực hành nghề Y, YHCT)