QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ VIÊM PHÚC MẠC DO THỦNG HÀNH TÁ TRÀNG BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT KHOA NGOẠI TIÊU HÓA

Quá trình bệnh lý: 10h ngày nhập viện bệnh nhân đột ngột đau bụng dữ dội quanh rỗn, lan khắp bụng, đau bụng liên tục không giảm, bệnh nhân không sốt, không buôn nôn, tiêu tiêu bình thườn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH KHOA ĐIÊU DƯỠNG

cacsElig»gw›

BAO CAO THUC TAP

DE TAI QUY TRINH DIEU DUONG CHAM SOC BENH NHAN SAU MO VIEM PHUC MAC DO THUNG HANH TA TRANG BENH VIEN THONG NHAT KHOA NGOAI TIEU HOA

( Từ 07/12/2020 đến 20/12/2020 )

*% GVHD : Thầy Đoàn Công Bằng

% Lớp : DEI8DD8016

4 Nhóm : 4

Thành Viên : -

1 Nguyễn Thị Bé - MSSV : 155418399

2 Bạch Thanh Hải - MSSV : 155418400

3 Neguyén Bích Liên - MSSV : 155418401

4 Phan Thị Hồng Nhiên - MSSV : 155418389

5 Nguyễn Thị Minh Nhung - MSSV : 155418390

6 Lương Cao Thúy Oanh - MSSV: 155418391

7 Lê Thị Tuyết Phương - MSSV : 155418393

8 Bui Thi Quynh - MSSV : 155418407

9 Nguyễn Ngọc Ngân Sa - MSSV: 155418395

10 Trần Thị Thanh Thúy - MSSV : 155418397

11 Dang Van Tién - MSSV : 155418398

12 Trần Lộc Hanh Tiên - MSSV : 155418405

TP HCM, ngay 20 thang 12 nam 2020

KE HOACH CHAM SOC

Phan I: Thu thập dữ liệu:

1.Hành chánh:

Họ và tên BN: PHAM VĂN THỊNH Sinh năm: 1973 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: 136 Đường A4, Phường 12, Tân Bình, Tp Hồ Chí Minh

Nghề nghiệp: công nhân viên

Ngày vào viện: I2g Š5 ngày 09/12/2020

2.Lý do vào viện: Đau bụng

3 Quá trình bệnh lý:

10h ngày nhập viện bệnh nhân đột ngột đau bụng dữ dội quanh rỗn, lan khắp bụng, đau bụng liên tục không giảm, bệnh nhân không sốt, không

buôn nôn, tiêu tiêu bình thường

Chiéu cao: 162cm Can Nang: 55 kg Thăm khám: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

Hô hấp: thông khí hai phối khá

Tim: đều Bụng: ấn đau, phản ứng thành bụng (+)

Thần kinh- cơ xương khớp: không hạn chế vận động

4 Tiên sử:

a Bản thân: Viêm dạ dày, Tá Tràng

b Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

5 Chấn đoán:

- Ban dau: Dau bụng cấp- Theo dõi thủng tạng rỗng- Viêm Phúc Mac

do thủng tạng rỗng

-_ Hiện tại: Viêm phúc mạc do thủng hành tá tràng

6 Tinh trạng hién tai: (9/12/2020 U 19/12/2020)

a Dau hiéu sinh ton:

Chiéu cao: 162cm Can Nang: 55 kg

b Tinh Trang:

- 12g 5 phút 9/12/2020 Bệnh nhân dau bụng nhiều, khám thấy ấn đau,

đề kháng thành bụng phản ứng thành bụng (+)

Thang điểm đau: 6/10

Mallampati: II

Xếp loại ASA: 2

Nguy cơ nhiễm tring 6 bung: cao

- 16g00 bénh nhan được chuyển vào phòng mồ

Thang điểm đau: 7/10

Mallampati: II

Xếp loại ASA: 2

Nguy cơ nhiễm tring 6 bung: cao

Bang kiểm chuan bi ngudi bénh trudc mé: Dat

Bảng kiêm an toàn trước mô: Đạt

Chân đoán trước mỗ: viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng

Chân đoán sau mỗ: viêm phúc mạc do thủng hành tá tràng

Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật khâu lỗ thủng + Sinh thiết + dẫn

lưu

Thời gian mổ: 16g20 17g20

Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản

- 17g40 phút bệnh nhân từ phòng mỗ về hồi sức thở oxy qua nội khí quản 6 lít phút, ý thức lơ mơ, Glassegow 12 điểm, tư thế đâu cao 45 độ M: 100 I/p HA: 130/90mmHg

T: 37.2° NT: 23 I/p SpO“: 92%

Bệnh nhân có dẫn lưu dưới gan ra dịch đỏ # 5ml, sonde tiểu # 500m], màu vàng trong

- _ 17g55 bệnh nhân tỉnh, rút ông nội khí quản thở oxy qua mũi 5 l/p, tư thé dau cao 45°, Glassgow: 14 da niêm hông, bệnh nhân có than đau bụng, thang điểm đau: 7/10

M: 88 líp HA: 120/80mmHg

T: 37.2° NT: 22 I/p SpO*: 97%

Bệnh nhân có dẫn lưu dưới gan ra dịch đỏ # 5ml, sonde tiểu # 600m], màu vàng trong

Chăm sóc điều dưỡng: Ï

Chê độ dinh dưỡng: đường tĩnh mạch

- 10/12/2020 hau phẫu ngày 1: Bệnh nhân tỉnh, da niêm hồng,

Glasseow: I5, bệnh nhân than đau bụng, thở oxy qua mũi 3l/p, bệnh nhân sonde dạ dày,thang điểm đau: 6/10

M: 86 I/p HA: 120/80mmHg

T: 37.2° NT: 22 I/p SpO*: 97%

Bệnh nhân có dẫn lưu dưới gan ra dich dé # 10ml, sonde tiéu #

1400ml, màu vàng trong Băng vết mồ không thấm dịch

Chăm sóc điều dưỡng: II

Chê độ dinh dưỡng: đường tĩnh mạch

Thang điểm Braden: >20

- 8ø 10/12/2020 chuyền bệnh nhân về khoa ngoại tiêu hóa

M: 86 I/p HA: 120/80mmHg

T: 37.2° NT: 20 I/p SpO*: 97%

Bệnh nhan co sonde da day, dan luu duéi gan ra dich do # 10ml,

sonde tiểu # 1000ml, màu vàng trong Băng vết mô không thâm dịch Thang điểm đau: 6/10

Chăm sóc điều dưỡng: II

Chê độ dinh dưỡng: đường tĩnh mạch

-_ 11/12/2020: hậu phẫu ngày 2

M: 86 I/p HA: 120/80mmHg

Bệnh nhân có sonde dạ dày, dẫn lưu dưới gan ra dịch đỏ # 5ml,

sonde tiểu # 1000ml, màu vàng trong Băng vết mô không thâm dịch Thang điểm đau: 5/10

Chăm sóc điều dưỡng: II

Chê độ dinh dưỡng: đường tĩnh mạch

Tư thê đầu 45 độ > hướng dẫn bệnh nhân xoay trở, tập vận động

Thay băng vết mồ, vết dẫn lưu

12/12/2020: hậu phẫu ngày 3

M: 80 I/p HA: 120/80mmHg

Bệnh nhân có sonde dạ dày, dẫn lưu dưới gan ra dịch đỏ # 5ml,

sonde tiểu # 1000ml, màu vàng trong Băng vết mô không thâm dịch Bệnh nhân có trung tiện

Bệnh nhân có chỉ định rút sonde dạ dày

Thang điểm đau: 5/10

Chăm sóc điều dưỡng: II

Chê độ dinh dưỡng: đường tĩnh mạch

Tu thé dau 45 độ -> hướng dẫn bệnh nhân vận động nhẹ nhàng, ăn

loãng, dễ tiêu, chia nhiều bữa nhỏ

Bệnh nhân có chỉ định rút ông dẫn lưu

Tập bảng quang rút sonde tiêu

13/12/2020: hậu phẫu ngày 4, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, sinh hiệu Ổn, băng vết mồ, băng vết dẫn lưu sạch, không thấm dịch,

bệnh nhân tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong

Thang điểm đau: 5/10

Dinh dưỡng: cháo loãng

14/12/2020: hậu phẫu ngày 5, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, sinh

hiệu Ổn, băng vết mồ, băng vết dẫn lưu sạch, không thấm dịch,

bệnh nhân tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong

Thang điểm đau: 5/10

Dinh dưỡng: cháo loãng

- 15/12/2020: hau phau ngày 6 bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, sinh

hiệu Ổn, băng vết mồ, băng vết dẫn lưu sạch, không thấm dịch,

bệnh nhân tiêu bình thường, nước tiểu vàng trong

Thang điểm đau: 5/10 Dinh dưỡng: cháo đặc

7.Hướng Điêu Trị:

Phẫu thuật

Ngừa nhiễm trùng- sốc

Ngừa biến chứng chảy máu sau mô

Giảm đau

Đảm bảo không thiếu hụt dinh dưỡng cho bệnh nhân

6 Các y lệnh và chăm sóc:

Y lệnh điều trị:

o_Ngừa nhiễm trùng- sốc : kháng sinh dự phòng

© Giảm đau

o Ngừa biến chứng chảy mau sau m6

© Tránh mất nước, mất điện giải

© Dự phòng viêm loét dạ dày

o Thực hiện chế độ dinh dưỡng theo tình trạng bệnh

Y lệnh chăm sóc:

o Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 4h/ lần

©o Thực hiện giảm đau theo y lệnh

o Thực hiện y lệnh thuốc

tiêu

o Thay băng vết mỗ

o Đề phòng té ngã

9.Phân cấp Điều Dưỡng: Phân Cấp II

Phần II:

A Can lam sang:

o Theo dõi màu sắc, tính chất dịch dẫn lưu, sonde da dày, sonde

o Thực hiện chế độ dinh dưỡng phù hợp tình trạng bệnh nhân

o Giáo dục sức khỏe phòng biến chứng, và tái phát loét dạ dày

Ngày Xétnghiệm| Kết quả Trị số Nhận xét

CLS Thực tế Bình thường

9/12/2020 |Nhóm máu A

MONO% | 16.9H 3.4-9.0

PT(TQ) 12.8 giây | Chứng: 12.9 APTT(TCK) |2§.løgiây | Chứng :32.0

ALT 10 <=40U/L

Lipase

Anti- HBs Negative<3 |6I0IU/ml

Anti- HCV Negative:0 |X1.0Index

HBsAg Positve: <10 Index

>1000.00 Dién tim Nhip xoang 711/p

Nhip trung gian

X- quang phối | Hình phối bình thường

Có dâu liêm hơi dưới cơ hoành

Siêu âm bụng | Thấy có dịch trong xoang bụng,

quai ruột phù nề D/n: CT- scan bung khao sat thé

CT-Scanner | Theo dõi thủng tạng rỗng

10/12/2020 | WBC 6.33K/uL | 4.01-11.42 K/uL

MONO% | 16.9H 3.4-9.0

PT(TQ) 12.6 giây | Chứng: 12.9 APTT(TCK) |27.8giay | Chứng :32.0

lonđô:

K+ 3.7 3.5-5.0 mmol/]

Cl- 102 98- 106 mmol/!

Calci 2.1 2.15-2.6mmol/L

11/12/2020 | WBC 6.5 4.01-11.42 K/uL

RBC 4.89 4.01-5.79 PLT 301 150-450K/ul lonđô:

Na+ 136 135-145 mmol/l K+ 3.2 3.5-5.0 mmol/l Cl- 100 98-106 mmol/I 15/12/2020 | WBC 5.47 4.01-11.42 K/uL

RBC 5.04 4.01-5.79 PLT 238 150-450K/ul

TQ 13.1 9.3-14.3 GIAY

TL Prothrombind 00 >70 INR 1.03 0.84-1.29

B Thuốc:

Ngày Tên thuốc Ghi chú

9/12/2020 | Lactate Ringer 500ml 2 chai

TTM XXX g/ phut Glucose 5% 500 ml 2 chai TTM XXX g/ phut

Rocephin 1g TMC 1 lo lic 23g

Metronidazole 0.5ø 1 chai TTM XXX g/ phút

10

Paracetamol lg 1 chai x 3 TTM Cg / phut

Ulceron 40 mg 1 lo x2 TMC

10/12/2020 Lactate Ringer 500ml 2 chai

TTM XXX g/ phut Glucose 5% 500 ml 2 chai TTM XXX g/ phut Rocephin 1g TMC 1 lo luc 11g Metronidazole 0.5g 3 chai (8g- 16g- 24¢) TTM XXX g/ phut

Paracetamol 1g 1 chai x 3 (8g- 16g- 24g) TTM Cg / phut

Ulceron 40 mg 1 lo x2 TMC Acupan 20mg lỗng x2 TTM XXX g/phut Natriclorua 0.9% 100ml "

Vitamin C 500mg 2 6ng TMC

11/12/2020

Lactate Ringer 500ml 2 chai

TTM XXX g/ phut Glucose 5% 500 ml 2 chai TTM XXX g/ phut Rocephin 1g TMC 1 lo lic 11g - 1 lọ lúc 23g Metronidazole 0.5g 3 chai (8g- 16g- 24¢)

11

Paracetamol 1g 1 chai x 3 (8g- 16g- 24g)

TTM Cg / phut

Rabeloc 20mg 1 ống x2 TMC (8g- 20g)

ø/phút Natriclorua 0.9% 100ml chaix2

Vitamin C 500mg 2 6ng TMC

Growphone 1g 1 ông pha loãng Magsunfat 1.5g 1 ống TTM XXz/ phút Nutriplex lipid peri 1206 ml

12/12/2020

Lactate Ringer 500ml 2 chai TTM XXX g/ phut Rocephin 1g TMC 1 lo lic 11g - 1 lọ lúc 23g Metronidazole 0.5g 3 chai (8g- 16g- 24¢) TTM XXX g/ phut

Paracetamol 1g 1 chai x 3 (8g- 16g- 24g) TTM Cg / phut

Rabeloc 20mg 1 éng x2 TMC (8g- 20g)

Acupan 20mg lỗng x2 TTM XXX g/phut Natriclorua 0.9% 100ml shaixa!

Vitamin C 500mg 2 6ng TMC

12

13/12/2020 | Lactate Ringer 500ml 2 chai

TTM XXX g/ phut Rocephin 1g TMC 1 lo lic 11g - 1 lọ lúc 23g Metronidazole 0.5g 3 chai (8g- 16g- 24¢) TTM XXX g/ phut

Paracetamol 1g 1 chai x 3 (8g- 16g- 24g) TTM Cg / phut

Rabeloc 20mg 1 éng x2 TMC (8g- 20g) Vitamin C 500mg 2 6ng TMC

14/12/2020 | Rabeloc 20mg 1 éng x2 TMC (8g- 20g)

Vitamin C 500mg 2 6ng TMC

Paracetamol 1g 1 chai x 3 (8g- 16g- 24g)

TTM Cg / phut

Phan II:

- - Chấn đoán: Viêm phúc mạc do thủng hành tá tràng

Phân IV: Can Thiệp Điều Dưỡng:

- Theo ddi luong nước xuất- nhập

- Theo di màu sắc, tính chất dịch dẫn lưu, sonde dạ dày, sonde tiêu

- Theo dõi và chăm sóc băng vết mỗ

- Hướng dẫn vận động, thay déi tu thé dé mau có nhu dong rudt

-_ Thực hiện giảm đau theo y lệnh

-_ Thực hiện chế độ dinh dưỡng phù hợp đề phòng thiếu hụt dinh

dưỡng

-_ Giáo dục sức khỏe cho người nhà và bệnh nhân phòng tái phat

Phân V: Nội dung giáo dục sức khỏe:

Hướng dẫn người bệnh cách thở sâu

Hướng dẫn xoay trở nhẹ nhàng

Bệnh nhân tại khoa ngoại tiêu hóa:

Hướng dẫn người bệnh cách ngôi dậy, đi lại, tham gia tập vật lý trị

liệu

Hướng dẫn người bệnh cách theo dõi tình trạng bụng như báo ngay khi có đau bụng, bụng căng chướng, vết mỗ đau tăng

Hướng dẫn người bệnh sự cần thiết của dinh dưỡng trong việc hồi

phục bệnh, cách ăn uống như nhai kỹ thức ăn, uống nhiều nước, thời

gian tái khám

3 Bệnh nhân trước khi ra viện chăm sóc tại nhà:

Hướng dẫn người bệnh thường xuyên tập luyện thê lực, đi lại Tránh làm việc nặng trong 3 tháng

Hướng dẫn người bệnh các triệu chứng của tắc ruột Khi xuất hiện

các dâu hiệu bất thường (đau bụng đữ đội, nôn, nôn ra máu) cần đến

bệnh viện ngay

14

- Uống thuốc đúng liều, đúng thời gian, đúng thuốc Tái khám theo

lịch hẹn

- _ Ăn lỏng dễ tiêu, giàu dinh dưỡng Giai đoạn đâu ăn nhiều bữa trong

ngày (6 đến 8 bữa), mỗi bữa ăn với số lượng ít Sau đó giảm dân số bữa và tăng số lượng mỗi bữa

- Loại bỏ hoàn toàn các loại thực phẩm cay nóng, thức uống cay

nóng, thực phẩm không hợp vệ sinh

Phối hợp nhiều nhóm thực phẩm để bồ sung lại chất dinh dưỡng

Thường xuyên thay đổi món ăn để tăng thêm khâu vị cho người

bệnh

- Bệnh nhân cần được nghỉ ngơi, tránh suy nghĩ căng thắng

- Người điều dưỡng cần quan tâm chăm sóc đến bệnh nhân, trần an và

giải thích những câu hỏi của bệnh nhân trong phạm vi nhất định

- Hướng dẫn bệnh nhân những phương pháp thư giãn nghỉ ngơi để

giảm lo lăng

Phan VI: Ké hoach cham soc:

1 BN dau Giảm đau -| Thực hiện thuôc giảmGiúp BN dê |- Thang điêm đầu

2 BN có -Ngùa biên |- Theo dõi sátsinh |- Phòng biên |- Sinh hiệu

nguy cơ sốc | chứng mất hiệu 2-4 g/ lần chứng sốc do_ | ôn, băng vết

do mất máu | máu và - Theo dõi băng vết | chảy máu mồ và dẫn lưu

15

trùng vết mồ | vết mồ - Thực hiện thuốc

kháng sinh theo y

3 BN có - Tranh mat |- Theo đối sinh - Phòng mât |- Dam bao nguy cơrôi |nước và điện | hiệu và lượng nước | nước và điện | CVP: 8-12cm

điện giải sau - Thực hiện y lệnh

theo ding y lệnh

4 BN có - Phòng biên |- Theo dõi sát sinh |- Ngừa biên |- BN không bị nguy cơ chứng chảy | hiệu chứng chảy chảy máu sau chảy máu máu saumỗ | - Theo dõi băng vết |máusaumỗ | m6

- Thực hiện y lệnh

xét nghiệm theo y

lệnh

5 BN có -Tranh tac -Theo dõi lượng - Phòng biên |- Sinh hiệu nguy cơ tắc | ống và gập dịch ra chứng ông ồn, dịch dẫn ông dẫn lưu

nhiễm trùng

ông dẫn lưu ông

- Tránh - Hướng dân xoay

trở về phía ông dân lưu, tránh gập ống

- Theo đõi sinh

và gập lưu không

thấm băng và

BN không sốt

16

nhiêm trùng chân ông dân

- Theo dõi vị trí

chân ông dân lưu,

-Phòng biên

chứng nhiễm

lưu thay bang dung ky | trùng chân

6 BN có - Tránh - Theo dõi sát sinh |-Phòng biên |- BN sinh

nguy cơ nhiễm trùng | hiệu chứng nhiễm | hiệu ôn

nhiễm trùng | vết mồ - Theo dõi băng vết | trùng vếtmồ_ | - Băng vết mô

đúng kỹ thuật

- Thực hiện y lệnh

thuốc theo đúng y

7 BN có -Ngừa biên |- Hướng dân BN và |- Phòng biên |- BN không bị nguy cơ loét

do năm lâu

chứng loét

người nhà xoay trở

và vận động nhẹ

nhàng trong nhà, hoặc ngoài trời với

sự giúp đỡ của người

nhà

-Khuyên NB không

năm lâu ở một vị trí

- Thường xuyên theo dõi phát hiện các

dấu hiệu viêm tắc

tinh mach

- Vé sinh sach sé

vùng da bị đè, cân như: Mông, xương

chứng loét

loét, thang

diém Braden

> 18

17