Khảo sát đặc điểm vi sinh và sử dụng kháng sinh ban đầu của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại khoa cấp cứu bệnh viện bạch mai

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỒNG THỊ THANH HUẾ KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM VI SINH VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH BAN ĐẦU CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA CẤP CỨU, BỆNH VIỆN BẠC

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỒNG THỊ THANH HUẾ

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM VI SINH VÀ

SỬ DỤNG KHÁNG SINH BAN ĐẦU CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA CẤP CỨU,

BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2021

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỒNG THỊ THANH HUẾ

Mã sinh viên: 1601310

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM VI SINH VÀ

SỬ DỤNG KHÁNG SINH BAN ĐẦU CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA CẤP CỨU,

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:

1 PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh

LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh, Giám đốc Trung tâm DI & ADR Quốc gia, Phó Trưởng Khoa Dược, bệnh viện

Bạch Mai, người thầy đã định hướng cho tôi, đồng thời dành nhiều thời gian - tâm huyết

để tận tình chỉ bảo tôi trong quá trình thực hiện khóa luận này

Tôi xin chân thành cảm ơn TS Đỗ Ngọc Sơn, Phó Giám đốc Trung tâm Cấp cứu

A9, Bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã định hướng và hỗ trợ tôi trong quá trình thực hiện khóa luận

Tôi xin chân thành cảm ơn ThS Nguyễn Thị Tuyến, Chuyên viên Trung tâm DI

& ADR Quốc gia, người chị đã hướng dẫn tôi từ những ngày đầu tiên thực hiện khóa

luận, cùng ThS Bùi Thị Ngọc Thực, Tổ trưởng, Đơn vị Dược lâm sàng – Thông tin

thuốc, Khoa Dược - Bệnh viện Bạch Mai, người chị đã giúp đỡ tôi rất nhiều và cho tôi những lời khuyên quý báu trong suốt quá trình nghiên cứu tại Bệnh viện

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban lãnh đạo Bệnh viện, cùng các bác sỹ, điều dưỡng tại Trung tâm Cấp cứu A9, Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi thực hiện khóa luận Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, các thầy cô giáo trong trường Đại học Dược Hà Nội cùng toàn thể các cán bộ đang làm việc tại Trung tâm DI & ADR Quốc gia

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến gia đình và bạn bè của tôi, những người đã luôn ở bên động viên và giúp đỡ tôi trong công việc và cuộc sống

Hà Nội, ngày 07 tháng 06 năm 2021

Sinh viên Đồng Thị Thanh Huế

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

1.1 Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết 3

1.1.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết 3

1.1.2 Lâm sàng nhiễm khuẩn huyết 5

1.2 Phân loại nhiễm khuẩn huyết 7

1.2.1 Nơi nhiễm khuẩn 7

1.2.2 Nguồn nhiễm khuẩn huyết 8

1.3 Dịch tễ nhiễm khuẩn huyết 8

1.3.1 Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết trên thế giới 8

1.3.2 Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết tại Việt Nam 9

1.4 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết 9

1.5 Căn nguyên gây bệnh và tình hình đề kháng 10

1.6 Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị nhiễm khuẩn huyết 13

1.6.1 Xác định nguồn nhiễm khuẩn 13

1.6.2 Thời điểm sử dụng kháng sinh 14

1.6.3 Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm 15

1.6.4 Liều dùng của kháng sinh kinh nghiệm 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Quy trình thu thập dữ liệu 19

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 20

2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 21

2.2.5 Một số quy ước trong nghiên cứu 23

2.2.6 Một số tiêu chí đánh giá 24

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 24

3.1 Đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm vi sinh của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai 26

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 26

3.1.2 Đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu 30

3.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai 35

3.2.1 Đặc điểm phác đồ kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 35

3.2.2 Tỷ l ệ p hù hợ p gi ữa phác đ ồ kh áng sin h ki nh ngh i ệm v à kháng sinh đồ 37

3.2.3 Đặc điểm chế độ liều của một số kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 38 4.1 Đặc điểm bệnh nhân và vi sinh của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 40

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 40

4.1.2 Đặc điểm vi sinh 42

4.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai 46

4.2.1 Phác đồ kháng sinh 46

4.2.2 Tỷ lệ ph ù hợ p giữ a p hác đ ồ kh án g si nh kinh nghiệm và kháng sinh đồ 49

4.2.3 Đặc điểm chế độ liều của một số kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 50 4.3 Một số hạn chế của nghiên cứu 52

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ……….53 TÀI LIỆU THAM KHẢO

CÁC PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASHP Hiệp hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ

(American Society of Health-System Pharmacists) C3G/C4G Cephalosporin thế hệ 3, Cephalosporin thế hệ 4

Css Nồng độ của thuốc trong máu ở trạng thái ổn định (Steady state

concentration) Clcr Độ thanh thải creatinin (Creatinin Clearance)

CLSI Viện Chuẩn thức Lâm sàng và Xét nghiệm Hoa Kỳ (Clinical and

Laboratory Standards Institute) COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstructive pulmonary

disease) DPQ Dịch phế quản

ĐM-TMTT Động mạch, tĩnh mạch trung tâm

FDA Cơ quan quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (Food and

Drug Administration) GFR Tốc độ lọc cầu thận (Glomerular filtratio rate)

ICU Khoa Hồi sức tích cực (Intensive Care Unit)

IDSA Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Disease

Society of America) MDR Vi khuẩn đa kháng thuốc (Pandrug-resistance)

MIC Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum Inhibitory Concentration) MRSA Tụ cầu vàng đề kháng methicillin

(Methicillin - resistant Staphylococcus aureus)

PK/PD Dược động học/dược lực học

(Pharmacokinetic/Pharmacodynamic) SIRS Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory

Response Syndrome) SOFA Đánh giá hậu quả suy tạng (Sequential Organ Failure Assessment) SSC Chiến lược kiểm soát nhiễm khuẩn huyết

(Surviving Sepsis Campaign) SCCM Hội hồi sức Hoa Kỳ (Society Critical Care Medicine)

XDR Vi khuẩn kháng thuốc mở rộng (Extensively drug-resistant)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Thang điểm SOFA 5

Bảng 1.2 Đánh giá ban đầu các nguồn nhiễm khuẩn huyết 14

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 27

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử của bệnh nhân 28

Bảng 3.3 Đặc điểm nhiễm khuẩn và kết quả điều trị của bệnh nhân 29

Bảng 3.4 Đặc điểm vi sinh của bệnh nhân 30

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân phân lập được vi khuẩn theo từng loại bệnh phẩm 31

Bảng 3.6 Các loại vi khuẩn phân lập được theo thời điểm lấy mẫu trong 48 giờ đầu nhập khoa và sau 48 giờ nhập khoa 31

Bảng 3.7 Các loại vi khuẩn phân lập được theo từng loại bệnh phẩm 32

Bảng 3.8 Tỷ lệ các chủng vi khuẩn đa kháng theo phân loại 33

Bảng 3.9 Giá trị nồng độ ức chế tối thiểu với colistin 34

Bảng 3.10 Đặc điểm phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết 36

Bảng 3.11 Đặc điểm phù hợp giữa phác đồ kháng sinh kinh nghiệm và kháng sinh đồ 38

Bảng 3.12 Chế đồ liều của các kháng sinh nhóm carbapenem 38

Bảng 3.13 Đặc điểm về chế độ liều của kháng sinh colistin 39

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 20

Hình 2.2 Cách thức thu thập thông tin bệnh nhân có chẩn đoán/nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết 21

Hình 3.1 Sơ đồ thu thập bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu 26

Hình 3.2 Độ nhạy cảm của S aureus với các kháng sinh được thử 33

Hình 3.3 Độ nhạy cảm của A baumannii với các kháng sinh được thử 34

Hình 3.4 Độ nhạy cảm của K pneumoniae và E coli với các kháng sinh được thử 35

Hình 3.5 Tỷ lệ sử dụng phác đồ kháng sinh dựa trên 4 nhóm kháng sinh chính và các kháng sinh phối hợp trong điều trị nhiễm khuẩn huyết 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn huyết (sepsis) là một gánh nặng sức khỏe toàn cầu và là nguyên nhân chính gây tử vong ở những bệnh nhân nặng [38], [40] Hàng năm, nhiễm khuẩn huyết gây ra khoảng 44.000 ca tử vong và 150.000 ca nhập viện ở Anh Tỷ lệ tử vong ở một bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết là 30% cao gấp 5 lần tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên và đột quỵ [59] Ở Mỹ, trung bình hàng năm có 500.000 lượt khám tại Khoa Cấp cứu với chẩn đoán nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết [62] Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết đã tăng đáng kể trong hơn 4 thập kỷ qua và chi phí chăm sóc sức khỏe đắt nhất tại

Mỹ với 23,6 triệu USD mỗi năm Mặc dù tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết đã giảm qua các thập kỷ trước tuy nhiên vẫn ở mức cao 20 - 30%, thậm chí là 40 - 50% khi có sốc nhiễm khuẩn [44]

Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết rất đa dạng nhưng chủ yếu là do vi khuẩn Gram âm và Gram dương Các vi khuẩn này có thể xâm nhập vào cơ thể qua nhiều con đường khác nhau như đường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, da - mô mềm [35] Việc điều trị kháng sinh sớm và thích hợp cho thấy hiệu quả lớn trong kết quả điều trị của bệnh nhân [35] Người ta ước tính rằng trung bình với mỗi giờ chậm điều trị kháng sinh đặc hiệu làm giảm 7% khả năng sống của các bệnh nhân [40] Tuy nhiên tình hình kháng kháng sinh hiện nay đang ở mức báo động khiến việc lựa chọn kháng sinh ban đầu hợp lý đang

là một thách thức lớn đối với cán bộ y tế trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, trong đó

có nhiễm khuẩn huyết

Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện tuyến cuối, hạng đặc biệt với số lượng giường bệnh lớn và mô hình bệnh tật phức tạp Trong những năm gần đây, số lượng bệnh nhân nhập viện do nhiễm khuẩn tăng cao và tỷ lệ kháng kháng sinh ngày càng có xu hướng gia tăng đang là mối lo ngại hàng đầu của các khoa lâm sàng trong bệnh viện [23] Khoa Cấp cứu (nay là Trung tâm Cấp cứu A9), Bệnh viện Bạch Mai là đơn vị đầu tiên trong bệnh viện tiếp nhận các bệnh nhân từ cộng đồng, hoặc chuyển từ các bệnh viện tuyến dưới hay các bệnh viện tuyến trung ương khác vào nhập viện Đối tượng bệnh nhân nhập Trung tâm Cấp cứu rất phức tạp và đa số có tình trạng nhiễm khuẩn nặng Việc lựa chọn

và sử dụng kháng sinh là một bài toán rất khó với các bác sĩ điều trị Tại Việt Nam đã

có một số đề tài nghiên cứu về nhiễm khuẩn huyết, tuy nhiên chưa có nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân đặc thù tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai Vì vậy, chúng tôi

tiến hành “Khảo sát đặc điểm vi sinh và sử dụng kháng sinh ban đầu của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục

TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết

1.1.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết

Lịch sử nhiễm khuẩn huyết đã có từ rất lâu Thuật ngữ "nhiễm khuẩn huyết" có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, có nghĩa "mất bù" hoặc "suy sụp", lần đầu tiên được đề cập đến là khoảng 2700 năm trước trong các bài thơ của Homer Sau đó, nó tiếp tục được sử

dụng trong các tác phẩm của Hippocrates và Galen ở các thế kỷ sau [36], [40] Vào

những năm 1800, " thuyết Gern" đã được hình thành và có một số công nhận rằng nhiễm khuẩn huyết có nguồn gốc từ các vi sinh vật gây hại Định nghĩa hiện đại đầu tiên đã được đưa ra vào năm 1914 bởi Hugo Schottmuller với nội dung: "nhiễm khuẩn huyết sẽ xảy ra nếu một ổ nhiễm khuẩn phát triển do vi khuẩn gây bệnh, liên tục hoặc từng đợt, xâm nhập vào dòng máu gây ra các triệu chứng chủ quan và khách quan" [40] Đây là những khái niệm có tính hàn lâm chính xác cao, song việc áp dụng chúng trong thực tế

lâm sàng rất khó khăn vì nhiều trường hợp cấy máu không tìm được căn nguyên Ngược

lại, có nhiều trường hợp vãng khuẩn huyết, mặc dù cấy máu ra vi khuẩn nhưng không gây các bệnh lý nghiêm trọng trên lâm sàng Chính vì vậy, năm 1991, hội nghị đồng thuận giữa Hội thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) và Hội Hồi sức Hoa Kỳ (SCCM)

đã thống nhất đưa ra khái niệm SIRS, sepsis và sepsis shock

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): là một thuật ngữ để mô tả biểu hiện

lâm sàng, là kết quả của phản ứng hệ thống Tiêu chuẩn SIRS được xác định nếu bệnh

nhân có ít nhất 2 trong 4 biểu hiện sau: rối loạn thân nhiệt với nhiệt độ cơ thể >38ºC

hoặc <36ºC, nhịp tim >90 nhịp/phút, nhịp thở >20 nhịp/phút và số lượng bạch cầu

>12.000/mm3 hoặc >10% bạch cầu non [38]

Nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis): là nhiễm khuẩn kèm với suy giảm chức năng

cơ quan hoặc giảm tưới máu Việc giảm tưới máu có thể gây ra hạ huyết áp, tăng lactat máu hoặc thiểu niệu [38]

Sốc nhiễm khuẩn (sepsis shock): là tình trạng suy tuần hoàn cấp tính đặc trưng

bởi nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis) kết hợp với sốc không đáp ứng với bù dịch [38] Khái niệm SIRS quá nhạy và kém đặc hiệu cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Chấn thương, bỏng, viêm tụy, chấn thương do thiếu tái tưới máu cục bộ là những nguyên nhân dẫn đến tình trạng viêm mà không phải do vi khuẩn Hơn nữa, cả viêm vô khuẩn

và viêm do vi khuẩn đều kích hoạt các con đường đông máu, viêm và sửa chữa mô Vì

vậy, hầu hết các bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn đều đáp ứng các tiêu chí SIRS và được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết, trong khi thực tế có thể dễ dàng điều trị khỏi Mặt khác, trong một nghiên cứu hồi cứu trên 1.171.797 bệnh nhân ở 172 bệnh viện, Kaukonen và cộng sự đã chỉ ra rằng có 12,1% bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn

huyết nặng mà không có biểu hiện các triệu chứng SIRS [38]

Mới đây, định nghĩa Sepsis-3 công bố năm 2016 là bản sửa đổi đồng thuận lớn đầu tiên về định nghĩa nhiễm khuẩn huyết trong vòng 25 năm vừa qua Định nghĩa Sepsis-3

đã giúp giải quyết những thiếu sót của các định nghĩa trước đó, bao gồm việc SIRS quá nhạy và kém đặc hiệu cũng như việc loại bỏ khái niệm nhiễm khuẩn huyết nặng do không cần thiết Các hướng dẫn mới nhất nhấn mạnh tính cấp thiết của việc chẩn đoán sớm và áp dụng các diễn tiến của nhiễm khuẩn huyết [17], [56], [72]

Theo Sepsis-3, nhiễm khuẩn huyết được định nghĩa là rối loạn chức năng cơ

quan có khả năng gây đe dọa tính mạng bệnh nhân, gây ra bởi tình trạng rối loạn điều hòa của cơ thể do các tác nhân nhiễm khuẩn [80], [94] Tình trạng rối loạn chức năng được xác định là một thay đổi cấp tính với tổng điểm SOFA ≥ 2 điểm Điểm SOFA ≥ 2 phản ánh nguy cơ tử vong của bệnh nhân tại bệnh viện lên đến khoảng 10%, do đó cần

phải có các biện pháp can thiệp nhanh chóng và kịp thời [56], [72]

Sốc nhiễm khuẩn là giai đoạn nặng của nhiễm khuẩn huyết, trong đó các rối loạn

chuyển hóa tế bào và tuần hoàn nặng làm tăng nguy cơ tử vong trên người bệnh Sốc nhiễm khuẩn có thể được xác định bằng tình trạng nhiễm khuẩn huyết cộng thêm với tụt huyết áp kéo dài, cần sử dụng thuốc vận mạch để tăng huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và lactat > 2 mmol/L (18mg/dL) mặc dù được đánh giá đã bù dịch đầy đủ [40], [56], [72]

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết: Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm

khuẩn huyết khi có nghi ngờ hoặc xác định nhiễm khuẩn, đồng thời có tăng điểm SOFA ≥ 2 [40], [56], [72] Các tiêu chí đánh giá của thang điểm SOFA được trình bày trong bảng 1.1

Bảng 1.1: Thang điểm SOFA [79]

Dopa ≥ 5 (µg/kg/ph) hoặc Epi ≤ 0,1 (µg/ph) hoặc Norepi≤0,1 (µg/ph)

Dopa >15 (µg/kg/ph)

hoặc Epi > 0,1(µg/ph) hoặc Norepi >0,1(µg/ph)

Thuốc vận mạch được sử dụng ít nhất 1 giờ Dopa=Dopamine Norepi=Norepinephrine,

Epi=Epinephrine, MAP=huyết áp động mạch trung bình, GCS=điểm hôn mê Glasgow

1.1.2 Lâm sàng nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết là tập hợp những biểu hiện lâm sàng của một tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc toàn thân mức độ từ nhẹ đến nặng và có nguy cơ tử vong nhanh do bệnh cảnh sốc và suy đa tạng, gây ra bởi sự xâm nhập liên tục của vi khuẩn và các độc tố của chúng vào máu, xuất phát từ một ổ nhiễm khuẩn khởi điểm Vi khuẩn dù có độc lực gây bệnh thấp hay cao đều có khả năng gây nhiễm khuẩn huyết khi sức đề kháng cơ thể của bệnh nhân suy giảm, thời gian nằm viện kéo dài, can thiệp nhiều thủ thuật xâm lấn [68], [83]

❖ Các triệu chứng và dấu hiệu của nhiễm khuẩn huyết bao gồm [83] :

Rối loạn thân nhiệt: Nhiệt độ >38,3ºC hoặc <36ºC

Rối loạn tim mạch: Nhịp tim >90 nhịp/phút hoặc >2 SD trên giá trị bình thường

theo tuổi Hạ huyết áp động mạch (huyết áp tâm thu <90 mmHg; huyết áp động mạch trung bình [MAP] <70 mmHg; HATTr giảm >40 mmHg hoặc <2 SD dưới mức bình thường theo tuổi)

Tăng thông khí: nhịp thở nhanh trên 20 lần/phút, hoặc PaCO2 <32 mmHg, có khó thở trong trường hợp diễn tiến nặng lên

Thay đổi tri giác: trên bệnh nhân khi có nghi ngờ hoặc nhiễm khuẩn huyết, việc

thay đổi tri giác thường gợi ý tình trạng bệnh nhân sắp vào sốc nhiễm khuẩn Các dấu hiệu thường gặp là ngủ gà, lơ mơ hoặc hôn mê

Các biểu hiện về da: tổn thương da do vi khuẩn Gram âm rất đa dạng, các tổn

thương có thể gặp như viêm mô tế bào, mụn mủ, bóng nước hoặc viêm tấy đỏ da lan

tỏa, hoại tử da Khi nhiễm khuẩn huyết có biến chứng đông máu nội mạch lan tỏa, trên

da thường có biểu hiện rối loạn vận mạch, hay gặp như xanh tím đầu chi, hoại tử các mô ngoại vi như chóp mũi, đầu ngón tay, đầu ngón chân, tay

Các biểu hiện ở đường tiêu hóa: có thể có dấu hiệu như buồn nôn, nôn, tiêu chảy

và tắc ruột (trong nhiễm khuẩn huyết có ổ nhiễm khuẩn từ viêm dạ dày ruột cấp tính)

Ổ nhiễm khuẩn: Ngoài biểu hiện đáp ứng viêm hệ thống và tình trạng nhiễm

khuẩn, bệnh nhân có thể có dấu hiệu tại cơ quan gợi ý ổ nhiễm khuẩn tiên phát (ban đầu) hay thứ phát là những biến chứng của nhiễm khuẩn huyết gây ra trong quá trình điều trị tại bệnh viện

Lưu ý những triệu chứng trên có thể thay đổi do bệnh nền hoặc thuốc sử dụng trước đó Ví dụ, bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta có thể không có nhịp tim nhanh khi huyết áp giảm Ngược lại, những bệnh nhân trẻ hơn thường xuất hiện nhịp tim nhanh, kéo dài và không hạ huyết áp cho đến khi xảy ra tình trạng mất bù cấp tính, thường đột ngột Bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính có thể bị giảm tưới máu nghiêm trọng ở mức huyết áp cao hơn so với bệnh nhân khỏe mạnh (tức là hạ huyết áp tương đối)

❖ Các chỉ số xét nghiệm [83]:

Xét nghiệm huyết học thường có:

- Công thức bạch cầu: Ở người lớn bạch cầu thường tăng cao, bạch cầu trung tính tăng trên 12.000/mm3 hoặc giảm dưới 4.000/mm3 hoặc có >10% bạch cầu non ở máu ngoại biên

- Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu <100.000/mm3)

Xét nghiệm chức năng đông máu:

- Giảm tỷ lệ prothrombin <70%

- Thời gian đông máu kéo dài

- INR >1,5

Xét nghiệm sinh hóa trong nhiễm khuẩn huyết thường được tiến hành:

- Protein phản ứng C >2 SD trên giá trị bình thường

- Creatinin tăng >0,5 mg/dL hoặc 44,2 µmol/L

- Procalcitonin (PCT) >2 SD trên giá trị bình thường

- Tăng đường huyết (glucose máu >140 mg/dL hoặc 7,7 mmol /L) khi không có bệnh đái tháo đường

- Tăng lactat máu (>2 mmol/L)

Rối loạn chức năng gan: Tăng bilirubin máu (bilirubin toàn phần > 4 mg/dL hoặc

>70 µmol/L)

Rối loạn thăng bằng kiềm toan, được thể hiện khi đo khí máu động mạch:

Giảm oxy máu động mạch (PaO2/FiO2 <300)

Rối loạn chức năng thận: Thiểu niệu cấp (thể tích nước tiểu <0,5 mL/kg/h trong

ít nhất 2 giờ mặc dù đã được truyền dịch đầy đủ)

❖ Hình ảnh: Không có hình ảnh X-quang đặc hiệu để xác định nhiễm khuẩn huyết

ngoài những hình ảnh liên quan đến nhiễm khuẩn tại một vị trí cụ thể (ví dụ: chụp X-quang lồng ngực để chẩn đoán viêm phổi, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng) [83]

❖ Vi sinh: Việc định danh được vi khuẩn trong môi trường nuôi cấy ở một bệnh nhân

đáp ứng định nghĩa nhiễm khuẩn huyết hỗ trợ rất nhiều cho việc chẩn đoán [83] Tuy nhiên, có khoảng 60 - 70% các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có kết quả cấy máu âm tính [32], [39] Cấy máu cũng thường âm tính, dữ liệu ghi nhận từ một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cấy máu dương tính chỉ đạt 31,4% số bệnh nhân sepsis trước khi sử dụng kháng sinh [30]

1.2 Phân loại nhiễm khuẩn huyết

1.2.1 Nơi nhiễm khuẩn

Theo nơi nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết gồm hai loại: nhiễm khuẩn huyết khởi

phát tại cộng đồng và nhiễm khuẩn huyết khởi phát tại bệnh viện Nhiễm khuẩn huyết khởi

phát tại bệnh viện là nhiễm khuẩn xuất hiện sau 48 giờ nhập viện Nhiễm khuẩn huyết khởi

phát tại cộng đồng khi có tình trạng nhiễm khuẩn trước 48 giờ nhập viện [28]

Trong cộng đồng, nhiễm khuẩn huyết thường biểu hiện dưới tình trạng xấu đi về mặt lâm sàng của các bệnh phổ biến và có thể phòng ngừa được như nhiễm khuẩn đường

hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu hoặc da và mô mềm Nhiễm khuẩn huyết thường khó chẩn đoán ở giai đoạn đầu khi còn khả năng phục hồi Chẩn đoán và xử trí nhiễm khuẩn huyết sớm và kịp thời đóng vai trò quan trọng làm tăng tỷ lệ sống sót của bệnh nhân [71] Nhiễm khuẩn huyết có thể do mắc phải tại các cơ sở y tế Các bệnh nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế chủ yếu do vi khuẩn kháng thuốc, do đó tình trạng lâm sàng của bệnh nhân có thể xấu đi nhanh chóng Hằng năm, ước tính có hàng trăm triệu bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi các bệnh nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế [71] Nghiên

cứu ở Úc và New Zealand cho thấy 18% bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện phát triển nhiễm khuẩn huyết và phải nhập ICU [41]

1.2.2 Nguồn nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết có thể xuất phát từ nhiều nguồn khác nhau Các nguồn nhiễm khuẩn huyết phổ biến như nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, da và mô mềm chiếm khoảng hơn 80% tổng số ca nhiễm khuẩn huyết [35] Có một tỷ lệ nhỏ (3%) nhiễm khuẩn huyết có nguồn gốc từ viêm nội tâm mạc, viêm màng não, viêm não [35] Trong đó, viêm phổi là nguyên nhân phổ biến nhất của nhiễm khuẩn huyết [35], [53], [54]

Nhiễm khuẩn huyết có nguồn không xác định ở khoảng 50% bệnh nhân, được gọi

là nhiễm khuẩn huyết âm tính trong nuôi cấy [35] Kết quả nuôi cấy âm tính thường phổ biến trong các nhiễm khuẩn hô hấp, trong khi đó, với nhiễm khuẩn tiết niệu thường có kết quả dương tính [35]

1.3 Dịch tễ nhiễm khuẩn huyết

1.3.1 Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết trên thế giới

Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong sự hiểu biết về sinh lý bệnh, đặc biệt là theo dõi huyết động và các biện pháp hồi sức, nhiễm khuẩn huyết vẫn là một trong những nguyên nhân chính làm gia tăng bệnh suất và tử suất [40] Mỗi năm ước tính có khoảng 48,9 triệu bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn huyết, khiến nó trở thành một trong những bệnh phổ biến nhất trên toàn cầu Nhiễm khuẩn huyết cũng là nguyên nhân dẫn đến khoảng 20% số ca tử vong trên toàn thế giới [34] Ở Hoa Kỳ, nhiễm khuẩn huyết là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở những bệnh nhân nặng trong các đơn vị hồi sức tích cực [54]

Tỷ lệ bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn huyết được ước tính là 517 trường hợp trên 100.000 dân [34] Tỷ lệ này tương ứng ở các quốc gia công nghiệp phát triển khác là 158 trường hợp trên 100.000 dân ở Đức và 780 trường hợp trên 100.000 dân ở Thụy Điển [34] Theo dữ liệu từ Chiến lược kiểm soát nhiễm khuẩn huyết (SSC) công bố năm 2012, tỷ

lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết ở châu Âu là khoảng 41% so với khoảng 28,3% ở Hoa

Kỳ [40] Tình trạng sốc nhiễm khuẩn cũng có liên quan đến tỷ lệ tử vong khá cao, lên đến gần 50% [40], [44] Ở Đài Loan, từ năm 2010 đến 2014, đã ghi nhận tỷ lệ 643 ca nhiễm khuẩn huyết trên 100.000 dân, trong đó có 287 trường hợp tử vong, chiếm tỷ lệ 29,2% [29] Ở Ấn Độ, các nhà nghiên cứu đã thống kê tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết nặng là 16,5%, tỷ lệ và tử vong sau 28 ngày lần lượt là 65,2% và 64,6% [76]

Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh phổ biến và có tần suất ngày càng tăng trong 20 năm qua Dựa vào dữ liệu từ Khảo sát Xuất viện Quốc gia, Martin và cộng sự đã xem xét thông tin xuất viện của khoảng 750 triệu trường hợp nhập viện ở Hoa Kỳ trong khoảng 22 năm Trong giai đoạn từ 1979 - 2000, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết tăng 8,7% mỗi năm, từ 82,7 trường hợp trên 100.000 dân lên đến 240,4 trường hợp trên 100.000 dân vào năm 2000 [41] Trong một nghiên cứu đánh giá dịch tễ nhiễm khuẩn huyết tại Hàn Quốc từ năm 2005 đến 2012 của Jooghee Kim và cộng sự, kết quả cho thấy có đến 22.882 trường hợp mắc nhiễm khuẩn huyết trên tổng số 2,2% dân số, tăng từ 0,27 đến 0,44% [46]

1.3.2 Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết tại Việt Nam

Trong báo cáo của Nguyễn Văn Kính và cộng sự năm 2010, khi phân tích thực trạng

sử dụng kháng sinh tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết nói chung là 8% [12] Mới đây, nghiên cứu của Vũ Đình Phú và cộng sự, năm 2013 ở các khoa Hồi sức tích cực của 15 bệnh viện trong toàn quốc cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết chiếm 10,4% [21] Tại

Bệnh viện Trung ương Huế, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do E coli chiếm 35,1%, K

pneumoniae 14,9%, S suis 16,2% [10] Năm 2010, tác giả Phạm Thị Ngọc Thảo đã tổng

hợp tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp nhất tại Bệnh viện Chợ Rẫy là

Acinetobacter baumanii và Pseudomonas aeruginosa, chiếm 40,5% các trường hợp

[24] Năm 2015, Trần Ngọc Ánh tiến hành khảo sát trên 150 bệnh nhân được chẩn đoán

và điều trị nhiễm khuẩn huyết ở Khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện 103 từ tháng 1/2010 đến tháng 10/2014 cho thấy: tỷ lệ cấy khuẩn dương tính là 67,3%, tỷ lệ cấy khuẩn âm tính là

32,7% Bốn chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là: Escheriachia coli (26,7%),

Pseudomonas aeruginosa (22,8%), Acinetobacter baumannii (21,8%) và Staphylloccus aureus (11,9%) [2]

1.4 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết

Tầm quan trọng của việc xác định các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết đã được nhấn mạnh trong một số nghiên cứu dịch tễ học Các yếu tố nguy cơ gây sốc nhiễm khuẩn là nguyên nhân đứng thứ 5 làm giảm tuổi thọ lao động do tử vong sớm [83] Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết được ghi nhận trong các y văn gồm :

- Tuổi cao (≥ 65 tuổi) [60], [83]

- Giới tính: nam [32], [53]

- Bệnh lý nền: suy tim, đái tháo đường, bệnh phổi mạn tính, ung thư, xơ gan, suy thận mạn, HIV/AIDS, nghiện rượu, bệnh máu ác tính, giảm bạch cầu trung tính, người bệnh cắt lách [6], [53], [83].

- Đái tháo đường và béo phì: có thể làm thay đổi hệ thống miễn dịch, dẫn đến nguy cơ phát triển nhiễm khuẩn huyết Cả béo phì và đái tháo đường tuýp 2 đều liên quan đến việc tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tái phát, nhiễm khuẩn bệnh viện

và dẫn đến nhiễm khuẩn huyết [83]

- Ung thư: ung thư là một trong những bệnh mắc kèm phổ biến nhất ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Phân tích một nhóm nhỏ bệnh nhân ung thư trong Khảo sát Xuất viện Quốc gia 1979 - 2001 cho thấy mọi loại ung thư đều làm tăng nguy

cơ phát triển nhiễm trùng huyết lên gấp 10 lần [83]

- Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng: nhiễm khuẩn huyết nặng (theo định nghĩa cũ) và sốc nhiễm khuẩn lần lượt phát triển ở 48% và 5% bệnh nhân nhập viện

vì viêm phổi mắc phải tại cộng đồng [83]

- Bệnh nhân được điều trị corticosteroid toàn thân dài ngày [75]

- Bệnh nhân điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch trong các bệnh mạn tính như viêm khớp dạng thấp [54], [75]

- Bệnh nhân đã được phẫu thuật hoặc làm các thủ thuật xâm lấn khác trong vòng

6 tuần trước đó [32], [54]

- Bệnh nhân có bất cứ tổn thương nào ảnh hưởng đến tính toàn vẹn của da (như vết cắt, vết bỏng, mụn nước hoặc nhiễm trùng da) [75]

- Bệnh nhân sử dụng nhiều các dạng thuốc tiêm truyền tĩnh mạch [75]

- Bệnh nhân điều trị tại các cơ sở y tế gần đây: việc nhập viện được cho là khiến

vi hệ ở vật chủ bị thay đổi, đặc biệt là ở những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc kháng sinh Nhập viện làm tăng gấp 3 lần nguy cơ phát triển nhiễm khuẩn huyết trong 90 ngày sau đó [6], [54]

- Yếu tố di truyền [83]

1.5 Căn nguyên gây bệnh và tình hình đề kháng

Căn nguyên chính gây nhiễm khuẩn huyết là vi khuẩn Nhiễm khuẩn huyết có thể

do nhiễm một hay nhiều loại vi khuẩn Một số ít bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do nấm, virus hoặc ký sinh trùng [38]

Trong khuôn khổ của đề tài này, chúng tôi tập trung tổng kết các căn nguyên gây bệnh là vi khuẩn

Trước năm 1987, căn nguyên nhiễm khuẩn huyết chủ yếu do vi khuẩn Gram âm Tuy nhiên, từ sau năm 1987, vi khuẩn Gram dương dần chiếm ưu thế hơn [41] Trong nghiên cứu của Martin và cộng sự, tỷ lệ nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram dương chiếm 52% [53] Tương tự, trong báo cáo của Alberti và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram dương chiếm 48% trong mẫu nghiên cứu [41] Mặc dù hầu hết các nghiên cứu gần đây đều cho thấy tỷ lệ vi khuẩn Gram dương ngày càng tăng, nhưng nghiên cứu mới nhất về tỷ lệ nhiễm khuẩn trong chăm sóc đặc biệt (EPIC II) của Châu

Âu đã báo cáo nhiều vi khuẩn Gram âm hơn (62,2% so với 46,8%) [54]

Các vi khuẩn Gram âm phổ biến gây nhiễm khuẩn huyết là Enterobacteriacae (chủ yếu là E coli chiếm 16,0%) và Pseudomonas spp [41] Acinetobacter liên quan đến 9%

tổng số ca nhiễm khuẩn huyết, với sự thay đổi đáng kể về tỷ lệ lây nhiễm giữa các khu

vực khác nhau (3,7% ở Bắc Mỹ so với 19,2% ở châu Á) Acinetobacter baumannii

thường xuất hiện trong các trường hợp đã phơi nhiễm kháng sinh trước đó và là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện và kháng nhiều loại kháng sinh Một phân

tích hồi quy logistic đa biến đã chỉ ra rằng các chủng Enterococcus, Pseudomonas và

Acinetobacter có liên quan chính đến tỷ lệ tử vong tại bệnh viện [54]

Theo báo cáo của Đoàn Mai Phương trình bày tại Hội nghị khoa học toàn quốc của Hội Hồi sức cấp cứu và Chống độc Việt Nam năm 2017, vi khuẩn Gram (-) kháng thuốc

đã xuất hiện trên cả nước [22] Căn nguyên chính phân lập được là E coli, K pneumoniae,

A baumannii và P aeruginosa Vi khuẩn E coli và K pneumoniae hiện đã kháng nhiều

C3G, cụ thể ở khu vực miền Bắc là 33,7% và 25,2% Có 47,5% số chủng E coli ở khu vực miền Bắc sinh ESBL, trong khi con số này ở K pneumoniae là 25,7% Đối với carbapenem, E coli hiện vẫn còn khá nhạy, với tỷ lệ kháng là 2,2% ở khu vực miền Bắc, với K pneumoniae là 7,3%, tuy nhiên ở miền Nam, số chủng K pnemoniae đã kháng với carbapenem là 29,3% Trên 50% số chủng E coli đã kháng quinolon trên toàn quốc

Vi khuẩn A baumannii và P aeruginosa có tỷ lệ đề kháng cao nhất, kháng hầu hết với

tất cả các loại kháng sinh, có những nơi đề kháng lên tới trên 90% Có đến 60% chủng

A baumannii đề kháng với ceftazidim, ciprofloxacin, gentamicin, imipenem Tỷ lệ

kháng của P aeruginosa với ceftazidim, cefepim, ciprofloxacin đều trên 30% ở khu vực

miền Bắc [22] Tại Bệnh viện Bạch Mai, nhóm nghiên cứu của Phạm Hồng Nhung cùng

cộng sự đã khảo sát tình hình đề kháng của các chủng vi khuẩn K pneumoniae, P

aeruginosa và A baumannii phân lập tại Khoa Hồi sức tích cực giai đoạn 2012 - 2016

[20] Kết quả cho thấy tình hình nhiễm khuẩn do ba loại vi khuẩn Gram âm đa kháng và

tỷ lệ đề kháng của các vi khuẩn này đang ở mức báo động Số lượng ba loại trực khuẩn

Gram âm gây nhiễm khuẩn bệnh viện ngày càng tăng Trong đó, số lượng vi khuấn K

pneumoniaee toàn viện tăng nhiều nhất gấp gần hai lần sau 5 năm, hai loại vi khuẩn còn

lại tăng khoảng 1,5 lần Tỷ lệ nhạy cảm của K pneumoniae và P aeruginosa rất thấp

Các vi khuẩn này chỉ còn giữ được độ nhạy cảm khoảng trên 60% với nhóm aminoglycosid Các kháng sinh còn lại có tỷ lệ nhạy cảm dưới 30%, trong đó bao gồm

cả carbapenem A baumannii là vi khuẩn có tỷ lệ đề kháng với các kháng sinh cao nhất

tại Khoa Hồi sức tích cực Trong đó, chỉ còn nhóm tetracyclin có độ nhạy cảm cao hơn các kháng sinh khác, song tỷ lệ này cũng chỉ khoảng 30% Đối với các kháng sinh khác,

vi khuẩn này đã kháng gần như hoàn toàn

Các vi khuẩn Gram dương phổ biến nhất liên quan đến nhiễm khuẩn huyết là

Staphylococcus aureus (20,5%), các loài Pseudomonas (19,9%) [54] Các bệnh nhiễm

khuẩn đường máu phổ biến nhất là do Staphylococcus và E coli âm tính với coagulase,

nhưng chúng có liên quan đến tỷ lệ tử vong tương đối thấp (tương ứng là 20% và 19%)

so với Acinetobacter (40%) Viêm phổi do vi khuẩn Gram dương Staphylococcus aureus

có tỷ lệ tử vong là 41% cao hơn so với căn nguyên gây viêm phổi phổ biến nhất

Streptococcus pneumoniae là 13% [54]

Số lượng chủng tụ cầu vàng kháng methicillin ngày càng tăng, cụ thể ở miền Bắc, con số này là 46,9%, cao nhất ở miền Nam với 68,1% [9] Nghiên cứu ANSORP năm

2011 chỉ ra Việt Nam có 30,1% MRSA trong tổng số S aureus phân lập được [73] Tỷ

lệ kháng kháng sinh của S aureus khác nhau giữa các bệnh viện Có tới 68,8% các

chủng phân lập tại Bệnh viện Chợ Rẫy kháng với gentamicin Tỷ lệ kháng oxacillin cao nhất ghi nhận tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế với 63,8% Theo báo cáo của

Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2008, có 8% số chủng S aureus phân lập được đề kháng với

vancomycin Tuy nhiên, đến năm 2009, phần lớn các bệnh viện kể cả Bệnh viện Chợ

Rẫy cũng không có chủng S aureus nào đề kháng với vancomycin [9] Năm 2018, theo báo cáo tổng kết của Khoa Vi sinh, Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ S aureus nhạy cảm với

vancomycin là 100% [1]

Các chủng Enterococcus cũng là một trong các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn

huyết với ổ nhiễm khởi phát từ da hoặc đường tiêu hóa Theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo và cộng sự tại năm bệnh viện ở Hồ Chí Minh từ 2009-2010 cho kết quả 32,8% số chủng đề kháng với vancomycin [3] Nghiên cứu của Đoàn Mai Phương và

cộng sự từ năm 2007-2009 tại Bệnh viện Bạch Mai cho kết quả 5% số chủng E feacalis

phân lập đề kháng vancomycin [22]

Nhiễm vi khuẩn kỵ khí do Bacteroides fragilis và các loài Clostridium thường ít

tiến triển thành nhiễm khuẩn huyết mà thường xuất hiện cùng các vi khuẩn khác [8] Nhiễm khuẩn do hai hay nhiểu vi khuẩn trở lên chỉ chiếm tỷ lệ 5% trong nhiễm khuẩn huyết [41]

1.6 Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị nhiễm khuẩn huyết

1.6.1 Xác định nguồn nhiễm khuẩn

Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm nên hướng vào nguồn nhiễm khuẩn nghi ngờ [68], [82] Xác định nguồn nhiễm khuẩn nghi nhờ thông qua khai thác tiền sử bệnh nhân, triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh (Bảng 1.2) [82]

Bảng 1.2 Đánh giá ban đầu các nguồn nhiễm khuẩn huyết [82]

hấp dưới

Ho nhiều, đau ngực Cấy đờm, xét nghiệm cúm nhanh, kiểm tra

kháng thể có trong nước tiểu, cấy dịch rửa phế quản/phế nang

Viêm, phù nề, ban đỏ, chảy mủ Nhuộm Gram và cấy dịch bọng nước

Da/mô mềm Ban đỏ, phù nề, viêm hạch

bạch huyết

Cấy dịch phồng rộp hoặc mủ

Hệ thần kinh

trung ương

Dấu hiệu kích ứng màng não Xét nghiệm đếm số lượng tế bào CSF,

protein, glucose, nhuộm Gram và nuôi cấy

vi khuẩna Tiêu hóa Đau bụng, tiêu chảy và nôn Cấy phân tìm Salmonella, Shigella hoặc

Campylobacter; phát hiện độc tố Clostridium difficile

Ổ bụng Các triệu chứng/dấu hiệu cụ

thể ở bụng

Nuôi cấy vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí đối với bệnh phẩm dịch ổ bụng được dẫn lưu qua da hoặc phẫu thuật

Nữ: cấy dịch âm đạo hoặc dịch niêm mạc tử cung

Nam giới: nhuộm soi và cấy nước tiểu

Xương Sưng, nóng, đau, hạn chế vận

CSF: dịch não tủy; PD: thẩm phân phúc mạc; MRI: chụp cộng hưởng từ

* Sốt thường thấy với mọi tình trạng bệnh

a Có thể làm xét nghiệm kháng nguyên kháng thể hoặc xét nghiệm sinh học phân tử

1.6.2 Thời điểm sử dụng kháng sinh

Theo hướng dẫn về quản lý nhiễm khuẩn huyết tại Khoa Cấp cứu, kháng sinh nên được chỉ định sớm nhất có thể ngay khi có chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn [58] Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh sớm thường gặp nhiều thách thức vì các yếu tố khác nhau liên quan đến bệnh nhân cũng như mô hình hoạt động của bệnh viện Hướng dẫn quốc tế xử trí nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn (SSC) năm 2016

khuyến cáo thời gian tốt nhất bắt đầu sử dụng kháng sinh là trong vòng một giờ [68] Tuy nhiên, Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) không đồng tình với Hội Hồi sức Hoa Kỳ (SCCM) về tiêu chuẩn xác định khung thời gian một giờ cho việc bắt đầu dùng kháng sinh Nguyên nhân là do rất khó xác định thời điểm chính xác khởi phát nhiễm khuẩn huyết trên từng bệnh nhân Ngoài ra, khung thời gian một giờ có thể dẫn đến việc lạm dụng và sử dụng các thuốc kháng sinh không phù hợp IDSA ủng hộ việc loại bỏ khuyến nghị về khung thời gian tối thiểu cụ thể để bắt đầu sử dụng kháng sinh, thay vào đó ủng hộ khuyến cáo sử dụng kháng sinh sớm nhất có thể ngay khi có chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn [82]

Mặc dù chưa đánh giá được tính khả thi của mục tiêu bắt đầu sử dụng kháng sinh trong một giờ đầu, tuy nhiên đã có một số nghiên cứu quan sát báo cáo tiên lượng xấu hơn trên bệnh nhân khi được sử dụng kháng sinh chậm trễ hoặc không phù hợp [82] Kết quả từ một nghiên cứu hồi cứu trên 17.000 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn cho thấy nguy cơ tử vong khi nhập viện gia tăng tuyến tính với mỗi giờ chậm sử dụng kháng sinh [82] Kết quả tương tự cũng được báo cáo trong một nghiên cứu tại Khoa Cấp cứu trên 35.000 bệnh nhân [82] Một nghiên khác trên 2.124 bệnh nhân đã cho thấy một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu không được sử dụng kháng sinh phù hợp (32%) và tỷ lệ tử vong tăng lên rõ rệt ở nhóm bệnh nhân này

so với những bệnh nhân được chỉ định kháng sinh phù hợp (34% so với 18%) [82]

1.6.3 Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm

Việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị nhiễm khuẩn huyết cần dựa vào các yếu tố như vị trí nhiễm khuẩn, đặc điểm của kháng sinh để xâm nhập vào ổ nhiễm khuẩn, các tác nhân gây bệnh phổ biến tại cộng đồng, bệnh viện và ngay cả tại khoa, mô hình kháng thuốc của các tác nhân đó, các bệnh lý miễn dịch kèm theo bao gồm giảm bạch cầu, cắt lá lách, nhiễm HIV không kiểm soát được bệnh, suy giảm miễn dịch bẩm sinh/thứ phát, các bệnh mắc kèm như: bệnh mạn tính (đái tháo đường), rối loạn chức năng cơ quan mạn tính (suy gan, suy thận), dùng các thiết bị xâm lấn [68], [82] Ngoài ra, cần đánh giá được nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng như tiền sử sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó, thời gian nằm viện, chuyển viện, nhiễm khuẩn với tác nhân đa kháng [68]

Theo SSC (2016) khuyến cáo sử dụng các kháng sinh phổ rộng bao phủ được các tác nhân gây bệnh và bổ sung một kháng sinh có phổ trên Gram âm ở đối tượng bệnh

nhân nặng có nguy cơ nhiễm các căn nguyên đa kháng thuốc (Pseudomonas aeruginosa,

Acinetobacter) [68]

Hiện nay, các hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết trên thế giới chủ yếu chỉ đề cập đến nguyên tắc dùng kháng sinh nói chung mà chưa đưa ra phác đồ kháng sinh cụ thể [66], [72], [75] Có hai hướng tiếp cận lựa chọn kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết Một là phân nhóm bệnh nhân dựa trên nguy cơ nhiễm khuẩn kháng thuốc, sau đó căn cứ vào các kết quả vi sinh - lâm sàng để lên thang/xuống thang hay thay đổi phác đồ kháng sinh phù hợp Tại Việt Nam, Hướng dẫn của Hội Hồi sức cấp cứu [15], Hướng dẫn điều trị của Bệnh viện Nhiệt đới Trung ương [6] và Bệnh viện Chợ Rẫy [5]

là ví dụ điển hình cho cách tiếp cận này Cách tiếp cận thứ hai là dựa vào vị trí nhiễm khuẩn khởi phát và căn nguyên gây bệnh để đưa ra phác đồ kháng sinh phù hợp Hướng dẫn quản lý nhiễm khuẩn huyết tại Khoa Cấp cứu và Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của

Bộ Y tế đi theo hướng này [8], [58]

❖ Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm theo phân tầng bệnh nhân

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bệnh viện Nhiệt đới Trung ương [6] phân tầng các bệnh nhân thành 3 nhóm:

• Nhóm 1: nhiễm khuẩn mắc phải tại cộng đồng, bao gồm các đối tượng chưa điều trị tại các cơ sở y tế, chưa dùng kháng sinh trong vòng 90 ngày trước đó, không có bệnh

lý mạn tính kèm theo và người bệnh <60 tuổi Các lựa chọn kháng sinh khởi đầu cho nhóm này bao gồm cefuroxim/cefotaxim/ceftriaxon/ceftazidim/cefoperazon/cefepim± amikacin

• Nhóm 2: nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế (lưu ý trực khuẩn Gram âm sinh ESBL), bao gồm các đối tượng có điều trị tại các cơ sở y tế, không có thủ thuật xâm lấn hoặc chỉ tối thiểu; có sử dụng kháng sinh trong vòng 90 ngày gần đây; có bệnh mạn tính đi kèm (đái tháo đường, COPD, suy chức năng cơ quan,…); bệnh nhân ≥ 60 tuổi Nhóm này được dùng kháng sinh khởi đầu là ertapenem/piperacillin-tazobactam /levofloxacin±amikacin

• Nhóm 3: Nằm viện kéo dài (≥ 5 ngày), đang điều trị tại ICU và/hoặc có thủ thuật xâm lấn; có dùng kháng sinh gần đây và dùng nhiều kháng sinh Người bệnh có bệnh lý kèm theo như xơ nang, bệnh lý phổi cấu trúc, AIDS tiến triển, giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch Nhóm này được dùng kháng sinh khởi đầu là imipenem/meropenem

± amikacin ± vancomycin

❖ Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm theo nguồn nhiễm khuẩn và căn nguyên gây bệnh [8], [58]

- Khi chưa xác định được căn nguyên gây bệnh, cần sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm Khi có kết quả nuôi cấy, chuyển dùng kháng sinh phổ hẹp nhạy cảm với vi khuẩn gây bệnh khi có kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ Cần chỉnh liều kháng sinh theo độ thanh thải creatinin ở các người bệnh có suy thận

- Nhiễm khuẩn đường mật hay tiêu hóa:

+ Nhiễm khuẩn gan mật: K pneumoniae là vi khuẩn chính gây nhiễm khuẩn huyết

và áp xe gan ở Việt Nam Sử dụng kháng sinh nhóm cepalosporin thế hệ 3 hoặc 4, hoặc carbapenem (nếu người bệnh có nguy cơ nhiễm vi khuẩn sinh beta-lactamase phổ rộng – ESBL) phối hợp với một kháng sinh nhóm aminoglycosid (amikacin, neltimicin) hoặc metronidazol khi nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí

+ Nhiễm khuẩn ống tiêu hóa: Sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4, hoặc carbapenem hoặc quinolon (ciprofloxacin) phối hợp với metronidazol (khi nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí)

- Nhiễm khuẩn đường hô hấp: Không có nguy cơ nhiễm khuẩn do trực khuẩn mủ xanh:

+ Cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxon 1-2g/ngày; cefotaxim 1-2g mỗi 6-8giờ) kết hợp với fluoroquinolon kháng phế cầu (levofloxacin 500mg/ngày; gatifloxacin 400mg/ngày; moxifloxacin 400mg/ngày) hoặc macrolid (azithromycin 500mg/ngày; erythromycin 500mg mỗi 6giờ; clarithromycin 500mg mỗi 12giờ)

+ Hoặc betalactam

+ Chất ức chế men betalactamase (ampicillin/sulbactam 1,5-3g mỗi 6 giờ; amoxicillin /a.clavulanic) kết hợp với fluoroquinolon kháng phế cầu hoặc macrolid

- Nguy cơ nhiễm khuẩn do trực khuẩn mủ xanh:

+ Betalactam kháng trực khuẩn mủ xanh kết hợp với aminoglycosid, kết hợp với fluoroquinolon kháng phế cầu hoặc macrolid

+ Hoặc betalactam kháng trực khuẩn mủ xanh (cefepim 1-2g mỗi 12 giờ; piperacillin/ tazobactam; imipenem; meropenem) kết hợp với ciprofloxacin

+ Nếu nghi ngờ do các chủng vi khuẩn sinh men betalactamase phổ rộng thì dùng ngay nhóm carbapenem (imipenem, meropenem…)

- Nếu nghi ngờ nhiễm trùng do Staphylococcus kháng methicillin: thêm

vancomycin, teicoplanin hoặc linezolid

- Nhiễm khuẩn tim mạch: Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là S aureus (tụ cầu vàng),

cân nhắc sử dụng các kháng sinh chống tụ cầu như oxacilin, cloxacilin, cefazolin (đối với

tụ cầu vàng nhạy methicilin, MSSA) hoặc vancomycin, teicoplanin, daptomycin (đối với trường hợp tụ cầu kháng methicilin, MRSA) đường tĩnh mạch

- Nhiễm khuẩn liên quan đến các dụng cụ mạch máu: Nếu nghi ngờ do tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA), cần dùng vancomycin, linezolid, teicoplanin hoặc daptomycin

- Nhiễm khuẩn sinh dục ở nữ giới: Dùng ceftriaxon tĩnh mạch 1g hàng ngày phối hợp với azithromycin tĩnh mạch 500mg hàng ngày và metronidazol Nếu nghi ngờ có liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện dùng kháng sinh nhóm carbapenem (imipenem-cilastatin, meropenem) hoặc piperacilin-tazobactam phối hợp với azithromycin và metronidazol, nếu nghi ngờ do vi khuẩn đa kháng thuốc phối hợp colistin

- Nhiễm khuẩn da: Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là S aureus (tụ cầu vàng), cân

nhắc sử dụng các kháng sinh chống tụ cầu như oxacilin, cloxacilin, cefazolin (đối với tụ cầu vàng nhạy methicilin, MSSA) hoặc vancomycin, teicoplanin hoặc daptomycin (đối với trường hợp tụ cầu kháng methicilin, MRSA) Đối những người bệnh tổn thương da (ví dụ do bỏng), cần cân nhắc nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện và sử dụng các kháng

sinh có tác dụng diệt P aeruginosa

1.6.4 Liều dùng của kháng sinh kinh nghiệm

Theo SSC (2016), chế độ liều kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết phải được tối ưu hóa dựa trên nguyên tắc dược động học/dược lực học (PK/PD) và điều chỉnh trên từng cá thể người bệnh [68] Các bác sĩ nên chú ý đến việc tăng liều tối đa ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng cách sử dụng liều nạp nếu có thể [82] Lý giải điều này là do ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết thường có sự gia tăng thể tích phân bố (Vd) bởi liệu pháp hồi sức truyền dịch Bên cạnh đó, đã có nhiều nghiên cứu báo cáo kết quả tăng tỷ lệ thành công ở những bệnh nhân có nồng độ đỉnh của thuốc kháng sinh cao hơn [82] Việc truyền kháng sinh liên tục hay ngắt quãng vẫn còn là vấn

đề nghiên cứu tại thời điểm hiện tại [82]

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân nhập khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn từ 01/01/2021 đến 15/04/2021, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

❖ Tiêu chuẩn lựa chọn:

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết (theo định nghĩa 3) tại thời điểm nhập khoa hoặc trong quá trình điều trị tại khoa

Sepsis-❖ Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân dưới 18 tuổi

- Bệnh nhân không được chỉ định kháng sinh trong thời gian nằm tại khoa

- Bệnh nhân có thời gian điều trị tại khoa dưới 24 giờ

- Không tiếp cận được bệnh án

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thuần tập, theo dõi tiến cứu, không can thiệp bệnh nhân trong quá trình

điều trị tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai

2.2.2 Quy trình thu thập dữ liệu

Các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết tại thời điểm nhập khoa hoặc trong thời gian nằm tại khoa được đưa vào mẫu nghiên cứu

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu được thể hiện ở hình 2.1

Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Mỗi bệnh nhân được theo dõi bắt đầu từ ngày đầu tiên nhập khoa cho đến khi bệnh nhân ngừng sử dụng kháng sinh, tử vong hoặc bệnh nhân được xuất viện, chuyển khoa,

chuyển tuyến khỏi Khoa Cấp Cứu

Thông tin được ghi nhận theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (phụ lục 01)

để khảo sát các tiêu chí đã xác định trước

Cách thức thu thập thông tin bệnh nhân được tóm tắt trong hình 2.2

Mẫu nghiên cứu

Loại

Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết

Theo dõi tiếp bệnh nhân trong thời gian nằm tại khoa đến khi rời khoa Thu thập vào nghiên cứu

Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết

Bệnh nhân nhập Khoa Cấp cứu Thu thập danh sách, thông tin chung

Thu thập vào nghiên cứu

có

có không

không

Hình 2.2 Cách thức thu thập thông tin bệnh nhân có chẩn đoán/nghi ngờ

nhiễm khuẩn huyết 2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm vi sinh của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai

❖ Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:

- Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

+ Độ thanh thải creatinine

- Đặc điểm tiền sử của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

+ Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn, phẫu thuật trong vòng 12 tháng trước khi chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết

+ Tỷ lệ nhập viện trong 90 ngày trước khi nhập Khoa Cấp cứu

+ Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc tiêm/truyền tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước khi chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết

+ Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng hóa chất điều trị ung thư, thuốc ức chế miễn dịch, corticoid trong vòng 90 ngày trước khi chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết

Tiền sử (dịch tễ, sử dụng thuốc, thiết bị can thiệp)

Diễn biến lâm sàng, kết quả vi sinh và điều trị Ghi nhận trên hồ sơ bệnh án

+ Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong vòng 30 ngày trước khi chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết

+ Can thiệp xâm lấn trước khi chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết

- Đặc điểm nhiễm khuẩn và kết quả điều trị của bệnh nhân

+ Nguồn nhiễm khuẩn nghi ngờ/xác định

+ Nồng độ procalcitonin (PCT) huyết thanh, điểm APACHE II, SOFA

+ Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn

+ Tổng thời gian bệnh nhân nằm tại Khoa Cấp cứu

+ Bệnh nhân rời Khoa Cấp cứu: về nhà, chuyển khoa khác, chuyển viện tuyến dưới

+ Kết quả ra viện: đỡ/giảm, không đỡ/nặng hơn xin về, tử vong

❖ Đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn khi có chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết

- Thời gian từ khi được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết đến khi được in phiếu chỉ định nuôi cấy vi khuẩn đầu tiên

- Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả phân lập vi khuẩn dương tính

- Tỷ lệ bệnh nhân phân lập được vi khuẩn theo từng loại bệnh phẩm

- Các loại vi khuẩn phân lập được theo từng loại bệnh phẩm

- Các loại vi khuẩn phân lập được theo thời điểm lấy mẫu trong 48 giờ đầu nhập khoa và sau 48 giờ nhập khoa

- Mức độ đa kháng kháng sinh của vi khuẩn theo thời điểm lấy mẫu trong 48 giờ đầu nhập khoa và sau 48 giờ nhập khoa

- Độ nhạy cảm của một số vi khuẩn với các kháng sinh được thử

Mục tiêu 2: Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai

❖ Mô tả đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu:

- Các loại phác đồ kháng sinh trong mẫu nghiên cứu (phác đồ kinh nghiệm, phác

đồ sau khi có kết quả vi sinh, phác đồ đơn độc, phác đồ phối hợp)

- Tỷ lệ phác đồ kháng sinh kinh nghiệm phù hợp với kết quả vi sinh và kháng sinh đồ

- Tỷ lệ thay đổi phác đồ kháng sinh sau khi có đầy đủ kết quả vi sinh

- Chế độ liều của một số kháng sinh trong phác đồ

2.2.5 Một số quy ước trong nghiên cứu

- Ngày 0 là ngày bệnh nhân nhập khoa

- Bệnh nhân được xác định nhiễm khuẩn huyết khi có nghi ngờ hoặc xác định

nhiễm khuẩn, đồng thời có tăng SOFA ≥2 điểm [72]

- Sốc nhiễm khuẩn được xác định ở bệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn huyết và tụt huyết áp kéo dài, cần sử dụng thuốc vận mạch để tăng huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥65 mmHg và lactat >2 mmol/L (18mg/dL) mặc dù được đánh giá đã bù dịch đầy đủ [72]

- Phác đồ kháng sinh:

+ Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm: phác đồ kháng sinh đầu tiên được sử dụng ngay khi bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn + Phác đồ kháng sinh sau khi có kết quả vi sinh có hoặc không có kháng sinh đồ: phác đồ kháng sinh đầu tiên được sử dụng ngay sau khi có đầy đủ các kết quả vi sinh của bệnh phẩm đầu tiên phân lập được vi khuẩn

- Phác đồ kháng sinh dựa trên colistin: phác đồ kháng sinh có sử dụng colistin đơn độc hoặc phối hợp với bất kỳ kháng sinh nào khác

- Phác đồ kháng sinh dựa trên carbapenem: phác đồ kháng sinh có sử dụng carbapenem đơn độc hoặc phối hợp với các kháng sinh khác không bao gồm colistin

- Phác đồ kháng sinh dựa trên piperacillin/tazobactam: phác đồ kháng sinh có sử dụng piperacillin/tazobactam đơn độc hoặc phối hợp với các kháng sinh khác không bao gồm colistin và carbapenem

- Phác đồ kháng sinh dựa trên cephalosprorin thế hệ 3 hoặc 4: phác đồ kháng sinh

có sử dụng cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 đơn độc hoặc phối hợp với các kháng sinh khác không bao gồm colistin, carbapenem và piperacillin/tazobactam

- Chế độ liều của các kháng sinh: chế độ liều đầu tiên khi kháng sinh đó được chỉ định trên bệnh nhân

- Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm phù hợp với kết quả kháng sinh đồ là phác đồ

có chứa ít nhất 1 kháng sinh còn nhạy cảm với vi khuẩn phân lập được từ mẫu bệnh phẩm đầu tiên trên bệnh nhân Với các kháng sinh không được làm kháng sinh đồ, dựa trên phổ tác dụng, áp dụng phương pháp ngoại suy sau:

+ Cephalosporin thế hệ 2: nếu không có kết quả kháng sinh đồ thì không xét

+ Cefoperazon, ceftriaxon: nhạy cảm khi tất cả các kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 được thử còn nhạy; nếu 1 trong các kháng sinh cephalosporin 3 hoặc 4 không nhạy cảm với vi khuẩn thì tính là kháng

+ Levofloxacin: nếu không có kết quả kháng sinh đồ thì tính theo ciprofloxacin; nếu không làm kháng sinh đồ với ciprofloxacin thì không xét

+ Ciprofloxacin: nếu không có kết quả kháng sinh đồ thì tính theo levofloxacin; nếu không làm kháng sinh đồ với levofloxacin thì không xét

+ Ofloxacin: nếu không có kết quả kháng sinh đồ thì không xét

+ Tobramycin: nhạy cảm khi tất cả các kháng sinh nhóm aminoglycosid được thử còn nhạy, nếu 1 trong các kháng sinh nhóm aminoglycosid không nhạy cảm với vi khuẩn thì tính là kháng

2.2.6 Một số tiêu chí đánh giá

- Điểm APACHE II, điểm SOFA, điểm Charlson: thang điểm đánh giá tình

trạng bệnh nhân, được trình bày chi tiết trong phụ lục 02 Trong đó, điểm APACHE II đánh giá mức độ nặng và tiên lượng tử vong, điểm SOFA phản ánh mức độ suy đa tạng

và điểm Charlson đánh giá tình trạng các bệnh mắc kèm của bệnh nhân [45], [47], [79]

- Phân loại mức độ đa kháng kháng sinh: được thực hiện theo Magiorakos và cộng sự [51]:

+ Đa kháng (Multidrug resistant – MDR): Không nhạy cảm với ít nhất một kháng sinh trong ít nhất 3 nhóm kháng sinh

+ Kháng mở rộng (Extensively drug resistant – XDR): Chỉ còn nhạy cảm với một hoặc hai nhóm kháng sinh

+ Toàn kháng (Pandrug resistant – PDR): Không nhạy cảm với tất cả các nhóm kháng sinh

- Độ thanh thải creatinin (Clcr) của bệnh nhân: được tính theo công thức

(140 – tuổi) x trọng lượng cơ thể (kg) Creatinin huyết thanh (µmol/L) x 0,815 × 0,85 (nữ)

Smirnov trong trường hợp cỡ mẫu trên 50, sử dụng phép kiểm định Shapiro – Wilk trong trường hợp cỡ mẫu dưới 50 Biến được coi là phân phối chuẩn khi có mức ý nghĩa (Sig.) lớn hơn 0,05 Các biến liên tục có phân phối chuẩn được mô tả dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (trung bình ± SD) Các biến liên tục có phân phối không chuẩn được mô tả dưới dạng trung vị (tứ phân vị) Các biến phân hạng được mô tả dưới dạng

số lượng và tỷ lệ phần trăm

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ ngày 01/01/2021 đến hết ngày 15/04/2021, có 143 bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết điều trị tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai Sau khi loại trừ 24 bệnh nhân điều trị tại khoa dưới 24 giờ, 1 bệnh nhân dưới 18 tuổi, 1 bệnh nhân không tiếp cận được bệnh án, nhóm nghiên cứu thu được 117 bệnh nhân đủ điều kiện đưa vào nghiên cứu, trong đó có 100 bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết từ lúc mới vào khoa, 17 bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết trong thời gian nằm tại khoa

Quá trình lựa chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu được mô tả ở hình 3.1

Hình 3.1 Sơ đồ thu thập bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu

3.1 Đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm vi sinh của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Đặc điểm chung của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1

143 bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết

điều trị tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai trong

thời gian từ 01/01/2021 đến 15/04/2021

• 24 bệnh nhân điều trị tại khoa dưới 24 giờ

• 1 bệnh nhân dưới 18 tuổi

• 1 bệnh nhân không tiếp cận được bệnh án

117 bệnh nhân đủ điều kiện đưa vào nghiên cứu trong đó:

• 100 bệnh nhân chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết lúc mới vào khoa

• 17 bệnh nhân chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết trong thời gian

nằm tại khoa

Loại trừ

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Nơi bệnh nhân chuyển đến khoa Cấp cứu, n (%):

- Bệnh viện tuyến dưới

- Bệnh lý tiêu hóa (viêm tụy, nhiễm trùng đường mật, sỏi mật,

xuất huyết tiêu hóa, áp xe gan, suy gan, nhiễm trùng dịch cổ

chướng )

- Bệnh lý thận - tiết niệu (suy thận, nhiễm trùng thận - tiết niệu)

- Bệnh lý thần kinh (xuất huyết não, viêm màng não)

- Bệnh lý tim mạch (nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, sốc tim)

gian nằm tại bệnh viện tuyến dưới trung vị là 3 ngày, trong đó 66,3% bệnh nhân nằm tại bệnh viện tuyến dưới trên 48 giờ Phần lớn bệnh nhân nhập khoa vì các bệnh lý hô hấp (54,7%), tiếp theo là bệnh lý tiêu hóa (25,6%), bệnh lý thận - tiết niệu (12,0%), bệnh lý thần kinh (9,4%) Tăng huyết áp là bệnh nền phổ biến nhất trong mẫu nghiên cứu chiếm

tỷ lệ 43,6%, sau đó là đái tháo đường, bệnh lý thận, COPD với tỷ lệ lần lượt là 21,4%; 16,2% và 14,5% Điểm Charlson có trung vị là 1 điểm Đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có chức năng thận suy giảm, với tỷ lệ khoảng 70% Có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân tăng thanh thải thận (5,1%) trong mẫu nghiên cứu

Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân khai thác được trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.2

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử của bệnh nhân

Nhập viện trong vòng 90 ngày trước khi nhập Khoa Cấp cứu, n (%) 110 (94,0%)

Sử dụng thuốc tiêm/truyền tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước khi

Sử dụng hóa chất trong vòng 90 ngày trước khi chẩn đoán nhiễm khuẩn

Nhận xét:

Đa số bệnh nhân có nhiễm khuẩn trong vòng 12 tháng trước khi chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết, với tỷ lệ 63,2% Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử nhập viện và sử dụng thuốc tiêm/truyền tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước khi nhập khoa cũng rất cao, tương ứng

là 94,0% và 66,7% Bệnh nhân có phẫu thuật, sử dụng hóa chất hoặc corticoid trong vòng 90 ngày trước khi chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết được ghi nhận với tỷ lệ khá thấp, lần lượt là 12,8%, 3,4% và 13,7% Tỷ lệ phơi nhiễm với kháng sinh trong vòng 90 ngày rất cao (75,2%), trong đó ba nhóm kháng sinh được sử dụng phổ biến gồm có cephalosporin thế hệ 3 và 4 (29,1%), fluoroquinolon (27,4%) và carbapenem (26,5%)

Có khoảng 69,2% bệnh nhân có can thiệp xâm lấn trước ngày chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết, chủ yếu là đặt nội khí quản (63,2%)

Bảng 3.3 Đặc điểm nhiễm khuẩn và kết quả điều trị của bệnh nhân

Nguồn nhiễm khuẩn nghi ngờ/xác định , n (%)

- Hô hấp (viêm phổi)

Nồng độ procalcitonin (PCT) huyết thanh ngày chẩn đoán

nhiễm khuẩn huyết, (n= 103) (ng/ml), n (%)

Nhận xét:

Đường vào phổ biến của nhiễm khuẩn là hô hấp (63,2%) và ổ bụng (19,7%) Các loại đường vào khác như da - mô mềm, tiết niệu, thần kinh trung ương có một tỷ lệ nhỏ dao động từ 3% đến 7% Có 2,6% các trường hợp không xác định được đường vào của nhiễm khuẩn Đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được làm xét nghiệm procalcitonin Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số PCT trên 10 ng/ml ở mức rất cao với 63,1% Điểm APACHE II dao động từ 8 đến 35 điểm với trung bình là 18,7 điểm Cùng với điểm APACHE II, điểm SOFA đánh giá mức độ suy tạng cũng dao động từ 2 đến

18 điểm với trung bình là 9,6 điểm Tỷ lệ bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn cao, với 55,6% Thời gian bệnh nhân nằm tại khoa tương đối ngắn với trung vị 7,0 ngày Các bệnh nhân rời Khoa Cấp cứu chủ yếu chuyển về viện tuyến dưới và về nhà với tỷ lệ lần lượt là 50,4% và 39,3%, chỉ có một tỷ lệ nhỏ (10,3%) các bệnh nhân chuyển khoa khác Bệnh nhân ra viện trong tình trạng đỡ/giảm khá thấp (36,8%), tương ứng là tỷ lệ bệnh nhân ra viện trong tình trạng không đỡ/nặng hơn xin về cao (49,6%) và tỷ lệ tử vong tại viện rất cao (13,7%)

3.1.2 Đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu

Đặc điểm vi sinh của bệnh nhân được mô tả trong bảng 3.4

Bảng 3.4 Đặc điểm vi sinh của bệnh nhân

Tỷ lệ bệnh nhân được cấy bệnh phẩm khi có chẩn đoán nhiễm

Thời gian từ khi được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết đến khi

được in phiếu chỉ định cấy bệnh phẩm đầu tiên (giờ), trung vị

Tỷ lệ bệnh nhân phân lập được vi khuẩn theo từng loại bệnh phẩm được thể hiện trong bảng 3.5

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân phân lập được vi khuẩn theo từng loại bệnh phẩm

Bệnh phẩm Số lượng bệnh nhân

được cấy bệnh phẩm

Số lượng bệnh nhân phân lập được vi khuẩn Tỷ lệ (%)

Bảng 3.6 Các loại vi khuẩn phân lập được theo thời điểm lấy mẫu

trong 48 giờ đầu nhập khoa và sau 48 giờ nhập khoa

Các loại vi khuẩn Trong 48 giờ

đầu nhập khoa

Sau 48 giờ nhập khoa

Số lượng, % (n= 114)* Gram (+)

Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu chủ yếu là vi khuẩn Gram

âm (85,1%), trong đó, 2 vi khuẩn thường gặp là A baumannii (40,4%) và K pneumoniae

(21,9%) Tỷ lệ phân lập vi khuẩn Gram dương chỉ ở mức 14,9%, trong đó, vi khuẩn

thường gặp là S aureus (8,8%) Số lượng vi khuẩn phân lập ở bệnh phẩm được lấy trong

vòng 48 giờ đầu nhập khoa cao hơn so với sau 48 giờ (73,7% so với 26,3%) Vi khuẩn