UNG THƯ THỰC QUẢN (Bài giảng dành cho chuyên khoa I,cao học)

Ngoài ra K dạ dày vùng tâm vị có thể lan đến đoạn dưới thực quản, một số trường hợp hiếm gặp hơn là K phổi và k tuyến giáp> K thực quản thứ phát do di căn từ xa đến rất hiếm gặp như tron

UNG THƯ THỰC QUẢN

(Bài giảng dành cho chuyên khoa I,cao học)

T S:VŨ THỊ TUYẾT LÊ

1.ĐẠI CƯƠNG:

Ung thư thực quản là một bệnh thường gặp nhiều nhất là ở các nước có nền công nghiệp phát triển tỷ lệ 5/ 100.000 dân Các nước thường gặp nhất là Trung Quốc, Iran, Nga, các nước Nam Phi Tỷ lệ ung thư thực quản ở pháp là:10 - 36/100.000, ở Thụy Điển là: 3 - 10 / 100.000 dân, ở Nhật là: 6 - 14 / 100.000 dân Ở Mỹ ung thư thực quản tương đối ít gặp nhưng là bệnh có tỷ lệ tử vong rất cao Năm 1993 có khoảng 11300 người Mỹ bị ung thư thực quản thì có 10200 người tử vong.Những người Mỹ da đen mắc bệnh ung thư thực quản cao hơn người Mỹ da trắng (12 - 24 / 100.000 dân) Bệnh thường xảy ra đàn ông > 60 tuổi, nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam / nữ = 4/1 Bệnh ít gặp ở lứa tuổi thanh niên

Ung thư tực quản chiếm tỷ lệ 1 2% so với ung thư nói chung và 5 -10% trong ung thư ống tiêu hóa, trong đó ung thư biểu mô lát dẹt chiếm tỷ lệ 90% (Squameous cell Adénoma) còn lại 10% là Adénocarcinoma Loại ung thư lát dẹt là loại ung thư biểu mô dạng biểu bì ( Epithélioma Epidermoide) Adénoma thường do dị sản của tế bào biểu mô trụ gọi là bệnh barrett thực quản, một số trường hợp phát sinh từ tế bào tuyến thực quản Một số K thực quản hiếm gặp là carcinosarcome, Pseudosarcome, Melanome Ngoài ra K dạ dày vùng tâm vị có thể lan đến đoạn dưới thực quản, một số trường hợp hiếm gặp hơn là K phổi và k tuyến giáp> K thực quản thứ phát do di căn từ

xa đến rất hiếm gặp như trong Lymphoma nhưng ít khicó triệu chứng

2 BỆNH NGUYÊN VÀ CÁC YẾU TỐ LÀM DỄ:

Sự phân bố địa dư của K thực quản biểu mô dạng biểu bì rất thay đổi

Ở Châu Âu chủ yếu gặp ở đàn ông và gia tăng theo tuổi

Rượu và thuốc lá là hai yếu tố làm dễ không còn bàn cãi nữa, ngoài ra còn có các yếu tố khác như viêm thực quản do trào ngược dạ dày thực quản (hội chứng Barette), co thắt tâm vị (bệnh tâm vị không giãn), viêm loét thực quản do chất ăn mòn, hẹp thực quản do viêm xơ thực quản, hội chứng Plummer Vinson (thiếu máu, viêm khớp, khó nuốt kèm viêm teo thực quản), túi thừa thực quản Riêng ở các nước Châu phi và Châu Á như Trung Quốc, Iran, Nam Phi có tần suất mắc bệnh cao có thể do các yếu tố tiết thực hoặc suy dưỡng Một số bệnh lý thực quản khác có thể là tiền đề cho ung thư :

- Bệnh Barrett thực quản tế bào biểu mô trụ bị thoái hóa thành ung thư biểu mô tuyến

- Ung thư tỵ hầu

- Bệnh ruột non do Gluten hoặc bệnh Coeliac.

- Bệnh sừng hóa lòng bàn chân

Sau đây là bảng xếp loại các yếu tố nguy cơ:

+Uống rượu quá nhiều

+Hút thuốc lá +Các chất gây ung thư khác được đưa vào cơ thể: *.Nitrat (được chuyển thành Nitrit)

*.Hút thuốc phiện

*.Độc tố có trong rau giầm

+Tổn thương niêm mạc do tác nhân vật lý

*.Chè nóng

*.Uống thuốc nhuộm

*.chít hẹp thực quản do chiếu tia

*.Bệnh tâm vị không giãn

+Tính dễ mắc bệnh của vật chủ

*.Hội chứng Plummer – Vinson hoặc Paterson – Kelly (Bệnh màng thực quản với viêm lưỡi và thiếu sắt)

, vitamin A +Chế độ ăn thiếu một số chất như molypden +Bệnh tiêu chảy mỡ (coeliac, Sprue)

+Trào ngược dạ dày thực quản ma, kẽm tính (hội chứng Barette) gây

u biểu mô dạng tuyến

3.GIẢI PHẪU BỆNH:

k thực quản có thể xảy ra bất cứ phần nào của nó nhưng thường gặp nhất là xấp xỉ 15% ung thư thực quản xảy ra ở 1/3 trên thực quản (thực quản cổ), 50% ở 1/3 giữa và 35% ở 1/3 dưới Hơn 85% u thực quản là ung thư biểu mô tế bào lát, xuất phát từ biểu mô lát lót trong lòng thực quản thường phát triển tại chỗ, do biến đổi tân sinh, do dị sản như trong bệnh thực quản bị rút ngắn từ bên trong (Endobrachyoesophage).ung thư biểu mô dạng tuyến ít gặp hơn phát triển từ biểu mô tế bào trụ thường gặp trong bệnh Barette Cần lưu ý rằng ung thư biểu mô lát hay biểu mô tuyến không thể phân biệt được bằng X quang hay nội soi

Bất luận loại mô học nào về đại thể , K thực quản biểu hiện dưới 3 dạng sau:

THÂM NHIỄM: Vách thực quản nhiễm cứng hoặc làm hẹp lòng thực quản mà không làm thay đổi nếp niêm mạc

Thể sùi: Khối ung thư thường chiếm một đoạn trong lòng thực quản

dài 2 - 3 cm, có khi đến 7 - 8 cm , sùi lên những nụ thịt giống như bắp cải hoa, các nụ sùi này thường có những chỗ hoại tử mủn nát và rỉ máu, có khi tạo thành ổ loét trên khối sùi K

Thể loét: Thường gặp nhiều hơn cả, tổn thương là một ổ loét, bờ rõ,

đáy bẩn, rỉ máu hoặc dễ chảy máu khi đụng vào lúc làm nội soi Bờ xung quanh ổ loét của thành thực quản thường nhiễm cứng

+ Vi thể:

K biểu mô dạng biểu bì chủ yếu là do các tế bào gai biệt hóa có sừng hóa hay không

K biểu mô tuyến, các tế bào dạng tuyến có chế tiết, thường thấy ở 1/3 dưới thực quản gần tâm vị Ngoài ra có một số ít trường hợp là các tế bào Sarcome của cơ trơn hoặc cơ vân Kích thước khối u thay đổi từ 1 cm đường kính hoặc có khi lan rộng chiếm cả chu vi thực quản hoặc lan rộng theo chiều dài thực quản một đoạn nhiều cm

+ Tiến triển:

Từ một chỗ của niêm mạc K lan rộng dần ra xung quanh và ăn sâu vào lớp dưới niêm mạc, rồi đến lớp cơ Vì không có thanh mạc bao phủ nên

K lan nhanh sang các cơ quan kế cận như phía trước thì vào màng tim , quai động mạch chủ , dây thần kinh quặc ngược trái, phế quản trái, phía sau thì vào động mạch chủ và cột sống, hai bên thì vào màng phổi và phổi K thường lan về phía trên đầu hơn là đoạn dưới

K thực quản thường xuất hiện dưới dạng khối hay lan tỏa Trong thể lan tỏa khi nội soi có thể thấy dạng nốt hoặc đám niêm mạc nhạt màu Khi K

cò khu trú ở bề mặt hiếm khi chẩn đoán được mà chỉ phát hiện khi tổn thương đã ăn xuống bề mặt lớp cơ hoặc đi quá vách thực quản xâm lấn vào trung thất

Bệnh di căn theo đường bạch huyết nằm ở dưới niêm mạc, rồi đến các hạch bạch huyết nằm quanh thực quản, rồi tùy theo vị trí tổn thương ban đầu

mà di căn đến hạch cổ, khí quản, phế quản, trên cơ hoành hoặc hạch vành vị

Di căn theo đường máu thường chậm, thường gặp di căn đến gan, phổi, xương, thận, thượng thận

Phân loại theo TNM :

*T: Khối u tiên phát

To: K biểu mô chưa xâm nhập (Tumor Insitu )

T1: kích thước khối u dưới 3 cm chưa xâm nhập và không làm chít hẹp lòng thực quản

T2:Kích thước 3 = 5cm hoặc đã làm hẹp lòng thực quản và thâm nhiễm toàn bộ vách thực quản

T3: U lan rộng ra ngoài thực quản

*N: Hạch vùng:

No: Không có hạch

N1: Hạch cổ một bên còn di động

N2: Hạch cổ khác bên hoặc cả hai bên còn di động

N3: Hạch cổ dính chùm.

*M: Di căn K :

Mo: Không có di căn

M1: Di căn xa

Dựa vào TNM chia làm 3 giai đoạn:

Mo

Mo

Giai đoạn 4: Các loại T Các loại N M1

4.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

Nuốt khó dần dần và sụt cân trong một thời gian ngắn là triệu chứng ban đầu ở đại đa số các bệnh nhân

- Khó nuốt là triệu chứng chính, khởi đầu là khó nuốt cách hồi và chỉ xảy ra với thức ăn đặc về sau trở thành khó nuốt thường xuyên, cả chất lỏng và nước bọt nuốt khó có thể kết hợp với đau khi nuốt, đau lan ra ngực và ra sau lưng Đau đôi khi biểu hiện dưới dạng khó chịu khi ăn, đau sau xương

ức hoặc hai xương bả vai, đau liên tục không liên quan đến bữa ăn Khi K lan ra xung quanh có cảm giác đau sau lưng

- Chảy nước bọt thường kèm hơi thở hôi, ợ hơi và sặc, có thể kèm viêm phổi do sặc dịch vào

- Gầy sút là triêụ chứng quan trọng gây ra do chán ăn và khó nuốt Kèm theo bệnh nhân có tình trạng mất nước do không nuốt được

-Thiếu máu thường là nhẹ và xảy ra chậm nhưng đôi khi có dấu chảy máu rõ gây thiếu máu cấp nhất là trong những trường hợp ung thư ăn vào động mạch chủ, có thể gây chảy máu cấp vào thực quản làm bệnh nhân chết đột ngột

Khám lâm sàng trong phần lớn các trường hợp triệu chứng nghèo nàn ngoài dấu hiệu toàn thân gầy sút đôi khi có hạch di căn vùng cổ hoặc thượng

đòn, hoặc gan lớn, cứng, không đều do di căn, nhưng vì bệnh thường xảy ra

ở người nghiện rượu nên cần phân biệt với xơ gan do rượu hoặc xơ gan k hóa

Do nuốt sặc và dò ung thư vào khí quản hoặc phế quản đã gây ra nhiễm trùng phối hợp

Sự xâm lấn của ung thư vào khí quản cũng có thể gây ra tiếng rít khí quản Hoặc xâm lấn vào các dây thần kinh gây ra liệt dây thanh âm bệnh nhân sẽ có giọng nói rè hoặc giọng nói đôi Khi u chèn vào hạch giao cảm gây ra hội chứng Claude Bernard Horner Sự xâm lấn của ung thư vào tim có thể gây ra tràn dịch màng ngoài tim,loạn nhịp tim hoặc di căn ung thư vào màng phổi gây tràn dịch màng phổi Sự chèn ép của khối ung thư vào tĩnh mạch chủ trên gây triệu chứng phù áo khoát, phù và tím mặt, phù ngực và chi trên.Ngoài ra đôi khi còn có triệu chứng tăng Calci máu do ung thư tiết

ra một chất giống kích giáp tố (Parathyroide hormone like substance)

Cận lâm sàng:

X quang: chụp nhuộm thực quản, nên chụp ở tư thế nằm , dùng loại

Baryte mịn để có độ nhầy cao hoặc trộn với lòng trắng trứng có thể thấy hình ảnh cứng một đoạn thực quản, đôi khi là hình ảnh thâm nhiễm một đoạn thực quản (khó thấy).hoặc hình ảnh hẹp lòng thực quản Ở đây cần phân biệt với hẹp do co thắt tâm vị, thường hẹp đều, đồng tâm, mềm mại và

có hình ảnh giãn đều ở phía trên chỗ hẹp Trong ung thư thực quản thường hẹp không đều đặn và không đối xứng, có hình ảnh nhiễm cứng lan rộng phía trên chỗ hẹp.Trong ung thư thể sùi hình ảnh X quang thường điển hình,

dễ nhận biết với hình ảnh khối u choáng chỗ vào lòng thực quản không đối xứng và có bờ gồ ghề nham nhỡ

Chụp cắt lớp tỷ trọng: giúp chẩn đoán sớm và chính xác hon chụp

nhuộm Baryte nhất là trường hợp thể ăn lan vào lòng thực quản Ngoài ra còn giúp phát hiện di căn vào trung thất

Nội soi: Nội soi thực quản kèm sinh thiết là một xét nghiệm bắt buộc

trong trường hợp hình ảnh nội soi và chụp nhuộm baryte không xác định được bệnh Nó còn giúp đánh giá được mức độ lan rộng của ung thư và bản chất tế bào học của u Ngoài ra còn kết hwpj nội soi và chải, nhuộm tế bào học cho chẩn đoán ung thư cao trên 90% trường hợp Để gíup cho nội soi phát hiện được vùng ung thư người ta áp dụng phương pháp nhuộm Savary dùng xanh Toludine sau khi đã rữa kỷ bằng Acide Acétique cho phép xác định vùng ngấm thuốc khi ngi ngờ thường sinh thiết vào vùng niêm mạc bắt màu xanh đó

Siêu âm qua nội soi: giúp chẩn đoán nhạy hơn Scanner Nó giúp tiên

đoán độ sâu của khối u xâm nhập vào vách thực quản > 80% trường hợp Nó cũng giúp đánh giá sự xâm nhập của ung thư vào hạch bạch huyết quanh

thực quản tốt hơn Scanner Khối ung thư có cấu trúc echo nghèo Đây là xét nghiệm hiện nay được đánh giá rất tốt trong thăm dò ung thư thực quản nhất

là phát hiện các hạch nhỏ Nó góp phần rất lớn trong việc xác định độ TNM của ung thư

5 CHẨN ĐOÁN:

Được thực hiện qua hai giai đoạn:

Về mặt lâm sàng ở bệnh nhân trên 50 tuổi có tiền sử hút thuốc lá và uống rượu nhiều mà xuất hiện nuốt vướng và nuốt đau ngày càng gia tăng thì cần nghĩ ngay đến ung thư thực quản do đó cần thực hiện các xét nghiệm bổ sung để củng cố

- Chụp nhuộm thực quản nhất là chụp đối quang kép để xác định hình thái tổn thương với hình ảnh khuyết với hình thấu kính, nhiễm cứng hay hẹp một đoạn thực quản

- Nội soi thực quản là rất quan trọng ngay cả khi có phim chụp nhuộm thực quản

+ Để xác định giới hạn chính xác của tổn thương phát hiện những tổn thương dưới niêm mạc do sự đổi màu của niêm mạc bên trên

+ Để thực hiện xét nghiệm tế bào học và mô học để xác định biểu

mô dạng biểu bì, hay là biểu mô tuyến

- Thực hiện một cách có hệ thống nội soi và nhuộm bằng Lugol, xanh Toludine để xác định những tổn thương nhỏ ở bề mặt

- Cần chụp phim và nội soi nhiều lần ở bệnh nhân than phiền khó nuốt hoặc đau sau xương ức mà nguyên nhân không xác định được

5.2.Bilan xâm nhập:

Bilan này rất cần thiết để giúp quyết định phương thức điều trị cho bệnh nhân :

- Chụp phim phổi và nhất là kèm Scanner lồng ngực để xác định di căn của hạch vùng cũng như di căn vào lồng ngực và trung thất

- Soi thanh quản và phế quản để xem độ hoạt động của dây thanh âm

Nó còn giúp xác định sự di lệch và di căn của ung thư vào khí quản, chĩa ba khí quản và phế quản

- Các xét nghiệm sinh học, chụp nhấp nháy phóng xạ, siêu âm, Scanner và soi ổ bụng để xác định tình trạng giải phẩu và chức năng gan

- Trong một số trường hợp có thể sinh thiết hạch cổ để giúp thêm chẩn đoán

Cần thăm khám thanh khí quản để loại trừ K di căn vào cơ quan này

5.3.Chẩn đoán phân biệt:

5.3.1.Hẹp thực quản lành tính: nhất là co thắt tâm vị, nguyên nhân chưa

rõ , có thể do thoái hóa hệ thống thần kinh tâm vị, thường xảy ra ở người 40 tuổi, khó nuốt từng lúc, ở đây hẹp đồng đều, hình ảnh đuôi chuột, hoặc hình

củ carotte, bên trên có thể giãn nở đồng đều Nếu hẹp nhiều và kéo dài, phía trên sẽ có viêm thực quản do ứ trệ Nội soi không có hình ảnh tổn thương như trong ung thư Sinh thiết giúp chẩn đoán

Đo áp lực dưới thực quản (Manometri) thấy mất sóng nhu động và tăng áp lực của cơ vòng đoạn dưới thực quản, điều trị thử bằng Isosorbide_Dinitrate 5 mg hoặc Nifeịdipine 10mg, có thể cải thiến triệu chứng

5.3.2.Viêm teo t`ực quản: ThƯờng eặp sau bỏng thực quản do hoịa chất

như Acide, Base cần hỏi tiền sử, trong giai đoạn sớm có hình ảnh viêm bong một đlạn dài thực quản, bệnh nhân rất đau Nếu không được điều trị sớm và đầy đủ sẽ gây xơ hóa làm trít hẹp thực quản Chụp phim nhuộm baryte thấy thực quản bị trít hẹp còn lại một đường nhỏ

5.3.3.Hội chứng Barrett: Là sự hiện diện của niêm mạc dạ dày ở đoạn dưới

thực quản phía trên đường nối dạ dày thực quản (Ligne Z ) Hội chứng này thường gây trào ngược dạ dày, thực quản, sau đó làm khởi phát cho sự dị sản

dạ dày thực quản Sự lạc chỗ của niêm mạc dạ dày này thường gây ra viêm tái phát nhiều lần rồi sẹo hóa Về lâm sàng biểu hiện như một viêm thực quản do trào ngược Acide dịch vị Hình ảnh X Quang và nội soi tương tự như một viêm xơ thực quản

6.TIÊN LƯỢNG:

Tiên lượng tùy huộc vào sự chẩn đoán bệnh sớm Nhìn chung ung thư thực quản thường được phát hiện chậm, nên tiên lượng xấu Tỷ lệ sống còn trên 5 năm hiện nay vẫn dưới 10% Chỉ có 25% K thực quản có chỉ định

mổ Mổ ung thư thực quản chỉ được thực hiện ở các trung tâm chuyên khoa nên tỷ lệ bệnh nhân được mổ vẫn chưa cao Sau khi mổ tỷ lệ sống thêm trên

5 năm là 20% Tử vong thường xảy ra trong vòng 6 tháng đến một năm Do không ăn uống được nên bệnh nhân chết vì suy kiệt, bội nhiễm nhất là phổi hoặc di căn gan biến chứng nôn ra máu

7.ĐIỀU TRỊ:

Cần phát hiện sớm , điều trị chủ yếu là phẩu thuật cắt bỏ, có thể phối hợp với tia xạ và hóa trị liệu Đối với thể lan rộng chỉ để điều trị tạm thời

7.1.Đối với ung thư còn nhỏ được giới hạn và chưa di căn: nên điều trị

triệt để băng thủ thuật cắt bỏ, nhất là đối với loại Adénocarcinome, còn đối với loại biểu mô dạng biểu bì thì phẩu thuật rồi chạy tia xạ

- Phẩu thuật cắt bỏ cần rộng để tránh ăn lan dưới niêm mạc Có thể thực hiện nhiều bước, việc tái tạo lại thực quản có thể theo nhiều cách:

- Nối dạ dày thực quản: Dạ dày được đưa lên ngực và nối với thực quản

- Tạo ống dạ dày kiểu Heimlich: Được tạo ra bằng cách xé bờ cong lớn lộn ngược vào lồng ngực và khâu vào thực quản

- Tái tạo thực quản bằng cách khâu chèn thay vào một đoạn ruột non hoặc ruột già

- Đường mổ ngực trái dành cho phần ung thư ở phần thấp của thực quản dưới quai động mạch chủ.Đường ngực phải tường dành cho ung thư nằm trên hay ngang mức quai động mạch chủ Điều quan trọng là phẩu thuật cắt bỏ khối ung thư kèm theo nạo sạch hạch bạch huyết rộng: quanh thực quản, dưới chỗ chia hai khí quản, nếu được nạo bỏ cả hạch thân tạng

Xạ trị liệu: Ít khi đạt được việc tiêu diệt sạch các tế bào ác tính cần dùng

năng lượng cao bằng máy gia tốc tuyến tính liều sử dụng thường là 40 - 60

gy ( 4000 - 6000 Rad) bằng tia Cobalt Ngay cả liều đủ mạnh cũng không hoàn toàn ức chế được các tế bào loạn sản Tác dụng phụ chung của tia xạ còn gây ra xơ hẹp thực quản sau đó cần phải nong thực quản nhiều lần

Phẩu thuật: thường được áp dụng cho K ở đoạn thấp, và người trẻ Chạy tia

áp dụng ở bệnh nhân già, và K thực quản ở đoạn cao Đôi khi cần chạy tia trước, để khối u nhỏ rồi mới cắt bỏ

Hóa trị liệu: Đã được báo cáo có kết quả một phần và trong một thời gian,

nhất là để chuẩn bị phẩu thuật các khối u lớn, hoặc để bổ sung điều trị sau phẩu thuật Các thuốc thường được dùng là 5 FU, Cysplatine, Bléomycine

và Vindesine

Phương pháp phối hợp thuốc và phát đồ điều trị:

- Truyền liên tục 96 giờ hổn hợp 5 FU 500mg/ m2 / ngày hoặc Cysplatine 40mg/m2/ngày và Bléomycine 30 đv / m2/ ngày

Có thể tái lập 3 - 4 đợt cách nhau 1 tháng

7.2.Điều trị tạm thời:

- Trong trường hợp K lan rộng, không thể điều trị được phẩu thuật nối tắt dạ dày thực quản hoặc đặt ống giả nội thực quản ( Endo - Prothèse) để giúp cho bệnh nhân ăn uống

- Xạ trị liệu để làm chậm tiến trình phát triển của K, hoặc áp dụng hóa trị liệu như trên

8.KẾT LUẬN:

- K thực quản có tần suất mắc bệnh trung bình Mặc dù hiện nay đã có phương tện chẩn đoán, dễ tiếp cận, nhưng sự phát hiện bệnh thường muộn Điều trị chủ yếu là phẩu thuật, kết quả vừa phải

- Dự phòng cần chú ý đến thuốc lá và rượu

- Cần chẩn đoán sớm, nhất là ở người trên 50 tuổi, có bất thường về nuốt nghẹn, vướng hoặc đau khi nuốt, đau sau xương ức, bằng nội soi, nhuộm bằng Toludine và sinh thiết nhiều mảnh

- Điều trị bằng phẩu thuật triệt để, chú ý nạo hạch rộng và củng cố bằng đa hóa trị liệu