Bài giảng Thuốc điều trị tăng huyết áp

Trình bày được tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng KMM, chỉ định và chống chỉ định của các thuốc ức chếmen chuyển, thuốc chẹn thụ thể AT1, thuốc chẹn β-adrenergic, thuốc chẹn kênh canxi,

THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Giảng viên: Trần Thị Thu Trang

1 Phân loại được các thuốc dùng điều trị tăng huyết áp

2 Trình bày được tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng

KMM, chỉ định và chống chỉ định của các thuốc ức chếmen chuyển, thuốc chẹn thụ thể AT1, thuốc chẹn β-adrenergic, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc giãn mạchthuốc lợi Wểu trong điều trị tăng huyết áp

3 Phân Ych được ưu, nhược điểm của các nhóm thuốc

trên và vai trò trong điều trị tăng huyết áp

Mục tiêu

Đại cương

Chẩn đoán THA khi đo HA phòng

Huyết áp = cung lượng tim x sức cản ngoại vi

Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp

Hoạt động bù trừ của cơ thể khi HA giảm

hoạt động giao cảm

Dòng máu đến thận

Mức lọc cầu thận

Tăng huyết áp

Đáp ứng qua trung gian của hệ thần kinh giao cảm

Đáp ứng qua trung gian của hệ thống renin – angiotensin – aldosterone

Kích hoạt các thụ thể β1 trên tim

Kích hoạt thụ thể α1 trên

cơ trơn

Kích hoạt các thụ thể β1 trên thận

Giữ muối, nước

Sức cản ngoại biên

Hoạt động tim

Tăng hồi lưu TM

Lương máu lưu thông

Huyết áp giảm

Huyết áp = cung lượng 0m x sức cản ngoại vi

Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp

Giãn mạch (↓ Tiền gánh, ↓ Hậu gánh)

ü Nhóm gây giãn mạch trực tiếp

ü Nhóm thuốc lợi tiểu

ü Nhóm chẹn kênh calci

Các thuốc điều trị tăng huyết áp

Trung tâm vận mạch

Tận cùng dây giao cảm

Receptor 𝜷 của tim

Receptor angiotensin của thành mạch Receptor 𝜶 của thành mạch

Ống thận

Cơ trơn thành mạch Hạch giao cảm

Receptor 𝜷 của các tế bào tiết renin cạnh cầu thận

Các thuốc điều trị tăng huyết áp

1 Thuốc ức chế hệ RAA

Phân loại ACEI: Ức chế men chuyển

ARB: Chẹn thụ thể AT1

o Vai trò của Angiotensin II/R-AT1

• Mạch: co mạch, tăng phì đại thành mạch, rối

loạn chức năng nội mô mạch máu, tăng xơ

hoá thành mạch máu → huyết áp, đột quỵ

• Tim: rối loạn chức năng thất trái, xơ hoá, tái

cấu trúc, chết TB theo chu trình → suy tim,

nhồi máu cơ tim và loạn nhịp

• Thận: giảm MLCT, tăng protein, albumin

niệu, co mạch máu ở thận, tăng giải phóng

aldosteron (tăng tái HT Na+, nước) → suy

thận

Cơ chế tác dụng

Tác dụng

o Trên mạch:

• Giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi → hạ HA

• Phân phối lại lưu lượng TH, giảm phì đại thành mạch

o Trên Gm:

• Ít ảnh hưởng đến cung lượng Lm, nhịp Lm

• Giảm phì đại và xơ hóa tâm thất trái (do có tác dụng giảm

YT phát triển → (-) phì đại cơ Lm, cải thiện chức năng

mạch máu → tốt cho BN suy -m và suy mạch vành

o Trên thận:

• ↑ tuần hoàn thận → ↑ sức lọc cầu thận → lợi niệu (nhẹ)

• ↓ aldosteron → ↑thải Na+ → lợi niệu → hạ HA

• ↑ K+ máu,↑ thải acid uric

o Chuyển hóa: ↑ hấp thu glucose và ↑ nhạy cảm

o Hiệu lực làm giảm phì đại thất của các thuốc

So sánh thuốc ACE với kháng thụ thể AT1

Tác dụng

Trên mạch:

• Giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi → hạ HA

• Phân phối lại lưu lượng TH, giảm phì đại thành mạch

Trên Gm:

• Ít ảnh hưởng đến cung lượng Rm, nhịp Rm

• Giảm phì đại và xơ hóa tâm thất trái

Trên thận:

• ↑ tuần hoàn thận → ↑sức lọc cầu thận → lợi niệu

• ↓ aldosteron → ↑thải Na+ → lợi niệu

• ↑ K+ máu,↑ thải acid uric=

Chuyển hóa: ↑ hấp thu glucose và ↑ nhạy cảm với insulin ACEI: Tích luỹ bradykinin, PGE2, PGI2, NO => giãn

mạch, hạ HA ARB: Không tích luỹ bradykinin

o Chủ yếu dùng đường uống (trừ Enalaprilat)

o Chủ yếu là tiền thuốc: khi vào cơ thể bị thuỷ phân

bởi esterase ở gan thành chất có hoạt tính Trừ

Captopril và lisinopril → dùng cho BN suy gan nặng.

o Hấp thu nhanh, nhưng không hoàn toàn qua đường tiêu hoá

o Qua nhau thai và sữa mẹ

o Thải trừ qua thận Trừ Fosinopril, spirapril, tandolapril

→ không cần điều chỉnh liều ở BN suy thận.

Dược động học

Chỉ định

o Tăng huyết áp (do tổn thương

thận, tiểu đường).

o Suy tim sung huyết mạn

o Suy vành (sau nhồi máu cơ

o Tăng K+ máu → thận trọng với lợi tiểu giữ kali, thuốc bổ sung kali

o Hạ huyết áp: Giãn mạch (hạ huyết áp liều đầu)

o Thận: giảm mức lọc cầu thận => suy thận cấp (hay

gặp ở BN suy tim dùng lợi tiểu, hẹp động mạch thận 2 bên)

o Dị ứng, phát ban, sốt.

o Thay đổi vị giác (captopril)

o Phù mạch thần kinh do thoát nước qua mao

mạch: phù niêm mạc mũi, họng, môi, lưỡi

o Ho khan (10%, phụ nữ gặp nhiều hơn, hết sau khi ngừng thuốc).

o Gây dị tật thai nhi → không dùng cho PNCT.

Tác dụng không mong muốn

Điều hoà tại thận để duy trì áp

suất lọc

o ĐM đến: PGE2> angiotensin II

o ĐM đi: angiotensin II

Suy um??Cung lượng um giảm?

Lượng máu đến thận giảm???

Nếu dùng ACEI hoặc ARB??

Quá trình lọc cầu thận

So sánh thuốc ACE với kháng thụ thể AT1

Thuốc ACEI (ức chế men chuyển) ARB (chẹn thụ thể AT1)

2 Thuốc lợi tiểu

Hydrochlorothiazid, indapamid

Lợi tiểu giữ K +

Kháng aldosteron

Spironolacton

Khác

Amilorid, triamteren

Lợi tiểu thẩm thấu

Manitol

o Ban đầu: ↓ ứ muối, nước → ↓ thể dch

huyết tương → ↓ cung lượng fm và lưu

lượng máu qua thận → ↓ HA

o Lâu dài: Giảm sức cản ngoại vi → ↓ HA

Vì sao thuốc lợi tiểu được sử dụng trong điều trị THA?

o Hiệu quả, rẻ fền, dễ sử dụng → phổ biến

o ↑ tác dụng của các thuốc hạ HA khác → ± dùng phối hợp

o Tác dụng mạnh trên người có hoạt dnh renin thấp (người già, béo phì, da đen), ↑ thể dch huyết tương (phù)

Ưu điểm

ü Thiazid: hiệu quả đối với THA nhẹ và TB (mạn }nh) (sd nhiều nhất) Indapamid

(sulfamid, LT tương tự thiazid).

ü Lợi Gểu quai: tác dụng nhanh, mạnh, ngắn → cơn THA kịch phát Furosemid:

hiệu quả đối với THA kèm suy um, suy thận

ü Spironolacton: phối hợp với các thuốc lợi niệu trên (giữ Kali máu)

o Hiệu quả

o Thuận tiện

o Rẻ tiền

o Dung nạp tốt

o Dùng đơn độc hoặc kết hợp (thuốc ức chế hệ RAA)

o Clorthalidon: giảm tỷ lệ tử vong và nằm viện liên quan đến THA

Thuốc lợi tiểu thiazid – thuốc tương tự/THA

(giờ)

o Rối loạn điện giải

o Rối loạn thăng bằng kiềm-toan

o Rối loạn chuyển hoá:protein, lipoprotein, glucose

o Các rối loạn khác: thính giác, máu, fêu hóa, dị ứng

Nhược điểm

o Liều dùng một số thuốc lợi tiểu trên bệnh nhân THA

Liều dùng

Koda-Kimble & Young's Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs, 10th Edition

3 Thuốc giãn mạch trực ?ếp

Các yếu tố quyết định trương

lực cơ trơn mạch máu

Đại diện: hydralazin, minoxidil, diazoxid,

nitroprussiat

o Hiệu quả trong những trường hợp:

• Hạ HA nhanh, mạnh (diazoxid, nitroprussiat) → cấp cứu

• Tác dụng chậm và kéo dài (hydralazin)

• Có thể làm giãn mạch thận (hydralazin, minoxidl) → dùng trong THA + suy thận

• Tăng huyết áp nặng và kháng thuốc

o Một số trường hợp đặc biệt:

• Hydralazin: THA mạn, có thai (cấp cứu THA ở PNCT có Rền sản giật và thiếu máu thai), suy Rm, biến chứng thận.

• Nitroprussiat: THA cấp, phù phổi cấp, suy Rm

• Minoxidil: THA nặng, kháng thuốc, suy thận

• Diazoxid: cấp cứu THA, hạ glucose máu

o Không gây hạ HA thế đứng

Ưu/nhược điểm

o Nhược điểm

𝛽-adrenergic

o Rậm lông (minoxidil)

o Lupus ban đỏ, tăng đường huyết (diazoxid)

o uÙ tai, RL thị giác, suy tuyến giáp (nếu ;êm truyền liên tục nitroprussiat ⇢

không dùng quá 72h).

o Met- Hemoglobin (liều cao natri nitroprussiat)

Ưu/nhược điểm

4 Thuốc chẹn kênh Canxi (CCB)

o Cơ chế tác dụng

2 Thuốc chẹn kênh calci

Trên tim

o Cơ chế tác dụng

2 Thuốc chẹn kênh calci

Trên tim

giãn mạch ngoại vi

Tác dụng khác: thuốc không làm tăng hoạt tính renin huyết tương, không làm ứ Na+ và nước,

không làm ảnh hưởng đến chuyển hoá glucose, lipid

Phân loại Mức độ ưu tiên Thế hệ 1 Thế hệ 2

Dẫn xuất

Dihydropyridin

Amlodipin, nicardipin, nimodipin, isradipin, felodipin

So sánh mức độ tác dụng trên Zm và mạch của một số thuốc

Trên mạch Trên tim

Giãn mạch ngoại vi Giãn mạch vành Ức chế co bóp Ức chế tự động Ức chế dẫn truyền

So sánh mức độ tác dụng trên tim và mạch

- Giãn mạch vành và mạch ngoại

vi mạnh

- Ít làm chậm dẫn truyền nhĩ-thất

- Ức chế co bóp Wm và không ứcchế dẫn truyền Wm

Ưu tiên trên tim

- Giãn mạch nhẹ

- Làm chậm dẫn truyền thất, giảm co bóp cơ tim, giảm dẫn truyền, làm nhịptim chậm

nhĩ-TDKMM Giãn mạch mạnh → Gây phản xạ

nhịp tim nhanh, nặng thêm thiếumáu cơ tim

- Ức chế tim mạnh →nghẽnnhĩ thất, không có tâm thu, suy tim, ngừng tim

o An toàn, hiệu quả → Phổ biến

o Hiệu quả trong hầu hết các trường hợp, trừ suy fm

o Không ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose và lipid

o Không ↑ hoạt dnh renin, không gây ứ Na+ và H2O

o Không độc đối với thận

→ Nhóm BN nào có tác dụng tốt nhất trên HA???

Ưu điểm

Dihydropyridin

• Phản xạ nhịp tim nhanh (chóng mặt)

o TD khác? Rối loạn tiêu hoá

Nhược điểm

Liều dùng

Koda-Kimble & Young's Applied TherapeuBcs: The Clinical Use of Drugs, 10th EdiBon

5 Thuốc tác dụng trên hệ giao cảm

o Vai trò trong điều trị tăng huyết áp:

5.1 Thuốc chẹn 𝜷-adrenergic (BB)

• An toàn, hiệu quả → Phổ biến

• THA nhẹ hoặc vừa.

• THA do cường giao cảm, do tăng

renin (người trẻ, gầy, da trắng)

• THA kèm loạn nhịp, đau thắt

ngực, suy um*

• (-) chọn lọc β1: ↓ hoạt động của um

→ nhịp chậm, rối loạn dẫn truyền nhĩ - thất, suy um

• (-) không chọn lọc: hen suyễn, ngạt mũi, Raynaud

• Trên chuyển hoá: nguy cơ ↓ glucose huyết; ↑

LDL-C, ↓ HDL- C

• TKTW: rối loạn thần kinh trung ương

Một số đại diện

5.1 Thuốc chẹn 𝜷-adrenergic (BB)

Phân loại Có hoạt tính cường giao cảm nội tại Không có hoạt tính cường giao cảm nội tại

(*) thuốc ức chế cả 𝛼1

Metoprolol, atenolol Có lợi cho BN tăng HA kèm suy um, uểu đường,

hen, bệnh mạch máu ngoại vi

Esmolol Tác dụng nhanh và ngắn: dùng giám sát THA trong

và sau phẫu thuật, cấp cứu, THA kèm nhịp nhanh

5.1 Thuốc chẹn 𝜷-adrenergic (BB)

Koda-Kimble & Young's Applied TherapeuBcs: The Clinical Use of Drugs, 10th EdiBon

Liều dùng

o Cơ chế: Huỷ α (chủ yếu α1) → giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi →

↓ HA

o Đại diện: Prazosin, terazosin

5.2 Thuốc chẹn 𝜶-adrenergic

- THA nhẹ & vừa, THA tâm trương khi BN

không dung nạp hoặc không đáp ứng với

thuốc khác

- ↓ LDL, ↓ TG, không ảnh hưởng tới acid

uric, glucose máu → điều trị THA ở BN rối

loạn lipid huyết, Iểu đường, gout, hen.

- Dùng kết hợp với thiazid hoặc chẹn β

- Mức độ hạ huyết nhẹ (chỉ dùng đơn độc khi THA nhẹ)

- Hạ HA liều đầu

- Phản xạ nhịp Wm nhanh (giãn mạch)

- Giữ muối, nước

- Khác: Liên quan đến tác dụng giãn mạch

o Cơ chế:

giao cảm ngoại vi→ ↓ sức cản

ngoại vi, cung lượng Wm → hạ HA

Đặc điểm tác dụng

• Giai đoạn đầu tăng HA ngắn (do (+)

GC ngoại biên)→ hạ HA kéo dài (do

(+) α2TW)

• Có thể gây hạ HA thế đứng

• Giảm hoạt }nh renin huyết tương

5.3 Kích thích 𝜶𝟐-adrenergic (td trên giao cảm TW)

o Đại diện: Methyldopa

5.3 Kích thích 𝜶𝟐-adrenergic

- Làm giảm hoạt Ynh renin huyết

tương → Không ảnh hưởng tới

lưu lượng máu qua thận và mức

lọc cầu thận → có lợi cho bệnh

nhân THA kèm suy thận, mang thai

(bệnh nhân suy thận giai đoạn

cuối ít hiệu quả)

Tổng kết

Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp

v Chọn thuốc dùng khởi đầu:

Dùng đơn độc hoặc phối hợp với thuốc khác

o Lợi fểu thiazid

o Chẹn kênh calci

o ACEI

o ARB (kháng AT1)

o Chẹn 𝜷-adrenergic

Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp

v Một số lựa chọn thay thế (liều dùng)

Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp

Nguyên tắc phối hợp thuốc

o Khác cơ chế

o Có bằng chứng về hiệu quả >

dùng đơn độc

o Giảm thiểu TDKMM

Chiến lược điều trị

thuốc đối với tăng

huyết áp không có

biến chứng

Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp

o Chỉ định bắt buộc và ưu tiên đối với một số thuốc hạ HA

Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp

Bệnh kèm theo Lợi tiểu Chẹn kệnh calci ACEI ARB adrenergic𝜷- aldosteron Kháng

Chống chỉ định

o Bắt buộc

o Tương đối

Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp

Khuyến Cáo: CHẨN ĐOÁN - ĐIỀU TRỊ - TĂNG

HUYẾT ÁP 2018, Hội Em mạch Việt Nam

Thuốc chống tăng huyết áp tương đối an toàn cho thai kỳ (đường uống):

Labetalol, Methyldopa, Nifedipin

Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp/PNCT

Seely EW, Ecker J Chronic hypertension in pregnancy N Engl J Med 2011; 365:439.

Magee LA Treating hypertension in women of child-bearing age and during pregnancy Drug Saf 2001; 24:457.

Cấp cứu Sản giật hoặc tiền sản giật (TM):

Tiền sản giật có phù phổi: nitroglycerin

(truyền TM)

Thank you