Kết quả phẫu thuật nắn chỉnh không cắt xương điều trị trật khớp háng bẩm sinh tại bệnh viện nhi trung ương

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHẠM VĂN HÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NẮN CHỈNH KHÔNG CẮT XƯƠNG ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP HÁNG BẨM SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Ngoạ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHẠM VĂN HÀ

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NẮN CHỈNH KHÔNG CẮT XƯƠNG

ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP HÁNG BẨM SINH

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: TS HOÀNG HẢI ĐỨC

TS NGUYỄN VŨ HOÀNG

THÁI NGUYÊN 2020

Tôi là Phạm Văn Hà, bác sĩ nội trú ngoại khóa 11, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS Hoàng Hải Đức và TS Nguyễn Vũ Hoàng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2020

Phạm Văn Hà

Với tất cả tấm lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin cảm ơn:

TS Hoàng Hải Đức, Trưởng khoa Chỉnh hình Nhi - Bệnh viện Nhi Trung ương, Người thầy với lòng nhiệt huyết đã truyền thụ kiến thức và trực tiếp hướng dẫn, sửa chữa đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận văn này

TS Nguyễn Vũ Hoàng, Phó trưởng bộ môn ngoại Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tận tình chỉ bảo, sửa chữa giúp tôi hoàn thiện luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học và Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu của tôi

Ban giám đốc, tập thể các anh, chị em, đồng nghiệp Khoa Ngoại Nhi Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Khoa Chỉnh hình nhi Bệnh viện Nhi Trung ương luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình hoàn thiện luận văn này

Các bệnh nhân trật khớp háng bẩm sinh điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương đã nhiệt tình tham gia nghiên cứu, ủng hộ, tin tưởng để tôi hoàn thành luận văn này

Gia đình, người thân đã luôn bên cạnh tôi, cùng tôi chia sẻ khó khăn, động viên, khích lệ và hết lòng giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2020

Tác giả luận văn

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu và sự phát triển của khớp háng, ổ cối, chỏm xương đùi 3

1.1.1 Sự phát triển ổ cối 3

1.1.2 Các yếu tố quyết định hình dạng và độ sâu của ổ cối 6

1.1.3 Sự phát triển đầu trên xương đùi 6

1.1.4 Sự phân bố mạch máu của chỏm xương đùi 7

1.1.5 Giải phẫu mạch máu – thần kinh vùng đùi trước 10

1.2 Nguyên nhân và chẩn đoán trật khớp háng bẩm sinh 11

1.2.1 Nguyên nhân 11

1.2.2 Chẩn đoán lâm sàng 12

1.2.3 Chẩn đoán hình ảnh 14

1.3 Các phương pháp điều trị TKHBS 18

1.3.1 Trên thế giới 18

1.3.2 Tại Việt Nam 24

1.4 Biến chứng và di chứng của phẫu thuật khớp háng 25

1.5 Vai trò của phục hồi chức năng sau mổ 27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 29

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 30

2.4 Đạo đức của nghiên cứu 42

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng TKHBS 43

3.1.1 Đặc điểm chung 43

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 46

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 48

3.2 Kết quả phẫu thuật 49

3.2.1 Kết quả trong mổ 49

3.2.2 Kết quả trong thời gian hậu phẫu 50

3.2.3 Kết quả khám lại 51

Chương 4 BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh Xquang TKHBS ở trẻ em được phẫu thuật nắn chỉnh không cắt xương tại bệnh viện Nhi Trung ương 55

4.1.1 Về tuổi phát hiện bệnh và tuổi phẫu thuật 55

4.1.2 Một số yếu tố liên quan đến TKHBS 55

4.1.3.Tình trạng trật khớp háng theo giới tính 58

4.1.4.Kết quả Xquang TKHBS 58

4.1.5 Chênh lệch chiều dài của chi và nghiệm pháp Galeazzi 59

4.1.6 Phân độ Tönnis trên Xquang 59

4.2 Kết quả phẫu thuật nắn chỉnh không cắt xương điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương 59

4.2.1 Hiệu quả cải thiện tầm vận động sau phẫu thuật 59

4.2.2 Kết quả thay đổi góc ổ cối 60

4.2.3 Các biến chứng sau can thiệp 61

KIẾN NGHỊ 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN MINH HỌA

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Hình 1.1 Cấu trúc ổ cối 3

Hình 1.2 Sụn ổ cối 4

Hình 1.3 Sụn chữ “Y” 4

Hình 1.4 Góc Wiberg 5

Hình 1.5 Hình ảnh giọt lệ (teardrop figure) 6

Hình 1.6 Sự phát triển đầu trên xương đùi từ sơ sinh đến 9 tuổi 7

Hình 1.7 Sự phân phối động mạch (Ogden) 8

Hình 1.8 Sự phân phối mạch máu cho chỏm và cổ xương đùi ở trẻ sau 3 tuổi 9

Hình 1.9 Động mạch của chỏm và cổ xương đùi 10

Hình 1.10 Nghiệm pháp kiểm tra khớp háng 13

Hình 1.11 Nghiệm pháp Galeazzi dương tính 14

Hình 1.12 Tiêu chuẩn hướng tâm của khớp háng 16

Hình 1.13 Xquang khớp háng bình thường trẻ 4 tháng tuổi 16

Hình 1.14 Góc ổ cối 17

Hình 1.15 Cách đặt nẹp Pavlik 19

Hình 1.16 Kéo giãn bằng tạ 20

Hình 1.17 Tạo hình bao khớp theo Colonna 23

Hình 1.18 Tạo hình bao khớp theo Salter 24

Hình 4.12 Kĩ thuật tạo hình bao khớp 64

Bảng 3.1 Tuổi phát hiện bệnh và tuổi phẫu thuật 43

Bảng 3.2 Tiền sử khi sinh của bệnh nhân 44

Bảng 3.3 Độ tuổi của mẹ khi sinh trẻ 45

Bảng 3.4 Anh, chị hoặc em bị trật khớp háng 46

Bảng 3.5 Tình trạng TKHBS theo giới tính 46

Bảng 3.6 Tình trạng chênh lệch chiều dài chi dưới trước phẫu thuật 47

Bảng 3.7 Nghiệm pháp Galeazzi 47

Bảng 3.8 Dấu hiệu nếp lằn bẹn 47

Bảng 3.9 Cân nặng của BN khi PT 48

Bảng 3.10 Kết quả chụp Xquang TKHBS 48

Bảng 3.11 Phân độ TKHBS trên Xquang theo Tonnis 49

Bảng 3.12 Kỹ thuật can thiệp 49

Bảng 3.13 Thời gian của cuộc PT 50

Bảng 3.14 Thời gian sưng nề vùng mổ 50

Bảng 3.15 Thời gian nằm viện 50

Bảng 3.16 Tình trạng tái trật khớp 51

Bảng 3.17 Tình trạng khập khiễng trước và sau PT theo Trevor 51

Bảng 3.18 Hiệu quả giảm tình trạng hạn chế chức năng theo Trevor 52

Bảng 3.19 Hoại tử chỏm xương đùi trước và sau PT theo Trevor 52

Bảng 3.20 Hình dạng cổ xương đùi trước và sau PT theo Trevor 53

Bảng 3.21 Góc ổ cối trước và sau phẫu thuật 53

Bảng 3.22 Nghiệm pháp Trendelenburg 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trật khớp háng bẩm sinh (TKHBS) là dị tật của khớp háng khi chỏm xương đùi không khớp một cách chính xác với ổ cối trên xương chậu hoặc chỏm xương đùi nằm trật ra phía ngoài ổ cối Ở trẻ sơ sinh, tỷ lệ mắc TKHBS

từ 1/3000-1/800 Trong đó, tỷ lệ mắc của trẻ gái khoảng 80%, trẻ trai chiếm

20%, trẻ gái so với trẻ trai là 4/1 [2], [11]

Trên thế giới, TKHBS được phát hiện và nghiên cứu tương đối sớm về sinh bệnh học cũng như các phương pháp điều trị Cooperman D (2013) đã tổng hợp nhiều nghiên cứu trên thế giới và đưa ra kết luận về cơ chế bệnh sinh của TKHBS là do loạn sản ổ cối [12] Điều trị TKHBS cần giải quyết nhiều vấn đề, trong đó tình trạng loạn sản ổ cối là vấn đề thường xuyên được

đề cập đến và phẫu thuật tạo hình bao khớp là phương pháp thường được sử dụng vì chủ yếu cha mẹ bệnh nhân phát hiện bất thường khi con mình tập đi Năm 1901, Codivilla là người đầu tiên mô tả kỹ thuật tạo hình bao khớp để điều trị TKHBS, đến năm 1926 Hey Groves đã mô tả kỹ thuật tương tự [3] Năm 1965, Colonna [49] đã báo cáo kỹ thuật tạo hình bao khớp của ông, mà

về cơ bản giống như mô tả bởi Codivilla và Hey Groves Kỹ thuật này có thể gây tổn thương các nhánh sâu của động mạch mũ đùi trong là nguồn cung cấp máu chính của chỏm xương đùi [57]

Báo cáo của tác giả Colonna và Trevor D cho thấy, bao khớp liền vào xương xốp của ổ cối mới đã được làm rộng và biến thành xơ sụn, kết quả khớp háng ổn định, có chức năng tốt, đáng khích lệ trong nhiều thập kỷ Theo Ganz

R (2009), phẫu thuật tạo hình bao khớp có thể tổn thương động mạch mũ đùi trong dẫn đến biến chứng hoại tử chỏm xương đùi và đây cũng là nguyên nhân thất bại trong điều trị TKHBS [57] Nếu khâu bao khớp phía trước quá căng, chỏm xương đùi có nguy cơ trượt ra sau

Tại Việt Nam phẫu thuật tạo hình bao khớp điều trị trật khớp háng bẩm sinh đã được triển khai tại các bệnh viện lớn ở hai miền bắc nam và bước đầu mang lại được kết quả khả quan, tại Bệnh viện Nhi Trung ương: Năm 2004, Nguyễn Ngọc Hưng báo cáo điều trị cho 76 bệnh nhân trật khớp háng bẩm sinh [6] Năm 2012, Hoàng Hải Đức, Nguyễn Ngọc Hưng báo cáo điều trị cho

292 trẻ bị trật khớp háng bẩm sinh theo phương pháp Salter [4]

Tuy nhiên, chưa có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá về phương pháp phẫu thuật nắn chỉnh tạo hình bao khớp cho dị tật này, bệnh nhân thường đến khám và điều trị muộn ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật Câu hỏi đặt ra: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của dị tật TKHBS là gì? Phẫu thuật nắn chỉnh không cắt xương tạo hình bao khớp có hiệu quả hay không trong điều trị TKHBS?

Để đánh giá tầm quan trọng và hiệu quả của kỹ thuật khâu tạo hình bao khớp trong điều trị trật khớp háng bẩm sinh và trả lời một số câu hỏi đã đặt ra

ở trên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: Kết quả phẫu thuật nắn chỉnh không cắt xương điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương Với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh Xquang trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ em được phẫu thuật nắn chỉnh không cắt xương tại Bệnh viện Nhi Trung ương, từ tháng 06 năm 2018 đến tháng 06 năm 2020

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nắn chỉnh không cắt xương điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu và sự phát triển của khớp háng, ổ cối, chỏm xương đùi

Sụn ổ cối (Hình1.1) là một cấu trúc ba chiều, với phần sụn chữ “Y” ở phần giữa và có dạng hình ống ở phần cuối Phần sụn dày trở thành một trung tâm hóa xương thứ cấp, ổ cối phát triển trong giai đoạn đầu của tuổi vị thành niên và chia tách thành khoang ổ cối từ xương mu [13] Phần sụn liên kết nằm

ở lề của sụn ổ cối và phần bao khớp háng dính vào phần trên riềm ổ cối [15] Mặt khớp có hình lưỡi liềm,

dày hơn ở phía ngoài, gồm có sừng

trước và sừng sau Hai sừng nối với

nhau bởi dây chằng ngang, phía

trong mỏng có mô mỡ và dây chằng

tròn bám vào [16]

Hình 1.1 Cấu trúc ổ cối [15]

Theo Ogden, cả ba mảnh xương tạo nên ổ cối (Hình 1.2) được xem như một xương dài, có đầu xương, hành xương và thân xương [13]

Sụn chữ “Y” là nơi nối của ba

mảnh xương sụn (cánh chậu ở trước

trên, xương mu ở trước dưới, ụ ngồi

ở sau dưới) gồm có ba nhánh, mỗi

nhánh có một sụn tăng trưởng giúp ổ

cối phát triển chiều cao, chiều rộng,

chiều dày

Hình 1.2 Sụn ổ cối [13]

Phần sinh xương của cánh chậu có hình góc tù gồm hai đoạn:

+ Đoạn trong ngắn hướng lên trên vào trong tạo nên bờ trên sụn chữ “Y” + Đoạn ngoài dài, hướng lên trên và ra ngoài

Mỗi phần của sụn chữ “Y” được tạo

bởi màng tế bào sụn trong suốt, lớp sụn này

chứa nhiều ống dẫn (Hình 1.3) Sự tăng

trưởng diễn ra trong kẽ sụn chữ “Y” khiến

khớp háng mở rộng đường kính trong quá

trình tăng trưởng Cần chú ý khi thực hiện

các thủ thuật cắt xương chậu tạo hình ổ cối,

nếu sụn chữ “Y” bị tổn thương có thể gây

rối loạn sự tăng trưởng ổ cối

; Và hạ xuống rất nhanh đến tháng thứ sáu thì ngừng lại với góc = 200 (Biểu đồ 1.1)

Biểu đồ 1.1 Góc ổ cối trung bình của trẻ gái hạ dần theo tuổi [20]

+ Giai đoạn 2: Tăng chiều rộng ổ cối, bắt đầu từ cuối năm 2 tuổi đến 4 tuổi, đến 7 tuổi thì ngừng lại Trần ổ cối phát triển làm tăng độ che phủ của ổ cối đối với chỏm xương đùi (góc che phủ Wiberg tăng)

Khớp háng vững khi góc ổ cối 100 Góc Wiberg = 250

+ Giai đoạn 3: Từ 7 tuổi đến tuổi dậy thì, trần ổ cối cốt hóa Từ 10 tuổi, chỏm và ổ cối phát triển song song nhau nên góc Wiberg không đổi Bờ trước

và sau ổ cối phát triển xuống dưới và vào trong cho hình ảnh Xquang lồi lõm răng cưa không đều (bờ sau xuống thấp hơn bờ trước)

+ Giai đoạn tuổi dậy thì: Lúc này, góc Wiberg tăng tối đa khoảng 300

-

350 Sụn chữ “Y” kết nối hoàn toàn ngay trước khi bắt đầu cốt hóa điểm phụ của mào chậu, chấm dứt thời kỳ tăng trưởng ổ cối Bề dày đáy ổ cối được đo

Góc Wiberg được tạo bởi

đường thẳng đứng qua trung tâm

chỏm với đường từ trung tâm chỏm

đến tiếp tuyến bờ ngoài ổ cối (Hình

1.4) Từ lúc mới sinh đến 2 tuổi góc

bởi bề rộng hình ảnh giọt lệ trên X quang (thành lập bởi nhánh ngoài tương ứng đáy ổ cối và nhánh trong là hình chiếu của thành trong xương chậu) Đến tuổi dậy thì, hình ảnh giọt lệ trên Xquang rộng ra như người lớn (Hình 1.5) [14]

A - Bề mặt của đáy ổ cối

R - Mặt trong vách chậu ở bờ sau ổ cối

Hình 1.5 Hình ảnh giọt lệ (teardrop figure) [18]

1.1.2 Các yếu tố quyết định hình dạng và độ sâu của ổ cối

Sau khi sinh, quá trình phát triển của chỏm xương đùi và sụn ổ cối có vai trò rất quan trọng đối với sự phát triển của khớp háng [13],[19] Sự tăng trưởng của hai thành phần chỏm xương đùi và sụn ổ cối có liên quan và phụ thuộc lẫn nhau (chỏm xương đùi nằm trong ổ cối và thúc đẩy ổ cối phát triển)

1.1.3 Sự phát triển đầu trên xương đùi

Ba khu vực tăng trưởng chính của đầu trên xương đùi là: Sụn phát triển, vùng phát triển thuộc mấu chuyển lớn, tấm tăng trưởng dọc cổ xương đùi [13] Cấu trúc đặc biệt hình dấu mũ (^) (Hình 1.6) của sụn tăng trưởng giúp cổ xương đùi phát triển chiều dài gấp hai lần chiều rộng, để đến khi trưởng thành đầu trên xương đùi phát triển 30% chiều dài xương đùi (đầu dưới xương đùi phát triển 70% chiều dài xương đùi) [13]

Hình 1.6 Sự phát triển đầu trên xương đùi từ sơ sinh đến 9 tuổi [14]

1.1.4 Sự phân bố mạch máu của chỏm xương đùi

Sự phân bố mạch máu của chỏm xương đùi phụ thuộc vào ba nguồn chính (động mạch mũ đùi ngoài, động mạch mũ đùi trong, động mạch dây chằng tròn)

Sự phân bố mạch máu được Trueta phân ra làm năm giai đoạn:

- Giai đoạn 1 (sơ sinh): Mạch máu xuyên vào sụn đầu trên xương đùi bằng cách đi dọc theo nơi bám vào liên mấu chuyển của bao khớp Mạch máu

đi trong bao khớp không xuyên vào xương Có hai hệ thống mạch máu chính phân bố cho mấu chuyển lớn, chỏm xương đùi và sụn tiếp hợp (Hình 1.7):

+ Động mạch mũ đùi ngoài tưới máu cho phần lớn mấu chuyển lớn, phần trước ngoài sụn tiếp hợp, phần trước trong chỏm

+ Động mạch mũ đùi trong cho một nhánh nhỏ để tưới máu cho phần trước trong sụn tiếp hợp rồi theo rãnh sau liên mấu chuyển ra ngoài bao khớp cho những nhánh xuyên vào sụn để tưới máu cho phần sau trong chỏm, phần

sau ngoài sụn tiếp hợp và mấu chuyển lớn

+ Động mạch dây chằng tròn có thể bắt nguồn từ động mạch mũ đùi

trong hoặc từ động mạch bịt, tưới máu cho phần bám của dây chằng tròn Hai

hệ thống chính phân chia tưới máu cho đầu trên xương đùi, một phía trước và

một phía sau, động mạch dây chằng tròn là phụ Không có mạch máu nối với

nhau giữa những động mạch này [14]

Hình 1.7 Sự phân phối động mạch (Ogden) [14]

- Giai đoạn 2 (từ 4 tháng - 4 tuổi): Do sự tăng trưởng của cổ xương đùi,

vòng mạch máu vẫn bao quanh nơi bám của bao khớp nhưng ngày càng xa

dần nơi xuyên vào xương và tạo thành đường đi ngoài xương, đi trong bao khớp

- Giai đoạn 3 (từ 4 - 7 tuổi): Sụn tăng trưởng của chỏm tạo thành hàng

rào hoàn toàn Mạch máu từ động mạch mũ đùi ngoài không còn đến nhân

sinh xương, chỉ còn duy nhất một nhánh nhỏ của hành xương đến phần

trong đầu xương Động mạch dây chằng tròn không còn xuyên vào chỏm

xương đùi Sự phân bố mạch máu chỉ còn theo các nhánh động mạch mũ

đùi trong, nhất là cuống động mạch sau trên (Hình 1.8) [14].

Hình 1.8 Sự phân phối mạch máu cho chỏm và cổ xương đùi ở trẻ

sau 3 tuổi (Ogden) [14],[1]

(1) Động mạch mũ đùi ngoài phân phối máu cho mấu chuyển lớn, lớp phì đại, lớp sinh xương của sụn tăng trưởng

(2) Động mạch mũ đùi trong phân phối mạch máu cho nhân chỏm và lớp mầm của sụn tăng trưởng (gồm nhánh sau trên và nhánh trước dưới)

- Giai đoạn 4 (9 - 10 tuổi): Sụn tiếp hợp vẫn còn ngăn chặn hệ thống mạch máu nối hành xương với đầu xương, nhưng động mạch dây chằng tròn

ở đáy ổ cối đã nối với những mạch máu khác của đầu xương [14]

- Giai đoạn 5 (trưởng thành): Hệ thống động mạch mũ đùi trong cung cấp máu cho vùng trên trong chỏm; Hệ thống động mạch mũ đùi ngoài cung cấp máu cho hành xương và phần dưới chỏm; Hệ thống dây chằng tròn cung cấp máu cho phần trong chỏm (Hình 1.9) [14]

Hình 1.9 Động mạch của chỏm và cổ xương đùi [1]

1.1.5 Giải phẫu mạch máu – thần kinh vùng đùi trước

- Thần kinh đùi bì ngoài: Nhận những sợi thần kinh thắt lưng LII và LIII

1.2 Nguyên nhân và chẩn đoán trật khớp háng bẩm sinh

1.2.1 Nguyên nhân

Ở trẻ sơ sinh bình thường, chỏm xương đùi nằm sâu trong ổ cối và được liên kết chặt chẽ với ổ cối bởi sức căng bề mặt của chất hoạt dịch Một khớp háng bình thường rất khó xảy ra trật khớp, ngay cả sau khi cắt mở bao khớp [23] Đến tuần thứ mười một của thai nhi, khớp háng được hình thành đầy đủ Về mặt lý thuyết, tuần thứ mười một là thời điểm sớm nhất mà trật khớp háng có thể phát triển, mặc dù điều này hiếm khi xảy ra [19] Ổ cối tiếp tục phát triển trong suốt thời kỳ thai nhi, đặc biệt là sự tăng trưởng và phát triển của các gờ xương [24]

Sự mất cân bằng về phát triển do di truyền có thể làm quá trình phát triển khớp háng bị gián đoạn dẫn đến TKHBS [13] Những yếu tố cơ học trong giai đoạn tiền sản như: Sinh ngôi ngược, tình trạng thiểu ối; Nguyên nhân do cơ chế thần kinh như thoát vị màng não tủy, có thể ảnh hưởng sâu sắc tới sự phát triển của thai nhi Bất kỳ yếu tố nào tạo nên một môi trường tiền sản bất lợi đều có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của khớp háng và dẫn đến TKHBS sau khi sinh [17]

Đối với người mẹ sinh con lần đầu, các cơ vùng bụng và tử cung còn chưa giãn nở có thể khiến thai nhi phải nằm đối diện với cột sống của mẹ ở vị trí bất thường trong thời gian dài Sự chật hẹp này hạn chế mức độ di chuyển của thai nhi, đặc biệt là khớp háng luôn ở tư thế khép, khớp háng bên trái bị ảnh hưởng nhất trong tư thế bị khép, ép, do đó thường thấy tình trạng trật khớp háng bên trái [17]

Theo Salter [25], tổng hợp các yếu tố dịch tễ học và sinh bệnh học cho thấy, nhóm bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ cao của TKHBS bao gồm những yếu tố sau:

- Ngôi mông

- Trẻ gái

- Có tiền sử gia đình

- Biến dạng chi dưới

- Nghiêng đầu, vẹo cổ

- Bàn chân khép

- Thiểu ối

- Khớp háng không đối xứng

- Bất thường hệ cơ xương

1.2.2 Chẩn đoán lâm sàng

Nghiệm pháp Ortolani, làm động tác giang khớp háng đồng thời các ngón tay phía sau nâng mấu chuyển lớn xương đùi lên Nghiệm pháp Ortolani

dương tính khi cảm thấy có tiếng kêu “khục”, đục, gọn khi chỏm xương đùi

trượt qua bờ sau mép viền ổ cối vào trong ổ cối; có nghĩa khớp háng bị trật được trả lại vị trí ban đầu (Hình 1.10)

Nghiệm pháp Barlow, khớp háng hai bên trong tư thế gấp, phía bên không khám trong tư thế nửa giang và gấp 900, còn bên khám thì gấp khoảng 450 - 600 Người khám dùng ngón tay cái nắm mặt giữa của phần dưới xương đùi, các ngón tay còn lại vòng ra nắm lấy mấu chuyển lớn xương đùi Đưa khớp gối của trẻ hướng vào đường giữa cơ thể, khép háng; Đồng thời lúc đó ngón tay cái nhẹ nhàng đẩy đầu trên xương đùi ra sau và ra phía bên Nghiệm pháp Barlow dương

tính khi làm động tác trên có tiếng khục, đục, gọn, có nghĩa là khớp háng đã trật

ra (Hình 1.10)

Ortolani dương tính Barlow dương tính

Hình 1.10 Nghiệm pháp kiểm tra khớp háng [26]

Nghiệm pháp Ortolani và Barlow có giá trị chẩn đoán tương đối chính xác đối với trẻ sơ sinh cho đến 6 tuần tuổi Khi trẻ hơn 3 tháng tuổi, độ nhạy của hai nghiệm pháp thăm khám lâm sàng này giảm đi [27]

Những trường hợp trật khớp háng muộn

Nếu TKHBS không được phát hiện và điều trị sớm thì những thay đổi thứ phát có xu hướng sẽ phát triển nặng hơn [28] Dấu hiệu lâm sàng thường gặp là hạn chế giang của khớp háng do hậu quả co ngắn của cơ khép dài [27] Trẻ bị TKHBS nhưng phát hiện muộn thường có dấu hiệu bất tương xứng về chiều dài của chi dưới (rút ngắn chiều dài chi một cách rõ ràng biểu hiện bằng nghiệm pháp Galeazzi dương tính - Hình 1.11), quan sát thấy nếp lằn mông, đùi, nếp lằn bẹn hai bên không đối xứng Những BN bị bệnh trật khớp hai bên, trên lâm sàng có dáng đi cột sống ưỡn quá mức ở đoạn thắt lưng [29]

Chênh lệch chiều cao khớp gối trong tư thế gấp khớp háng và gấp khớp gối, hai bàn chân đặt trên mặt phẳng

Hình 1.11 Nghiệm pháp Galeazzi dương tính [26]

Khi trẻ bị TKHBS nhưng phát hiện muộn, việc nắn chỉnh kín hoặc can thiệp PT trở nên khó khăn hơn do những cản trở ở ngoài khớp như co ngắn cơ khép dài và cơ thắt lưng chậu Những bó cơ này bị co ngắn lại do tình trạng bán trật khớp hoặc trật khớp Những cản trở nội khớp bao gồm dây chằng tròn, dây chằng ngang ổ cối và sụn viền Limbus phình to đảo ngược (hiếm gặp), đặc biệt là sự co ngắn của bao khớp phía trước [30]

Trẻ em tới tuổi biết bò, biết đi, dây chằng tròn có thể bị kéo dài ra và

có thể dày lên trở thành cản trở đối với việc nắn chỉnh Dây chằng ngang ổ cối có thể phình to thứ phát do lực kéo vẫn được duy trì bởi dây chằng tròn

mà nó đính kèm tại nền ổ cối, sụn viền Limbus phì đại, những yếu tố này này làm giảm đường kính của ổ cối Do đó, việc cắt bỏ dây chằng tròn, dây chằng ngang ổ cối, sụn viền Limbus là cần thiết để nắn chỉnh khớp háng đồng tâm [30]

1.2.3 Chẩn đoán hình ảnh

1.2.3.1 X quang

* X quang khung chậu

Chỉ định chụp Xquang khi chỏm xương đùi đã có nhân sinh xương (ít nhất trẻ phải trên 3 tháng tuổi) Tỷ lệ TKHBS ở trẻ biết đi sẽ giảm nếu chụp X quang đúng thời điểm giúp phát hiện sớm, điều trị kịp thời Chụp Xquang giúp đánh giá, phát hiện sớm tình trạng loạn sản ổ cối đồng thời để đánh giá

sự phát triển của ổ cối [32]

* Kỹ thuật chụp Xquang

Chụp được một phim Xquang đúng tư thế đối với trẻ sơ sinh không dễ

vì bé rất khó bất động, việc đánh giá kết quả phải dựa vào phim thẳng hoàn toàn chuẩn Công việc đầu tiên là phải kiểm soát khung chậu sát với mặt bàn,

tư thế hai bàn chân trung gian, song song và thẳng góc với đường nối hai gai chậu trước trên [32]

* Tiêu chuẩn của một phim thẳng

Bề rộng hai cánh chậu bằng nhau (đo từ xương cụt và điểm ngoài cùng của cánh chậu), đường dọc giữa xương cụt đi qua giữa khớp liên mu, sụn chữ “Y” thấy rõ (bờ trên ụ ngồi và xương mu tiếp tuyến hoặc gần tiếp tuyến nhau), đường Hilgenreiner đi qua bờ dưới xương cánh chậu hai bên

và điểm dưới cùng xương cụt, hai trục xương đùi phải thẳng góc với đường Hilgenreiner [32]

* Tiêu chuẩn hướng tâm của khớp háng

Bình thường điểm cốt hóa của chỏm xương đùi nằm trong phạm vi ¼ dưới trong của hệ trục phẳng hai chiều tạo bởi đường thẳng đứng Perkins ở phía bờ ngoài ổ cối và đường ngang Hilgenreiner (Hình 1.13)

Đánh giá dấu hiệu trật khớp háng theo Hilgenreiner: Đo khoảng cách (h) giữa phần xương cao nhất của cổ xương đùi và đường Hilgenreiner: h bình thường ≥ 6mm; trật khớp háng h < 6mm Khoảng cách (d) trên đường Hilgenreiner giữa điểm cao nhất của cổ xương đùi và bờ dưới xương cánh chậu:

d bình thường < 18mm Khoảng cách (j) giữa phần trong nhất của cổ xương đùi với ụ ngồi: j bình thường 6mm; trật khớp háng j > 9mm (Hình 1.13)

Cung cổ bịt (đường Ménard hoặc đường cong Shenton) là một vòng cung đồng đều (đường thành lập từ cung cổ xương đùi đến ngành mu) Bình thường cung cổ bịt phải liên tục, khi trật khớp háng cung cổ bịt bị đứt đoạn

Tuy nhiên, dấu hiệu này có giá trị tương đối Khi giang và gấp khớp háng,

trục cổ xương đùi đi qua sụn chữ “Y” [32]

Hình 1.12 Tiêu chuẩn hướng

Hình 1.13 Xquang khớp háng bình thường trẻ 4 tháng tuổi [33]

1 Cánh chậu; 2 Trần ổ cối; 3 Gờ ổ cối; 4 Tâm chỏm xương đùi;

5 Hành xương đùi; 6 Xương mu; 7 Xương ngồi

* Tiêu chuẩn định lượng

- Góc ổ cối (Acetabular angle) được thành lập từ đường thẳng đi qua hai điểm ngoài cùng và trong cùng của ổ cối với đường Hilgenreiner (Hình 1.15) Góc ổ cối thay đổi tuỳ theo lứa tuổi Lúc 4 tháng, góc ổ cối = 250 ± 50, đến 6 tháng 200 ± 50, góc này tăng trong trường hợp loạn sản ổ cối Nếu góc ổ cối nhọn nghĩa là tăng trưởng nhanh, sinh xương tốt, khớp háng bình thường Nếu góc ổ cối có dạng kén, sự sinh xương không đều, biểu hiện sự phát triển khó khăn sẽ dẫn đến loạn sản ổ cối [32]

- Góc Wiberg (góc che phủ chỏm xương đùi) được tạo thành bởi đường thẳng góc với đường Hilgenreiner và đi qua tâm chỏm với đường từ bờ ngoài cùng ổ cối đi qua tâm chỏm Góc Wiberg sử dụng để đánh giá độ bao phủ của ổ cối đối với chỏm xương đùi, có giá trị khi trẻ trên 5 tuổi [32]

Hình 1.14 Góc ổ cối [17]

Đánh giá tình trạng loạn sản ổ cối: Khi khớp háng đã hướng tâm, cần khảo sát tình trạng ổ cối xem có loạn sản hay không để tiên lượng tiến triển về sau của khớp háng [32]

1.2.3.3 Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và cộng hưởng từ (CHT)

- Phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và cộng hưởng từ giúp khảo sát các cấu trúc xương, sụn, phần mềm Chụp cắt lớp vi tính là phương tiện tốt nhất để đánh giá chứng loạn sản ổ cối đối với BN trưởng thành, chỉ định khi chụp X quang thẳng nghiêng không rõ tổn thương [34]

- Hình ảnh cộng hưởng từ đã được sử dụng trong việc chẩn đoán và đánh giá TKHBS, cũng như mối liên quan của chỏm xương đùi với ổ cối sau nắn chỉnh kín hoặc mở [35] Với những tiến bộ về nghiên cứu phần mềm, phương pháp này chắc chắn sẽ cung cấp những thông tin hữu ích trong tương lai Tuy nhiên, do BN là trẻ em cần phải gây mê khi chụp, giá thành cao nên chỉ chỉ định cho một số trường hợp đặc biệt có nghi ngờ biến dạnh góc cổ xương đùi [36]

1.3 Các phương pháp điều trị TKHBS

1.3.1 Trên thế giới

1.3.1.1 Phân loại và điều trị trật khớp háng bẩm sinh theo tuổi

* Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 6 tháng tuổi

- Năm 1945, Pavlik điều trị thành công TKHBS cho trẻ dưới 6 tháng tuổi với đai nẹp Pavlik

Mục tiêu của đặt nẹp là để nắn chỉnh và duy trì sự nắn chỉnh, tạo môi trường thuận lợi tối ưu cho đầu trên xương đùi và ổ cối phát triển [37] Nhiều nghiên cứu điều trị TKHBS sau này đã chứng minh, ổ cối có khả năng tiếp tục phát triển trong những năm tiếp theo sau khi nắn chỉnh, nếu như sự nắn chỉnh được duy trì [38] Chỏm xương đùi và biến dạng nghiêng trước của cổ xương đùi cũng có thể được điều chỉnh lại [39]

Mặc dù có nhiều loại nẹp (nẹp von Rosen hay nẹp gối Frejka), nhưng nẹp Pavlik vẫn là dụng cụ được sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới [40] Trẻ

có dấu hiệu Ortolani dương tính được cố định trong nẹp Pavlik 6 tuần, tỷ lệ

thành công có thể đạt 95% số trường hợp Sau khi nắn chỉnh khớp háng đạt được sự ổn định trên lâm sàng, siêu âm là một phương tiện hữu ích để theo dõi và ghi nhận kết quả của việc nắn chỉnh có thành công hay không [41]

- Cách đặt nẹp Pavlik điều trị trẻ dưới 6 tháng tuổi (Hình 1.16):

+ Đai ngực ngang vú

+ Gập háng > 950

+ Giang háng sao cho “dễ chịu”

+ Đai gập trước tạo độ giang cho

khớp háng

Hình 1.15 Cách đặt nẹp Pavlik [26]

- Các biến chứng khi đeo nẹp Pavlik [42]

+ Hay gặp nhất là hoại tử chỏm xương đùi vô mạch

+ Gấp quá mức, xương đùi có thể đè nén gây tổn thương dây thần kinh đùi + Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

+ Bán trật khớp gối

+ Biến chứng viêm loét vùng nếp gấp bẹn

+ Tổn thương sụn của chỏm và đầu trên xương đùi

* Trẻ em từ 6 tháng đến 18 tháng tuổi

- Nắn chỉnh kín: Nắn chỉnh kín và bó bột cố định được chỉ định đối với

những trẻ chẩn đoán TKHBS đã trên 6 tháng tuổi và những trẻ đã thất bại trong nắn chỉnh điều trị bằng nẹp Pavlik

Hình 1.16 Kéo giãn bằng tạ [17]

Kéo liên tục, nên được thực hiện trước khi nắn chỉnh kín (Hình 1.17) Mục đích của kéo liên tục để kéo dài dần cấu trúc mô mềm, bó mạch thần kinh, hạn chế biến chứng hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi Thời gian kéo liên tục thường từ 1 - 2 tuần, kéo qua xương được khuyến khích hơn kéo qua

da [43] Những biến chứng của kéo liên tục bao gồm tổn thương da và thiếu máu cục bộ chi dưới do lực kéo không phù hợp [44]

Nắn chỉnh kín được thực hiện dưới gây mê, thực hiện nắn chỉnh nhẹ nhàng Cắt gân cơ khép để mở rộng vùng an toàn, hạn chế biến chứng rối loạn phát triển chỏm xương đùi Phẫu thuật này là cần thiết do cơ khép bị

co cứng thứ phát [45] Việc duy trì kết quả nắn chỉnh, ngăn chặn tái trật khớp bằng bó bột tư thế gấp và giang không quá mức là rất quan trọng Sau khi nắn chỉnh và bó bột, chụp Xquang, chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ khớp háng để đánh giá kết quả

Sau khi nắn chỉnh kín và bất động được mười hai tuần, bột được tháo bỏ và thay thế bằng nẹp giang Nẹp chỉnh hình được sử dụng liên tục trong

hai tháng tiếp theo, trừ khi tắm, sau đó sử dụng nẹp vào ban đêm (khi ngủ) cho đến khi ổ cối phát triển bình thường Việc sử dụng nẹp chỉnh hình sau khi nắn chỉnh điều trị TKHBS giúp chỏm xương đùi đồng tâm với ổ cối Nếu khớp háng được nắn chỉnh tốt, ổ cối sẽ phát triển nhanh nhất trong 18 tháng đầu [46]

- Phẫu thuật nắn chỉnh mở: Chỉ định đối với những BN từ 6 đến 18 tháng tuổi, sau khi điều trị nắn chỉnh kín thất bại, bán trật khớp thường xuyên,

mô mềm chèn vào giữa và khớp háng không vững trong tư thế giang tối đa Mục đích của phẫu thuật nắn chỉnh mở, là giữ cho khớp háng ổn định, tránh thương tổn cho chỏm xương đùi, tạo một tư thế tối ưu để ổ cối và đầu trên xương đùi phát triển [25],[47]

- Đối với những BN dưới 18 tháng tuổi, ít khi phải PT tạo hình ổ cối và cắt xương đùi Khả năng phát triển ổ cối sau khi chỉnh hình kín hoặc mở là rất tốt, kéo dài trong khoảng 4 - 8 năm sau khi PT [47] Đánh giá sự phát triển của ổ cối dựa vào chỉ số góc ổ cối, góc Wiberg [47]

* Trẻ trên 18 tháng tuổi đến 36 tháng tuổi

Đối với trẻ trong độ tuổi từ 2 - 3 năm, nhiều phẫu thuật viên thực hiện

PT tạo hình ổ cối kết hợp với nắn chỉnh mở một thì hoặc PT tạo hình ổ cối sau khi PT nắn chỉnh mở 6 - 8 tuần Theo tác giả Albinana, nếu ổ cối tiến triển tốt thì theo dõi sự phát triển của ổ cối trong vài năm, nếu ổ cối không phát triển, tác giả sẽ xem xét PT ổ cối thứ phát [18]

Một số phẫu thuật viên ưa thích kéo giãn sơ bộ trước khi PT nắn chỉnh

mở và thực hiện đồng thời cắt ngắn xương đùi Colonna mô tả quy trình điều trị hai giai đoạn: Giai đoạn đầu tiên là kéo liên tục trong hai đến ba tuần sau khi cắt gân cơ khép, giai đoạn thứ hai là nắn chỉnh mở khớp háng [49] Bertrand [50] thay thế kéo liên tục bằng cắt ngắn xương đùi, nhưng Stans và Coleman [51] cho rằng cắt ngắn xương đùi và xoay trục xương đùi tại thời

điểm tạo hình bao khớp là không cần thiết, nó có thể làm tăng tỷ lệ mắc hoại

tử chỏm xương đùi

1.3.1.2 Các đường mổ cơ bản sử dụng trong trật khớp háng

- Đường mổ được sử dụng nhiều nhất để phẫu thuật nắn chỉnh mở là đường mổ phía trước Smith-Petersen và được cải tiến "bikini" Đường mổ

“Bikini” được Salter và Dubos như mô tả như sau: Đường mổ thuộc khu nếp lằn bẹn dưới đường nối từ gai chậu trước trên đến khớp mu, biến chứng có thể gặp là tổn thương mạch máu thần kinh vùng tam giác đùi, đặc biệt là khi mở rộng vết mổ quá xa [52] Đây là đường mổ tiêu chuẩn để PT khớp háng và quen thuộc với hầu hết các phẫu thuật viên Thông qua đường mổ phía trước này, phẫu thuật viên có thể tạo hình bao khớp đồng thời cắt xương chậu đối với BN TKHBS chẩn đoán muộn [25]

Những nhược điểm có thể bao gồm mất máu nhiều hơn so với các đường mổ phía trong và trước giữa, thương tổn có thể xảy ra đối với xương mào chậu và cơ giang khớp háng, cứng khớp sau PT [17]

- Đường mổ trước giữa có ưu điểm tiếp cận trực tiếp khớp háng, có thể loại bỏ những cản trở trong nắn chỉnh [47] Đường mổ giữa được mô tả bởi Ferguson, PT vào giữa cơ khép nhỡ và cơ khép lớn [53] Những tác giả ủng

hộ phương pháp này cho rằng, ưu điểm của nó bao gồm bóc tách mô mềm tối thiểu, tiếp cận trực tiếp bao khớp và gân cơ thắt lưng chậu, tránh tổn thương xương cách chậu và các cơ giang, mất máu tối thiểu và thẩm mỹ

Nhược điểm đối với đường mổ trước giữa, đây không phải là một phương pháp quen thuộc với hầu hết các phẫu thuật viên, khó thực hiện phẫu thuật với những BN lớn tuổi và không thể thực hiện PT cắt xương chậu đồng thời thông qua đường mổ này Nếu cần tạo hình bao khớp thì phẫu thuật viên

không thể được thực hiện thông qua đường mổ này Nhược điểm khi sử dụng phương pháp này là tỷ lệ loạn sản phát triển chỏm xương đùi cao [53],[54]

- Đường mổ phía trong được mô tả bởi Ludloff và cải tiến bởi Weinstein và Ponseti [42],[37] Đường mổ này đi vào khoảng giữa các bó mạch thần kinh đùi và cơ lược Một số tác giả cho rằng đường mổ này mất máu ít và thực tế nó là phương pháp trực tiếp nhất loại bỏ những cản trở trong ổ cối Đường mổ này ít phải bóc tách cơ, chỉ cắt cơ thắt lưng chậu và cơ khép dài Trong trường hợp trật khớp háng hai bên có thể được nắn chỉnh trong cùng một lần PT, sẹo mổ có tính thẩm mỹ và không gây thương tổn cho các

cơ giang khớp háng, xương chậu, không bị cứng khớp sau phẫu thuật

1.3.1.3 Các phương pháp PT tạo hình bao khớp

* Tạo hình bao khớp theo Colonna [49]

Bao khớp được rạch phía trước theo hình chữ T, cắt tạo hình bao khớp càng gần xương vành ổ cối càng tốt

Vạt bao khớp sau bên chứa các nhánh cuối của động mạch mũ đùi trong, cung cấp máu cho chỏm xương đùi [57] do đó cần bảo vệ, tránh làm tổn thương động mạch này

Sau đó, bao khớp được khâu phục hồi bao phủ toàn bộ chu vi chỏm xương đùi (Hình 1.18)

Hình 1.17 Tạo hình bao khớp theo Colonna [49]

* Tạo hình bao khớp theo Salter [56]

Tạo hình bao khớp theo Salter (Hình 1.19) gồm các bước sau:

Hình A: Phác thảo đường cắt ở phía trước trên của bao khớp

Hình B: Cắt phần dư thừa phía trên ngoài và sau của bao khớp (khu vực bóng

mờ màu xám)

Hình C: Xoay bao khớp vào trong sau khi đã tạo hình khớp háng Điểm A, là phần bao khớp phía trước trên của cổ xương đùi được chuyển đến điểm A', tương ứng điểm phía dưới đến gai chậu trước dưới Vạt bao khớp dưới (B) được quay vào giữa và khâu vào màng xương của xương mu (B')

Hình D: Khâu bao khớp bằng chỉ không tiêu

Hình 1.18 Tạo hình bao khớp theo Salter [56]

1.3.2 Tại Việt Nam

Đã có một số công trình nghiên cứu về trật khớp háng bẩm sinh được nghiên cứu và báo cáo tại khu vực phía Nam Trong đó, các báo cáo dịch tễ học

về trật khớp háng của các tác giả: Nguyễn Thị Bình (1998), Đỗ Như Đài (1994) , Nguyễn Thiện Hùng (1998), Nguyễn Thị Phương Tần (2001) [9]

Năm 2018, Hoàng Hải Đức báo cáo luận văn tiến sĩ : Nghiên cứu chẩn đoán và ứng dụng phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại trong điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ tại Bệnh viện Nhi trung ương [2] Với tỉ lệ phẫu thuật thành công lên tới 97% từ đó cho thấy kĩ thuật tạo hình bao khớp đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị TKHBS

Năm 2004, Nguyễn Ngọc Hưng báo cáo điều trị cho 76 bệnh nhân trật khớp háng bẩm sinh [6]

Năm 2012, Hoàng Hải Đức, Nguyễn Ngọc Hưng báo cáo điều trị cho

292 trẻ bị trật khớp háng bẩm sinh theo phương pháp Salter [4]

Năm 2015, Ngô Hồng Phúc và cộng sự báo cáo kết quả điều trị trật khớp háng bẩm sinh cho 16 khớp bằng mổ đường trong và 34 khớp bằng mổ đường trước ngoài [7]

1.4 Biến chứng và di chứng của phẫu thuật khớp háng

Trong mổ có thể gặp các biến chứng sau:

- Tử vong do các biến chứng gây mê, sốc phản vệ

- Tổn thương mạch máu và thần kinh trong tam giác đùi, tổn thương thần kinh bì đùi ngoài

Biến chứng sau mổ có thể gặp: Nhiễm khuẩn vết mổ

Những biến chứng xa sau mổ có thể gặp như:

- Tái trật khớp

- Biến dạng cổ xương đùi (Coxa magna)

- Hoại tử chỏm xương đùi vô mạch

* Tái trật khớp

Nguyên nhân tái trật khớp: Lỗi trong phẫu thuật nắn chỉnh mở thường thấy là do tạo hình bao khớp thất bại Đồng thời, ở những trường hợp bị trật khớp tái phát khi phẫu thuật lại tổn thương có thể nhận thấy là: Dây chằng ngang ổ cối còn nguyên vẹn do không được cắt bỏ hoàn toàn trong lần phẫu thuật đầu, còn sự hiện diện của điểm bám của dây chằng tròn Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc cần loại bỏ hoàn toàn mọi trở ngại trong ổ cối bao gồm cả cắt bỏ hoàn toàn dây chằng ngang ổ cối, giải phóng hoàn toàn cản trở do gân cơ thắt lưng chậu [58],[59]

Pospischill R và cộng sự (2012) nghiên cứu 64 trẻ em trên 12 tháng tuổi với 78 khớp háng điều trị TKHBS trong giai đoạn từ năm 1978 – 2007

Kết quả, 40% BN phẫu thuật ở thời điểm trên 12 tháng tuổi bị tái trật khớp cần phải can thiệp PT lại để cắt xương chậu tạo hình ổ cối Ning B và cộng sự (2014) nghiên cứu, phân tích kết quả PT một thì điều trị TKHBS bị chẩn đoán

muộn Tác giả kết luận PT một thì điều trị TKHBS độ 2 và 3 theo Tönnis có

nguy cơ tái trật khớp háng và loạn sản ổ cối cao [60]

* Biến dạng cổ xương đùi

Dị tật của cổ xương đùi được quan tâm khi chúng dẫn tới bán trật khớp: Bán trật khớp sang bên với coxa valga hoặc bán trật khớp ra trước do cổ xương đùi nghiêng trước quá mức của [55] Nếu sau nắn chỉnh kín hoặc phẫu thuật nắn chỉnh mở hai đến ba năm mà tình trạng loạn sản ổ cối và nghiêng trước của cổ xương đùi còn tồn tại, nên tiến hành cắt xương đùi chỉnh trục Góc cổ - thân xương đùi quá lớn, cổ xương đùi nghiêng trước quá mức có thể dẫn đến tình trạng khớp háng không ổn định, khi đó vai trò kính thích tăng trưởng ổ cối của chỏm xương đùi sẽ không còn [61]

* Hoại tử chỏm xương đùi vô mạch

Biến chứng nặng nhất khi điều trị TKHBS là loạn sản phát triển chỏm xương đùi, bao gồm cả chỏm xương và sụn phát triển Cho đến nay, hầu hết các nghiên cứu của các nhà khoa học đều thống nhất chung một kết luận: Biến chứng hoại tử chỏm xương đùi thứ phát là biến chứng thường gặp nhất Hoại

tử chỏm xương đùi được cho là do điều trị, có thể do các nguyên nhân như tổn thương mạch máu ở đầu xương, sụn phát triển hoặc do mô mềm căng dẫn đến tăng áp lực tì đè tác động đến sụn đầu xương [62],[63] Tỷ lệ rối hoại tử chỏm xương đùi do điều trị TKHBS có thể gặp từ 0 - 73% [39], tỷ lệ hoại tử chỏm xương đùi tăng lên do phát hiện, can thiệp nắn chỉnh muộn [64] Salter cùng cộng sự và Ogden cho rằng, chỏm xương đùi trong TKHBS là dễ bị tổn thương nhất với những thay đổi do thiếu máu cục bộ trong thời gian 12

- 18 tháng đầu đời, thời điểm mà chỏm xương đùi chủ yếu là sụn Theo một

số tác giả, những ảnh hưởng đối với chỏm xương đùi sẽ ít hơn sau khi tâm cốt hóa chỏm xương đùi xuất hiện

Kalamchi và MacEwen đã đưa ra một phân loại hoại tử chỏm xương đùi

và các rối loạn tăng trưởng kết hợp ở 4 mức độ khác nhau (Hình 1.20) [62]

Hình 1.19 Hoại tử chỏm xương đùi [62]

A Độ I B Độ II C Độ III D Độ IV

1.5 Vai trò của phục hồi chức năng sau mổ

Mục đích tập phục hồi chức năng là làm khỏe cơ và tăng dần biên độ vận động của khớp háng, giảm thiểu những biến chứng Quá trình tập luyện của người bệnh phải được bác sĩ phẫu thuật phối hợp bác sĩ phục hồi chức năng hoặc điều dưỡng viên kiểm tra và hướng dẫn Khi tình trạng đau đã hết,

cường độ tập từ từ và được tăng dần, thời gian tập luyện 3 – 12 tháng, tùy thuộc vào mức độ phục hồi của từng BN

Một số bài tập có thể giúp bệnh nhân làm khỏe cơ và giúp các khớp linh hoạt hơn [65]:

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 60 bệnh nhân trật khớp háng bẩm sinh được chẩn đoán và điều trị tại

khoa Chỉnh hình Nhi Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 06 năm 2018 đến

tháng 06 năm 2020

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là trật khớp háng bẩm sinh dựa

vào kết quả khám lâm sàng (ngắn chi, nghiệm pháp Galeazzi dương tính, hạn

chế giang khớp háng) và kết quả X quang, có chỉ định PT

- Các BN được phẫu thuật theo phương pháp nắn chỉnh mở không cắt xương

- Tuổi bệnh nhân: Tuổi ≥ 15 tháng tuổi (hoặc nhỏ hơn 15 tháng nhưng điều

trị bảo tồn thất bại)

* Chỉ định PT:

- Trật khớp háng độ III, độ IV theo phân độ của Tönnis

- Góc ổ cối < 350

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân mắc bệnh toàn thân khác như : BN trật khớp háng

kèm bại não thể co cứng hai chi dưới, trẻ bị loạn sản tủy, BN bị cứng dính

đa khớp

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Chỉnh hình Nhi - Bệnh viện Nhi

Trung ương

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả

- Thiết kế cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu ước lượng từ một tỷ lệ

trong quần thể:

n = Z2(1-α/2) x

Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu

độ tin cậy là 95% thì Z(1-α/2) = 1,96

P: Tỷ lệ BN sau phẫu thuật nắn chỉnh không cắt xương điều trị trật khớp háng bẩm sinh được đánh giá là thành công, dự kiến là 97% (tham khảo nghiên cứu của Hoàng Hải Đức (2018) về đánh giá kết quả phẫu thuật trên 73 khớp háng bị trật bẩm sinh )

d: là sai số ước lượng, tôi chọn d = 5%

Thay vào công thức ta có

+Trẻ sinh ra tuổi thai từ 37 tuần đến 42 tuần là đủ tháng

+Trẻ sinh ra tuổi thai < 37 tuần là thiếu tháng

+Trẻ sinh ra tuổi thai > 42 tuần là thừa tháng

- Tiền sử sản khoa: Kiểu sinh, ngôi thai

- Cân nặng khi sinh: Phân loại cân nặng theo biểu đồ đánh giá cân nặng/tuổi thai của Lubchenco (phụ lục 1)

- Thứ tự con trong gia đình

- Tuổi sinh con của người mẹ

- Tiền sử TKHBS của các anh, chị em ruột trong gia đình

2.2.3.2 Các chỉ số nghiên cứu cho đặc điểm lâm sàng và hình ảnh Xquang

TKHBS ở trẻ em

- Bên bệnh: Bên trái, bên phải, hai bên

- Tình trạng chênh lệch chiều dài chi dưới được đánh giá bằng chiều dài tương đối chi dưới Chuẩn bị dụng cụ để khám: một thước đo bằng vải, bút vẽ trên da Ngoài ra còn cần thêm các miếng ván gỗ có chiều dày từ 0,5 – 3 cm để đo nhanh chiều dài chi dưới so với bên lành Cách đo chiều dài tương đối chi dưới: cho trẻ nằm trên mặt phẳng, tư thế đầu và cổ ở vị trí trung gian, vuông góc Chiều dài tương đối chi dưới tính từ gai chậu trước trên đến đỉnh mắt cá trong, đơn vị centimet (cm)