CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

chảy máu là thể hiện tiến triển của ổ loét và là một trong những biến chứng nhiều nhất của loét dạ dày -tá tràng.. Đặc điểm của chảy máu do loét dạ dày - tá tràng là hay gặp ở bệnh nhân

Chảy máu do loét dạ dày - tá tràng

I Mở đầu:

Chảy máu do loét Dạ dày - Tá tràng (CMDLDDTT) là một cấp cứu thờng gặp trong Nội khoa và Ngoại khoa, chiếm 40-45% tổng số chảy máu đờng tiêu hoá trên chảy máu là thể hiện tiến triển của ổ loét và là một trong những biến chứng nhiều nhất của loét dạ dày -tá tràng Có khoảng 20-30% các ổ loét có biến chứng chảy máu mặc dầu gần đây có nhiều loại thuốc điều trị hiệu quả loét dạ dày - tá tràng

Đặc điểm của chảy máu do loét dạ dày - tá tràng là hay gặp ở bệnh nhân trên 50 tuổi, có tiền sử loét dạ dày nhiều năm, chảy máu nhiều lần, thờng xảy ra sau khi uống các loại thuốc giảm viêm không phải steroid nh aspirin, voltaren hay sau khi dùng cortison

Chẩn đoán CMDLDDTT dựa vào lâm sàng, X-quang nhng chủ yếu dựa vào nội soi Chỉ có 50% các trờng hợp chẩn đoán bằng lâm sàng Chụp Xquang cấp cứu hiện nay không còn thực hiện nữa mà chủ yếu là nội soi cấp cứu Đây là một trong những phơng tiện có hiệu quả cao, không những chẩn đoán chính xác tổn thơng, xác

định rõ mức độ tổn thơng, đánh giá đợc tình trạng chảy máu để

có chỉ định điều trị ngoại khoa hay điều trị nội khoa mà còn có khả năng cầm máu trực tiếp bằng các phơng pháp nh tiêm xơ, đốt

điện, lazer

Nhờ có sự tiến bộ trong cấp cứu hồi sức cũng nh có nhiều loại thuốc có tác dụng điều trị tốt đối với các ổ loét dạ dày - tá tràng nên

đã làm thay đổi chiến lợc điều trị: trớc đây điều trị phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao nay chủ yếu là điều trị nội khoa Tỉ lệ tử vong chung của CMDDTT khoảng 3 - 10%

II Giải phẫu bệnh lý

2.1 ổ loét

2.1.1 Vị trí:

Loét tá tràng: chảy máu ổ loét tá tràng thờng gặp hơn loét dạ

dày Có 1/4 trờng hợp loét tá tràng chảy máu (27.9%)

ổ loét thờng ở mặt sau, loét xơ chai, đáy sâu, ăn mòn vào thành tá tràng thủng vào các mạch máu Nếu loét ở mặt trớc thờng chảy máu ít và dễ tự cầm máu hơn

Loét dạ dày: khoảng 15 - 16% loét dạ dày có nhiều biến chứng

chảy máu Các ổ loét thờng ở các vị trí nh: loét bờ cong nhỏ, loét mặt sau dạ dày, loét vùng tâm vị Các ổ loét xơ chai, đáy sâu, ăn thủng vào tổ chức xung quanh, vào các mạch máu ở thành dạ dày hay những mạch máu nh động mạch lách, động mạch môn vị

2.1.2 Thơng tổn chảy máu

Các ổ loét có thể xơ chai, loét vừa hoặc non đang tiến triển cấp tính đều có thể chảy máu Khi chảy máu có thể trong những tình trạng sau đây:

- ổ loét ăn thủng vào mạch máu: thờng chảy máu dữ dội, có khi phun thành tia, nhất là những bệnh nhân già, không còn khả năng

co mạch

- Chảy máu từ các mạch máu ở đáy ổ loét: do ổ loét tiến triển,

ăn dần vào các mạch máu ở thành tá tràng hay dạ dày Mức độ chảy máu không dữ dội nhng cũng ồ ạt nếu có nhiều mạch máu bị thủng Những trờng hợp này thờng chảy máu tái phát nhiều lần

- Chảy máu ở mép ổ loét: do tổn thơng tiến triển, niêm mạc ở mép ổ loét viêm nề, ri rỉ chảy máu Những trờng hợp này thờng chảy máu ít, dai dẳng và có thể tự cầm

- Chảy máu từ niêm mạc xung quang ổ loét: do viêm cấp tính, hoặc sau khi uống các loại thuốc kháng viêm không phải steroid

2.2 Tổn thơng phối hợp.

- Loét dạ dày kèm theo tá tràng thờng gặp ở bệnh nhân có tiền

sử nhiều năm ổ loét hành tá tràng xơ chai, chít hẹp môn vị, gây ứ

đọng hình thành nhiều ổ loét ở dạ dày và chảy máu Thông thờng chỉ chảy máu ở một ổ loét, ít khi chảy từ 2 ổ loét

- Loét hành tá tràng phát hiện trong 6 -10% bệnh nhân xơ gan

có thể tổn thơng loét hoặc là những tổn thơng viêm, xớc rách niêm mạc Có thể chảy máu từ ổ loét, nhng cũng có thể chảy máu từ vỡ các búi tĩnh mạch, từ các vết rách xớc niêm mạc (Mallory-Weiss)

- Giãn tĩnh mạch thực quản: là hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa chảy máu dữ dội, tuy nhiên có trờng hợp kèm theo loét dạ dày - tá tràng

3 Lâm sàng

3.1 Đặc điểm lâm sàng

3.1.1 Tiền sử

Tiền sử loét dạ dày - tá tràng: thờng có tiền sử nhiều năm, thông thờng từ 15 - 20 năm

Tiền sử chảy máu: có thể có nhiều lần chảy máu tiêu hoá đợc xác

định là chảy máu do loét dạ dày - tá tràng

Không có tiền sử loét dạ dày - tá tràng: Một số bệnh nhân không

có các dấu hiệu loét dạ dày - tá tràng, (33%) Đó là những trờng hợp loét bờ cong nhỏ, ổ loét mặt sau, xơ chai, tiến triển âm thầm hay gặp ở ngời già hoặc là những trờng hợp loét cấp tính

3.1.2 Các triệu chứng lâm sàng

Dấu hiệu cơ năng:

Buồn nôn và nôn ra máu: máu đỏ sẫm, lẫn máu cục và thức ăn

Có trờng hợp nôn ra máu tơi dữ dội Nếu nôn ra máu đen sẫm hay nớc máu đen loãng thờng là những ổ loét hành tá tràng

Đau bụng: ít khi đau dữ dội

Đi ngoài phân đen: xuất hiện sau khi nôn ra máu hoặc là xuất hiện đầu tiên

Dấu hiệu toàn thân

Tuỳ theo mất máu nhiều hay ít mà có các biểu hiện nh sau:

Cảm giác hoa mắt, chóng mặt hoặc ngất sau khi nôn máu hay

đi ngoài phân đen Da xanh tái, nhợt, vã mồ hôi

Huyết động thay đổi: Mạch nhanh > 90 lần/phút, huyết áp

động mạch giảm, có thể tụt dới 80 mmHg

Trờng hợp chảy máu, từ từ, sẽ không thấy biểu hiện sốc mất máu

Dấu hiệu thực thể

Không có dấu hiệu gì rõ rệt Có thể bệnh nhân có dấu hiệu

đau tức trên rốn Các điểm đau dạ dày - tá tràng ít khi đặc hiệu

Có các dấu hiệu âm tính khác nh:

Không sờ thấy u, không thấy gan to, không có tuần hoàn bàng

hệ, lách không to, gan không to, không vàng da, vàng mắt

Thăm trực tràng: có phân đen, không có máu tơi theo tay, không có u, polyp

4 Cận lâm sàng

4.1 Nội soi

Nội soi là phơng tiện quan trọng nhất trong chẩn đoán có thể soi thực quản - dạ dày - tá tràng (STQ-DD-TT) trong thời gian 24 - 72 giờ đầu

- Khi huyết động ổn định: mạch < 120/phút, HA > 90 mmHg, sau khi ăn trên 6 giờ

- Dùng ống soi mềm, có kính nhìn thẳng, kim tiêm xơ, pince

đốt điện

Gây tê họng hầu hoặc dùng thuốc an thần, giảm đau, chống co thắt

Trờng hợp chảy máu nặng cần phải gây mê đặt nội khí quản

Xác định tổn thơng:

Phân loại của Forrest (1977) cũng nh của Hiệp hội Nội soi tiêu hoá nh sau:

F1 Loét đang chảy máu:

Mạch máu đang phun thành tia

Máu chảy ào ạt

F2 ổ loét đã cầm máu:

Đầu mạch máu nhô lên giữa nền ổ loét trong lòng có một

đoạn cục máu đông đen bám

Đáy ổ loét có những chấm đen của máu cục bám

F3 ổ loét ngng chảy máu: trong dạ dày - tá tràng không còn máu, ổ loét nhìn thấy rõ, đáy trắng, xung quanh viền hang

Sau khi xác định đợc tổn thơng, và tình trạng chảy máu, tìm các thơng tổn phối hợp Xử lý cầm máu bằng tiềm xơ hoặc đốt

điện

Tỷ lệ xác định đợc thơng tổn là khoảng 85 - 95%

4.2 Xquang.

Do có nhiều hạn chế, và chỉ xác định đợc 60-70% tổn thơng chảy máu, nên từ những năm 70 - 80 của thế kỷ trớc không chụp cấp cứu nữa Giá trị chẩn đoán của Xquang hiện nay dựa vào những yếu

tố sau đây:

Phim chụp dạ dày - tá tràng cũ xác định rõ thơng tổn là loét Chụp dạ dày - tá tràng cấp cứu trì hoãn

4.3 Xét nghiệm

Xét nghiệm cơ bản để đánh giá mức độ mất máu nh:

Số lợng hồng cầu, bạch cầu, tỷ lệ huyết sắc tố, Hématocrit Ngoài ra trong trờng hợp cần thiết cần phải làm thêm một số xét nghiệm về đông máu:

Tỷ lệ prothombin, tiểu cầu

4.4 Siêu âm

Trong những trờng hợp CMDLDDTT kèm theo một số bệnh lý khác

nh xơ gan, viêm gan, vàng da tắc mật, sỏi mật, u gan cần phải làm siêu âm gan mật để xác định

5 chẩn đoán

5.1 Chẩn đoán xác định

Xác định một trờng hợp CMDLDDTT sẽ không khó nếu có các dấu hiệu sau đây

- Có dấu hiệu chảy máu tiêu hoá trên

- Có tiến sử loét dạ dày - tá tràng hay chảy máu đờng tiêu hoá trên nhiều lần

- Có các dấu hiệu âm tính của các bệnh lý khác nh tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sỏi mật…

- Nội soi xác định chảy máu từ ổ loét, không có tổn thơng chảy máu khác

- Xquang: khi có phim chụp dạ dày - tá tràng cũ với các hình ảnh loét điển hình

5.2 Chẩn đoán tình trạng chảy máu

Đánh giá mức độ mất máu có thể dựa vào các yếu tố nh sau:

Dựa vào khối lợng mất máu:

Chảy máu nhẹ: dới 500 ml

Chảy máu trung bình: 500 - 1000 ml

Chảy máu nặng: trên 1000 ml

Tuy nhiên việc xác định khối lợng máu mất không chính xác, mà chỉ là tơng đối

Dựa vào dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm

- Chảy máu nhẹ:

Tình trạng toàn thân cha thay đổi Không có dấu hiệu mất máu rõ rệt Huyết động có thay đổi ít, mạch < 90/phút, HA > 100 mHg, không còn tình trạng chảy máu, xét nghiệm: hồng cầu 3 triệu

- 3,5 triệu, hematocrit 30 - 35%, hemoglobin > 10 g/100 ml, không cần phải hồi sức, truyền máu

- Chảy máu trung bình:

Có các dấu hiệu ban đầu của sốc mất máu, mạch 100 - 120/phút, huyết áp 80 100 mmHg, hồng cầu 2,5 3 triệu, Hematocrit 30 -35%, Hemoglobin 9 -10 g/100 ml Có thể cần hồi sức, truyền máu

- Chảy máu nặng:

Sốc mất máu rõ rệt, tình trạng toàn thân thay đổi, da xanh, niêm mạc nhợt, vật vã, vã mồ hội, mạch > 120/phút, HA < 80mmg, xét nghiệm: HC < 2,5 triệu, Hématecrite < 8g/100ml Cần hồi sức ngay truyền từ 1000 - 1500 ml máu

5.3 Chẩn đoán tổn thơng.

Dựa vào nội soi để xác định tình trạng ổ loét:

- Loét mãn tính: loét xơ chai, ổ loét to, đáy sâu và rộng, gây biến dạng hoặc chít hẹp, khoảng 50% ổ loét chảy máu là loét mãn tính

- Loét tiến triển: có khoảng 20% chảy máu là biểu hiện đầu tiên của ổ loét, loét vừa phải, bờ còn mềm mại, đáy nông, ăn mòn vào các mạch máu vào thành dạ dày

- Loét cấp tính: xuất hiện sau những chấn thơng tinh thần (Stress ulcer), sau bỏng nặng (Curling' s ulcer), sau phẫu thuật, nhiễm trùng, suy thận là những ổ loét nông, bờ tròn đều thờng chảy máu ít

5.4 Chẩn đoán phân biệt

5.3.1 Các bệnh chảy máu tiêu hoá trên

* Viêm dạ dày:

Có 3 loại viêm dạ dày:

- Viêm chợt (Erosion Gastritis) là những vết loét chợt nông, kích thớc to nhỏ khác nhau, đờng kính thông thờng dới 5 mm

- Viêm do các loại thuốc kháng viêm không phải Steroid nh Aspirin, Voltaren, Profenid hoặc corticoid (corsion gastritis)

- Viêm dạ dày chảy máu (hemorragic gastritis), trong đó có một loại tổn thơng đặc biệt là viêm toàn bộ dạ dày chảy máu (exulcération simplex de Dieulafoi)

Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào nội soi thực quản - dạ dày

- tá tràng

* Vỡ các búi tĩnh mạch thực quản và dạ dày:

Khoảng 10 - 15% chảy máu do vỡ búi tĩnh mạch thực quản: nôn

ra máu dữ dội máu đỏ tơi, ỉa phân đen nhiều lần, tình trạng toàn thân có biểu hiện sốc mất máu nặng Các triệu chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa nh cổ chớng tuần hoàn bàng hệ, lách to cần phải nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng để xác định tổn thơng Ngoài ra cần phải soi kiểm tra từ dạ dày đến tá tràng để tìm những thơng tổn phối hợp nh : loét, vết xớc (Mallory - Weisss) polyp

* Chảy máu do ung th dạ dày:

Thờng chảy máu ít, chủ yếu là đi ngoài phân đen kéo dài Tình trạng toàn thân gầy yếu, thiếu máu, u to ở vùng trên rốn, cứng chắc, sần sùi, di động ít, không đau Nội soi xác định dễ dàng tổn thơng

* Các thơng tổn ít gặp:

- Viêm thực quản: là những trờng hợp viêm xớc ở vùng 1/3 dới và

tâm vị Hay gặp ở những ngời trẻ, sau khi uống nhiều rợu Thờng có tính chất cấp tính Nôn máu đỏ dữ dội nhng không kéo dài Nội soi

cấp cứu có thể thấy vùng thực quản đỏ rực, có những vết chợt nông rớm máu

- Mallory - Weiss: tổn thơng chảy máu do vết rách niêm mạc ở

tâm phình vị Thờng là do nôn nhiều hoặc gặp ở những bệnh nhân có hội chứng trào ngợc Thơng tổn là những vết xớc dài 1 - 3

cm, chạy dọc

- Thoái vị hoành: ít gặp, xác định bằng nội soi Tổn thơng là

những vết trợt nông, rải rác ở vùng tâm vị

- Các loại u lành: U thần kinh (Schwannome) u cơ trơn

(Léiomyome) Là những khối u thờng nằm ở tâm phình vị, kích

th-ớc u to, lồi vào trong lòng dạ dày, có ổ loét hoại tử ở giữa và chảy máu

* Chảy máu đờng mật: chiếm tỉ lệ khoảng 2 - 3% trong chảy

máu đờng tiêu hoá trên Bệnh cảnh lâm sàng là tình trạng nhiễm trùng đờng mật, sỏi mật, abcès đờng mật Siêu âm gan, mật để xác định sỏi, giun chui ống mật Nếu tổn thơng không rõ ràng nên nội soi thực quản dạ dày - tá tràng để loại trừ ngay các tổn thơng khác

5.3.2 Các bệnh gây chảy máu tiêu hoá

Là những bệnh mãn tính nh:

- Nhiễm trùng huyết

- Bệnh cao huyết áp

- Các bệnh về máu: Hemophilie, Hemogénie có thể biểu hiện chảy máu đờng tiêu hoá

6 diễn biến

Chảy máu do loét dạ dày - tá tràng có thể diễn biến nh:

6.1 Ngừng chảy máu

Chỉ kéo dài trong thời gian 3 - 5 ngày, mức độ chảy máu giảm dần., không còn nôn ra máu và đi ngoài phân đen Toàn thân hồi phục, huyết động ổn định

6.2 Chảy máu nặng.

Mức độ chảy máu ngày càng tăng Nôn máu và đi ngoài phân

đen nhiều lần, khối lợng lớn Tình trạng huyết động không ổn định, các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm thiếu máu rõ, nếu không đợc hồi sức sẽ dẫn đến sốc không hồi phục

6.3 Chảy máu tái diễn

Chảy máu kéo dài 2 - 5 ngày và ngừng chảy Bệnh nhân tiếp tục chảy máu lại trong những ngày sau Mức độ chảy máu ít có thể chảy máu dai dẳng, kéo dài

6.4 Chảy máu kèm theo biến chứng thủng và hẹp môn vị:

Tình trạng bệnh nhân rất nặng: ngoài các dấu hiệu mất máu, mất nớc và điện giải, kèm theo là các dấu hiệu của thủng dạ dày hay hẹp môn vị Những trờng hợp này cần phải có chỉ định điều trị phẫu thuật kịp thời

7 điều trị

7.1 Nguyên tắc chung:

- Các thủ thuật cần làm:

- Đặt ống thông dạ dày

- Đặt 1 hoặc 2 catheter tĩnh mạch để truyền dịch và truyền máu Theo dõi huyết áp tĩnh mạch trung ơng

- Đặt một ống thông đái để theo dõi lợng nớc tiểu nếu trong tr-ờng hợp sốc mất máu nặng, cần phải hồi sức tích cực

- Hồi sức:

- Khôi phục lại khối lợng tuần hoàn: truyền máu hoặc dịch thay thế

- Theo dõi thêm huyết áp tĩnh mạch trung ơng, lợng nớc tiểu, dịch dạ dày

Thở oxy

Các loại thuốc cầm máu: Transamin, Hémocaprol

Các loại thuốc điều trị loét: Cimetidin, Omeprazol, Azantac

7.2 Phơng pháp điều trị.

7.2.1 Nội soi.

Bằng nội soi ngoài xác định thơng tổn chảy máu còn cầm máu cho các trờng hợp sau:

ổ loét đang còn chảy máu (F1)

ổ loét cầm máu nhng cục máu bám có khả năng bong ra và tiếp tục chảy máu

Bệnh nhân già yếu, có các bệnh lý khác kèm theo, bệnh nhân

có thai

Kỹ thuật: tiêm xơ bằng Polydocanol 1 - 3% adrenalin 1/10.000, cồn tuyệt đối xung quanh ổ loét hay cạnh mạch máu

- Đốt điện, laser

7.2.2 Điều trị nội khoa.

Chỉ định: Tất cả các trờng hợp chảy máu do loét cha có biến

chứng

- Chảy máu lần đầu, chảy máu nhẹ và trung bình

- Tổn thơng xác định bằng nội soi là những ổ loét non, vừa, cha gây hẹp và cha có dấu hiệu thoái hoá ác tính

- Có các bệnh lý khác hoặc phụ nữ có thai

- Cách thức tiến hành:

- Rửa dạ dày với nớc lạnh

- Truyền dịch

- Truyền thuốc tĩnh mạch: Cimetidin 400 - 800 mmg, hoặc Ranitidin 150 mg, Omeprazon 20 - 40 mg/ngày

- Thuốc uống: Maalox socralfate, gastropulzit

- Thuốc chống co thắt: Atropin, Baralgine

Kết quả 80% trờng hợp có thể ngừng chảy máu và tiếp tục điều trị nội khoa

7.2.3 Điều trị ngoại khoa.

* Chỉ định:-

- Chảy máu nặng, chảy máu kéo dài, chảy máu tái phát mà xác

định tổn thơng đang tiếp tục chảy máu (F1) ở loét xơ chai

- Chảy máu trên bệnh nhân có biến chứng nh hẹp môn vị, thủng hay ổ loét xác định có khả năng thoái hoá ác tính

- Tuổi > 50 có tiền sử loét dạ dày nhiều năm, đã điều trị nội khoa nhng không khỏi hoặc không có điều kiện để điều trị nội khoa

Phẫu thuật: cần thực hiện theo nguyên tắc sau:

* Thăm dò đánh giá tổn thơng:

Nếu không thấy đợc ổ loét, cần phải mở dạ dày để quan sát và xác định Đờng mở có thể từ hang vị kéo dọc qua môn vị xuống

đến D1 Nếu không xác định đợc tổn thơng chảy máu ở dạ dày - tá tràng cần thăm dò các thơng tổn khác nh xơ gan, chảy máu đờng mật

Cần xác định mục đích của phẫu thuật cấp cứu là làm thế nào cầm máu nhanh, triệt để

* Các phơng pháp phẫu thuật: tuỳ theo vị trí của ổ loét mà

chỉ định các phơng pháp phẫu thuật khác nhau Phẫu thuật điều trị CMDLDDTT nhằm loại bỏ tổn thơng chảy máu đồng thời điều trị triệt để bệnh lý loét

7.2.3.1 Cắt dạ dày.

- Cắt 2/3 dạ dày

- Cắt toàn bộ dạ dày: chỉ định khi ổ loét lan rộng, khó xác

định tổn thơng ung th hay là loét lành tính chảy máu, rất hiếm thực hiện

- Khâu cầm máu ổ loét: trong trờng hợp chảy máu nặng, thể trạng bệnh nhân yếu, thời gian phẫu thuật đòi hỏi ngắn, có thể khâu cầm máu

Khi các ổ loét ở sâu chảy máu (ổ loét nằm ở DI, DII ), không thể cắt dạ dày đợc, nên khâu cầm máu ổ loét rồi chuyển tuyến trên tiếp tục điều trị

Khoét bỏ ổ loét, tạo hình môn vị hay loại bỏ ổ loét ra khỏi đ-ờng tiêu hoá là những thủ thuật có thể thực hiện đợc trong cấp cứu

7.2.3.2 Cắt dây thần kinh X:

- Các kiểu kỹ thuật: Cắt dây thần kinh X toàn bộ

Cắt dây X chọn lọc

Cắt dây X chọn lọc cao (siêu chọn lọc)

* Cắt đay thần kinh X toàn bộ + nối vị tràng

* Cắt dây X + tạo hình môn vị:

* Khâu cầm máu ổ loét + cắt thần kinh X

* Khâu bỏ ổ loét + cắt thần kinh X kèm theo tạo hình môn vị hay nối vị tràng

* Cắt thần kinh X kèm theo cắt hang vị (Weinberrg)

TàI LIệU tham khảo chính

1 Grimaldi Ch, Delmont J.D.

Les hemooagiees digestives

Encyc Med Chir 9006 A 10 - 1986

2 Henry D.A, Johnston A, Dobson A, Duggan J

Fatal peptic ulcer complocation and the use of non-steroidel anti inflammotory drug, aspirin, and corticosteroid

Br Med-J-1987.259-122701987

3 Liguory C, sanhel J

Endoscopie digestive pratique

4 Ringleton S K

Recognition and management of upper gastrointestinal hemorrage

Arn J Med 1987 83 88

5 Villet R, Valeur D, Hautefeuillt

Intervention chirurgicale surl estomac

Gastro Enteologie Flammarion Tome 1.1986

Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng

Thủng là một trong những biến chứng thờng gặp của ổ loét dạ dày - tá tràng chiếm tỉ lệ 15 - 22% Những năm gần đây, ngờ sự hiểu biết sâu về bệnh sinh của ổ loét với vai trò của Helicobacter Pylori, khả năng chẩn đoán sớm, có nhiều loại thuốc điều trị tốt nên

ít gặp hơn Chẩn đoán thờng dễ vì trong đa số các trờng hợp các triệu chứng khá điển hình, rõ rệt Điều trị phẫu thuật kết quả rất tốt nhờ chỉ định hợp lý các phơng pháp phẫu thuật nh khâu lỗ thủng, cắt đoạn dạ dày, cắt thần kinh X

Đặc điểm dịch tễ học

Giới: nam nhiều hơn nữ, các thống kê có khác nhau nhng đa

số thấy rằng tỉ lệ khoảng 90% cho nam giới và 10% cho nữ giới

Tuổi: thờng từ 35 đến 65 và nhiều nhất là ở loại tuổi từ 30 - 40 với tỉ lệ khoảng 40% Nhng cũng có những thủng dạ dày ở bệnh nhân trên 80 - 85 tuổi Loét ít gặp ở trẻ em nên cũng không thấy thủng

Điều kiện thuận lợi

Thời tiết: mùa rét thờng gặp nhiều hơn và khi thời tiết thay

đổi Gặp nhiều vào các tháng 1,2,3,4 và ít vào các tháng 5,6,7,8,9 Bữa ăn: thủng có thể xảy ra bất cứ lúc nào, thủng càng gần bữa ăn thì ổ bụng càng bẩn và càng chóng đa đến tình trạng viêm màng bụng

Chấn thơng tinh thần: thủng khi bị một chấn thơng tinh thần mạnh nh phẫu thuật, bỏng hay đau khớp kéo dàiphải dùng các loại giảm viêm không steroid, cortison

1 Giải phẫu bệnh lý

1.1 ổ loét thủng.

Vị trí ổ loét thủng thờng ở tá tràng, điều này cũng phù hợp vì loét tá tràng chiếm đa số (ổ loét ở mặt trớc tá tràng hay bờ cong nhỏ) Không nên quên những ổ loét mặt sau có thể thủng, phải mở mạc nối dạ dày - đại tràng đi vào hậu cung mạc nối để tìm lỗ thủng Thờng chỉ có một ổ loét thủng, rất ít khi có hai hay nhiều

Lỗ thủng có khi đợc một phần các giả mạc bít lại, phải lau và lấy sạch mới nhìn rõ

Bờ lỗ thủng thờng chắc, xơ cứng

1.2 Tình trạng ổ bụng: khác nhau tuỳ theo bệnh nhân đến sớm

hay muộn, thủng xa hay gần bữa ăn, lỗ thủng nhoe hay to tuỳ theo

vị trí lỗ thủng

Dịch trong ổ bụng khi mới thủng còn sạch, ch nhiễm trùng thì

đục, xạm xám hay vàng nhạt khi có lẫn dịch mật ở tá tràng Không có mùi hay hơi chua chua Thờng là loãng nhng cũng có khi lầy nhầy, sanh sánh Thờng có lẫn thức ăn nát vụn hay còn nguyên từng mảnh

ở những bệnh nhân hẹp môn vị bị thủng, thấy trong ổ bụng rất nhiều dịch nâu đen, bẩn, lẫn với nhiều thứ cặn của bữa cơm

tr-ớc hay có khi của ngày hôm trtr-ớc cha đợc tiêu hoá

Lúc đầu, dịch ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang rồi theo rãnh thành đại tràng ngang bên phải xuống chậu hông, khu trú ở đó để tạo thành những ổ mủ nếu không đợc xử trí Đối với những ổ loét ở mặt sau dạ dày thì trớc tiên dịch chảy dần vào hậu cung mạc nối, khu trú ở đấy và rồi qua khe Winslow để chảy dần vào bụng

khi mới thủng dịch đó vô trùng và có độ toan nh là dịch vị nhng chỉ sau một thời gian ngắn chừng 18 - 24 giờ dịch đó đã nhiễm trùng và thành mủ Nếu bệnh nhân đến muộn, trong bụng có nhiều giả mạc rải rác dính vào các tạng, các quai ruột, nhiều nhất là chung quanh lỗ thủng

2 Lâm sàng

2.1 Triệu chứng toàn thân.

Đến sớm:

Tình trạng toàn thân cha thay đổi, nét mặy nhăn nhó, hai tay

ôm bụng Mạch và huyết áp ổn định

Khoảng 80% bệnh nhân có thể xuất hiện tình trạng sốc vì

đau:

Mặt mày xanh xám, nhợt nhạt, lo âu, sợ hãi, toát mồ hôi Mũi và

đầu chi lạnh Thân nhiệt hạ thấp dới 30oC, mạch nhỏ, nhanh có khi không đếm đợc

Sốc chỉ thoáng qua vài ba phút đến 1 giờ