[r]
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP BẢN SAO BẰNG TỐT NGHIỆP THCS
Kính gửi: - Phòng Giáo dục – Đào tạo Kinh Môn
- Trường THCS: ……….……
Họ và tên: ……….………… ……
Ngày thắng năm sinh: ……….……
Nơi sinh: ……… … …………
Hộ khẩu thường trú: ………
Số CMND: ……….………
Học sinh trường: ……….………
Đã tốt nghiệp: ……… Khóa thi ngày: ……tháng…….năm… …
Xếp loại tốt nghiệp: ……… Tại HĐ coi thi: ……… ……
Số lượng bản sao xin cấp: ………
Đề nghị nội dung ghi trên bản sao được thay đổi so với bản chính (nếu có) Nội dung được đề nghị thay đổi
Nội dung được đề nghị thay đổi ………
………
………
………
………
Lí do đề nghị thay đổi ………
………
………
………
………
Tôi xin cam đoan những nỗi dung trong đơn này là sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật ………, ngày ……… tháng……… năm 20 …….
Xác nhận của nhà trường ………
Xác nhận của UBND xã ………
Người viết đơn
(ký và ghi rõ họ tên)
Ảnh 3x4
đóng dấu
Giáp lai của
UBND xã