Báo cáo bình ca lâm sàng Dược lý dược lâm sàng

Báo cáo bình ca lâm sàng, bình bệnh án, bình ca lâm sàng cao huyết áp, bình ca lâm sàng hen suyễn, bình ca lâm sàng Addison, bình ca lâm sàng loét da dày tá tràng, bình ca lâm sàng đái tháo đường type 2.

Trang 1

BÁO CÁO THỰC HÀNH DƯỢC LÝ LÂM SÀNG (PPHA339)

TÊN CA LÂM SÀNG: CA LÂM SÀNG SỐ 1 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

THÔNG TIN CHỦ QUAN (S_SUBJECTIVE)

Lời khai bệnh/lý do nhập viện (CC_Chief Complaint)

Trước 1 ngày, bệnh nhân đi khám phụ khoa ở một bác sĩ quen gần nhà vì tình trạng nhiễm nấm âm đạo tái phát, bác

sĩ cho bệnh nhân thuốc điều trị nhiễm nấm âm đạo và dùng máy đo đường huyết đo thử cho bệnh nhân, giá trị đường huyết ngẫu nhiên là 202 mg/dL Bác sĩ có khuyên bệnh nhân nên đến phòng khám hoặc bệnh viện để xét

nghiệm máu

Diễn tiến bệnh (HPI_History of Present Illness)

Bệnh nhân khai rằng mình không có biểu hiện ăn nhiều hay tiểu nhiều, nhưng luôn cảm thấy khát và mệt mỏi

Tiền sử bệnh (PMH_Past Medical History)

Tăng huyết áp

Rối loạn lipid máu

Nhược giáp

Nhiễm nấm âm đạo tái phát

Tiền sử sản khoa (OBH_ Obstetric history)

Bà li dị chồng và hiện đang sống với con trai đang học đại học, con gái lớn của bà đã kết hôn và có con

Tiền sử gia đình (FH_Family History)

Chị gái, dì và bà ngoại mắc đái tháo đường type 2, mẹ bà 77 tuổi vẫn sống khỏe mạnh, bố bà mất năm 47 tuổi vì nhồi máu cơ tim

Bà li dị chồng và hiện đang sống với con trai đang học đại học, con gái lớn của bà đã kết hôn và có con

Tiền sử xã hội (SH_Social History)

Bà uống ít nhất 2 lon nước ngọt mỗi ngày, ít vận động thể lực

Tiền sử dùng thuốc (Medication History)

- Zestril 20 mg uống 1 lần/ngày

- Levothyrox 100mcg uống 1 lần/ngày

- Fluconazole 150mg uống 1 liều duy nhất

Tiền sử dị ứng/dung nạp thuốc/tác động có hại của thuốc (Allergies/Intolerances/ADRs)

Không có ghi nhận

Trang 2

THÔNG TIN KHÁCH QUAN (O_OBJECTIVE)

CÁC THUỐC ĐANG ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH

Levothyrox Levothyroxine 100 mcg uống 1 lần/ngày

Fluconazole Fluconazole 150 mg uống 1 liều duy nhất

KẾT LUẬN LÂM SÀNG CỦA BÁC SĨ

Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường type 2

Trang 3

ĐÁNH GIÁ (A_ASSESSMENT)

CÁC TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ HIỆN TẠI

Các vấn đề của BN

Đái tháo đường type

2

Glucose random: 202 mg/dL Nhiễm nấm âm đạo tái phát

Có ¼ triệu chứng điển hình của đái tháo đường: khát nhiều

→ Nghi ngờ bị đái tháo đường

Bệnh nhân 51 tuổi FBG = 157 mg/dL HbA1C = 7,8%

Glucose niệu: (+)

→ Chẩn đoán bệnh nhân bị đái tháo đường type 2

- Yếu tố nguy cơ:

+ BMI=26,4 kg/m2 → béo phì độ I (theo IDI &

WPRO) + Thói quen: bệnh nhân sử dụng nhiều loại thực phẩm chứa nhiều đường (uống ít nhất 2 lon nước ngọt mỗi ngày), đồng thời có lối sống tĩnh tại

+ Tiền sử gia đình: Chị gái, dì và bà ngoại mắc đái tháo đường type 2

Bệnh đái tháo đường type 2 của bệnh nhân phải phải được điều trị ngay, nếu không được kiểm soát, đường huyết sẽ tăng cao dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như biến chứng trên mắt, trên mạch máu lớn, mạch máu ngoại vi, trầm trọng thêm tình trạng tăng huyết

áp, rối loạn lipid huyết gây xơ vữa động mạch, huyết khối, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, đột quỵ,… nguy

cơ tử vong rất cao

HbA1C: < 7,0%

FBG: 80 – 130 mg/dL Huyết áp: < 140/90 mmHg LDL-C: < 100 mg/dL HDL-C: > 50 mg/dL TG: < 150 mg/dL BMI: 18,5 – 22,9 kg/m2 (ADA 2020)

Rối loạn lipid máu TC: 280 mg/dL

HDL: 27 mg/dL LDL: 193 mg/dL

→ Rối loạn lipid máu Các yếu tố nguy cơ tim mạch:

+ Tiền sử gia đình: bố bà mất năm 47 tuổi vì nhồi máu

LDL-C: < 100 mg/dL HDL-C: > 50 mg/dL TG: < 150 mg/dL BMI: 18,5 – 22,9 kg/m2

→ Cân nặng: 42,7 – 53,1 kg Vòng bụng: < 75 cm

(ADA 2020)

Béo phì BMI = 26,4 (kg/m2) → béo phì độ 1 (IDI & WPRO)

Yếu tố nguy cơ: uống ít nhất 2 lon nước ngọt mỗi ngày, lối sống tĩnh tại

Bệnh nhân cần kiểm soát cân nặng nếu không sẽ khó kiểm soát được các bệnh đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp

Trang 4

Nhiễm nấm âm đạo

Bệnh nhân cần kiểm soát tốt đường huyết nếu không

có thể là trầm trọng hơn tình trạng nhiễm nấm âm đạo, gây ra nhiều biến chứng như viêm nội mạc tử cung,

Kiểm soát đường hyết

Tăng huyết áp Huyết áp: 124/76 mmHg → Huyết áp đã được kiểm

soát tốt Yếu tố nguy cơ tăng huyết áp ở bệnh nhân:

+ Lối sống tĩnh tại +Tiền sử gia đình: Bố mất năm 47 tuổi do nhồi máu cơ tim

+Tổng trạng thừa cân: BMI=26,4 (kg/m2) +Rối loạn lipid máu

→ Huyết áp đã được kiểm soát tốt nên duy trì sự kiểm soát nếu không sẽ dẫn đến các bệnh lý tim mạch

khác, các biến cố trên tim mạch

Huyết áp: < 140/90 (mmHg) Kiểm soát cùng lúc các yếu tố nguy cơ đi kèm ở bệnh nhân: rối loạn lipid máu, đường huyết, béo phì

(ADA 2020)

Nhược giáp Cận lâm sàng liên quan:

+TSH= 1,8 MIU/L giá trị bình thường: 0,4-5 mIU/L +FT4= 1,2 ng/DL giá trị bình thường: 0,93-1,97 ng/dL

→ Bệnh nhược giáp đã được kiểm soát tốt

Cần kiểm soát tốt tình trạng nhược giáp nếu không sẽ

có thể là trầm trọng thêm các bệnh lý đi kèm như: Đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tim

mạch,…

-Duy trì tình trạng bình giáp thường xuyên và lâu dài:

TSH: 0,4 – 5,0 mIU/L FT4: 0,9 – 2,3 mg/dL -Dự phòng và điều trị các biến

chứng do suy giáp

ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC

Lisinopril Trị tăng huyết áp Thuốc ACEi được lựa chọn

phù hợp, bệnh đã được kiểm soát tốt, SCr của bệnh nhân hơi cao, nguy cơ suy giảm chức năng thận

Tiếp tục sử dụng thuốc này, giữ nguyên liều, thời gian và khoảng cách liều Theo dõi SCr, nếu có tình trạng suy giảm chức năng thận cần đổi sang nhóm CCB để hạn chế tác dụng không mong muốn trên thận

Levothyroxine Trị nhược giáp Thuốc lựa chọn phù hợp,

bệnh đã được kiểm soát tốt, không có tác dụng không mong muốn

Tiếp tục sử dụng thuốc này, giữ nguyên liều, thời gian và khoảng cách liều

Fluconazol Trị nhiễm nấm âm đạo Thuốc lựa chọn phù hợp để

trị nhiễm nấm âm đạo ở bệnh nhân bị đái tháo đường Cần đánh giá lại tình trạng nhiễm nấm âm đạo của bệnh nhân để lựa chọn hướng điều trị tiếp theo

Nếu bệnh chưa kiểm soát tốt, sẽ tiếp tục dùng thuốc với mức liều điều trị Nếu bệnh đã kiểm soát tốt, tiếp tục dùng thuốc với mức liều dự phòng

Trang 5

KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ (P_PLAN)

VẤN ĐỀ 1 Đái tháo đường type 2

Tóm tắt vấn đề

(ghi ngắn gọn)

Glucose random: 202 mg/dL Nhiễm nấm âm đạo tái phát Bệnh nhân khát nhiều Bệnh nhân 51 tuổi FBG = 157 mg/dL HbA1C = 7,8%

Glucose niệu: (+) Béo phì độ I

Ăn nhiều đường lối sống tĩnh tại

Chị gái, dì và bà ngoại mắc đái tháo đường type 2

Lý do lựa chọn điều trị & Tài liệu tham khảo

Metformin là thuốc đầu tay để điều trị đái tháo đường type 2 (ADA 2020)

Giáo dục bệnh nhân

& Theo dõi điều trị

HbA1C: 3 tháng 1 lần FBG: mỗi ngày tại nhà, xét nghiệm mỗi lần tái khám Huyết áp: đo mỗi ngày tại nhà, đo mỗi lần tái khám hay khi có dấu hiệu tăng/ tụt huyết áp

TC, LDH, HDL, TG 2 tháng 1 lần

Cân nặng 1 tuần 1 lần VẤN ĐỀ 2,3 Rối loạn lipid máu và bép phì

TC: 280 mg/dL HDL: 27 mg/dL LDL: 193 mg/dL

Bố mất năm 47 tuổi vì nhồi máu cơ tim

Ăn nhiều đường, sống tĩnh tại

Statin là thuốc đầu tay điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 (ADA 2020)

TC, LDH, HDL, TG 2 tháng 1 lần Cân nặng, vòng eo 1 tuần 1 lần Hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn phù hợp: Hạn chế và thay thế đường hấp thu nhanh bằng carbohydrate từ ngũ cốc, rau quả Cần giảm lượng calorie trong khẩu phần để giảm > 5% cân nặng Giảm muối ăn (< 2300 mg Na/ngày) vì bệnh nhân có tăng huyết áp Không lạm dụng rượu bia

Khuyên bệnh nhân vận động thể lực cường độ trung bình (đi bộ nhanh 5-6 km/giờ, đạp xe đạp chậm, đánh golf, chơi tennis đánh đôi) ≥ 150 phút/tuần hoặc cường độ cao (jogging

Trang 6

hoặc chạy, đạp xe nhanh > 15 km/giờ, chơi tennis đánh đơn, bơi nhiều vòng) ≥ 75 phút/tuần Đối với người chưa quen vận động thì khuyên bắt đầu bằng đi bộ chậm rồi tăng cường độ lên từ từ

Thuyết phục bệnh nhân bỏ thuốc lá nếu đang hút

VẤN ĐỀ 4 Nhiễm nấm âm đạo tái phát

Lựa chọn ưu tiên

-Điều trị: Fluconazole 150mg x 1 lần/ tuần trong 1 tháng

-Duy trì: Fluconazole 150mg x 1 lần/ 2 tuần trong 6 tháng

Lựa chọn thay thế (nếu có)

Nhóm Azol

Nhóm Azol là nhóm được ưu tiên trị nhiễm nấm âm đạo cho bệnh nhân đái tháo đường và

Fluconazole là thuốc được khuyến cáo theo ADA 2020

-Đánh giá tình trạng nhiễm nấm âm đạo -Đánh giá lại sau 1 tháng điều trị -Kiểm soát đái tháo đường type 2

ACEi và CCB là thuốc lựa chọn ưu tiên để điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường (ADA 2020)

Theo dõi huyết áp mỗi ngày tại nhà, đo mỗi lần tái khám, khi có dẫu hiệu tăng/ tụt hyết áp Theo dõi cân nặng 1 tuần 1 lần

Giảm muối ăn < 2300 mg Na/ngày

Trang 7

Vấn đề 6: Nhược giáp

TSH= 1,8 MIU/L bình thường FT4= 1,2 ng/DL bình thường

Kế hoạch điều trị

Levothyroxin 100 mcg x 1 lần/ngày

Levothyroxin là thuốc ưu tiên để điều trị nhược giáp (HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI TIẾT - CHUYỂN HÓA, Bộ Y tế 2015) Bệnh nhân đang dung nạp tốt với thuốc này

Theo dõi TSH, FT4, T4 từ 6 – 8 tuần/lần Theo dõi cân nặng, tần số tim, táo bón, cholesterol,…

(HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI TIẾT - CHUYỂN HÓA, Bộ Y

này

Cần theo dõi chặt chẽ đường huyết của bệnh nhân để khuyến nghị bác sĩ điều chỉnh

thể gây hạ dường huyết quá mức

Cần theo dõi cặt chẽ đường huyết của bệnh nhân này, nếu

có dấu hiệu của hạ đường huyết nên báo lại cho bác sĩ để

điều chỉnh lại liều Metformin

Trang Drugs.com

Trang 8

ĐƠN THUỐC KHUYẾN NGHỊ:

Trang 9

TÊN CA LÂM SÀNG: CA SỐ 2 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

Đến khám tại phòng khám đa khoa do không kiểm soát được mức đường huyết trong máu

Bệnh nhân thường dùng máy đo đường huyết đói mỗi sáng và thấy đường huyết tăng trong 2 tuần nay

Một tháng trước mức đường huyết đói trung bình là 100 mg/dl và tăng lên khoảng 200 mg/dl trong tuần qua Bệnh nhân không thấy tăng khát nước hay đi tiểu nhiều lần, nhưng cảm thấy mệt mỏi từ 2 tuần nay và rất thất vọng khi mức đường tăng cao mặc dù theo chúng như lời khuyên thay đổi lối sống

Một tháng trước bệnh nhân đã cố giảm cân và cải thiện đường trong máu bằng đi bộ mỗi ngày 15 phút, tuy nhiên bệnh nhân không thể bước nhanh vì viêm đau khớp, triệu chứng này giảm khi dùng prednisolon

Đái tháo đường type 2

Viêm khớp

Tăng huyết áp

Rối loạn lipid huyết

Tiền sử gia đình (FH_Family History)

Cha và anh bị đái tháo đường type II, mẹ chết khi bệnh nhân 8 tuổi

Tiền sử xã hội (SH_Social History)

Hút thuốc lá khoảng 1 gói/ngày từ khi 20 tuổi Thỉnh thoảng uống 1 ly rượu vào bữa ăn

Tiền sử dùng thuốc (Medication History)

Apo-glyburide 5mg 2 lần/ ngày Đã dùng hơn 3 tháng

Lipistad 10 1 lần/ ngày Mới dùng 3 tháng gần đây, không ghi nhận đau cơ hay tác

dụng phụ nào của thuốc

Medrol 16mg 1 lần/ ngày 2 tuần gần đây vì bệnh viêm khớp bộc phát

Aspirin 81mg 1 lần/ ngày Bệnh nhân tự ý dùng

Tiền sử dị ứng/dung nạp thuốc/tác động có hại của thuốc (Allergies/Intolerances/ADRs)

Không có ghi nhận

Trang 10

Apo-glyburide 5mg Glyburide PO 5mg x 2 lần/ ngày Đã dùng hơn 3 tháng

Lipistad 10 Atorvastatin PO 10mg x 1 lần/ ngày

Mới dùng 3 tháng gần đây, không ghi nhận đau cơ hay tác dụng phụ nào của thuốc

Amlor 5mg Amlodipin PO 5 mg x 1 lần/ ngày Đã dùng hơn 1 năm

Medrol 16mg Methyprednisolon PO 16mg x 1 lần/ ngày 2 tuần gần đây vì bệnh viêm

khớp bộc phát

Aspirin 81mg Aspirin PO 81 mg x 1 lần/ ngày Bệnh nhân tự ý dùng

KHÁM THỂ CHẤT (PHYSICAL EXAM)

Tổng trạng BMI = 82/1,72 = 28,37 kg/m2

Khác

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

Tên

xét nghiệm Đơn vị Khoảng

tham chiếu

Kết quả

Xét nghiệm máu

K mEq/L 3.5 – 5.0 4

BUN mg/dL 2 – 20 19

SCr mg/dL 0.45 – 0.75 0.9 Glucose mg/dL 90 – 130 230 HbA1C % 4 – 6 7.8

LDL-C mg/dL > 35 130

HDL-L mg/dL < 130 58

TG mg/dL < 150 100

Xét nghiệm nước tiểu

Microalbumin

niệu

𝜇g/mg

𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛

KẾT LUẬN LÂM SÀNG CỦA BÁC SĨ

Đái tháo đường type 2 chưa kiểm soát

Tăng huyết áp

RLLP

Thoái hóa khớp

Trang 11

ĐÁNH GIÁ (A_ASSESSMENT)

CÁC TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ HIỆN TẠI

Các vấn đề của BN

Đái tháo đường type

2

Đánh giá tiến triển bệnh:

- Đường huyết đói trung bình tăng lên 200mg/dL trong tuần qua

→ Đường huyết tăng trở lại, mất kiểm soát đái tháo đường

- Stress → Tăng nguy cơ tăng đường huyết Đánh giá tiền sử bệnh:

- Gia đình: cha và anh trai bị đái tháo đường type 2

- Hút thuốc lá khoảng 1 gói/ ngày từ khi 20 tuổi

- Tăng huyết áp

- Rối loạn lipid huyết

- Béo phì độ 1 Bệnh đái tháo đường type 2 của bệnh nhân phải phải được điều trị ngay, nếu không được kiểm soát, đường huyết sẽ tăng cao dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như biến chứng trên mắt, trên mạch máu lớn, mạch máu ngoại vi, trầm trọng thêm tình trạng tăng huyết áp, rối loạn lipid huyết gây xơ vữa động mạch, huyết khối, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, đột quỵ,… nguy cơ tử

vong rất cao

HbA1C: < 7,0%

FBG: 80 – 130 mg/dL Huyết áp: < 140/90 mmHg LDL-C: < 100 mg/dL HDL-C: > 50 mg/dL TG: < 150 mg/dL BMI: 18,5 – 22,9 kg/m2 (ADA 2020)

Tăng huyết áp Huyết áp 145/90 mmHg → Chưa kiểm soát tốt

Yếu tố nguy cơ:

- Lớn tuổi: 64 tuổi

- Lối sống: Hút thuốc lá khoảng 1 gói/ ngày từ khi 20 tuổi

- BMI = 28,37 kg/m2 → béo phì độ 1 (IDI&WPRO)

- ĐTĐ, rối loạn lipid huyết

→ Bệnh tăng huyết áp của bệnh nhân phải được điều trị nếu không kiểm soát huyết áp, có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm trên tim, thận, … gây ra nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy tim, suy thận,… dẫn đến nguy

cơ tử vong cao

Huyết áp < 140/90 mmHg (ADA 2020)

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ đi kèm: Rối loạn lipid huyết, béo

phì, đái tháo đường

Rối loạn lipid máu -Chiều cao: 1m7, cân nặng: 82 kg

→ BMI = 28,37 kg/m2 → béo phì độ 1 (IDI&WPRO) -Bệnh nhân có tiền sử rối loạn lipid máu, nguy cơ mắc CHD trong 10 năm là: 16%

-Cận lâm sàng:

LDL-C = 130 mg/dL

LDL-C: < 100 mg/dL HDL-C: > 50 mg/dL TG: < 150 mg/dL BMI: 18,5 – 22,9 kg/m2

→ Cân nặng: 42,7 – 53,1 kg Vòng bụng: < 75 cm

Trang 12

TC = 212 mg/dL HDL-C = 58 mg/dL

vữa, bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim,…

(ADA 2020)

Béo phì BMI=28,37 (kg/m2) → béo phì độ 1 ( IDI&WPRO)

Yếu tố nguy cơ: khó vận động vì bị viêm khớp Bệnh nhân cần kiểm soát cân nặng nếu không sẽ khó kiểm soát được các bệnh đái tháo đường, rối loạn lipit máu, tăng huyết áp

Thoái hóa khớp Bệnh nhân không thể bước nhanh vì viêm đau khớp

→ Ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, khó khăn trong việc cố gắng vận động để giảm cân

Triệu chứng đau giảm khi dùng prednisolon

→ Cần đánh giá lại hiệu quả điều trị Yếu tố nguy cơ:

BMI=28,37 (kg/m2) → béo phì độ 1 ( IDI&WPRO) Bệnh thoái hóa khớp của bệnh nhân cần phải được điều trị, nếu không hết đau khớp, bệnh nhân khó khăn trong vận động, kéo dài lối sống tĩnh tại sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng thừa cân béo phì, các bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, rối lọan lipid máu

Kiểm soát tình trạng viêm khớp Giảm đau khớp

Làm chậm tiến triển thoái hóa

khớp

Hút thuốc lá Lối sống: Hút thuốc lá khoảng 1 gói/ ngày từ khi 20

tuổi

Bệnh nhân bỏ thuốc lá Không tái hút thuốc trở lại sau

khi bỏ thuốc

ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC

Glyburide Trị ĐTĐ type 2 Thuốc Sulfonylureas lựa chọn

chưa phù hợp, bệnh chưa được kiểm soát tốt, không có tác dụng không mong muốn

Đổi sang nhóm Biguanid

Atorvastatin Trị RLLP huyết Nhóm Statin lựa chọn phù hợp

Bệnh chưa được kiểm soát tốt

Không có tác dụng không

mong muốn

Tiếp tục sử dụng thuốc, tăng

liều

Amlodipin Trị tăng huyết áp Nhóm CCB lựa chọn chưa phù

hợp, bệnh chưa được kiểm soát tốt, không có tác dụng không mong muốn

Đổi sang nhóm ACEi

Methyprednisolon Điều trị viêm đau khớp Nhóm GC lựa chọn chưa phù

hợp, cần đánh giá lại hiệu quả điều trị Không có tác dụng không mong muốn

Đổi sang nhóm NSAIDs ức

chế chọn lọc trên COX-2

nên chưa biết mục đích sử dụng Cần xem xét chỉ định khi dùng thuốc này để có

Xem xét tác dụng chống kết tập tiểu cầu có lợi cho bệnh nhân để cân nhắc tiếp tục sử

dụng thuốc

Trang 13

Methylprednisolone bởi kênh protein vận chuyển P-lycoprotein (MDR1)

Thay Atorvastatin bằng Rosuvastatin

Medscape.com

Aspirin + Glyburide Tương tác mức độ theo dõi chặt

chẽ Aspirin làm tăng tác dụng của glyburide theo bằng cách cạnh tranh gắn kết với protein huyết tương

Thay Glyburid bằng Metformin, theo dõi chặt chẽ đường huyết bệnh nhân

Thay Aspirin bằng Celecoxib, ngưng sử dụng

Methylprednisolon Theo dõi tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa

Thay Glyburid bằng Metformin

Thay Methylprednisolon bằng Celecoxib

Cơ chế do sự thay đổi trương lực mạch máu bởi prostacyclin và các prostanoid giãn mạch khác

Thay Amlodipin bằng Lisinopril

Thay Methylprednisolon bằng Celecoxib, theo dõi chặt chẽ huyết áp của bệnh nhân

Drugs.com

Amlodipin +

Atorvastatin

Tương tác mức độ vừa phải

Amlodipin ức chế CYP450 3A4 có thể làm tăng nồng độ trong huyết tương của các chất ức chế HMG-CoA reductase tức là Atorvastatin được chuyển hóa bởi isoenzyme

Thay Atorvastatin bằng Rosuvastatin

Drugs.com

Trang 14

VẤN ĐỀ 1 Đái tháo đường type 2

Metformin là thuốc đầu tay để điều trị đái tháo đường type 2 (ADA 2020)

HbA1C: 3 tháng 1 lần FBG: mỗi ngày tại nhà, xét nghiệm mỗi lần tái khám Huyết áp: đo mỗi ngày tại nhà, đo mỗi lần tái khám hay khi có dấu hiệu tăng/ tụt huyết áp

ACEi và CCB là thuốc lựa chọn ưu tiên để điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo

đường (ADA 2020)

Theo dõi huyết áp mỗi ngày tại nhà, đo mỗi lần tái khám, khi có dẫu hiệu tăng/ tụt hyết áp Theo dõi cân nặng 1 tuần 1 lần

Giảm muối ăn < 2300 mg Na/ngày

VẤN ĐỀ 3,4 Rối loạn lipid máu và béo phì

Béo phì độ 1

Có tiền sử rối loạn lipid máu, nguy cơ mắc CHD trong 10 năm là: 16%

Chỉ số lipid chưa được kiểm soát tốt Bệnh nhân bị đái tháo đường type 2 chưa kiểm soát Hút thuốc lá khoảng 1 gói/ngày từ khi 20 tuổi

Trang 15

Nguy cơ tăng LDL

Cố gắng giảm cân nhưng không hiệu quả

Statin là thuốc đầu tay điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 (ADA

2020)

TC, LDH, HDL, TG 2 tháng 1 lần Cân nặng, vòng eo 1 tuần 1 lần Hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn phù hợp: Hạn chế và thay thế đường hấp thu nhanh bằng carbohydrate từ ngũ cốc, rau quả Cần giảm lượng calorie trong khẩu phần để giảm > 5% cân nặng Giảm muối ăn (< 2300 mg Na/ngày) vì bệnh nhân có tăng huyết áp Không lạm dụng rượu bia

Khuyên bệnh nhân vận động thể lực cường độ trung bình (đi bộ nhanh 5-6 km/giờ, đạp xe đạp chậm, đánh golf, chơi tennis đánh đôi) ≥ 150 phút/tuần hoặc cường độ cao (jogging hoặc chạy, đạp xe nhanh > 15 km/giờ, chơi tennis đánh đơn, bơi nhiều vòng) ≥ 75 phút/tuần Đối với người chưa quen vận động thì khuyên bắt đầu bằng đi bộ chậm rồi tăng cường độ lên từ từ

Thuyết phục bệnh nhân bỏ thuốc lá

Celecoxib là thuốc trị thoái hóa khớp đầu tay theo HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP của Bộ Y Tế năm 2016

Cân nặng 1 tuần 1 lần

Có chế độ vận động thể dục thể thao hợp lý, bảo vệ khớp tránh quá tải

Phát hiện điều trị chỉnh hình sớm các dị tật khớp (lệch trục khớp, khớp gối vẹo trong, vẹo ngoài )

Khuyên bệnh nhân bỏ hút thuốc lá

Có thể giảm số lượng thuốc hút từ từ mỗi ngày Nếu việc bỏ thuốc lá quá khó khăn có thể giới thiệu nước súc miệng Boni-smok để bệnh nhân súc miệng trước khi hút thuốc sẽ làm giảm cơn thèm thuốc

Trang 16

Thay Lisinopril bằng Amlodipin

Thay Lisinopril bằng Amlodipin Cần theo dõi chặt chẽ đường huyết của bệnh nhân

Nên thận trọng và theo dõi chức năng thận nếu dùng chung Metformin với NSAID

Có thể cân nhắc điều chỉnh liều, nếu bệnh nhân có biểu hiện suy thận Theo dõi chặt chẽ sự phát triển của nhiễm toan lactic

Trang 17

Đi ngoài phân đen và nôn ra chất nôn có màu cà phê

Một tuần gần đây mệt mỏi, khó chịu ở vùng thượng vị và buồn nôn Đi ngoài phân đen hôm trước và nôn ra chất nôn có màu cà phê hôm nhập viện

Indomethacin 25mg Indomethacin PO 25mg x 3 lần/ngày

Misoprotol 200mcg Misoprotol PO 200 mg x 2 lần/ngày

Trang 18

xét nghiệm tham chiếu Ngày: Ngày: Ngày: Ngày: Ngày:

Xuất huyết tiêu hóa Đi ngoài phân đen và nôn ra chất nôn có màu cà phê

Đi ngoài phân đen hôm trước và nôn ra chất nôn có màu cà phê hôm nhập viện

→ Nghi ngờ xuất huyết tiêu hoá

Nội soi loét môn vị có chảy máu

→ Chẩn đoán xác định xuất huyết tiêu hóa Cầm máu bằng nội soi adrenalin 1/10000

→ Bệnh đã được xử trí ban đầu

Yếu tố nguy cơ:

+ Phối hợp 2 NSAIDs điều trị viêm khớp trong thời gian dài

+ Dùng Misoproston để dự phòng viêm loét dạ dày tá tràng nhưng có tác dụng yếu

+ HP (+) → Vi khuẩn gây viêm loét dạ dày tá tràng dẫn đến xuất huyết tiêu hóa

Bệnh xuất huyết tiêu háo cảu bệnh nhân phải được điều trị ngay, nếu không kiểm soát tốt xuất huyết tiêu hóa sẽ làm lan rộng vết loét, chảy máu âm ỉ gây thiếu máu, sốc và nhiều biến chứng nguy hiểm khác, nguy cơ tử vong cao

Đi ngoài phân đen và nôn ra chất nôn có màu cà phê

Một tuần gần đây mệt mỏi, khó chịu ở vùng thượng vị

và buồn nôn Đi ngoài phân đen hôm trước và nôn ra chất nôn có màu cà phê hôm nhập viện

→ Nghi ngờ viêm loét dạ dày tá tràng Nội soi loét môn vị có chảy máu

→ Chẩn đoán xác định viêm loét dạ dày tá tràng Ure: 20,3 mmol/l (1,7-8,3)

HP (+)

→ Chẩn đoán nhiễm HP Yếu tố nguy cơ:

+ Lo âu căng thẳng

→ có thể làm nặng thêm tình trạng loét + Phối hợp 2 NSAIDs điều trị viêm khớp trong thời gian dài

+ Dùng Misoproston để dự phòng viêm loét dạ dày tá tràng nhưng có tác dụng yếu

Điều trị viêm loét dạ dày tá tràng

Diệt HP

Trang 19

Bệnh viêm loét dạ dày tá tràng của bệnh nhân phải được diều trị, nếu không kiểm soát tốt sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng xuất huyết tiêu hóa, vết loét sẽ ngày càng lan rộng, tình trạng viêm ngày xấu hơn dễ dẫn đến thủng môn vị, ung thư môn vị phải phẫu thuật cắt bỏ, làm giarm tuối thọ, giảm chất lượng cuộc sống

Viêm khớp Bệnh nhân nữ 80 tuổi

Bệnh sử: Viêm khớp, thường xuyên sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm

Bệnh viêm khớp của bệnh nhân cần phải được điều trị, nếu không kiểm soát tốt tình trạng đau khớp kéo dài sẽ làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, thoái hóa khớp tiến triển sẽ làm biến dạng khớp và gây ra các biến chứng ngụy hiểm khác nguy cơ tàn phế cao

Kiểm soát tình trạng viêm khớp Giảm đau khớp

Ngăn ngừa tiến triển thoái hóa khớp

Thiếu máu Xuất huyết tiêu hóa, nối oi môn vị có chảy máu

→ Nghi ngờ nguyên nhân thiếu máu Bệnh nhân da xanh xao, niêm mạc nhạt, lo âu, căng thẳng → Triệu chứng thiếu máu

Hemeglobin 85g/dL (125-145) Hematorit 0,3 (0,35-0,47) MCV 75g/L (83-92) MCH 25 pG (27-32)

→ Chẩn đoán thiếu máu Chẩn đoán bệnh nhân thiếu máu do viêm loét dạ dày tá tràng dẫn đến xuất huyết tiêu hóa, không loại trừ các nguyên nhân khác (ung thư máu, rối loạn chức năng tạo máu,…)

Bệnh thiếu máu của bệnh nhân phải được điều trị, nếu không kiểm soát tốt, tignh trạng thiếu máu kéo dài sẽ làm bệnh nhân mệt mỏi giảm chất lượng cuộc sống, trầm trọng hơn có thể dẫn đến các biến chứng trên tim mạch, thần kinh rất nguy hiểm

Điều trị nguyên nhân gây thiếu máu

Nên sử dụng thuốc gỉam đau kháng viêm nhóm NSAIDs ức chế chọn lọc trên COX-2 để giảm tác dụng phụ trên dạ dày

Xem xét đổi sang nhóm thuốc khác tác động dự phòng viêm loét dạ dày tốt hơn

Kết hợp các thuốc này có thể làm tăng nguy cơ mắc các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa như viêm, chảy máu, loét, và hiếm khi là thủng

Chỉ sử dụng 1 thuốc Celecoxib, thuốc NSAIDs ức chế chọn lọc trên COX-2

Medscape.com, Drugs.com

Trang 20

VẤN ĐỀ 1 Xuất huyết tiêu hóa

Esomeprazole hoặc Pantoprazole, bolus 80 mg, duy trì 8 mg/h trong vòng 72 giờ, sau đó có thể chuyển sang đường uống

Tiêm cầm máu bằng Adrenalin 1/10.000

Esomeprazole và Pantoprazole là thuốc được ưu tiên la chọn để điều trị xuất huyết tiêu hóa

do nguyên nhân loét dạ dày tá tràng theo Phác đồ điều trị Xuất huyết tiêu hóa của bệnh viện

Chợ Rẫy năm 2020

Theo dõi, phòng và phát hiện chảy máu tái phát Chế độ ăn: thức ăn lỏng và đặc dần trở lại

Tránh căng thẳng thần kinh Kiêng rượu, bia, thuốc lá

Tránh lạm dụng các thuốc giảm đau chông viêm

VẤN ĐỀ 2 Viêm loét dạ dày tá tràng có HP (+)

Phác đồ 3 thuốc, chỉ ở nơi kháng clarithromycin < 20% Khi dùng 14 ngày hiệu quả hơn 7 ngày:

Esomeprazol 40 mg x 2 lần/ngày Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày

Amoxicilin 1000 mg x 2 lần/ngày

Phác đồ 4 thuốc, khi có kháng kháng sinh hoặc tại vùng có tỉ lệ kháng clarithromycin trên 20%, dùng 14 ngày bao gồm:

Colloidal bismuth subsalicylat/subcitrat 120 mg x 4 lần/ngày

Phác đồ 3 thuốc là ưu tiên lựa chọn đầu tay trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng có nhiễm HP theo HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH để Diệt helicobacter pylori trong bệnh lý dạ dày tá tràng của Bộ Y Tế năm 2015

Chế độ ăn: tránh dùng các thực phẩm nhiều gia vị, chua, cà phê sữa, nhiều dầu mỡ, ăn thức

ăn lỏng và đặc dần trở lại

Tránh căng thẳng thần kinh Kiêng rượu, bia, thuốc lá

Tránh lạm dụng các thuốc giảm đau chông viêm

Trang 21

VẤN ĐỀ 3 Viêm khớp

Bệnh nhân nữ 80 tuổi Bệnh sử: Viêm khớp, thường xuyên sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm

Celecoxib là thuốc được ưu tiên lựa chọn trong điều trị viêm khớp theo HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP của Bộ Y tế năm 2016

Có chế độ vận động thể dục thể thao hợp lý, bảo vệ khớp tránh quá tải

Phát hiện điều trị chỉnh hình sớm các dị tật khớp (lệch trục khớp, khớp gối vẹo trong, vẹo ngoài )

Tra cứu lại tương tác thuốc: Không có tương tác cần chú ý

ĐƠN THUỐC KHUYẾN NGHỊ:

1 Esomeprazol 40 mg x 2 lần/ngày

2 Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày

3 Amoxicilin 1000 mg x 2 lần/ngày

4 Celecoxib 200 mg x 2 lần/ngày

Trang 22

Đến phòng khám, với lý do mệt gần như ngất xỉu Hôm nay cô cảm thấy mệt nhiều hơn, hoa mắt và gần như ngất xỉu và không ngồi dậy được Nên xin nhập viện

Cách đây 1 ngày cô đang chơi quần vợt thì cô đau bụng nôn mữa và cảm thấy đầu óc quay cuồng Cô nằm xuống nghỉ ngơi thấy đỡ hơn, lúc này cô đau họng và sốt nhẹ, huyết áp đo được lúc đó là 89/62 mmHg Khi đứng dậy cô

ấy cảm thấy choáng váng, đứng không vững, nhịp tim của cô tăng lên và huyết áp tâm thu giảm còn 70mmHg

Cô khai vài tháng nay thường xuyên cảm thấy mệt mỏi, suy nhược cơ thể, thỉnh thoảng đau bụng, mất cảm giác ngon miệng sụt cân khoảng 5 – 6 kg (giảm cân không chủ ý)

Định dạng
Số trang	45
Dung lượng	2,02 MB