Tác nhân vi sinh gây NTHHD CĐvà tình hình đề kháng kháng sinh

Bệnh phẩm: NTA tin cậy Tất cả [−] với nuôi cấy Tác nhân vi khuẩn gây CAP ở trẻ em Results from culture CAP, community-acquired pneumonia; NTA, naso-tracheal aspirate.. Các tác nhân vi k

Tác nhân vi sinh gây NTHHD CĐ

và tình hình đề kháng kháng sinh

Pham Hung Van*

*Hội Vi Sinh Lâm Sàng TP HCM

Trường ĐH Phan Châu Trinh

10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở VN

LRTI, lower respiratory tract infections http://www.healthdata.org/vietnam Accessed 28/08/2019

Tá nhân vi khuẩn gây CAP và CAP/COPD

Kết quả nuôi cấy mẫu đàm 271 bệnh nhân

0.74E cloacae; 0.74

5.17 12.18

2.21

1.11

0.37

2.58

CAP, community-acquired pneumonia; COPD, chronic obstructive pulmonary disease; GAS,

Streptococci Group A; GBS, Streptococci Group B; GNR, Gram-negative rod; MTB, M tuberculosis;

SAU, S aureus; MRS, methicillin resistant S aureus; SCN, S epidermidis.

Van PH, et al Vietnam Pulmonary Society

REAL STUDY 2016-2017 Medical News – Practical Respiratory 2018;3:51–63

Ye as

t

GN R

ot he r

 Bui Le Huu Bích Van (2015)1

Luận văn thạc sĩ Đối tượng: 32 bệnh nhi CAP không đáp ứng điều trị KS bước đầu nhập viện NĐ1 Bệnh phẩm: NTA tin cậy

6 (18.75%) cấy [+] (K pneumoniae: 2, E coli: 1, P aeruginosa: 1, H

influenzae: 1, E faecium: 1)

 Trần Quang Khải (2016)2

Luận văn thạc sĩ Đối tượng: 66 bệnh nhi viêm phổi thùy Bệnh phẩm:

NTA tin cậy

Tất cả [−] với nuôi cấy

 Ngô Chí Thịnh (2017)3

Luận văn CKII Đối tượng: 48 bệnh nhi viêm phổi nặng không đáp ứng

KS điều trị Bệnh phẩm: NTA tin cậy

Tất cả [−] với nuôi cấy

Tác nhân vi khuẩn gây CAP ở trẻ em

Results from culture

CAP, community-acquired pneumonia; NTA, naso-tracheal aspirate

1 Unpublished data based on thesis report by Bui Lê Hữu Bích Vân, et al, 2015 2 Unpublished data based on thesis report

by Trần Quang Khải, et al, 2016 3 Unpublished data based on thesis report by Ngô Chí Thịnh, et al, 2017.

Các tác nhân vi khuẩn cộng đồng như PNE, HIN không phải là các nhân vi sinh chủ yếu gây bệnh?

Nhiễm trùng hô hấp dưới

TÁC NHÂN VI SINH CHỦ YẾU?

Lạm dụng KS trong điều trị

Hướng dẫn điều trị KS của BYT 2015

1 Kiratisin P, et al Int J Antimicrob Agents 2012;39:311–316 2 Tran DM, et al J Infect

2019; 79:115–122 3 Khang B User's Manual 2015 – Ministry of Health of Vietnam

Hướng dẫn điều trị KS của BYT 2015

KS dành cho ESBL (+) Enterobacteriaceae

carbapenem ± aminoglycoside

55% Enterobacteriaceae là ESBL [+]

MOH, Ministry of Health; ESBL,

extended-spectrum beta-lactamase; ICU, intensive

care unit

All

N = 436

Biedenbach DJ, et al Clin Ther 2016;38(9):2098–2105

AB, A baumannii; CAP, community-acquired pneumonia;

HAP, hospital-acquired pneumonia; PSA, P aeruginosa

PM-GBL-ACA-PPT-190014Date of preparation: August 2019

Tại sao nuôi cấy

vi sinh thất bại?

LÝ DO NUÔI CẤY THẤT BẠI

Lý do chủ quan khó khắc phục

pneumoniae, H influenzae), đòi hỏi các

môi trường phân lập ít có sẵn

(tạp khuẩn hầu họng)

gửi đến PTN, do không được cấy ngay

cấy để chọn đúng VK gây bệnh

Expert opinion of speaker

LÝ DO NUÔI CẤY THẤT BẠI

Lý do khách quan không thể khắc phục

các vi khuẩn này không còn sống trong mẫu đàm (nhưng vẫn còn trong các dịch lót

phòng thí nghiệm lâm sàng (vi khuẩn

 Blood culture (only 14% positive) [2]

1 Expert opinion of speaker 2 Luna HIR, et al The Ochsner Journal 2001;3:85-93.

 Phát hiện kháng nguyên hòa tan VK gây bệnh

(như S pneumoniae, L pneumophila) trong

mũi sau bằng ELISA, MDHQ: Phát hiện tác nhân

hiện tác nhân virus, VKKĐH: Nếu là IgG thì phải huyết thanh kép cách 10 ngày; nếu là IgM thì phải có giá trị cắt và tùy chất lượng kit [2]

KỸ THUẬT MIỄN DỊCH

VẪN NHIỀU HẠN CHẾ

ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay;

IgG, immunoglobulin G; IgM, immunoglobulin M 1 Horita N, et al Respirology 2013;18:1177–1183 2 Torres A, et al Eur Respir J 2016;48:1764–1777.

Expert opinion of speaker

Thông tin về phổ vi khuẩn gây bệnh

là yếu tố rất cần thiết

để tránh lạm dụng kháng sinh bước đầu trong điều trị

Nguyên tắc PCR

cơ sở của độ nhạy và độ đặc hiệu tuyệt vời

ADN đích

2 Bắt cặp (55-65o C)

1 Biến tính (94o C)

3 Kéo dài (72o C)

PCR

Định danh dựa vào kiểu hình sinh vật hóa học quyết định bởi bộ gen

Nuôi cấy

PCR đạt độ nhạy phát hiện một

mãnh NA của VSV có trong mẫu nhờ

nguyên tắc khuếch đại NA từ một

thành hàng tỷ rồi mới phát hiện

PCR chính là nuôi cấy nhưng là nuôi cấy đoạn gen của VSV nên PCR đặc hiệu không khác nuôi cấy

PCR, polymerase chain reaction; DNA, deoxyribonucleic acid; RNA, ribonucleic acid;

RTPCR, reverse transcription polymerase chain reaction Expert opinion of speaker.

Chọn lựa tuỳ tác nhân

Chứng nội kiểm soát chất ượng

PCR, polymerase chain reaction; DNA, deoxyribonucleic acid; RNA, ribonucleic acid;

RTPCR, reverse transcription polymerase chain reaction Expert opinion of speaker.

Real-time PCR

PHÁT HIỆN TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI

Mẫu thử ĐÀM

Tách chiết NA

Thực hiện Real-time PCR

VK Bệnh viện

 P carinii, P jiroveci Ghi nhận số lượng

PCR, polymerase chain reaction; RSV, respiratory syncytial virus;

MR, methicillin resistant; MS, methicillin sensitive; CA, community-acquired; NA, nucleic acid

nz ae

H in flu en

za e b

C p

ne um

on ia e

L pn

eu m

op hi la

A b

au m

an ni i

P a

er ug

in os a

K p

ne um

on ia e

0.74 0.74

5.17 12.18

2.21

1.11 0.37

2.58

Real-time PCR Nuôi cấy

Nghiên cứu REAL 2016-2017 (N-271) Website HHH TP.HCM

CAP và CAP/COPD người lớn nhập viện

KẾT QUẢ NUÔI CẤY VS REAL-TIME PCR ĐÀM

Culture [+] (loại bỏ thường trú) 42.1%

Unpublished data based on thesis report by Bui Lê Hữu Bích Vân, et al, 2015.

Multi-pathogens are predominant (N=32)

Trẻ em CAP thất bại KS ban đầu

Real-time PCR results (culture [+] : 18.75%)

PCR, polymerase chain reaction; CAP, community-acquired pneumonia;

HA, hospital bacteria; RSV, respiratory syncytial virus

Multi-pathogens are predominant (N=66)

Unpublished data based on thesis report by Trần Quang Khải, et al, 2016

Viêm phổi thùy ở trẻ em

Real-time PCR results (culture [+]: 0%)

HA, hospital bacteria; HI, H influenzae; MC, M catarrhalis; MP, M pneumoniae;

MTB, M tuberculosis; SP, S pneumoniae; PCR, polymerase chain reaction

SP HI MC GAS GBS Hib SAU SE Efecl Eaero Eclo Eco KLP Eagg Pmira PSA PS? AB Fungi

CAP ở người lớn ngoại trú

Eaero E aerogenes Eclo E cloacae

Eco E coli KLP K. pneumoniae Eagg E agglomerans Pmira P mirabilis PSA P aeruginosa PS? Pseudomonas sp.

AB A baumannii Fungi

SP S pneumoniae

HI H influenzae

MC M catarrhalis GAS Streptococci Group A GBS Streptococci Group B Hib H influenzae type b SAU S aureus

SE S epidermidis Efecl E faecalis

N=232

CAP, community-acquired pneumonia;

PCR, polymerase chain reaction

MY MP BP FluA FluB Para1 Para3 Rhino RSV hMPV Adeno

metapneumovirus Adeno Adenovirus

Case with virus [+] 27.2%

Case with atypical bacteria [+] 10.8%

CAP ở người lớn ngoại trú

Real-time PCR results (tác nhân không nuôi cấy được)

N=232

CAP, community-acquired pneumonia;

PCR, polymerase chain reaction

Vietnam Pulmonary Society 2018.Van PH EACRI Study 2017-2018, unpublished data

Mono Bacteria 2.16 SP+CA 1.29 SP+HI+CA 5.17

CAP, community-acquired pneumonia; PCR, polymerase chain reaction;

HI, H influenzae; SP, S pneumoniae; CA, community bacteria

(M catarrhalis, M pneumoniae); HA, hospital bacteria (Gram [-],Gram[+]).

CAP ở người lớn ngoại trú

R eal-time PCR and culture

Multi-pathogens are predominant

Vietnam Pulmonary Society (2018) Van PH EACRI Study 2017-2018, unpublished data

% values

Phát hiện tác nhân vi sinh gây CAP

Vai trò xét nghiệm vi sinh

hạn khó hay không thể khắc phục Các phương pháp

lượng và số lượng phát hiện tác nhân vi sinh gây bệnh

và phù hợp với điều kiện của nhiều phòng thí nghiệm vi

ATB, antibiotic; CAP, community-acquired pneumonia; PCR, polymerase chain

reaction; MALDI-TOF, matrix assisted laser desorption ionization-time of flight

1 Expert opinion of speaker 2 Templeton KE, et al

Clinical Infectious Diseases 2005;41:345–351.

 Bệnh phẩm

nhiều khi giúp cho kháng sinh trúng đích ngay từ đầu

CAP, community-acquired pneumonia; NTA, naso-tracheal aspirate Expert opinion of speaker

Phát hiện tác nhân vi sinh gây CAP

Vai trò xét nghiệm vi sinh

CAP: Tác nhân vi sinh thường gặp

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007;44(Suppl 2):S27–S72.

Outpatient Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae

Respiratory viruses*

Inpatient (ICU) S pneumoniae

Staphylococcus aureus

Legionella species Gram-negative bacilli

H influenzae

*Influenza A and B, adenovirus, respiratory syncytial virus, and

parainfluenza.ICU, intensive care unit; CAP, community-acquired pneumonia

Mô hình đề kháng các kháng sinh?

SOAR, Survey of Antibiotic Resistance; Amox/Clav, amoxicillin/clavulanic acid;

Sul/Trim, sulfamethoxazole/trimethoprim; CLSI, Clinical & Laboratory Standards Institute

Susceptibilities based on CLSI breakpoints

Clari Levo Moxi Ax/As Pn

Amox/Clav, amoxicillin/clavulanic acid; CLSI, Clinical & Laboratory Standards Institute

Sul/Trim, sulfamethoxazole/trimethoprim; SOAR, Survey of Antibiotic Resistance

Clari Levo Moxi Ax/As Ax

Vietnam Pulmonary Society 2018 Van PH EACRI

Study 2017-2018, unpublished data

Intermediate Resistant

Nhiễm Hô Hấp Dưới Cộng Đồng

M pneumoniae

Resistance to macrolides

Spuesens EB, et al J Infect 2014;69(Suppl 1):S42–46.

 The mechanism of macrolide resistance is

the mutation of ribosome 23s

 In Vietnam, the mutation of 23S [+] is

detected in 70% of 40 samples

 However, it is not clinically relevant

Giải pháp phù nào hợp nhất?

Cơ chế đề kháng penicillin của PNE

PSSP MIC≤2µg/ml

PISP MIC=4µg/ml

PRSP MIC≥8µg/ml

Dùng Amox/Clav theo PK/PD

Amox/Clav, amoxicillin/clavulanic acid; PK/PD, pharmacokinetics/pharmacodynamics;

PNC, penicillin; PNE, pneumonia; PRSP, penicillin-susceptible S pneumoniae; PISP, penicillin-intermediate

S pneumoniae; PRSP, penicillin-resistant S pneumoniae; PBP, penicillin binding protein.

Streptococcus pneumoniae

MIC 50 and MIC 90 of amoxicillin and penicillin

SOAR (2012)

EACRI (2018)

Amoxicillin MIC 50 1µg/ml 1µg/ml

Penicillin MIC 50 1µg/ml 1µg/ml

MIC, minimum inhibitory concentration; SOAR, Survey of Antibiotic Resistance;

EACRI, Etiology and Efficacy of AMX/SBT therapy in outpatients with

Amoxicillin /clavulanic acid

Beta-lactamase from H influenzae

Haemophilus influenzae

GIẢI PHÁP KHÁNG SINH CHO ĐỀ KHÁNG AMOXICILLIN

Beta-lactamase inhibitor (clavulanic acid…)

2 nd generation cephalosporin (cefuroxime…)

Expert opinion of speaker

Amox/Clav, amoxicillin/clavulanic acid; ATR, antibiotic resistance; ATB, antibiotic; CAP, community-acquired

pneumonia; Cephalo, cephalosporin; HI, H influenzae; MP, M pneumoniae; SPN, S pneumoniae. Expert opinion of speaker

128 64 32 16 8 4 2 1 0.5 0.25 0.12

ANTIBIOTIC A

4 2 1 0.5 0.25 0.12 0.06

KẾT HỢP KHÁNG SINH

Amoxicillin + clarithromycin

Van PH EACRI Study 2017-2018, unpublished data

MIC, minimum inhibitory concentration

PM-GBL-ACA-PPT-190014Date of preparation: August 2019

 S pneumoniae, H influenzae và M pneumoniae là 3

tác nhân chủ yếu Đa tác nhân rất thường gặp.

đặc biệt ở trẻ em hay người lớn ngoại trú, thường kết hợp tác nhân khác

co-trimoxazol và đang có khuynh hướng gia tăng đề kháng

fluoroquinolone H influenzae kháng cao với macrolide

thế hệ cũ, tetracycline, cotrimoxazole và có tỷ lệ đáng để tiết được beta-lactamse kháng ampicillin/amoxicillin

nghiệm vi sinh bệnh viện

NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚI CỘNG ĐỒNG

TÁC NHÂN VI SINH VÀ MÔ HÌNH ĐỀ KHÁNG KS

ATB, antibiotic; CAP, community-acquired pneumonia Expert opinion of speaker

Streptococcus pneumoniae susceptibility:

Recent data from Thailand, Sri Lanka, Malaysia, Vietnam

and the Philippines

Graphic has been independently created by GSK from information in the publications

– 20THAILAND

1

Amoxicillin/clavulanic acidPenicillin (oral)

CefuroximeCefiximeAzithromycinClarithromycinMoxifloxacinLevofloxacin

1 Torumkuney D, et al J Antimicrob Chemother 2016;71(Suppl 1):i3–i19 2 Amarasinghe N, et al J Health Social Sci 2018;3:27–

36 3 Subramaniam A, et al Indian J Med Res 2018;148:225–231 4 Van PH, et al J Antimicrob Chemother 2016;71(Suppl 1):i93–

i102 5 Available at https://sentry-mvp.jmilabs.com Accessed 6/07/2019

Susceptibilities based on CLSI breakpoints

Data presented only for select representative antibiotics from penicillins, cephalosporins, macrolides and quinolones

CLSI, Clinical and Laboratory Standards Institute

76.1%

4.8%

18.7

%4.2%

5 6.0 %

0.0%

100 0% 1 00 0 %

THAILAND 1

Amoxicillin/clavulanic acidPenicillin (oral)

CefuroximeCefiximeAzithromycinClarithromycinMoxifloxacinLevofloxacin

Haemophilus influenzae susceptibility:

Recent data from Thailand, Sri Lanka, Malaysia, Vietnam

and the Philippines

1 Torumkuney D, et al J Antimicrob Chemother 2016;71(Suppl 1):i3–i19

2 Amarasinghe N, et al J Health Social Sci 2018;3:27–36 3 NSAR Report 2015 Malaysia MoH Available at

https://www.imr.gov.my/images/uploads/NSAR/NSAR_2015/edited_251616_NSAR_Antibiotic_Resistance_Surveillance_data_2015.pdf Accessed

10/07/2019 4 Van PH, et al J Antimicrob Chemother 2016;71(Suppl 1):i93–i102 5 Biedenbach DJ, et al Infect Dis Ther 2016;5:139–153

Graphic has been independently created by GSK from information in the publications

Susceptibilities based on CLSI breakpoints

Data presented only for select representative antibiotics from penicillins, cephalosporins, macrolides and quinolones

CLSI, Clinical and Laboratory Standards Institute

Thank

you