INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CAO TUỔI Trần Quang Khánh Bộ môn Nội tiết ĐHYD TPHCM

0 10 20 30 40 50 60ADL problem IADL Problem Suy giảm hoạt động chức năng ở người cao tuổi ADL Activities of Daily Living: sinh hoạt hàng ngày bao gồm tắm rửa, di chuyển, tự làm vệ sinh,

Bộ môn Nội tiết ĐHYD TPHCM

Hội chứng lão hóa (Geriatric syndrome)

Sảng (Delirium)

Sảng (Delirium)

Té ngã (Falls)

Té ngã (Falls)

Suy yếu (Frailty)

Suy yếu (Frailty)

Ngất (Syncope)

Ngất (Syncope)

Chóng mặt (Dizziness)

Chóng mặt (Dizziness)

Tiểu không kiểm soát (Urinary incontinence)

Tiểu không kiểm soát (Urinary incontinence)

Dùng nhiều thuốc (Polypharmacy)

Dùng nhiều thuốc (Polypharmacy)

J Am Geriatr Soc 2007 May 55(5):780-791

Tỷ lệ các bệnh đồng mắc ở người cao tuổi

Tăng huyết áp 50-60%

Tăng huyết áp 50-60%

Suy tim 15%

Suy tim 15%

Đái tháo đường

10-20%

Đái tháo đường

10-20%

Thoái khớp 30%

Thoái khớp 30%

Ung thư 20%

Ung thư 20%

Té ngã 25%

Nghe kém 35%

Nghe kém 35%

Giảm thị lực 20%

Giảm thị lực 20%

Anesthesiology 12 2014, Vol.121, 1336-1341

0 10 20 30 40 50 60

ADL problem IADL Problem

Suy giảm hoạt động chức năng ở người cao tuổi

ADL (Activities of Daily Living): sinh hoạt hàng ngày bao gồm tắm rửa, di

chuyển, tự làm vệ sinh, tự phục vụ ăn uống, thay quần áo,…

IADL (Instrumental Activities of Daily Living): tự nghe điện thoại, tự sử dụng phương tiện di chuyển, tự nấu ăn, tự dùng thuốc, tự đi mua sắm, tự tính toán tiền bạc,

Tỷ lệ ĐTĐ gia tăng theo tuổi

CDC Diabetes Data and trends, www.cdc.gov/diabetes/statistics/prev/national/figbyage.htm

Arch Intern Med 2007;167:921-927

Tăng nguy cơ bệnh lý mạch máu lớn trên bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi

Tăng nguy cơ bệnh lý mạch máu nhỏ trên bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi

Arch Intern Med 2007;167:921-927

dẫn

CHCF 2003 Tương đối mạnh khỏe Suy yếu, kỳ vọng sống < 5

Kỳ vọng sống < 5 năm, tuổi cao

Có biến chứng vi mạch tiếntriển, nhiều bệnh nặng đồng mắcVA/DoD 2010 Kỳ vọng sống 10-15 năm ĐTĐ > 10 năm, có nhiều

bệnh đồng mắc

Kỳ vọng sống < 5 năm, tuổi cao

Có biến chứng vi mạch tiếntriển, nhiều bệnh nặng đồng mắcEDWPOP 2011 Chỉ bị bệnh lý một cơ quan

Không có bệnh đồng mắc

Suy yếu (phụ thuộc, bệnh lý

đa cơ quan, lú lẫn, săn sóctại nhà)

Không định nghĩa

ADA/AGS 2012 Khỏe mạnh (it bệnh lý

mạn tính đồng mắc, khảnăng nhận thức và hoạtđộng chức năng tốt)

Phức tạp/trung bình (nhiềubệnh mạn tính đồng mắc hay

có ≥ 2 sinh hoạt hằng ngày

có dụng cụ hỗ trợ hay có rốiloạn nhận thức nhẹ đến trungbình)

Rất phức tạp/sức khỏe kém(bệnh mạn tính giai đoạn cuốihay phải chăm sóc kéo dài, có ≥

2 sinh hoạt hằng ngày phụ thuộcvào dụng cụ hỗ trợ hay có rốiloạn nhận thức từ trung bình đếnnặng)

IDF 2013 Chức năng sinh hoạt độc

lập, không phụ thuộc

Chức năng sinh hoạt phụthuộc

Suy yếu hay lú lẫn

Săn sóc cuối đời

Phân nhóm người cao tuổi theo tình trạng sức khỏe

Hướng dẫn Năm Loại 1 Loại 2 Loại 3

CHCF 2003 A1c ≤ 7% A1c = 8%

VA/DoD 2004 A1c < 7% A1c < 8% A1c < 9%, tránh tăng đường

huyết triệu chứng VA/DoD 2010 A1c < 7% A1c < 8% A1c = 8-9%

EDWPOP 2011 A1c = 7-7,5%

ĐH đói: 6,5-7,5 mmol/l

A1c = 7,6-8,5%

ĐH đói: 7,6-9 mmol/l ADA/AGS 2012 A1c < 7,5%

ĐH đói: 5-7,2 mmol/l

ĐH trước khi ngủ: 8,3 mmol/l

5-A1c < 8%

ĐH đói: 5-8,3 mmol/l

ĐH trước khi ngủ: 5,6-10 mmol/l

A1c < 8,5%

ĐH đói: 5,6-10 mmol/l

ĐH trước khi ngủ: 6,1-11,1 mmol/l

IDF 2013 A1c: 7- 7,5% A1c: 7-8%, chấp nhận

đến 8,5%

Tránh tăng đường huyết triệu chứng

Diabetes UK 2011 Chăm sóc tại nhà A1c = 7-8% , ĐH đói: 7-8,5 mmol/l , ĐH bất kỳ < 9 mmol/l

IAGG/EDWPOP 2012 Tổng quát, A1c: 7-7,5% , tránh ĐH bất kỳ > 11 mmol/l

CDA 2013 Kỳ vọng sống ngắn, hoạt động chức năng phụ thuộc cao, nhiều bệnh đồng mắc

tiến triển, A1c: 7,1-8,5%

DCPNS/PATH 2013 Người cao tuổi sức khỏe suy yếu, A1c: 8-12% , tránh tăng đường huyết triệu

chứng

Mục tiêu HbA1c ở người cao tuổi ĐTĐ theo tình trạng sức khỏe

Tùy chọn Chức năng sinh hoạt độc lập

Chế độ ăn Hạn chế CHO Hạn chế CHO

Vận động Tăng cường sức cơ Tăng cường sức cơ

Giảm cân Duy trì BMI tối ưu Duy trì BMI tối ưu

Metformin Chọn lựa hàng đầu Chọn lựa hàng đầu

TZD Chọn lựa hàng thứ nhì Có thể nguy cơ tiềm ẩn: suy tim, loãng xương, sa sút (?)

Insulin Chọn lựa hàng thứ nhì,

analog tác dụng dài

Có thể thêm insulin theo bữa ăn

Insulin có thể dùng ở mọi giai đoạn trên người cao tuổi

Tùy chọn Chức năng sinh hoạt phụ thuộc

Chế độ ăn Cung cấp đủ calo và protein Cung cấp đủ calo

Vận động Tăng cường sức cơ Hoạt động sinh hoạt thường ngày

Giảm cân Tránh giảm BMI Tránh giảm BMI

Metformin Chọn lựa hàng đầu, có thể bất

Nguy cơ tiềm ẩn

Ức chế men DPP-4 Có thể cân nhắc Có thể cân nhắc

Đồng vận GLP-1 Bất lợi (buồn nôn, nôn) Không có lợi ích so với chi phí (cost effective ratio)

Ức chế SGLUT-2 Có thể cân nhắc Có thể cân nhắc

Insulin Analog tác dụng dài dùng 1

lần/ngày

Analog tác dụng dài dùng 1 lần/ngày

Insulin có thể dùng ở mọi giai đoạn trên người cao tuổi

Tùy chọn Săn sóc cuối đời

Blaum, et al JAGS 51:745, 2003

Hoạt động chức năng và ĐTĐ đều là yếu

tố tiên đoán tử vong và bệnh tim mạch

Khuếch tán insulin người sau khi tiêm vào

mô dưới da

Dược động học insulin nội sinh và insulin ngoại sinh

Insulin người và insulin analogue

Human Insulin

Chuỗi A

Chuỗi B

Lys Pro Gly

Tóm tắt dược động học của các loại insulin

Phân loại insulin Insulin Bắt đầu Đỉnh Kéo dài

Bolus

insulin

Tác dụng ngắn (analogue)

Aspart Glulisine Tác dụng nhanh

Tác dụng dài (analogue)

Novomix 30, Humalog 50/50, Humalog 25/75

Các loại insulin lưu hành tại Việt nam

Cải thiện chức năng tế bào beta tụy sau khi dùng insuin ngắn hạn và dài hạn

Diabetes Care 2004;27(5):1028-1032

Insulin ở người cao tuổi: nhiều yếu tố cần cân nhắc

Thu ố c viên u ố ng

insulin n ề n + OADs

insulin n ề n + 1 m ũ i insulin ng ắ n tr ướ c

b ữa ăn

insulin tr ộ n s ẵ n

X 2 l ầ n/ngày

insulin n ền + ≥2 mũ i insulin ng ắ n tr ướ c

b ữa ăn

Phác đồ chuyển sang insulin VADE 2013

ADA/EASD Position Statement 2017

Bắt đầu với insulin nền

ĐTĐ TÝP 2 SỚM

ĐH đói <6mmol/l, HbA1c >7.0% (>6.5%) Khởi đầu với Glulisine trước bữa ăn có mức dao

Glargine

Metformin (2g/ngày) Glimepiride, gliclazide SR không đổi Glibenclamide, gliclazide không đổi, giảm hay ngưng

*Khởi đầu Glulisine 4 đơn vị nếu dao động ĐH sau ăn ≥ 7.8 mmol/l

Chỉnh liều dần 2 đơn vị mỗi 5-7 ngày để đạt mục tiêu ĐH sau ăn

Glulisine*

Basal plus

Insulin analog trộn sẵn một đến hai lần/ngày

Khuyến cáo AACE/ACE 2013 về sử dụng insulin ở người cao tuổi

• Không khuyến cáo sử dụng NPH và insulin người tác

dụng nhanh

• Khuyến cáo sử dụng insulin nền analog tác dụng kéo dài

• Insulin trộn sẵn tang nguy cơ hạ đường huyết ở người cao tuổi

ENDOCRINE PRACTICE Vol 19 (Suppl 2) May/June 2013

Ở người cao tuổi: nên tăng liều thuốc viên uống hay kết hợp sớm với insulin nền ?

Hiệu quả lên HbA1c và đường huyết đói sau 24 tuần

Tác dụng phụ hạ đường huyết sau 24 tuần

Dùng insulin analog trộn sẵn trên người cao tuổi ĐTĐ ?

Hiệu quả đường huyết các thời điểm

Tác dụng phụ hạ đường huyết

Kết luận

1 Insulin là một lựa chọn điều trị phù hợp với diễn tiến tự nhiên của bệnh ĐTĐ

2 Ở người cao tuổi, cần cân nhắc nhiều yếu tố để

lựa chọn phác đồ insulin hạn chế tối đa tình

trạng hạ đường huyết

3 Đơn giản là sự phức tạp tinh tế nhất trong việc điều trị insulin ở người cao tuổi

Không hạ đường huyết là OK! Cảm

ơn quý BS