Đánh giá đo bilirubin qua da ở trẻ sơ sinh trước khi dùng liệu pháp chiếu đèn

Bài viết nghiên cứu trên 46 trẻ sơ sinh vàng da được đo bằng máy đo bilirubin cho thấy nồng độ đo được hơi cao hơn đo bilirubin toàn phần qua đường tĩnh mạch với công thức hồi qui Bilirubin tĩnh mạch, mg/L = 14.176 - 0.224 x bilirubin bấm máy (mg/l), nhưng khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Mời các bạn cùng tham khảo!

ĐÁNH GIÁ ĐO BILIRUBIN QUA DA Ở TRẺ SƠ SINH TRƯỚC KHI DÙNG LIỆU PHÁP CHIẾU ĐÈN

Bành Đạt Thông, Dương Thị Nhan,

Châu Hữu Hầu

TÓM TẮT Đánh giá đo bilirubin qua da ở trẻ sơ sinh trước khi dùng liệu pháp chiếu đèn Nghiên cứu trên 46 trẻ sơ sinh vàng da được đo bằng máy đo bilirubin cho thấy

nồng độ đo được hơi cao hơn đo bilirubin toàn phần qua đường tĩnh mạch với công thức hồi qui Bilirubin tĩnh mạch, mg/L = 14.176 - 0.224 x bilirubin bấm máy (mg/l), nhưng khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

SUMMARY Evaluation of transcutaneous bilirubinometry in neonates before using the phototherapy Study on 46 neonates with the hyperbilirubinemia by transcutaneous

bilirubinometry (TcB) showed that the measured levels were lightly high than total serum bilirubin (TSB) levels with the linear regression equation: TSB (mg/L) = 14.176 - 0.224 x TcB (mg/L), but the difference did not meaningful statistics

MỞ ĐẦU

Nguyên nhân tăng bilirubin ở trẻ sơ sinh : (1) Do sản xuất nhiều bilirubin từ việc phá vỡ hemoglobin và các protein khác chứa heme do tan huyết bên ngoài hoặc bên trong lòng mạch, hoặc đôi khi do tăng sinh hồng cầu bất thường (2) Gan bị tổng thương không hấp thu được bilirubin do giảm lượng máu đến gan hoặc do thuốc (3) Liên kết bilirubin bị tổn thương do bệnh di truyền như: hội chứng Gilbert, hội chứng Crigler-Najjar(2)…

Vàng da sơ sinh là một trong những biến chứng phổ biến nhất của trẻ sơ sinh Phần lớn trẻ sơ sinh phát triển vàng da nhìn thấy được trong một ít ngày đầu tiên chào đời và lượng giá mức độ trầm trọng của vàng da là một khía cạnh quan trọng trong xử trí Kiểm tra trực quan là phương pháp phát hiện phổ biến nhất đối với chứng tăng bilirubin máu Tuy nhiên, đánh giá nồng độ bilirubin toàn phần trong phòng thí nghiệm lại là phương pháp tốn thời gian, gây căng thẳng và xâm lấn với các sai số giữa các phòng xét nghiệm và trong cùng một phòng xét nghiệm Ngoài ra, việc lấy mẫu còn có thể gây nhiễm trùng tại chỗ Do đó, một phương pháp theo dõi chính xác và không xâm lấn chứng vàng da ở trẻ

sơ sinh như vậy sẽ được chào đón(1)

Để giải quyết nhu cầu này cho một phương pháp không xâm lấn đánh giá vàng da sơ sinh qua da (TcB) đã được giới thiệu bởi Yamanouchi và cs Đo bilirubin qua da còn tiết kiệm chi phí, và làm giảm số lần lấy máu xâm lấn Trong những năm gần đây, việc cải tiến công nghệ đã cung cấp thiết bị mới cho xét nghiệm bilirubin không xâm lấn và đo bilirubin qua da hiện đã trở thành một phương pháp phổ biến rộng rãi(1)

Chiếu đèn giúp biến đổi bilirubin thành một hợp chất có thể được phân hủy và bài tiết khỏi cơ thể qua nước tiểu và phân Một số bước sóng ánh sáng có thể làm thay đổi bilirubin thành 2 đồng phân khác nhau: lumirubin và photobilirubin Chúng có thể được loại bỏ khỏi cơ thể mà không cần phải thanh lọc ở gan(4)

Chiếu đèn là một phương pháp điều trị được chấp nhận từ lâu cho chứng tăng bilirubin máu gián tiếp ở trẻ sơ sinh Đã có báo cáo rằng điều trị chiếu đèn ảnh hưởng xấu đến sự tương quan giữa TcB và việc đo TSB Nhưng hiệu ứng làm trắng (blanching) khi phơi nhiễm với ánh sáng chỉ xảy ra ở những khu vực phơi nhiễm, trong khi các điểm được che đậy vẫn còn bị vàng Do đó, việc sử dụng miếng che cải thiện độ tin cậy của TcB(1)

Radfar và cs(1) đã cho rằng TcB có thể được dùng an toàn trong đánh giá nồng độ bilirubin ở trẻ sanh đủ tháng và non tháng dưới liệu pháp quang trị Nhưng mức độ tin cậy TcB có vẻ kém hơn ở trẻ sanh non

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu này được tiến hành tại khoa Phụ Sản và

khoa Nhi, thuộc bệnh viện Nhật Tân Các tiêu chí thu nhận là tất cả trẻ sơ sinh có tăng bilirubin máu gián tiếp cần điều trị bằng ánh sáng mà không cân nhắc đến thai kỳ, tuổi

tác Tiêu chuẩn loại trừ: các trường hợp nhiễm trùng chu sinh, ứ mật và dị dạng bẩm

sinh lớn…

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2017 đến 5/2018 Số ca bệnh được nghiên cứu là 46

bé

Cách tiến hành:

Xét nghiệm qua da (TcB) được thực hiện tại khoa Phụ Sản khi thấy có triệu chứng lâm sàng Khi nồng độ đo TcB máu cao thì khoa Phụ Sản tức thì chuyển bé đến khoa Nhi để được điều trị Tại khoa Nhi sẽ lấy máu ở cánh tay (TSB) với khoảng thời gian tối đa là 60 phút giữa 2 lần đo TcB và TSB Sau khi mẫu máu được lấy, các ống mao quản được bảo

vệ khỏi phơi nhiễm ánh sáng và bilirubin huyết thanh (TSB) toàn phần được đo bằng máy quang phổ trực tiếp

Máy được dùng trong nghiên cứu Dräger Jaundice Meter JM-105 của Đức Nơi đo có thể

ở giữa xương ức, trước trán hay ở bụng Nhưng ở khoa Nhi bệnh viện Nhật Tân chỉ đo ở trán

Quyết định sử dụng liệu pháp ánh sáng được thực hiện bởi các bác sĩ thuộc khoa Nhi Tất

cả trẻ sơ sinh đều để trần và được quấn tả để giúp phơi nhiễm da tối đa với liệu pháp quang trị Bảo vệ mắt được sử dụng trong thời gian điều trị và trẻ sơ sinh được xoay chuyển mỗi 6 giờ từ nằm sấp thành nằm ngửa và ngược lại để đạt được sự phơi nhiễm đồng nhất với ánh sáng

Phân tích thống kê: Dùng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 16.0 Phân tích dữ liệu

bao gồm việc vẽ biểu đồ Bland–Altman Hồi quy tuyến tính đơn giản được thực hiện với biến phụ thuộc giũa nồng độ trung bình giữa 2 phương pháp đo (mean_mg1vs2) và biến độc lập là sự khác biệt giữa 2 phương pháp (difference_mg1vs2), được tính bằng mg

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 1 Thông tin nhân khẩu học (dermographic) trong nghiên cứu

Trọng lượng khi bé sinh ra (g)

Tuổi thai

Giới tính

Bilirubin (trung bình)

Bấm máy (TcB) 247,8±391,4 μmol/l (14,5±2,3 mg/dl) Máu tĩnh mạch cẳng tay (TsB)

 Bilirubin toàn phần (TB) 227,2±47,8 μmol/l (13,3±2,8 mg/dl)

 Bilirubin trực tiếp (TB) 11,6±6,7 μmol/l

 Bilirubin gián tiếp (TB) 211,3±54,2 μmol/l

Số ngày nằm viện

 2-3 ngày 26

Bảng 2 Descriptive Statistics

Hình 1 Biểu đồ Bland

Altman của Máy Dräger Jaundice Meter JM-105

Đường chấm biểu hiện của khoảng tin cậy 95% của khác biệt; difference_1vs2, khác biệt giữa nồng độ đo được TcG-STB; mean_1vs2, số trung bình của SBR và TcB, SBR, bilirubin huyết thanh; TcB, đo bilirubin qua da Đường giữa là giá trị trung bình của birubin toàn phần 1.23 mg/dl (20.65 μg/L) Đường trên cùng là giới hạn trên của thỏa thuận (5.91 mg/dl=85.93 μg/L) Đường dưới cùng là giới hạn trên của thỏa thuận (-3.45 mg/dl=-44.63 μg/L)

Giới hạn thỏa thuận (limits of Agreement) của Bland-Altman không phải là một thử nghiệm tìm ý nghĩa; không có giá trị p để quyết định xem các biện pháp đáng tin cậy hay không Quyết định giá trị ngưỡng nào biểu thị sự khác biệt quan trọng trước khi thu thập

dữ liệu Kiểm tra biểu đồ và các giá trị (LOA và CIs) so với giá trị ngưỡng Các giới hạn quan sát được cho ý tưởng về thỏa thuận trong dữ liệu mẫu(9,10)

Sau đó, chúng tôi thực hiện một hồi qui tuyến tính đơn giản, với biến phụ thuộc mean_mg1vs2 và biến độc lập Difference_mg1vs2 Kết quả như sau:

Bảng 3 Model Summary b

Square

Standard Error Of the

a Predictors: (Constant), Difference_mg1vs2 b Dependent Variable: mean_mg1vs2

Bảng 4 ANOVA a

Bảng 5 Coefficients a

Model

Unstandardized Coefficients

Std Coefficients

Difference_1v

a Dependent Variable: mean_1vs2

So sánh giữa 2 số liệu bằng hồi quy tuyến tính đơn giản thì có kết quả như sau: Bilirubin

tĩnh mạch = 14.176 - 0.224 x bilirubin bấm máy (mg/l) Công thức này cho thấy

bilirubin bấm mày (TcB) thường hơi cao hơn TSB, nhưng khác biệt này không có ý nghĩa

thống kê, p=0.114

BÀN LUẬN

Nghiên cứu này thực hiện ở bệnh viện Nhật Tân Năm 2017 số liệu hoạt động của khoa

Phụ Sản bệnh viện Nhật Tân như sau: 620 sanh thường, 768 mổ lấy thai,34 trẻ đẻ non, 37

trẻ đẻ <2.500 g

Trong nghiên cứu cắt ngang của chúng tôi từ tháng 01/2017 đến tháng 5/2018, có 46

trường hợp được chẩn đoán vàng da tăng bilirubin Bé được chẩn đoán bằng máy Dräger

Jaundice Meter JM-105 ngay tại khoa Phụ Sản Khi có tình trạng tăng bilirubin, bé sẽ

được chuyển về khoa Nhi Tại khoa Nhi bé sẽ được lấy máu tĩnh mạch ở cẳng tay và được

điều trị chiếu đèn sau đó nếu được chẩn đoán tăng bilirubin gián tiếp Nhiều nghiên cứu

đã được công bố về việc đo bilirubin qua da thường được đo ở trán, ức và bụng(3,5,6)

Ở nghiên cứu này chúng tôi chỉ đo qua da ở vùng trán

Mean

a Predictors: (Constant), Difference_1vs2; b Dependent Variable: mean_1vs2

Nhiều nghiên cứu đo bilirubin qua da ở trẻ sinh thiếu tháng(6,7) Trong nghiên cứu của chúng tôi, trẻ sinh thiếu tháng từ 36 đến <38 tuần chỉ có 6 trường hợp và trẻ <2.500 g chỉ

có 3 bé Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng trẻ sinh thiếu tháng dễ mắc chứng tăng bilirubin gián tiếp và tương quan chặt chẽ (R=0.933) giữa TcB và TSB được đo ở ức Nhưng nghiên cứu của chúng tôi số liệu trẻ sinh thiếu tháng còn ít nên không tìm hiểu sâu hơn Trong khi đó Yasuda và cs(11)

báo cáo có sự tương quan giữa TCB và TSB giống nhau ở trẻ sơ sinh non tháng và đủ tháng Tuy nhiên, Namba và cs(12) lại cho rằng TcB và TSB có mối tương quan chặt chẽ, và TcB có xu hướng cao hơn TSB Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có tuổi sinh thấp hơn 1000 g hoặc có tuổi thai ít hơn 28 tuần, cần thận trọng khi sử dụng thiết bị đo vàng da qua da vì độ tin cậy thấp ở những bệnh nhân này

Bhargava và cs(8) nhận thấy đo TcB từ các vùng được che đậy trong quá trình quang trị có liên quan chặt chẽ với nồng độ bilirubin huyết thanh Nhung ở trẻ rất nhẹ cân (ELBW) không co được tương quan này và kết luận rằng không thể sử dụng nồng độ TcB-C làm đại diện cho đo TSB ở trẻ rất nhẹ cân này

Tóm lại, nghiên cứu trên 46 trẻ sơ sinh vàng da được đo bằng TcB cho thấy nồng độ đo được hơi cao hơn TSB với phương trình hồi qui tuyến tính: TSB (mg/L)=14.176 - 0.224 x TcB (mg/l), nhưng khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

THAM KHẢO

1 Radfar M, Hashemieh M, Shirvani F, Madani R Transcutaneous Bilirubinometry in Preterm and

Term Newborn Infants before and during Phototherapy Arch Iran Med 2016 May;19(5):323-8 doi: 0161905/AIM.005

2 Shaked O, Peña BM, Rand EB, Hoppin AG Evaluation of jaundice caused by unconjugated hyperbilirubinemia in children https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-jaundice-caused-by-unconjugated-hyperbilirubinemia-in-children

3 Schmidt ET, Wheeler CA, Jackson GL, Engle WD Evaluation

of transcutaneous bilirubinometry in preterm neonates J Perinatol 2009 Aug;29(8):564-9

4 Cloe A How Phototherapy Works on Jaundice https://www.livestrong.com/article/79481-phototherapy-works-jaundice/#

5 Nguyễn Thị Ngọc Siêm, Lâm Thị M ỹ Giá trị của phương pháp đo bilirubin qua da ở

trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Đòng 1 Y học TP Hồ Chí Minh, tập 10, phụ bản của Số 1/2006, tr 163 -167

6 Stillova L, Matasova K, Mikitova T, Stilla J, Kolarovszka H, Zibolen M Evaluation

of transcutaneous bilirubinometry in preterm infants of gestational age 32-34 weeks Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2007 Dec;151(2):267-71

7 Stillova L 1 , Matasova K, Zibolen M, Stilla J, Kolarovszka H Transcutaneous bilirubinometry in preterm neonates Indian Pediatr 2009 May;46(5):405-8

8 Bhargava V, Tawfik D, Niebuhr B, Jain SK Transcutaneous bilirubin estimation in extremely low

birth weight infants receiving phototherapy: a prospective observational study BMC Pediatr 2018 Jul 10;18(1): 227

9 Aldridge Reliability Assessment Using SPSS UCL Institute of Child Health http://www.spssusers.co uk/Events/2015/ALDRIDGE2015.pdf

10 Alemany J How to create Bland-Altman Plots in SPSS https://www.youtube.com/watch?v=vo7oQ_8OOhk

11 Yasuda S, Itoh S, Isobe K, Yonetani M, Nakamura H, Nakamura M, Yamauchi Y, Yamanishi A

New transcutaneous jaundice device with two optical paths J Perinat Med 2003;31(1):81-8

12 Namba F, Kitajima H Utility of a new transcutaneous jaundice device with two optical paths in premature

infants Pediatr Int 2007; 49(4): 497–501.