Nghiên cứu nguy cơ nhồi máu tái diễn cùng bên ở ngày 90 sau khi bị mù thoáng qua, tắc động mạch võng mạc, cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, hoặc nhồi máu não nhỏ ở bệnh nhân hẹp mạch cảnh 50-99% trước khi phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh, với sự nhấn mạnh vào 14 ngày đầu.
Trang 1Cơ sở: phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh làm
giảm nguy cơ nhồi máu não cùng bên nhiều hơn nếu được
thực hiện trong vòng hai tuần sau triệu chứng bệnh lý mạch
máu não khi so với thời điểm thực hiện muộn hơn hai tuần
sau khi biểu hiện triệu chứng Tuy nhiên, lợi ích bổ sung có
thể nhận được nếu phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch
cảnh được thực hiện sớm hơn thời điểm hai tuần
Mục tiêu: nghiên cứu nguy cơ nhồi máu tái diễn cùng bên
ở ngày 90 sau khi bị mù thoáng qua, tắc động mạch võng
mạc, cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, hoặc nhồi máu
não nhỏ ở bệnh nhân hẹp mạch cảnh 50-99% trước khi
phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh, với sự nhấn
mạnh vào 14 ngày đầu
Phương pháp: nghiên cứu thuần tập tiến cứu trên 230 bệnh
nhân có hẹp mạch cảnh 50-99% có triệu chứng (phân độ
theo North American Symptomatic Carotid Endarterectomy
Trial), được đánh giá trước khi phẫu thuật bóc tách nội mạc
động mạch cảnh Trong số này, 183 bệnh nhân được phẫu
thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh; Thời gian trung
bình trước khi can thiệp là 29 ngày 93% bệnh nhân dùng
thuốc hạ áp và 90% dùng thuốc hạ mỡ máu
Kết quả: Nguy cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên trước
khi phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch bằng 5,2%
(n=12) trong vòng hai ngày, 7,9% (n=18) trong vòng
bảy ngày, 11,2% (n=25) trong vòng 14 ngày, và 18,6%
(n=33) trong vòng 90 ngày sau biến cố hiện thời Nguy
cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên sẽ cao hơn nếu biến cố
hiện tại là đột quỵ, (P=0,015;HR: 12,4) hoặc cơn thiếu
máu não cục bộ thoáng qua (HR 10,2; P=0,026) so với
biến cố mù thoáng qua
Bàn luận: Nguy cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên cao
trong những ngày đầu sau biến cố hiện tại Nhiều đột quỵ
tái diễn có thể tránh được nếu phẫu thuật bóc tách nội mạc
động mạch cảnh được thực hiện ngay trong ngày đầu sau
biến cố hiện tại
Từ khóa: Khai thông động mạch cảnh, hẹp động mạch cảnh, nguy cơ, đột quỵ.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nguy cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên giảm đi với phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh (CEA) ở các bệnh nhân hẹp mạch cảnh có triệu chứng từ 50-99% [1] Nếu CEA được thực hiện trong vòng hai tuần kể từ khi có triệu chứng tổn thương mạch máu não thì nguy cơ tuyệt đối giảm 18,5% Tuy nhiên, khả năng giảm nguy cơ tuyệt đối sẽ kém đi khi kéo dài thời gian trì hoãn thực hiện CEA kể từ lúc có triệu chứng mạch máu não [1]
Trong quần thể có nhiều nguyên nhân đột quỵ khác nhau, nguy cơ đột quỵ sau cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA) hoặc đột quỵ nhẹ cao trong vài ngày đầu sau biến cố [2,3], và tăng cao nếu nguyên nhân
là bệnh lý động mạch lớn [4,5] Đặc biệt, nếu nguyên nhân là hẹp động cảnh cùng bên [6] thì nguy cơ tái diễn đột quỵ trong vòng 14 ngày tăng cao gấp năm lần so với các nguyên nhân khác[7] Nguy cơ đột quỵ tái diễn trong vòng vài ngày do hẹp mạch cảnh được báo cáo dao động từ 13-23% ở ngày 14 [8-11] Tuy nhiên, chỉ có một trong
số các nghiên cứu này bao gồm các phân tích đột quỵ tái diễn cùng bên kể từ biến cố hiện tại-cho phép so sánh những phát hiện chính của các nghiên cứu North American
Nguy cơ tái diễn đột quỵ trước khi phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh: nghiên cứu ANSYSCAP
Risk of recurrent stroke before carotid endarterectomy: The ANSYSCAP study
E P Johansson 1* , C Arnerlöv 2 , and P Wester 1
Translated by Dr Trần Viết Lực Revised by Prof Lê Văn Thính
Correspondence: Elias Johansson*, Department of Public Health and
Clinical Medicine, Umeå University, 901 87 Umeå, Sweden.
E-mail: elias.johansson@medicin.umu.se
1 Department of Public Health and Clinical Medicine, Umeå Stroke
Centre, Umeå University, Umeå, Sweden
2 Department of Surgical and Perioperative Sciences, Umeå University,
Umeå, Sweden
Conflict of interest: None declared.
DOI: 10.1111/j.1747-4949.2012.00790.x
Trang 2Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
(NASCET) và European Carotid Surgery Trial (ECST) Nghiên cứu này bị hạn chế bởi cỡ mẫu nhỏ [9]
*Trong số 17 bệnh nhân này (5 bệnh nhân chuyển đến và 12 bệnh nhân tại chỗ), và bốn bệnh nhân (một bệnh nhân chuyển đến và ba tại chỗ) được thu nhận vì họ không thích hợp do tái diễn nhồi máu não cùng bên quá nặng; Trong khi 13 bệnh nhân bị loại do họ có vẻ không thích hợp đối với CEA; và do vậy; không được thực hiện đánh giá trước mổ
Các bệnh nhân được chuyển đến 423
Khám tại Trung tâm Đột quỵ Umea 349
Có triệu chứng và
thích hợp với CEA 5
Do tái diễn đột quỵ
cùng bên 1
38 bệnh nhân hẹp mạch cảnh 50-99%
27 bệnh nhân không có triệu chứng và
không thích hợp với CEA
5 bệnh nhân rút lui
852 không có bệnh mạch máu não
97 nguyên nhân chảy máu
72 đột quỵ hệ tuần hoàn phía sau
338 không thích hợp với CEA
10 thăm khám động mạch cảnh thực hiện gần đây, ngoài nghiên cứu này
16 khám bệnh-cho về nhà theo dõi
36 nguyên nhân khác
2 Bệnh nhân từ chối
77 bệnh nhân hẹp mạch cảnh 50-99% đến khám lại
86 bệnh nhân không có triệu chứng hẹp động mạch cảnh
Thu nhận vào nghiên cứu 186
Quần thể nghiên cứu 230
Các bệnh nhân tại chỗ 2208
Khám sàng lọc động mạch cảnh 785
Thu nhận vào nghiên cứu 44
685 bệnh nhân hẹp mạch cảnh 50-99%
47 Hẹp mạch cảnh không triệu chứng
Có triệu chứng và không thích hợp với CEA*12
Do tái diễn đột quỵ cùng bên 3
Hình 1: Mô tả sơ lược các bệnh nhân được chuyển đến (bên trái) và bệnh nhân tại chỗ (bên phải)
Trang 3MỤC TIÊU
Mục tiêu của nghiên cứu này là nghiên
cứu tiến cứu nguy cơ tái diễn nhồi máu não
cùng bên sau khi bị TIA hoặc đột quỵ nhẹ
trước khi làm CEA ở những bệnh nhân bị
hẹp mạch cảnh 50-99% có triệu chứng đã
được dùng thuốc dự phòng
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Quần thể nghiên cứu, khẳng định chẩn
đoán, và lựa chọn bệnh nhân
Phạm vi thu nhận đối tượng của nghiên
cứu này là North Health Care Region of
Sweden (quần thể 877 000) Bệnh nhân nhồi
máu não hoặc TIA thuộc hệ tuần hoàn phía
trước được khám sàng lọc bằng siêu âm, CT
mạch, chụp mạch cộng hưởng từ hoặc chụp
mạch kinh điển để tìm hẹp mạch cảnh nếu
CEA có thể khả thi Bệnh nhân bị hẹp mạch
cảnh từ 50-99% được chuyển đến Trung
tâm Đột quỵ Umea của bệnh viện Đại học
Bắc Thụy Điển để đánh giá trước can thiệp
Trung tâm đột quỵ Umea là trung tâm duy
nhất có loại can thiệp này dành cho 11 bệnh
viện khác Tất cả các bệnh nhân thích hợp
đối với CEA được đánh giá trước mổ bao
gồm siêu âm lại lần hai, siêu âm tim, khám
lâm sàng bởi một bác sỹ nội và một bác sỹ
chuyên khoa thần kinh
Để thu nhận bệnh nhân dành cho nghiên
cứu Additional Neurological Symptoms
before Surgery of the Carotid Arteries-một
nghiên cứu tiến cứu, chúng tôi chẩn đoán
xác định 423 bệnh nhân được chuyển đến
Trung tâm Đột quỵ Umea để đánh giá trước
mổ trong khoảng thời gian từ 1 tháng 8 năm
2007 đến 31 tháng 12 năm 2009 Tất cả bệnh
nhân không đến được trung tâm Umea sẽ
được theo dõi để tìm nguyên nhân họ không
tới được trung tâm Hơn nữa, chúng tôi kiểm
tra tất cả 2208 bệnh nhân vào trung tâm đột
quỵ Umea để khẳng định các bệnh nhân của
bệnh viện bị hẹp mạch cảnh có triệu chứng
từ 50-99% thích hợp đối với CEA (hình 1)
Từ quần thể đã được chẩn đoán xác định, chúng tôi thu nhận tiến cứu các bệnh nhân hẹp mạch cảnh 50-99% mới có triệu chứng gần đây (trong vòng 6 tháng) để đưa vào đánh giá Tiêu chuẩn lựa chọn là bệnh nhân phải thích hợp làm CEA, được khẳng định bằng các đánh giá
trước phẫu thuật (n=226) hoặc đáng lẽ đã phải
thực hiện thủ thuật này trước khi một đột quỵ tái diễn nặng xảy ra làm cho việc thực hiện
CEA không còn ý nghĩa (n=4) Ba bệnh nhân
bị thu nhận hai lần do họ bị nhồi máu cùng bên mới lâu hơn sáu tháng kể từ khi họ tham gia nghiên cứu lần đầu tiên: hai bệnh nhân được đề nghị làm CEA ngay từ lần đầu tham gia nghiên cứu nhưng thủ thuật chỉ được thực hiện từ lần thứ hai, bệnh nhân thứ ba được thực hiện CEA ngay từ lần đầu và phẫu thuật tạo hình mạch cảnh ở lần thứ hai tham gia nghiên cứu Tổng cộng, 227 bệnh nhân (230 trường hợp) được thu nhận vào nghiên cứu Tham khảo bảng 1 về các yếu tố ban đầu
Các thông số đăng ký
Tất cả các triệu chứng mạch máu não xảy
ra trong vòng 6 tháng trước và 90 ngày sau khi biến cố mạch máu não hiện tại được đăng
ký Dữ liệu về các triệu chứng được đăng ký dựa trên bệnh sử trong lần nhập viện đầu tiên, đánh giá trước mổ, và lần nhập viện để thực hiện CEA của bệnh nhân Định khu của triệu chứng trước hết dựa trên biểu hiện của triệu chứng chứ không dựa vào chẩn đoán hình ảnh Bên cạnh điều này, ở bệnh nhân theo dõi, một nghiên cứu viên (E.J.) sẽ theo dõi tất cả bệnh nhân bằng thư điện tử sau 45 ngày và sau sáu tháng Nếu có biến cố mới hoặc nếu không
có câu trả lời trong vòng một tháng, chúng tôi
sẽ hỏi thêm qua điện thoại Các biến chứng của phẫu thuật sẽ được ghi lại cho tới ngày 30 sau CEA 96% bệnh nhân có dữ liệu theo dõi trực tiếp ở thời điểm 14 ngày sau biến cố hiện tại, 91% có số liệu ở ngày 30 và 87% ở ngày 90 Tất
cả bệnh nhân được theo dõi trực tiếp hoặc qua thư điện tử và điện thoại cho tới ngày thứ 30 sau CEA hoặc 90 ngày sau biến cố hiện tại
Trang 4Người ta ghi lại các bệnh tim mạch trước
đây hoặc hiện tại, tình trạng lipid máu, các
thuốc điều trị hiện thời (sau khi điều chỉnh
trong quá trình đánh giá sau phẫu thuật), và
mức độ hẹp mạch cảnh cả hai bên
Tuổi của bệnh nhân được chia thành ba
nhóm (<65, 65-74, ≥75 tuổi), và mức độ hẹp
mạch cảnh bên biểu hiện triệu chứng được
chia thành hai nhóm (50-69%, 70-99%), vì đây
là nhóm tuổi và mức độ hẹp được sử dụng
nhiều trong các thử nghiệm ngẫu nhiên quy
mô lớn Loại biến cố hiện tại được chia thành
đột quỵ, tắc động mạch võng mạc, TIA, mù
thoáng qua
CÁC ĐỊNH NGHĨA
Đột quỵ được xác định theo định nghĩa
của Tổ chức Y Tế Thế giới [13] TIA cũng
được xác định theo cùng định nghĩa như đột
quỵ nhưng thời gian tồn tại ngắn hơn 24 giờ
Tắc động mạch võng mạc và mù thoáng qua
được xác định khi mù một mắt mà không có
nguyên nhân rõ ràng nào khác ngoài nguồn gốc mạch máu, kéo dài trên dưới 24 giờ
Kết quả chính, sự tái diễn nhồi máu não cùng bên, được xác định là nhồi máu não cùng bên (bao gồm cả tắc động mạch võng mạc) xảy ra sau biến cố hiện tại, nhưng trước khi làm CEA (loại trừ đột quỵ trong khi làm phẫu thuật) và
Biến cố hiện tại được định nghĩa là triệu chứng cuối cùng của bệnh mạch máu não trước khi bệnh nhân tìm kiếm sự chăm sóc y tế
Các quy trình
Phân độ hẹp mạch cảnh được dự tính để lặp lại phương pháp phân độ của NASCET Trở thành thường quy, một bác sỹ siêu âm có kinh nghiệm sẽ làm siêu âm lần thứ hai cho các bệnh nhân được chuyển tới bệnh viện đại học Umea Mảng xơ vữa được phát hiện trong B-mode với sự thay đổi của tốc độ dòng chảy được phân loại theo các tiêu chuẩn đã
Bảng 1: Các yếu tố ban đầu của toàn thể bệnh nhân nghiên cứu Đánh giá tại thời điểm đánh giá trước mổ
Toàn bộ quần thể nghiên cứu
Số lượng =230(%)
Số liệu bị bỏ qua Nữ
Tuổi, trung bình (SD, dao động), năm
Hẹp mạch cảnh 50-69% bên có triệu chứng
Hẹp mạch cảnh 70-99% bên có triệu chứng
Biến cố hiện tại là đột quỵ
Biến cố hiện tại là tắc động mạch võng mạc
Biến cố hiện tại là TIA
Biến cố hiện tại là mù thoáng qua
Nhồi máu cơ tim trước đây
Cơn đau thắt ngực hiện tại
Huyết áp tâm thu≥140 và/hoặc huyết áp tâm trương≥ 90mmHg
Tiểu đường
Hiện đang hút thuốc
Phân loại TOAST [12]: động mạch lớn
Phân loại TOAST [12]: không rõ nguyên nhân*
Các loại thuốc chống đông hoặc chống ngưng tập tiểu cầu†
Các loại thuốc hạ áp
Các loại thuốc hạ mỡ máu
Cholesterol toàn phần, trung bình (SD), mmol/l
LDL-Cholesterol‡, trung bình (SD), mmol/l
HDL Cholesterol, trung bình (SD), mmol/l
83(36) 71,0 (7,7; 48-86)
54 (23)
176 (77)
96 (42) 12(5)
70 (30)
52 (23)
46 (20)
36 (16)
148 (64)
61 (27)
41 (19)
202 (88)
28 (12)
229 (99,6)
214 (93)
208 (90) 4,7 (1,1) 2,7 (1,1) 1,24 (0,42)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 10 0 0 0 0 0 6 6 6
*Bên cạnh bệnh lý động mạch lớn, các bệnh nhân này phải có đủ các tiêu chuẩn đối với thuyên tắc từ tim (n=19) hoặc tắc động mạch nhỏ (n=9)
[12]
†Một bệnh nhân, các thuốc chống đông hoặc thuốc chống ngưng tập tiểu cầu bị chống chỉ định tại thời điểm đánh giá trước phẫu thuật do chảy máu tiêu hóa
‡10 bệnh nhân, LDL không được phòng xét nghiệm tính do nồng độ triglyceride >4mmol/l; cholesterol toàn phần-HDL được dùng ở ba bệnh nhân SD: độ lệch chuẩn; TIA: Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua; LDL: low density lipoprotein; HDL: high density lipoprotein
Trang 5được công bố [14] Hầu hết bệnh nhân được
chụp cắt lớp vi tính, một số được chụp cộng
hưởng từ và chụp mạch cổ điển theo quyết
định của bác sỹ điều trị 25 trong tổng số 73
bệnh nhân được làm cả siêu âm mạch cảnh và
chụp mạch Mức độ hẹp mạch cảnh bên biểu
hiện triệu chứng khác nhau tùy theo phương
pháp chẩn đoán hình ảnh Mức độ hẹp mạch
cảnh đã được thầy thuốc lấy làm căn cứ sẽ được sử dụng trong nghiên cứu 18 trong số
25 bệnh nhân này, mức độ hẹp cao hơn CEA được thực hiện theo kỹ thuật tiêu chuẩn Phương pháp ghép sẽ được dùng cho các mạch máu có đường kính nhỏ, kỹ thuật tạo shunt sẽ được dùng nếu áp lực đầu sau dưới 500mmHg hoặc khi bệnh nhân đã bị tắc
Hình 2: Nguy cơ nhồi máu não tái diễn cùng bên trong vòng 90 ngày sau biến cố Do phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh (CEA) được sử
dụng làm yếu tố giám sát Các đột quỵ trong khi phẫu thuật bị loại trừ và các bệnh nhân chỉ nằm trong khoảng thời gian có nguy cơ trước khi làm CEA.
Hình 3: Nguy cơ tái diễn đột quỵ cùng bên trong vòng hai; bảy; 14 và 90 ngày sau biến cố trong mỗi nhóm Các số liệu được rút ra từ phân tích
Kaplan-Meier Do phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh (CEA) được sử dụng làm yếu tố giám sát Các đột quỵ trong khi phẫu thuật bị loại trừ và các bệnh nhân chỉ nằm trong khoảng thời gian có nguy cơ trước khi làm CEA.
Hai ngày sau biến cố Bảy ngày sau biến cố 14 ngày sau biến cố 90 ngày sau biến cố
Trang 6mạch cảnh bên đối diện Tất cả phẫu thuật
được thực hiện dưới sự gây mê toàn bộ Một
bác sỹ chuyên khoa thần kinh thăm khám cho
bệnh nhân trước, và trong vòng ba ngày (dao
động từ 2-4 ngày) sau phẫu thuật để phát
hiện các biến chứng thần kinh Hai trường
hợp được thực hiện phẫu thuật tạo hình động
mạch và không có biến chứng do phẫu thuật
Hai trường hợp này cũng được bổ sung vào
số bệnh nhân thực hiện CEA để phân tích
Thống kê
Nguy cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên
sau biến cố hiện tại được tính toán theo
phương pháp phân tích Kaplan-Meier kèm
theo logrank test và phương pháp phân tích
hồi quy đa biến Cả hai sử dụng CEA là yếu
tố giám sát Trong phân tích hồi quy, mức
độ hẹp mạch cảnh không được đánh giá do
đường cong cắt ngang đường cong
Kaplan-Meier Hơn nữa, tuổi được phân tích thành
các nhóm, không như một biến không liên
tục, do tuổi gia tăng không tỷ lệ thuận với
sự thay đổi của nguy cơ Các nhóm nguy cơ
đối với sự tái diễn nhồi máu não cùng bên
bao gồm tuổi, giới, mức độ hẹp mạch cảnh,
và loại biến cố mạch máu hiện tại Phân tích
thăm dò và tương quan ngẫu nhiên cũng
được thực hiện đối với các nhóm khác như
đã nêu cụ thể trong phần kết quả Nếu thích hợp, chúng tôi dùng test khi bình phương, Mann-Whitney-U test, và Kruskal – Wallis test để kiểm tra sự khác biệt giữa các nhóm
Chúng tôi chọn giá trị P=0,05 làm ngưỡng có
ý nghĩa thống kê Chúng tôi sử dụng phần mềm thống kê PASW 18.0
Đạo đức nghiên cứu
Quy trình của nghiên cứu này được Hội đồng Y đức địa phương kiểm tra Do nghiên cứu hoàn toàn chỉ mang tính quan sát nên không cần có sự chấp thuận của Hội đồng Ngày bắt đầu, kết thúc của nghiên cứu, và cỡ mẫu nghiên cứu được quyết định trước khi nghiên cứu bắt đầu và dựa trên kinh nghiệm của chúng tôi về một nghiên cứu hồi cứu [15] Nghiên cứu được đăng ký tại http://www clinicaltrials.gov (NCT 00514592) trước khi được công bố
Phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh không được phép trì hoãn vì bất kỳ lý
do nào liên quan tới nghiên cứu này Ngược lại, chúng tôi muốn giảm thời gian trì hoãn
từ khi có biến cố hiện thời tới lúc làm phẫu thuật càng nhiều càng tốt thông qua các thông tin cho các bác sỹ thực hành và các bản hướng dẫn điều trị của khu vực
KẾT QUẢ
Nguy cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên
Nguy cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên trong vòng 90 ngày sau biến cố mạch máu hiện tại, trước khi làm CEA, bằng 18,6%
(n=33) Nguy cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên bằng 5,2% (n=12) trong vòng hai ngày, 7,9% (n=18) trong vòng bảy ngày, và 11,2% (n=25) trong vòng 14 ngày sau biến cố
hiện tại Tham khảo hình 2 về đường cong Kaplan-Meier của nguy cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên trước khi làm CEA trong vòng
90 ngày sau biến cố hiện tại Ở 28 bệnh nhân, nhồi máu não tái diễn cùng bên là biến cố đầu tiên xảy ra sau đợt tai biến hiện thời,
Bảng 2: Thời gian trì hoãn làm CEA và nguy cơ của phẫu thuật Tỷ
lệ bệnh nhân làm phẫu thuật CEA và nguy cơ của phẫu thuật trong
vòng 30 ngày sau phẫu thuật, phân loại theo thời gian từ khi đột quỵ
tới lúc làm CEA
Thời gian từ khi
biến cố* tới lúc
làm CEA
Số lượng (%) Đột quỵ khi phẫu thuật hoặc tử
vong trong vòng 30 ngày, số lượng (%)†
0-7 ngày 10(5) 1(10,0)
8-14 ngày 26(14) 1(3,8)
15-30 ngày 62(34) 2(3,2)
31-89 ngày 63(34) 2(3,2)
≥ 90 ngày 22(12) 1(4,5)
Tổng cộng 183(100) 7(3,8)
*triệu chứng cuối cùng của bệnh mạch não trước khi bệnh nhân tìm
kiếm hỗ trợ y tế
†P=0,93 đối với sự khác biệt giữa năm nhóm và P=0,295 đối với sự
khác biệt giữa nhóm 0-7 ngày và bốn nhóm khác gộp lại (test khi
bình phương)
Trang 7trong khi năm bệnh nhân khác bị ít nhất một
lần TIA cùng bên hay mù thoáng qua trước
khi tái diễn nhồi máu não cùng bên Có ba
bệnh nhân bị tái phát không cùng bên, hai
bệnh nhân bị đối bên và một ở hệ tuần hoàn
phía sau Trong cả ba trường hợp này, động
mạch cảnh đối bên không bị hẹp ở mức
50-100% Điện tim hiện tại và tiền sử bệnh nhân
không có rung nhĩ Không có chảy máu não
Nguy cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên
khác nhau trong bốn nhóm biến cố mạch máu
(P=0,027, logrank test) Nguy cơ sẽ cao hơn
nếu biến cố mạch máu hiện tại là TIA (nguy cơ
trong 14 ngày đầu bằng 15,1%) hoặc đột quỵ
(nguy cơ trong 14 ngày đầu bằng 13,8%) và
nguy cơ sẽ thấp hơn nếu biến cố là mù thoáng
qua (nguy cơ trong 14 ngày đầu bằng 1,9 %)
Tắc động mạch võng mạc (nguy cơ trong 14
ngày đầu bằng 8,3%) không khác biệt đáng
kể so với các nhóm khác, với số lượng trường
hợp quá ít để có ý nghĩa thống kê (n=12)
Chúng tôi thấy không có khác biệt đáng kể
giữa các giới (P=0,29, logrank test), các nhóm
tuổi (P=0,21, logrank test), hoặc mức độ hẹp
mạch (P=0,66, logrank test) (hình 3) Loại biến
cố hiện tại là biến duy nhất làm thay đổi nguy
cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên trong phân
tích hồi quy đa biến Sau khi điều chỉnh đối
với giới, nhóm tuổi và mức độ hẹp mạch thì
hazard ratio đối với sự tái diễn nhồi máu não
cùng bên bằng 12,3 (P=0,015) đối với đột quỵ
và 11,9 (P=0,017) đối với TIA khi so với mù
thoáng qua Sau khi điều chỉnh đối với giới,
nhóm tuổi, mức độ hẹp mạch, tiền sử nhồi
máu cơ tim, cơn đau thắt ngực hiện tại, các
bệnh lý thần kinh ngoại vi, các thuốc hạ áp,
các thuốc hạ mỡ máu thì hazard ratio hầu
như không thay đổi, bằng 12,4 (P=0,015) đối
với đột quỵ và 10,2 (P=0,026) đối với TIA khi
so với mù thoáng qua
Thời gian trì hoãn từ khi có biến cố mạch
máu tới lúc làm CEA
131 bệnh nhân (57%) tìm kiếm sự hỗ trợ
cùng ngày với biến cố mạch máu và 43 bệnh
nhân (19%) tìm trợ giúp y tế vào ngày hôm sau biến cố Thời gian trì hoãn trung bình từ khi có biến cố tới lúc làm CEA bằng 29 ngày Không có bệnh nhân nào được làm CEA trong vòng 24 giờ sau biến cố mạch máu Một bệnh nhân được làm CEA trong vòng hai ngày sau biến cố 20% (36/183) bệnh nhân được làm CEA trong vòng hai tuần sau biến cố (bảng 2)
Sử dụng test nonparametics, chúng tôi thấy không có sự khác biệt về thời gian trì hoãn thực hiện CEA kể từ khi có biến cố giữa các
giới (P=0,997), nhóm tuổi (P=0,82), loại biến
cố (P=0,14) nếu bệnh nhân nhập viện tại địa phương hoặc được chuyển đến (P=0,10), ngày
vào nghiên cứu (chia thành từng khoảng thời
gian nửa năm, P=0,55), và một xu hướng trì
hoãn ngắn hơn đối với nhóm hẹp từ 50-69% động mạch cảnh (24 ngày) so với 30 ngày của nhóm hẹp từ 70-99% động mạch cảnh
(P=0,062) Thời gian trì hoãn trung bình giữa
tìm sự hỗ trợ y tế và CEA sẽ dài hơn đáng kể nếu bệnh nhân tìm sự hỗ trợ y tế > một ngày
sau biến cố hiện tại (42,5 ngày, n=45) so với
nhóm tìm kiếm sự trợ giúp y tế cùng ngày
với biến cố (26,0 ngày, n=106) hoặc ngày hôm sau biến cố (26,5 ngày, n=32, P=0,011) Sự trì
hoãn này của bệnh nhân không ảnh hưởng gì
tới nguy cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên, P=0,45 (phân tích Kaplan-Meier tương quan
ngẫu nhiên, logrank test)
Lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật CEA
183 bệnh nhân được làm CEA trong nghiên cứu CEA được thực hiện ở nam (84%) nhiều
hơn nữ (71%, P=0,018, test khi bình phương)
47 bệnh nhân không làm CEA; trong đó 17 bệnh nhân được đánh giá CEA mang lại rất ít lợi ích và nguy cơ do phẫu thuật được coi cao hơn lợi ích mang lại ở năm bệnh nhân Chín bệnh nhân từ chối làm CEA Bảy bệnh nhân không thể làm CEA hay phẫu thuật tạo hình động mạch vì lí do kỹ thuật CEA không có
ý nghĩa ở chín bệnh nhân: do suy giảm nhận
thức (n=1), hoặc tái diễn đột quỵ nặng (n=6), hoặc biến cố hiện tại là đột quỵ nặng (n=2);
Trang 8Mặc dù hai bệnh nhân này không làm CEA
do biến cố hiện tại là đột quỵ nặng, nhưng
họ vẫn được cho là thích hợp đối với CEA và
do vậy vẫn được thu nhận vào nghiên cứu
Trong phân tích thăm dò, chúng tôi phát
hiện nguy cơ tái diễn nhồi máu não tái phát
cùng bên bằng 11,8% (2/17, khoảng tin cậy
95%:0,0-26,3%) đối với những bệnh nhân có
lợi ích mang lại từ phẫu thuật CEA quá thấp,
20% (1/2 CI 95%0,0-53,3%) đối với những
bệnh nhân được coi có nguy cơ do phẫu thuật
cao hơn lợi ích mang lại và 0% đối với chín
bệnh nhân từ chối thực hiện CEA Chúng tôi
không phân tích 16 bệnh nhân còn lại Những
bệnh nhân này không thực hiện CEA do nguy
cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên không phải
là một yếu tố ngăn cản thực hiện CEA
Các biến chứng của phẫu thuật
Bảy bệnh nhân (3,8%) bị đột quỵ (một thể
bất kỳ) trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật
CEA, không ai tử vong Chúng tôi không thấy
có sự khác biệt đáng kể về nguy cơ của phẫu
thuật giữa những khoảng thời gian trì hoãn
khác nhau từ lúc bị đột quỵ tới khi làm CEA,
nhưng lực thống kê của chúng tôi bị hạn chế
(bảng 2) Hơn nữa, bảy bệnh nhân (3,8%) bị
TIA trong vòng 30 ngày sau CEA Tổng cộng,
14 bệnh nhân (7,7%) bị đột quỵ hoặc TIA
trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật Sáu bệnh
nhân bị các biến chứng nặng nề khác
THẢO LUẬN
Phát hiện chính của nghiên cứu này là dù
≥90% bệnh nhân được điều trị các thuốc hạ
huyết áp, hạ mỡ máu, chống ngưng tập tiểu
cầu và chống đông rất cập nhật nhưng nguy
cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên vẫn cao,
4,8% trong vòng hai ngày, 7,9% trong tuần
đầu và 11,2% trong vòng hai tuần đầu sau tai
biến hiện thời
Độ mạnh của nghiên cứu
Nghiên cứu này thực hiện đánh giá sau
mổ, không phải tại cơ sở phẫu thuật nơi chỉ
những bệnh nhân thực hiện CEA mới được thu nhận Cơ sở thực hiện nghiên cứu cho phép lấy cả những bệnh nhân không làm CEA, trong một số trường hợp do nhồi máu não cùng bên tái diễn quá nặng Chúng tôi chỉ thu nhận những bệnh nhân đủ sức khỏe để thực hiện đánh giá trước mổ hoặc bệnh nhân vẫn đủ sức khỏe trước khi bị nhồi máu não tái diễn cùng bên rất nặng Chúng tôi thu nhận các bệnh nhân nhồi máu với nhiều nguyên nhân khác nhau Chúng tôi mô tả các liệu pháp điều trị nội khoa cập nhật ở >90% bệnh nhân (bảng 1) Cho nên, quần thể nghiên cứu đại diện biểu hiện lâm sàng của những trường hợp hẹp mạch cảnh có triệu chứng từ 50-99%
So sánh với các nghiên cứu tương tự trước đây
Câu hỏi chính đặt ra trong nghiên cứu này là liệu chúng ta sẽ thu được thêm lợi ích hay không nếu thực hiện CEA rất sớm, ví dụ sớm hơn hai tuần kể từ khi đột quỵ Đối với việc thảo luận như thế này, cần phải đánh giá cùng loại kết quả, nhồi máu não tái diễn cùng bên, như trong các nghiên cứu NASCET
và ECST Mặc dù thiết kế nghiên cứu và các phát hiện của chúng tôi tương tự như một số nghiên cứu trước đây [8-11], nhưng đây là nghiên cứu thứ hai trình bày các dữ liệu về nguy cơ nhồi máu tái diễn cùng bên từ khi
bị đột quỵ tới lúc làm CEA[9] Nghiên cứu thứ nhất thu nhận 32 bệnh nhân và là loại phân tích phụ [9], trong khi đó nghiên cứu này thu nhận 239 bệnh nhân và là loại phân tích chính trên thuần tập
Một sự so sánh quan trọng khác là tính tương đồng trong tất cả các kết quả của chúng tôi với những bệnh nhân trong nhóm điều trị nội khoa của nghiên cứu NASCET
do chúng tôi mô tả nhiều hơn các thuốc dự phòng cấp hai cập nhật [8,16] Điều này có thể gợi ý dự phòng bằng thuốc có thể ít hiệu quả trong giai đoạn cấp đối với các bệnh nhân hẹp mạch cảnh có triệu chứng-đối ngược với các nghiên cứu khác gần đây [17,18] Tuy
Trang 9nhiên, sự so sánh giữa nghiên cứu NASCET
và các phát hiện của chúng tôi chỉ là sự đối
chứng với lịch sử Hơn nữa, hiện thời, dữ
liệu của chúng tôi mới giới hạn ở dự phòng
bằng thuốc được dùng tại thời điểm đánh
giá trước phẫu thuật chứ không phải tại thời
điểm bị đột quỵ Nghiên cứu thêm về chủ đề
này có thể sẽ làm sàng tỏ vấn đề này
Chúng tôi phát hiện những bệnh nhân bị
biến cố mạch máu hiện thời dưới dạng mù
thoáng qua sẽ có nguy cơ nhồi máu tái diễn
cùng bên thấp Điều này ngụ ý những bệnh
nhân này có thể được đánh giá và thực hiện
CEA một cách an toàn trong một khoảng
thời gian chậm hơn những bệnh nhân bị đột
quỵ hoặc TIA Mặc dù điều này phù hợp
với kết quả của các nghiên cứu trước đây là
mù thoáng qua gây ra nguy cơ đột quỵ thấp
hơn [1,19], nhưng sự suy luận này cần được
khẳng định trong các nghiên cứu khác nữa
với số lượng bệnh nhân lớn hơn Elisawiz và
cộng sự đã phát hiện nguy cơ nhồi máu não
tái diễn cùng bên cao hơn nếu biến cố mạch
máu là TIA, chứ không phải đột quỵ (các
bệnh nhân có biến cố võng mạc bị loại khỏi
phân tích) [8,19] Sự không nhất quán trong
các kết quả của chúng tôi có thể do sự khác
biệt trong việc lựa chọn biến cố mạch máu
Tương tự như phân tích này trong nhóm điều
trị nội khoa của nghiên cứu NASCET, chúng
tôi không phát hiện khác biệt nào có ý nghĩa
thống kê giữa các nhóm tuổi, giới, hoặc mức
độ hẹp mạch cảnh bên có triệu chứng [8] Tuy
nhiên, việc tính toán tương quan ngẫu nhiên
dựa trên kết quả của chúng tôi đã cho thấy
chúng tôi chỉ có thể loại trừ một số khác biệt
về ý nghĩa lâm sàng giữa các nhóm
Diễn giải
Các nghiên cứu NASCET và ECST đã
chứng minh rõ ràng CEA thực hiện trong
vòng hai tuần sau đột quỵ sẽ làm giảm nguy
cơ nhiều hơn so với CEA thực hiện lâu hơn
hai tuần [1] Trong nghiên cứu này, phần lớn
các trường hợp tái diễn nhồi máu não cùng
bên xảy ra trong vòng hai tuần đầu tiên sau biến cố mạch máu đã diễn ra ngay trong hai ngày đầu Phần lớn các trường hợp tái diễn nhồi máu não cùng bên có thể ngăn ngừa được bằng CEA sớm vì 92% (33/36) tất cả các trường hợp tái diễn đột quỵ trong nghiên cứu này đều cùng bên Số liệu của chúng tôi ủng hộ cho sự lưu ý CEA cần được thực hiện trong những ngày đầu sau đột quỵ
Tuy nhiên, CEA thực hiện sớm như vậy chỉ có giá trị nếu các nguy cơ do phẫu thuật không quá cao Trong một bản tổng quan hệ thống, nguy cơ đột quỵ hoặc tử vong trong phẫu thuật đối với CEA thực hiện trong vòng 24 giờ sau khi biểu hiện triệu chứng cuối cùng bằng 4,2% Tuy nhiên, chỉ có 343 trường hợp thực hiện CEA được phân tích [20] Quá ít bệnh nhân được phân tích cũng
là một điều gây rắc rối vì nguy cơ của phẫu thuật bằng 13,0% đối với CEA thực hiện trong vòng 6 giờ so với nguy cơ bằng 1,7%
nếu CEA thực hiện sau 6 giờ (P<0,001) [21]
Do vậy, nguy cơ của phẫu thuật có thể phụ thuộc vào thời điểm kể từ lúc có biến cố
Do người ta còn phần nào chưa chắc chắn liệu CEA thực hiện trong vòng vài ngày có làm tăng nguy cơ của phẫu thuật, cho nên không thể kết luận được CEA thực hiện trong vòng vài ngày sau biến cố mạch máu mang lại lợi ích nhiều hơn CEA thực hiện trong vòng hai tuần mặc dù nghiên cứu này đã làm rõ điểm lưu ý này Cho nên, các nghiên cứu để kiểm chứng nguy cơ trong phẫu thuật của CEA thực hiện trong vòng vài ngày sau biến
cố cần được cho phép thực hiện
Hạn chế của nghiên cứu
Có ít nhất ba hạn chế của nghiên cứu này Thứ nhất và chính yếu nhất, không thu nhận nhóm nào thực hiện CEA trong vòng 24 giờ
Ba trong số sáu bệnh nhân không được thực hiện CEA do đột quỵ tái diễn quá nặng là các bệnh nhân tại chỗ, nhưng chỉ có 19% bệnh nhân trong nghiên cứu là bệnh nhân tại chỗ Cho nên, có thể chúng tôi đã bỏ qua một số bị
Trang 10đột quỵ tái diễn nặng (và do vậy không được
chuyển đi nữa) trước khi họ được chuyển tới
bệnh viện nghiên cứu Cho nên, nguy cơ tái
diễn nhồi máu não cùng bên có thể phần nào
không được đánh giá đúng mức trong nghiên
cứu này Tuy nhiên, những nguy cơ chưa được
đánh giá đúng mức lại ủng hộ luận điểm của
nghiên cứu này, đó là nguy cơ đột quỵ tái diễn
cao ở những bệnh nhân hẹp mạch cảnh có triệu
chứng đã biện hộ cho các nghiên cứu thêm để
làm sáng tỏ liệu CEA có nên được thực hiện
trong vòng 24 giờ sau biến cố hay không Thứ
ba, khi các bệnh nhân đã được thực hiện CEA,
họ không còn nằm trong khoảng thời gian
nguy cơ nữa Điều này là một yếu tố gây nhiễu
tiềm tàng của việc định hướng không rõ ràng
TÓM TẮT
Nguy cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên
cao trong vòng hai tuần đầu sau khi bệnh
nhân tìm kiếm hỗ trợ y tế cho biểu hiện TIA
hoặc đột quỵ nhẹ gây ra bởi hẹp động mạch
cảnh từ 50-99% Khả năng làm giảm nguy cơ
của CEA sẽ tăng lên nếu nó được thực hiện
trong những ngày đầu, thay vì trong vòng
một hoặc hai tuần đầu sau biến cố hiện thời
LỜI CẢM ƠN
Các tác giả xin cảm ơn sự hỗ trợ của nhân
viên trong Trung tâm Đột quỵ Umea và các
bệnh viện đã chuyển bệnh nhân trong quá
trình thu thập số liệu Nghiên cứu này được
hỗ trợ bởi Quỹ Tim-Phổi Thụy Điển, Hội Đột
quỵ Thụy Điển, Quỹ Đột quỵ Bắc Thụy Điển,
Quận Västerbotten, và Khoa Y Đại học Umea
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett
HJM Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in
relation to clinical subgroups and timing of surgery Lancet
2004; 363:915–24.
2 Rothwell PM, Warlow CP Timing of TIAs preceding stroke Time
window for prevention is very short Neurology 2005; 64: 817–20.
3 Coull AJ, Lovett JK, Rothwell PM, Oxford Vascular Study
Population based study of early risk of stroke after transient
ischaemic attack or minor stroke: implications for public
education and organisation of services BMJ 2004; 328:326.
4 Lovett JK, Coull AJ, Rothwell PM Early risk of recurrence
by subtype of ischemic stroke in population-based incidence
studies Neurology2004; 62:569–73.
5 5 Ois A, Gomis M, Rodriguez-Campello A et al Factors associated
with a high risk of recurrence in patients with transient ischemic
attack or minor stroke Stroke 2008; 39:1717–21.
6 Sheehan OC,Kyne L,Kelly LA et al Population-based study of
ABCD2 score, carotid stenosis, and atrial fibrillation for early stroke prediction after transient ischemic attack: the North
Dublin TIA study Stroke 2010; 41:844–50.
7 Marnane M, Ni Chroinin D, Callaly E et al Stroke recurrence
within the time window recommended for carotid
endarterectomy Neurology 2011; 77:738–43.
8 Eliasziw M, Kennedy J, Hill MD, Buchan AM, Barnett HJM, North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Group Early risk of stroke after a transient ischemic
attack in patients with internal carotid artery disease CMAJ
2004; 170:1105–9.
9 Fairhead JF,Mehta Z, Rothwell PM Population-based study of delays in carotid imaging and surgery and the risk of recurrent
stroke Neurology 2005; 65:371–5.
10 Blaser T, Hofmann K, Buerger T, Effenberger O, Wallesch CW, GoertlerM Risk of stroke, transient ischemic attack, and vessel occlusion before endarterectomy in patients with symptomatic
severe carotid stenosis Stroke 2002; 33:1057–62.
11 Ois A, Cuadrado-Godia E, Rodríguez-Campello A, Jimenez-Conde J, Roquer J High risk of early neurological recurrence in
symptomatic carotid stenosis Stroke 2009; 40:2727–31.
12 Adams HP Jr, Bendixen BH,Kappelle JL et al.Classification
of subtype of acute ischemic stroke Definitions for use in a multicenter clinical trial TOAST Trial of Org 10172 in Acute
Stroke Treatment Stroke 1993; 24:35–41.
13 Aho K,Harmsen P,Hatano S,Marquardsen J, Smirnov VE, Strasser
T Cerebrovascular disease in the community: results of aWHO
collaborative study Bull World Health Organ 1980; 58:113–30.
14 Hansen F, Bergqvist D, Lindblad B, Lindh M, Mätzsch T, Länne T Accuracy of duplex sonography before carotid
endarterectomy – a comparison with angiography Eur J Vasc
Endovasc Surg 1996; 12:331–6.
15 Johansson EP,Wester P.Delay from symptoms to carotid
endarterectomy J Intern Med 2008; 263:404–11.
16 Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M et al Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis North American Symptomatic Carotid Endarterectomy
Trial Collaborators N Engl J Med 1998; 339:1415–25
17 Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A et al Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective
population-based sequential comparison Lancet 2007; 370:1432–42
18 Lavallée PC,Meseguer E, Abboud H et al A transient ischaemic attack clinic with round-the-clock access (SOS-TIA): feasibility
and effects Lancet Neurol 2007; 6:953–60
19 Benavente O, Eliasziw M, Streifler JY et al Prognosis after transient monocular blindness associated with carotid-artery
stenosis N Engl J Med 2001; 11:1084–90
20 Rerkasem K, Rothwell PM Systematic review of the operative risks of carotid endarterectomy for recently symptomatic stenosis in relation to the timing of surgery Stroke 2009; 40:e564–72
21 Goodney PP, Likosky DS, Cronenwett JL Factors associated with stroke or death after carotid endarterectomy in Northern New England J Vasc Surg 2008; 48:1139–45.