Ổ nhồi máu đơn độc dưới vỏ gắn với bệnh lý của động mạch chính: Một thể đột quỵ do xơ vữa, quan trọng nhưng đã bị lãng quên

Theo thông lệ, ổ nhồi máu dưới vỏ đơn độc được cho là do thoái hóa mỡ kính các động mạch xiên nhỏ. Tuy nhiên, xơ vữa động mạch chính cũng gây ra các ổ nhồi máu dưới vỏ tương tự bằng cách bịt lỗ xuất phát của những động mạch nhánh từ thân động mạch chính. Mục tiêu của bài viết này là tổng kết các khái niệm đang được phát triển, các đặc trưng lâm sàng và những vấn đề liên quan phân loại ổ nhồi máu dưới vỏ đơn độc gắn với bệnh lý của động mạch chính.

Cơ sở: Theo thông lệ, ổ nhồi máu dưới vỏ đơn độc được

cho là do thoái hóa mỡ kính các động mạch xiên nhỏ Tuy

nhiên, xơ vữa động mạch chính cũng gây ra các ổ nhồi

máu dưới vỏ tương tự bằng cách bịt lỗ xuất phát của những

động mạch nhánh từ thân động mạch chính Mục tiêu của

bài báo này là tổng kết các khái niệm đang được phát triển,

các đặc trưng lâm sàng và những vấn đề liên quan phân

loại ổ nhồi máu dưới vỏ đơn độc gắn với bệnh lý của động

mạch chính.

Tóm tắt: Ổ nhồi máu dưới vỏ đơn độc phối hợp với bệnh

lý của động mạch lớn là một nguyên nhân quan trọng gây

nhồi máu dưới vỏ, thường gặp trong đột quỵ tuần hoàn

phía sau hơn hệ tuần hoàn phía trước Đây là một trong

những nguyên nhân chính của nhồi máu thân não Nhồi

máu dưới vỏ đơn độc gắn với bệnh lý động mạch lớn có

vẻ phổ biến ở quần thể châu Á nơi xơ vữa mạch nội sọ

chiếm ưu thế Mặc dù các đặc trưng lâm sàng của ổ nhồi

máu dưới vỏ đơn độc gắn với bệnh lý của động mạch lớn

tương tự như triệu chứng của ổ nhồi máu dưới vỏ đơn độc

do bệnh lý của các mạch máu nhỏ, nhưng loại này thường

hay phối hợp với các đặc trưng của xơ vữa mạch, tiến triển

thường dao động và kết cục xấu hơn Với các kỹ thuật chẩn

đoán hình ảnh hiện đại như chụp cộng hưởng từ cắt ngang

thành mạch với độ phân giải cao thì nhồi máu não dưới vỏ

đơn độc gắn với bệnh lý động mạch lớn trở nên một thể

đột quỵ quan trọng hơn nữa Tuy nhiên, loại này bị bỏ quên

trong các bảng phân loại đột quỵ trước đây, hoặc bị phân

loại nhầm vào nhóm bệnh lý các mạch máu nhỏ hoặc đột

quỵ căn nguyên ẩn Hiện không có các thử nghiệm điều

trị và dự phòng nhồi máu dưới vỏ đơn độc gắn với bệnh lý

động mạch lớn.

Kết luận: Nhồi máu dưới vỏ đơn độc gắn với bệnh lý động

mạch lớn là một thể đột quỵ quan trọng, khác biệt với bệnh

động mạch nhỏ Cần có nhiều nỗ lực để chẩn đoán chính

xác bệnh này Chúng ta phải làm thêm nhiều nghiên cứu

hơn để xác định tỷ lệ hiện mắc của bệnh lý này ở các khu vực trên thế giới và thiết kế một hệ thống phân loại mới bao gồm cả thể đột quỵ này Các thử nghiệm điều trị và

dự phòng cần tính đến thể đột quỵ quan trọng này, nhờ

đó các chiến lược điều trị có thể được ứng dụng vào thực hành lâm sàng.

Từ khóa: tắc nhánh, xơ vữa mạch nội sọ, nhồi máu dưới vỏ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ổ nhồi máu dưới vỏ đơn độc (SSI), vốn được gọi là “nhồi máu ổ khuyết”, thường

do bệnh mạch máu nhỏ (SAD) với đặc trưng bệnh lý là thoái hóa mỡ kính và xơ hóa [1] Tuy nhiên xơ vữa mạch ở động mạch lớn cũng có thể gây SSI khi mảng xơ vữa bịt lỗ xuất phát của các động mạch nhánh từ thân động mạch chính [2] Bệnh SSI phối hợp với bệnh lý của các động mạch lớn (SSIPAD) khá phổ biến, đặc biệt trong quần thể châu Á nơi xơ vữa mạch nội sọ chiếm ưu thế Tuy nhiên, người

ta còn biết rất ít về các đặc trưng lâm sàng, kết cục và những chiến lược điều trị của thể bệnh này Hơn nữa, mặc dù SSIPAD rõ ràng là một thể của bệnh lý động mạch lớn (LAD), nhưng

nó không được nói tới trong các bảng phân loại đột quỵ trước đây [3,4,5] Trong bản tổng quan này, chúng tôi sẽ mô tả các khái niệm đang phát triển, những đặc trưng lâm sàng, các vấn đề phân loại và định hướng cho tương lai của việc nghiên cứu SSIPAD Mặc dù SSI

có thể do các cục thuyên tắc từ tim hoặc động mạch cảnh [6,7], nhưng những biến cố không

Ổ nhồi máu đơn độc dưới vỏ gắn với bệnh lý của động mạch chính: một thể đột quỵ do xơ vữa, quan trọng nhưng đã bị lãng quên

Single subcortical infarction associated with parental arterial disease: important yet neglected sub-type of atherothrombotic stroke

Jong S Kim* and Youngshin Yoon

Translated by Dr Trần Viết Lực Revised by Prof Lê Văn Thính

Correspondence: Jong S Kim*, Stroke Center and Department of

Neurology, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical

Center, 388-1 Pungnap-dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea.

E-mail: jongskim@amc.seoul.kr

Stroke Center and Department of Neurology, University of Ulsan,

Asan Medical Center, Seoul, South Korea

Conflicts of interest: The authors have nothing to disclose.

DOI: 10.1111/j.1747-4949.2012.00816.x

phổ biến này sẽ nằm ngoài phạm vi của bản

tổng quan và sẽ không được thảo luận ở đây

SỰ PHÁT TRIỂN KHÁI NIỆM SSIPAD

SSI do bệnh động mạch lớn gây nên

Trong thập kỷ 70 của thế kỷ trước, Fisher

đã báo cáo ba trường hợp mổ tử thi bệnh

nhân nhồi máu cầu não cạnh đường giữa do

tắc các nhánh xiên của động mạch thân nền

(BA) Những tổn thương bệnh lý gây bịt các

động mạch xiên bao gồm các mảng xơ vữa,

chảy máu khu trú, bóc tách mạch vi thể, với

các thành phần mô bệnh học như đại thực bào

mỡ, hồng cầu và các mảng xơ [8,9] Người ta

cũng đã báo cáo các trường hợp SSI do tắc

các động mạch xiên bởi mảng xơ vữa khu trú

của thân động mạch não giữa [10,11] Phát

hiện này đã làm nảy sinh thuật ngữ “bệnh xơ

vữa động mạch nhánh (BAD)” nội sọ Thuật

ngữ này nhấn mạnh SSI có thể bị gây ra bởi

“xơ vữa mạch” chứ không chỉ do “thoái hóa

mỡ kính” Caplan đã phân BAD thành ba

nhóm: các mảng xơ vữa từ động mạch chính

làm bịt lỗ thoát ra của các động mạch nhánh

(hình 1a, trái), mảng xơ vữa của động mạch

lớn lan tới động mạch nhánh (hình 1a, phải),

tắc phần gốc động mạch nhánh do mảng xơ

vữa vi thể (hình 1b) [2] Do quá trình hình thành mảng xơ vữa bị ảnh hưởng bởi tốc độ dòng chảy và các stress gây biến dạng của thành mạch [12,13], nên các mảng xơ vữa thường xuất hiện ở những điểm động mạch phân nhánh, gây tắc các động mạch xiên Gần đây, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như cộng hưởng từ mạch (MRA), chụp cắt lớp mạch (CTA), và siêu âm Doppler xuyên sọ đã được sử dụng để chẩn đoán xơ vữa mạch nội sọ dễ dàng hơn, do vậy phát hiện SSIPAD thường xuyên hơn Bệnh lý này được mô tả bằng nhiều cách khác nhau như SSI gắn với bệnh động mạch lớn (SSI+PAD) [14], tắc động mạch nhánh do xơ vữa [15, 16],

và tắc động mạch nhánh khu trú [17] Để dễ hiểu, chúng tôi sẽ dùng thuật ngữ SSIPAD trong toàn bộ bài tổng quan này

SSIPAD so với BAD

Nói một cách chặt chẽ, SSIPAD không giống như BAD đã được mô tả trước đây ở chỗ SSIPAD gắn với bệnh lý xơ vữa ở động mạch lớn (hình 1a) còn BAD bao gồm cả SAD

do xơ vữa tiểu động mạch (hình 1b) Không may, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện tại không thể phân biệt SAD do thoái hóa

mỡ kính (hình 1d) và do xơ vữa (hình 1b) Bởi vì SAD do xơ vữa thường liên quan tới phần gốc của mạch máu nhỏ và gây nên tổn thương tương đối lớn [2], kích thước và mức

độ lan rộng của SSI đã được dùng để phân biệt SAD do thoái hóa mỡ kính và do xơ vữa

Ví dụ, BAD trong khu vực tưới máu của động mạch đậu vân được khẳng định khi ổ nhồi máu có đường kính >10mm và có thể quan sát thấy trên ba lớp cắt trở lên [18] Tuy nhiên,

do thể tích tổn thương SSI được xác định bằng cộng hưởng từ khuếch tán thường tăng lên theo thời gian [19, 20] nên phạm vi của tổn thương có thể khác nhau tùy thuộc vào thời điểm làm chẩn đoán hình ảnh [18] Hơn nữa, mặc dù một trường hợp SSI lớn thường không do bệnh mạch máu nhỏ gây ra [21], nhưng một nghiên cứu gần đây sử dụng

Hình 1: Các nguyên nhân khác nhau của nhồi máu đơn độc dưới vỏ

(SSI): (a) Trái: tắc các động mạch nhánh xiên do bệnh lý của động

mạch chính (PAD), phải, xơ vữa chỗ phân chia (b) bệnh lý phần gốc

động mạch nhỏ do xơ vữa (c) Bệnh lý động mạch chính với tổn thương

thành mạch lan tỏa (d) Bệnh lý động mạch nhỏ phần ngọn do thoái hóa

mỡ kính a,b= định nghĩa của Caplan về bệnh xơ vữa động mạch nhánh

a=nhồi máu dưới vỏ đơn độc gắn với bệnh lý động mạch chính

(SSI-PAD) được xác định bằng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mạch máu

a,c=SSIPAD xác định bằng kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ

độ phân giải cao, a,b,c=các nguyên nhân xơ vữa của SSI.

phim cộng hưởng từ (MRI) khuếch tán (DWI)

đã chứng minh chỉ đường kính đơn thuần thì

không thể phân biệt SSIPAD với SSI do bệnh

lý mạch máu nhỏ (SAD)[22] Cuối cùng, các

trường hợp SSI nằm xa động mạch lớn đôi

khi cũng phối hợp với PAD [14,23] Do vậy,

SSIPAD không thể được khẳng định chắc

chắn chỉ bằng các tiêu chuẩn trên phim MRI

Vì lý do này, chúng tôi sẽ tập trung trước tiên

vào SSIPAD, chỉ dùng thuật ngữ BAD một

vài lần trong bản tổng quan này Ở đây, động

mạch lớn (động mạch mẹ) được định nghĩa

là động mạch gốc phân ra các nhánh và tạo

thành các động mạch nhỏ Các động mạch

này liên quan tới chỉ số SSI [24]

Tỷ lệ hiện mắc và các đặc trưng của SSIPAD

ở mỗi khu vực tưới máu

SSIPAD có thể gặp ở một số khu vực động

mạch khác nhau bao gồm khu vực động mạch

đậu vân thuộc động mạch não giữa (MCA),

các động mạch cầu não cạnh giữa thuộc động

mạch thân nền, các động mạch xiên đồi thị

thuộc động mạch não sau (PCA), các động

mạch hành não thuộc động mạch sống (VA),

và các nhánh của động mạch não trước (ACA) Mặc dù các nhánh của ACA như động mạch mắt trán hoặc cực trán thường được coi là các động mạch xiên ở sâu, nhưng trong bản tổng quan này, tổn thương những động mạch đó

do bệnh lý tại chỗ của ACA thường được coi

là SSIPAD, vì cơ chế bệnh sinh tương tự như trường hợp bệnh lý của MCA gây ra SSI Nói chung, SSIPAD là một cơ chế gây đột quỵ quan trọng hơn đối với hệ tuần hoàn phía sau khi so với hệ tuần hoàn phía trước Ở những bệnh nhân nhồi máu thân não, SSIPAD là một

cơ chế gây đột quỵ quan trọng

Khu vực tưới máu của động mạch não giữa MCA

Trong khu vực của động mạch đậu vân, SSIPAD thường xuất hiện dưới dạng một tổn thương nằm thẳng đứng từ đỉnh đến đáy dọc theo động mạch này [25,26] (hình 2) Trong một nghiên cứu trên 102 bệnh nhân Hàn Quốc bị SSI nhỏ (đường kính <1,5cm) được xác định trên phim cộng hưởng từ, phim chụp mạch (hầu hết là chụp mạch cộng hưởng từ (MRA)) đã phát hiện xơ vữa MCA gây nhồi máu ở 27 bệnh nhân (35%) [27] Một nghiên cứu ở Hàn Quốc khác dựa trên MRA đã phát hiện 33 (28%) trong số 118 bệnh nhân bị SSI được xác định trên DWI (không có hạn chế kích thước) do xơ vữa MCA gây ra [22] Một nghiên cứu của Hồng Công trên 226 bệnh nhân được chụp phim DWI và MRA đã phát hiện 71 bệnh nhân bị SSI nhỏ (đường kính 0,2-2cm), với 12 bệnh nhân (16,9%) bị xơ vữa mạch nội sọ [28]

Hình 2: Nhồi máu khu vực nhân đậu bao trong do ổ nhồi máu đơn độc

dưới vỏ phối hợp với bệnh lý động mạch chính (SSIPAD) Mũi tên chỉ hẹp

mạch khu trú của động mạch não giữa bên phải.

Hình 3: Nhồi máu cuống não do SSIPAD Mũi tên chỉ hẹp mạch khu

trú của động mạch não sau bên trái.

Khu vực tưới máu của động mạch não trước

ACA

Bệnh lý của ACA cục bộ, do xơ vữa hoặc bóc

tách mạch, là nguyên nhân hay gặp nhất của

nhồi máu khu vực ACA trong quần thể người

châu Á [17,29-31], hay xảy ra nhất ở đoạn A2

hoặc chỗ nối giữa A2-A3[17] Các tổn thương

mạch này có thể làm tắc lỗ ra của các nhánh

động mạch mắt trán, cực trán, trán trong

trước, và nhánh thể trai, cấp máu cho khu vực

trước-dưới của thùy trán hoặc gối trước của

thể trai Hội chứng do tổn thương các nhánh

này gây nên biểu hiện vô cảm, mất khả năng

quyết đoán nhưng không rối loạn chức năng

vận động rõ ràng Bệnh lý này cũng có thể xếp

vào loại SSIPAD, và chiếm khoảng 20% nhồi

máu khu vực ACA trong một nghiên cứu dựa

vào MRA để chẩn đoán [17]

Khu vực tưới máu của động mạch não sau

PCA

Một nghiên cứu của Hàn Quốc dựa vào

MRA để chẩn đoán đã phát hiện xơ vữa PCA

xuất hiện ở 76 (37%) trên 205 bệnh nhân nhồi máu khu vực PCA [32] Tắc các nhánh xiên đồi thị có thể dẫn tới nhồi máu khu trú đồi thị (SSIPAD) là cơ chế gây đột quỵ hay gặp nhất ở những bệnh nhân xơ vữa PCA [32] Các nghiên cứu mới đây từ châu Á đã báo cáo SSIPAD do

xơ vữa PCA chiếm 7-22% bệnh nhân nhồi máu khu trú mặt bên đồi thị [33,34]

Cuống não được cấp máu bởi phần trên của động mạch thân nền (BA) hoặc PCA Xơ vữa các mạch này có thể gây nhồi máu cuống não thông qua tắc các nhánh động mạch xiên [32] Một nghiên cứu sử dụng DWI và MRA

đã chứng minh trong số 37 bệnh nhân nhồi máu trung não đơn thuần, 27 bệnh nhân

do LAD, với cơ chế bệnh SSIPAD xuất hiện trong 17 bệnh nhân [15] (Hình 3)

Khu vực tưới máu của động mạch thân nền BA

Các nhánh xiên của động mạch thân nền cấp máu cho mặt trước bên cầu não [35] SSIPAD thường lan rộng sang cả phần bụng,

Hình 4: ví dụ về SSIPAD ở khu vực động mạch não giữa (MCA), được xác định bằng phim cộng hưởng từ độ phân giải cao (HMRI), (a) DWI cho thấy

một ổ nhồi máu trên bốn lát cắt ngang, (b) Hình ảnh đứng ngang của phim DWI cho thấy ổ nhồi máu lan theo trục đứng dọc; (c) Cộng hưởng từ mạch cho kết quả bình thường, (d) Cộng hưởng từ độ phân giải cao cho thấy mảng xơ vữa không đồng tâm của MCA.

trong khi các tổn thương bởi SAD do thoái

hóa mỡ kính thường nhỏ và nằm ở vùng

lưng của cầu não [35,36] Những nghiên cứu

sử dụng MRA đã bộc lộ nhiều trường hợp

hẹp BA do xơ vữa trong 23% trường hợp

nhồi máu cầu não [37] và trong 39%-50%

những tổn thương lan ra bề mặt màng não

vùng nền sọ [20,35] Do vậy, SSIPAD là một

cơ chế quan trọng của nhồi máu cầu não

Nhồi máu cầu não cả hai bên là một bệnh

rất nặng dẫn tới liệt tứ chi, liệt quỵ tụ, hội

chứng khóa trong, và tử vong Ở các nước

châu Á, hội chứng này thường do tắc nhiều

nhánh ở hai bên phối hợp với xơ vữa mạch

BA lan tỏa Trong thực tế, Fisher [9] đã mô tả

trước đây một bệnh nhân bị hội chứng khóa

trong do tắc các nhánh của động mạch thân

nền cả hai bên bởi các mảng xơ vữa mạch

thân nền Do vậy, nhồi máu cầu não hai

bên có thể được coi là thể ác tính nhất của

SSIPAD

Khu vực tưới máu của động mạch sống VA

SSIPAD thứ phát sau các tổn thương gây

hẹp-tắc, bóc tách mạch hoặc xơ vữa, phần

ngọn của động mạch sống (VA), là một cơ

chế tương đối quan trọng của đột quỵ xảy

ra ở khu vực hành não [16, 38-40] Trong số

123 bệnh nhân nhồi máu mặt bên hành não

(LMI) của một nghiên cứu, được chẩn đoán

bằng chụp mạch (chủ yếu chụp cộng hưởng

từ mạch), nguyên nhân do bệnh lý của VA

được phát hiện ở 83 bệnh nhân (67%), bao

gồm năm bệnh nhân tổn thương phần gốc,

33 bệnh nhân tổn thương phần ngọn và

34 bệnh nhân tổn thương toàn bộ VA Do

vậy, 67 bệnh nhân được coi bị mắc SSIPAD

[40] Một nghiên cứu sử dụng MRA trên 86

bệnh nhân nhồi máu phần trung tâm hành

não (MMI), 53 (62%) bệnh nhân được xác

định bệnh lý xơ vữa VA có liên quan tới tổn

thương nhồi máu đó, và đột quỵ chủ yếu là

do SSIPAD [16] Trong một nghiên cứu khác

trên 30 bệnh nhân MMI, 10 bệnh nhân (33%)

có bệnh lý của VA liên quan tới tổn thương

nhồi máu (7 bệnh nhân bị xơ vữa mạch, ba bệnh nhân bị bóc tách động mạch) [41]

Các động mạch nhỏ khác

Các mảng xơ vữa ở động mạch nhỏ cũng

có thể gây ra SSI Xơ vữa khu trú trong động mạch tiểu não trên có thể gây tắc các nhánh động mạch mũ xiên, gây ra các tổn thương phần trên cầu não hoặc phần dưới cuống não tạo ra các triệu chứng như yếu nửa người, thất điều nửa người hoặc liệt vận nhãn liên nhân [42] Hẹp khu trú động mạch thông sau đã được báo cáo gây tắc động mạch xiên (động mạch cực) gây nhồi máu vùng dưới đồi và múa vung/múa giật nửa người [43]

Xơ vữa động mạch tiểu não sau dưới (PICA)

có thể gây LMI do làm tắc các nhánh xiên của PICA [40] Nếu tính tới sự hạn chế về

độ nhậy của MRA, CTA và TCD trong đánh giá các động mạch nhỏ, thì SSIPAD gắn với

xơ vữa động mạch nhỏ có thể hay gặp hơn nhiều so với người ta nghĩ trước đây

ĐẶC TRƯNG ĐỂ PHÂN BIỆT SSIPAD VỚI CÁC SSI DO SVD GÂY RA

Vì SSIPAD là một bệnh xơ vữa mạch, nên nó thường biểu hiện các đặc trưng của

xơ vữa mạch nhiều hơn SSI do SAD gây ra Một so sánh gần đây giữa 335 bệnh nhân SSI với PAD và 114 bệnh nhân SAD đã cho thấy nhóm PAD thường hay phối hợp với các marker của xơ vữa mạch hơn, như bệnh mạch vành và xơ vữa mạch não không triệu chứng, nhưng ít có marker của SAD hơn như bệnh não chất trắng và chảy máu vi thể [14] Sự khác biệt cũng liên quan tới khu vực cấp máu Các marker của xơ vữa mạch tăng lên đáng kể, và các marker của SAD giảm đi đáng kể trong khu vực cấp máu của động mạch ở vị trí thấp hơn, như từ động mạch não giữa (MCA) xuống động mạch thân nền (BA) và đến động mạch sống (VA) [14] Một nghiên cứu khác cũng báo cáo SSIPAD phối hợp với tuổi già và các tổn thương xơ vữa ở giường mạch máu khác [24]

Đặc điểm lâm sàng của SSIPAD không

khác biệt nhiều với các đặc trưng lâm sàng

của SSI do SAD vì cả hai đều chỉ gây ra nhồi

máu dưới vỏ Tuy nhiên, thể tích tổn thương

thường lớn hơn ở các bệnh nhân SSIPAD

[20,34], mặc dù đường kính tổn thương có

thể không như vậy [22] Điều này có thể

là do tắc các mạch ở phần gốc hơn là phần

ngọn Do vậy, các tổn thương thần kinh cũng

thường nặng nề hơn Triệu chứng lâm sàng

cũng khác biệt tùy theo vị trí của SSI Ở thân

não, đường vận động nằm ở phần bụng còn

các đường cảm giác và các nhân dây thần

kinh sọ thường nằm ở phần lưng Vì SSIPAD

thường nằm ở phần bụng của thân não, nên

chúng gây bại nửa người, thất điều nửa

người nhiều hơn rối loạn cảm giác và tổn

thương dây thần kinh sọ

SSI đôi khi có thể gắn với sự tiến triển

của tổn thương thần kinh [18,44], đi kèm

với một số yếu tố nguy cơ như tuổi cao, tiểu

đường, tăng protein phản ứng C (CRP), và

kích thước tổn thương [45-48] Người ta vẫn

chưa rõ liệu SSIPAD có thường phối hợp với

sự tiến triển của tổn thương thần kinh hơn

SSI do SAD hay không Các nghiên cứu trên

bệnh nhân SSI thuộc khu vực của MCA đã

cho kết quả không thống nhất Một số báo

cáo SSI với xơ vữa MCA thường phối hợp

với sự tiến triển của tổn thương thần kinh

hoặc tiến triển lâm sàng không ổn định

[49,50], một số khác lại chứng minh sự tiến

triển của tổn thương thần kinh thường gắn

với sự gia tăng thể tích tổn thương bán cấp

trên DWI chứ không phải sự hiện diện của

xơ vữa MCA [19]

Một nghiên cứu trên 56 bệnh nhân nhồi máu

cầu não một bên cấp tính có tổn thương lan ra

cả mặt bụng của cầu não đã phát hiện 22 bệnh

nhân (39%) bị SSIPAD [20] Khi so với bệnh

nhân không có PAD, những người bị SSIPAD

thường có thể tích tổn thương bán cấp lớn

hơn và tăng dần trên các lần chụp DWI Tổn

thương thần kinh tiến triển cũng thường gặp

hơn ở nhóm có PAD (36%) khi so với nhóm

không có PAD (21%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Trong một nghiên cứu khác trên bệnh nhân nhồi máu mặt bên đồi thị, hiện diện của xơ vữa PCA gắn với cả

sự gia tăng thể tích tổn thương bán cấp và kết cục về hoạt động chức năng xấu [34] Những kết quả này đều đã gợi ý, ít nhất những bệnh nhân bị đột quỵ ở hệ tuần hoàn phía sau, thì

sự hiện diện của PAD có thể phối hợp với thiếu sót thần kinh tăng dần Tăng thể tích tổn thương và tổn thương thần kinh tăng lên ở các bệnh nhân SSIPAD có thể phối hợp với sự lan rộng hơn của xơ vữa mạch hoặc giảm tưới máu nhiều hơn ở các bệnh nhân này khi so với những bệnh nhân SAD

Hơn nữa, người ta nhận thấy những bệnh nhân SSIPAD tái diễn đột quỵ thường xuyên hơn những bệnh nhân SAD [50] Điều này có thể phối hợp với thực tế SSIPAD thường hay phối hợp với tuổi cao, bệnh mạch vành, và các xơ vữa mạch não đồng thời [14] Do vậy, kết cục lâm sàng cuối cùng của bệnh nhân SSIPAD thường ít thuận lợi hơn Cần có các nghiên cứu tiến cứu khác để làm sáng tỏ sự ảnh hưởng thực sự của PAD đối với kết cục lâm sàng

Tới nay, chưa có thử nghiệm lâm sàng nào tập trung vào các nguyên nhân khác nhau của SSI Bởi vì các bệnh nhân SSI do SAD biểu hiện bệnh não chất trắng và chảy máu vi thể thường xuyên hơn [14], nên những bệnh nhân này hay bị biến chứng chảy máu sau tiêu sợi huyết hoặc dùng các thuốc chống huyết khối Không có thử nghiệm nào thử so sánh những lợi ích và nguy cơ (biến chứng chảy máu) tiềm tàng giữa các bệnh nhân SSI có hoặc không có PAD Có vẻ điều trị bằng liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép như aspirin và cilostazol có thể tốt hơn aspirin đơn trị ở các bệnh nhân SSIPAD, bởi vì liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép hiệu quả hơn trong ngăn ngừa sự phát triển của hẹp động mạch lớn [51] Do SSIPAD có các đặc trưng của xơ vữa mạch, nên kiểm soát các yếu tố nguy cơ cần được thực hiện chặt chẽ hơn Thầy thuốc

phải cảnh giác hơn đối với sự hiện diện của

các bệnh nội khoa đi kèm như bệnh lý vành

tim Liệu pháp chống xơ vữa như statin có thể

có tác dụng hơn ở những bệnh nhân này khi

so với những bệnh nhân SAD

KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH MỚI

ĐỂ XÁC ĐỊNH SSIPAD VÀ BAD

Mặc dù MRA và CTA thường được dùng để

phát hiện xơ vữa mạch nội sọ, nhưng chúng

không đủ độ nhậy để đánh giá SSIPAD do

không có khả năng phát hiện các tổn thương

xơ vữa lan tỏa trong thành mạch mà chưa

gây hẹp mạch (hình 1c) Tái cấu trúc động

mạch có thể xảy ra với các động mạch nội

sọ giống như với mạch vành, dẫn tới hình

ảnh lòng mạch vẫn bình thường mặc dù có

mảng xơ vữa rất nặng [52] Trong thực tế,

một nghiên cứu trên mổ tử thi mới đây đã

chứng minh xơ vữa nặng động mạch thân

nền gây tắc động mạch nhánh mà trên phim

MRA không có bất thường [53]

Phim cộng hưởng từ độ phân giải cao

(HRMRI) có thể trình bày cấu trúc thành mạch

theo các lát cắt dọc và đứng ngang, ngày càng

được sử dụng rộng rãi để khắc phục nhược

điểm này [54,55] Hình ảnh HRMRI của 24

bệnh nhân nhồi máu cầu não khu vực cạnh

đường giữa lan ra bề mặt vùng bụng đã xác

định được các mảng xơ vữa ở 18 bệnh nhân và

nghi ngờ có mảng xơ vữa ở 6 bệnh nhân khác

Không có bệnh nhân nào trong số này có hình

ảnh thành động mạch thân nền bình thường

[56] So sánh hình ảnh HRMRI của 26 bệnh

nhân nhồi máu cầu não khu vực cạnh đường

giữa và 15 bệnh nhân có các tổn thương nhỏ

khu vực giữa cầu não đã phát hiện 17 (65%)

và 7 bệnh nhân (46%), tương ứng với mỗi

nhóm, có hình ảnh chụp động mạch thân nền

bình thường, 10 (77%) và 11 bệnh nhân (73%),

tương ứng ở mỗi nhóm, có xơ vữa động mạch

thân nền [23] Kỹ thuật HRMRI còn hữu ích

trong phát hiện các mảng xơ vữa ở nhồi máu

não trong khu vực cấp máu của động mạch

não giữa [54] (hình 4) Cho nên, SSIPAD trên

thực tế phổ biến hơn nhiều so với những gì

đã báo cáo trong các nghiên cứu trước đây có dùng MRA hoặc CTA, và khái niệm SSIPAD nên được mở rộng theo cách nhìn nhận này (xem hình 1)

Không may, người ta chưa xác định được phương pháp nào có thể nhìn thấy SAD do xơ vữa ở phần gốc (hình 1b) Gần đây, máy chụp MRI 7 tesla được chứng minh đủ độ nhậy để xác định các nhánh xiên nhỏ [57,58], và nhìn thấy bệnh lý của động mạch có kích thước trung bình rõ hơn chụp MRA kinh điển [59] Tuy nhiên, cộng hưởng từ 7 Tesla không thể quan sát được bệnh lý của các mạch xiên ở bệnh nhân bị SSI hoặc ở những người có yếu

tố nguy cơ mạch máu (nghiên cứu quan sát chưa được công bố) Cần phát triển thêm kỹ thuật để quan sát được các động mạch xiên bệnh lý Trong một báo cáo ngắn, MRI 7 Tesla

đã được chứng minh có thể phát hiện rõ ràng hơn các thành mạch nội sọ bị xơ vữa nhẹ [60]

CÁC VẤN ĐỀ PHÂN LOẠI

SSIPAD là một bệnh “xơ vữa mạch” rất

rõ ràng Tuy nhiên, không giống bệnh lý của động mạch dẫn tới tắc phần ngọn của mạch máu, xơ vữa mạch nội sọ phối hợp với SSIPAD thường nhẹ (<50%) [61] Hơn nữa, SSIPAD không gây ra các triệu chứng của vỏ não ngoại trừ một số trường hợp hiếm ảnh hưởng tới những vùng chiến lược như đầu nhân đuôi hoặc gối bao trong Các đặc trưng này bị bỏ quên trong bảng phân loại đột quỵ trước đây như bảng Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST), Stop Stroke Study Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (SSS-TOAST), và Atherosclerosis-Small vessel diseasecardiac source-other cause (ASCO)

Ví dụ, trong tiêu chuẩn TOAST, LAD được xác định khi một bệnh nhân có kết quả chẩn đoán hình ảnh hẹp đáng kể (>50%) hoặc tắc một động mạch lớn hoặc một động mạch nhánh ở vỏ não Bảng phân loại còn nói thêm:

“các biểu hiện lâm sàng bao gồm cả những

triệu chứng của tổn thương vỏ não” [3] Định

nghĩa LAD trong SSS-TOAST cũng giống hệt

như vậy, mặc dù bệnh nhân hẹp mạch <50%

được coi như chỉ có thể bị LAD khi trong tiền

sử có từ hai lần trở lên mù một mắt thoáng

qua, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA),

hoặc đột quỵ trong khu vực cấp máu của động

mạch bị xơ vữa, với ít nhất một biến cố xảy ra

trong tháng trước đó [4] SSIPAD không được

cân nhắc tới trong ASCO, một bảng phân loại

phức tạp hơn Để khẳng định LAD, cần có tài

liệu xác định rõ ràng xơ vữa một mạch lớn Ở

đây, đánh giá tình trạng mạch máu bằng MRA

đơn thuần ở mức độ B (không chắc chắn)

Để trở thành mức độ A, kết quả MRA phải

đi kèm siêu âm duplex [5], một xét nghiệm

không có giá trị phát hiện xơ vữa nội sọ Do

vậy, SSIPAD không thể được coi là LAD, và

thường bị xếp loại nhầm thành SAD hoặc căn

nguyên ẩn Trong bài tổng quan của chúng

tôi, các bảng phân loại đột quỵ hiện thời bị

nhiễu rất nhiều bởi các bệnh nhân da trắng Ở

các bệnh nhân này, thuyên tắc từ động mạch

tới động mạch do xơ vữa mạch ngoài sọ là cơ

chế gây đột quỵ chiếm ưu thế

Một nghiên cứu mới đây ở Trung Quốc đã

gợi ý LAD nên được chia thành nhiều nhóm:

bệnh các động mạch nhánh, thuyên tắc từ

động mạch tới động mạch, đột quỵ do huyết

động, và phối hợp nhiều cơ chế [62] Bệnh của

các động mạch nhánh được định nghĩa là một

nhồi máu đơn độc cấp tính trong khu vực cấp

máu của động mạch nhánh xiên, đi kèm hình

ảnh mảng xơ vữa hoặc hẹp mạch ở mức độ

nào đó của động mạch chính Đây là bước

đầu tiên quan trọng để mở rộng khái niệm

LAD bằng cách đưa thêm SSIPAD vào nhóm

này Tuy nhiên, còn tồn tại nhiều vấn đề liên

quan thực tiễn Chẩn đoán SSIPAD đòi hỏi kỹ

thuật chẩn đoán hình ảnh rất đắt tiền, và tỷ lệ

hiện mắc của bệnh thay đổi theo mức độ thăm

dò mạch máu não (ví dụ: không làm gì, TCD,

MRA hay HRMRI) Cần bàn luận thêm để có

một bảng phân loại các thể đột quỵ thích hợp

nhưng phải khả thi trong thực tiễn

HẠN CHẾ VÀ KẾT LUẬN

Bản tổng quan này có một số hạn chế Thứ nhất, rất nhiều nghiên cứu được nêu ra trong bài này sử dụng MRA để xác định SSIPAD Tuy nhiên, MRA có hạn chế về độ nhạy và độ đặc hiệu trong phát hiện xơ vữa mạch nội sọ Đọc kết quả phim cần thận trọng Thứ hai, rất nhiều nghiên cứu xuất phát từ các nước châu

Á, và tỷ lệ hiện mắc SSIPAD có thể không tương tự như vậy trong các chủng tộc khác Hơn nữa, do kỹ thuật phát hiện xơ vữa nội sọ rất đắt nên số liệu chỉ có ở các nước giàu, do vậy tỷ lệ hiện mắc SSIPAD không thể đánh giá được ở các nước châu Á đang phát triển Tuy nhiên, bài tổng quan của chúng tôi đã chứng minh SSIPAD là một thể đột quỵ quan trọng Năm 1989, Caplan đã viết BAD là một khái niệm “bị bỏ quên, chưa được nghiên cứu đầy đủ và không được sử dụng đúng mức”[2] Mặc dù trên 20 năm đã trôi qua kể từ đó, BAD vẫn giữ nguyên định nghĩa như vậy Chúng ta phải nhận thấy SSIPAD là một nguyên nhân quan trọng của SSI, khác biệt SAD, và là một trong những thể quan trọng nhất của đột quỵ

do xơ vữa mạch ngay cả khi chúng bị phân loại sai là SAD Cần có nghiên cứu và thảo luận thêm để nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc của SSIPAD trên toàn thế giới và để tạo nên một bảng phân loại phù hợp bao gồm cả SSIPAD Các thử nghiệm điều trị và dự phòng nên cân nhắc thể đột quỵ quan trọng này trong tương lai

LỜI CẢM ƠN

Nghiên cứu được hỗ trợ bởi các khoản tài trợ của dự án Korea Healthcare Technology R&D Project, Bộ Y Tế, Phúc lợi xã hội và Các vấn đề gia đình, Hàn Quốc (A080201)

và Brain Research Center của thế kỷ 21st Century Frontier Research Program được tài trợ bởi Bộ Khoa học, Công nghệ Hàn Quốc (M103KV010010 06K2201 01010)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

(References are omitted because of page limit.)