Chảy máu não trong quá trình mang thai và thời kỳ sinh nở

Nguy cơ đột quỵ tăng lên trong quá trình mang thai và thời kỳ sinh nở. Chảy máu não là thể hiếm gặp hơn trong hai thể đột quỵ nhưng có tỷ lệ gây bệnh và tử vong cao hơn đối với cả bà mẹ và đứa trẻ. Bản tổng quan này nêu bật các nguyên nhân chảy máu nội Bài viết trình bày các bằng chứng hiện có về nguyên nhân, dịch tễ học và tiến triển của ICH trong thời kỳ mang thai hoặc quá trình sinh nở, và tổng kết các phương pháp xử trí hiện có.

Nguy cơ đột quỵ tăng lên trong quá trình mang thai và thời

kỳ sinh nở Chảy máu não là thể hiếm gặp hơn trong hai

thể đột quỵ nhưng có tỷ lệ gây bệnh và tử vong cao hơn

đối với cả bà mẹ và đứa trẻ Bản tổng quan này nêu bật các

nguyên nhân chảy máu nội sọ liên quan thai nghén và cách

xử trí Tỷ lệ mới mắc thay đổi từ khu vực này sang khu vực

khác với tỷ lệ cao nhất ở khu vực Trung Quốc và Đài Loan

Phần lớn các bệnh nhân chảy máu não do tăng huyết áp

liên quan thai nghén với tỷ lệ nhỏ hơn do vỡ phình mạch

não và dị dạng thông động tĩnh mạch Một nguyên nhân có

tỷ lệ thấp nhưng quan trọng đó là huyết khối tĩnh mạch vỏ

não Mặc dù bệnh lý này chủ yếu gây các tổn thương thiếu

máu, nhưng nó cũng có thể gây chảy máu nhu mô não

Biểu hiện bệnh thường là đau đầu hoặc co giật, kèm theo

tổn thương khu trú hoặc không Chẩn đoán cần chụp cắt

lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não Khi nghi ngờ bệnh

lý này thì sự cần thiết của các xét nghiệm cao hơn nguy cơ

gây dị tật thai nhi Xử trí bệnh này tuân theo các nguyên

tắc chung xử trí chảy máu não Cần theo dõi rất sát huyết

áp và thuốc để kiểm soát huyết áp có thể khác một chút

do tác dụng gây quái thai Đối với tiền sản giật, đẻ sớm và

an toàn là điều trị tốt nhất Đối với huyết khối tĩnh mạch

vỏ não, heparin trọng lượng phân tử thấp là loại thuốc hay

được sử dụng Phình mạch não hoặc dị dạng thông động

tĩnh mạch cần được điều trị triệt để nhằm phòng ngừa chảy

máu tái phát Việc này có thể đạt được thông qua phẫu

thuật hoặc các can thiệp nội mạch Thời điểm và hình thức

đẻ phục thuộc vào các yếu tố sản khoa Nguy cơ chảy máu

trong tương lai phụ thuộc liệu các nguyên nhân tiềm tàng

có thể giải quyết được không và nếu được thì đã giải quyết

triệt để hay chưa.

Từ khóa: chảy máu não, huyết khối tĩnh mạch não, chảy

máu, chảy máu não, thai nghén, quá trình sinh nở, yếu tố

nguy cơ.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đã từ lâu, thai nghén và quá trình sinh

nở gắn với sự gia tăng nguy cơ đột quỵ

Nguy cơ tuyệt đối chỉ tăng nhẹ nhưng nguy

cơ tương đối của cả hai thể đột quỵ trong quá trình thai nghén gia tăng đáng kể Cơ chế bệnh sinh chính xác đối với sự gia tăng nguy cơ này chưa hoàn toàn được làm sáng

tỏ Tuy nhiên, các thay đổi sinh lý đi kèm với thời kỳ mang thai có thể phần lớn liên quan tới sự gia tăng nguy cơ này

Chảy máu nội sọ (ICH) là thể hiếm gặp hơn trong hai thể tai biến mạch não Do vậy,

số liệu về tần xuất, các yếu tố nguy cơ, tiến triển của ICH ở phụ nữ có thai rất hạn chế Tuy nhiên, bệnh này có thể làm tăng đáng

kể tỷ lệ bệnh tật và tử vong của trẻ và bà mẹ

Do vậy, bệnh lý này xứng đáng để chúng ta quan tâm Trong bài báo này, chúng tôi cố gắng tổng kết các bằng chứng hiện có về nguyên nhân, dịch tễ học và tiến triển của ICH trong thời kỳ mang thai hoặc quá trình sinh nở, và tổng kết các phương pháp xử trí hiện có

DỊCH TỄ HỌC

Hiện nay, người ta đã biết rõ tỷ lệ mới mắc đột quỵ, cả chảy máu và nhồi máu não, đều tăng trong thời kỳ thai nghén và quá trình sinh nở [1,2] Mặc dù nguy cơ gia tăng, nhưng tỷ lệ đột quỵ liên quan thai nghén thực tế hiện vẫn thấp, và số liệu hiện có còn

ít (bảng 1)

Hầu hết dữ liệu hiện có lấy được từ các bản tổng kết hồi cứu thực hiện trong vòng vài năm Silmolke [3] đã báo cáo sáu trường hợp

Chảy máu não trong quá trình mang thai và thời kỳ sinh nở

Haemorrhagic strokes in pregnancy and puerperium

Maria Khan and Mohammad Wasay

Translated by Dr Trần Viết Lực Revised by Prof Lê Văn Thính

Correspondence: Mohammad Wasay, Department of Medicine/

Neurology, The Aga Khan University, Stadium Road, Karachi 74800,

Pakistan.

E-mail: mohammad.wasay@aku.edu, mohammadwasay@hotmail.

com

Department of Neurology (Medicine), Aga Khan University, Karachi,

Pakistan

Conflict of interest: None declared.

DOI: 10.1111/j.1747-4949.2012.00853.x

chảy máu não trong vòng 6,5 năm trên 90000

phụ nữ sinh nở tại trung tâm nghiên cứu

Trong số các bệnh nhân này, ba người bị tăng

huyết áp, nguyên nhân của chảy máu não

Kittner và cộng sự [4] báo cáo số liệu trong

ba năm từ 46 bệnh viện ở Washington Trong

số 31 bệnh nhân đột quỵ được khám trong

thời gian này, 14 người bị chảy máu và nguy

cơ cao nhất trong giai đoạn sau đẻ

Nghiên cứu nhiều trường hợp lớn nhất

đã được công bố về chảy máu não liên quan

thai nghén xuất phát từ Hoa Kỳ [5] 423 bệnh

nhân được thu nhận vào phân tích và người

ta đã báo cáo tỷ lệ 6,1 trường hợp ICH/100000

trường hợp sinh con

Một nghiên cứu của Pháp [6] báo cáo

nguy cơ ICH liên quan thai nghén và sinh

nở thấp hơn một chút - 4,6/100000 trường

hợp sinh con Giai đoạn sau sinh được theo

dõi chỉ kéo dài hai tuần Tăng huyết áp lại là

nguyên nhân chủ đạo

Ngược lại với kết quả này, số liệu từ một

báo cáo của Đài Loan có tỷ lệ ICH liên quan

thai nghén trên 100000 trường hợp sinh con

Khoảng dao động dự tính từ 10,5 đến 31,4

trên 100000 trường hợp sinh con [7-9] và

cao hơn các tỷ lệ đã được báo cáo từ những

nghiên cứu trong bệnh viện của Canada, A

Rập Xê Út, và Pháp [6,10,11] Một nghiên

cứu mới đây ở một trung tâm của Trung

Quốc báo cáo tỷ lệ chảy máu não 53/100000

trường hợp sinh con [12]

Giai đoạn sau sinh có nguy cơ cao nhất và

hầu hết các nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ đột

quỵ gia tăng, nhất là chảy máu não trong giai

đoạn này Theo các dự tính, 50% trường hợp

đột quỵ trong thời kỳ sinh nở và 40% trường

hợp đột quỵ khác xảy ra gần khi đẻ [1]

Nghiên cứu Baltimore Washington

Cooperative Young Stroke đã phát hiện nguy

cơ ICH trong giai đoạn sau sinh tăng gấp 28

lần khi so với nguy cơ tương đối bằng 2,5

trong thời kỳ thai nghén [4] Các nghiên cứu

khác cũng cho kết quả tương tự [1,6] Ros

báo cáo xung quanh thời điểm sinh nở, nguy

cơ tăng cao hơn đối với cả chảy máu não và chảy máu dưới nhện [13] Bateman báo cáo nguy cơ ICH sau sinh cao hơn trước sinh Tỷ

lệ này cao hơn giai đoạn không có thai đối với các phụ nữ ở mọi lứa tuổi [5]

Tỷ lệ tử vong gắn với ICH trong thời kỳ thai nghén cũng cao hơn tỷ lệ nhồi máu não Nghiên cứu lớn nhất của Bateman [5] báo cáo tỷ lệ tử vong 20% trong số các phụ nữ

có thai bị chảy máu não và 7,1% tử vong bà

mẹ là do chảy máu não Một nghiên cứu nhỏ hơn đã báo cáo tỷ lệ tử vong 100% trong số các phụ nữ bị bệnh này

Số liệu đối với chảy máu não liên quan tới

vỡ phình mạch và dị dạng thông động-tĩnh mạch (AVM) trong quá trình mang thai thậm chí còn hiếm hơn Một số nghiên cứu đã báo cáo nguy cơ vỡ phình mạch không bị gia tăng trong quá trình mang thai, đẻ, và giai đoạn sau đẻ [14], trong khi một số nghiên cứu khác lại báo cáo có sự gia tăng nguy cơ

vỡ mạch [15, 16]

Bảng 1 trình bày chảy máu não liên quan tới thai nghén đã được báo cáo trong vòng một số năm qua Như đã nói qua trước đây, có

sự khác biệt rất lớn tồn tại trong y văn về tỷ lệ chảy máu não gắn với thai nghén Nhiều yếu

tố khác nhau có thể là nguyên nhân của sự khác biệt lớn này Thứ nhất, không có nghiên cứu nào trong số này là nghiên cứu trên cộng đồng và các số liệu có thể bị ảnh hưởng bởi đặc điểm quần thể bệnh nhân tại bệnh viện đang chăm sóc những bệnh nhân đó Ví dụ, một bệnh viện thường xử trí các sản phụ có nguy cơ cao sẽ có thể gặp nhiều bệnh nhân

bị sản giật hơn Những bệnh nhân này cũng

có nguy cơ chảy máu não nhiều hơn Thứ hai, sự khác biệt cũng tồn tại trong thời gian theo dõi sau đẻ Do vậy, thời gian theo dõi ngắn hơn có thể dẫn tới bỏ sót các trường hợp chảy máu não tuy xảy ra ngoài thời gian hậu sản nhưng vẫn trong thời kỳ sinh đẻ Sự khác biệt thực sự có thể tồn tại ở tỷ lệ hiện

mắc của ICH giữa các khu vực khác nhau

trên thế giới Ở phương Đông, hiện nay chảy

máu não phổ biến hơn, và tương tự như vậy,

chảy máu não liên quan thai nghén cũng phổ

biến hơn

NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

Yếu tố nguy cơ đối với đột quỵ trong quá

trình mang thai có thể chia thành các nguyên

nhân liên quan và không liên quan tới thai

nghén Các nguyên nhân không liên quan tới

thai nghén là các yếu tố nguy cơ giống như

ở các bệnh nhân không có thai bao gồm tăng

huyết áp, hút thuốc lá, các bệnh động mạch,

bệnh đông máu, …Các yếu tố nguy cơ của

chảy máu não liên quan tới thai nghén đã

được Bateman và cộng sự mô tả trong quần

thể bệnh nhân Hoa Kỳ [5] Tuổi bà mẹ cao,

người Mỹ gốc Phi, tăng huyết áp tồn tại trước

và liên quan tới thai nghén, tiền sản giật/sản

giật, bệnh đông máu, và sử dụng thuốc lá

phối hợp độc lập với sự gia tăng nguy cơ ICH

trong quần thể 423 bệnh nhân nghiên cứu [5]

Khi cân nhắc các nguyên nhân của ICH trong quá trình mang thai, có bốn nguyên nhân đáng lưu ý-tiền sản giật/sản giật, vỡ phình mạch, chảy máu từ các dị dạng thông động tĩnh mạch, và huyết khối tĩnh mạch não- có thể dẫn tới ICH

Các rối loạn do tăng huyết áp trong quá trình mang thai

Các rối loạn do tăng huyết áp trong quá trình mang thai bao gồm tiền sản giật/sản giật, tăng huyết áp thai kỳ, và tăng huyết áp

từ trước trùng lặp với tiền sản giật Các rối loạn này thường liên quan tới nhồi máu não

và phù não vận mạch Tuy nhiên, đây cũng

là nguyên nhân quan trọng của ICH liên quan thai nghén

Hội chứng tiền sản giật liên quan tới tăng huyết áp mới xuất hiện sau khi có thai 20 tuần kèm theo protein niệu [19] Khi có các cơn giật phối hợp nữa mà không thể quy cho nguyên nhân nào khác thì bệnh này gọi là sản giật Bệnh này phối hợp với một loại bệnh vi mạch gọi là tăng sinh nội mạc

Bảng 1: ICH liên quan tới thai nghén trong một số nghiên cứu

Tác giả/năm/ nước Thiết kế nghiên cứu Giai đoạn Giai đoạn sau đẻ ICH(n) ICH/100000 trường hợp sinh Tỷ lệ tử vong bà mẹ Simolke, 1991, Hoa Kỳ [3] Hồi cứu, một trung tâm 1984-1990 NR 6 6,6/100 000 3(50%) Sharshar, 1995, Pháp [6] Hồi cứu/tiến cứu 1989-1992 15 ngày 16 4,6/100 000 4(25%) Awada, 1995, Ả-rập-xê-út[10] Hồi cứu/ hai bệnh viện đại học 1983-1993 15 ngày 3 3(100%) Kittner,1996, Hoa Kỳ [4] Hồi cứu, đặng ký trong bệnh viện 1988-1991 NR 14 NR

Witlin, 1997, Hoa Kỳ [17] Tổng kết hồ sơ hồi cứu 1985-1995 Sáu tuần 6 7,5/100 000 4(66,6%) Wang, 1999, Đài Loan [7] Hồi cứu, một trung tâm 1986-1996 NR 9 10,5/100 000

Jaigobin,2000, Canada [11] Hồi cứu, một trung tâm, tổng kết bệnh án 1980-1997 Sáu tuần 13 25,6/100 000 3(23%) Ros, 2002, Thụy Điển [13] Hồi cứu, cả nước 1987-1995 Sáu tuần 6,2/100 000

Jeng, 2004, Đài Loan [8] Tiến cứu? 1984-2002 Sáu tuần 22 20,7/100 000 NR

Liang, 2006, Đài Loan [9] Hồi cứu 1992-2004 Sáu tuần 21 31,4/100 000 4(19%) Bateman, 2006, Hoa Kỳ [5] Hồi cứu 1993-2002 NR 423 6,1/100 000 86(20,3%) Cantu-Brito, 2011, Tây Ban Nha [18] Hồi cứu 1988-2005 NR 40 6(15%) Liu, 2011,Trung Quốc [12] Hồi cứu, một trung tâm 1989-2009 Sáu tuần 18 53/100 000 6(33,3%)

cầu thận [20] Hậu quả, cả bệnh lý của mạch

máu và rối loạn đông máu đều góp phần gây

nguy cơ cao chảy máu não

Tăng huyết áp thai kỳ thường gặp ở nửa

sau thời kỳ mang thai, đặc trưng bởi tăng

huyết áp và không có protein niệu Bên cạnh

vấn đề này, những phụ nữ có thai bị tăng

huyết áp từ trước cũng có thể trùng với tiền

sản giật/sản giật Các rối loạn do tăng huyết

áp này là nguyên nhân của phần lớn các

trường hợp ICH gặp trong phụ nữ có thai bị

tiền sản giật/sản giật Các rối loạn này gây

ra 15% đến 44% ICH tùy theo nghiên cứu

[3,8,9,11,21] Bateman và cộng sự [5] đã báo cáo tiền sản giật làm tăng nguy cơ chảy máu não lên 10 lần, tăng huyết áp tồn tại từ trước làm tăng nguy cơ 2,6 lần, và tăng huyết áp thai kỳ làm tăng nguy cơ 2,4 lần

Hầu hết các trường hợp tăng nguy cơ ICH gắn với giai đoạn sau sinh Trong một bản tổng kết 28 bệnh nhân tiền sản giật/sản giật bị đột quỵ, chảy máu não chiếm 93% các trường hợp đột quỵ, 57% các trường hợp đột quỵ gặp trong giai đoạn sau sinh [22]

Vỡ phình mạch não

Chảy máu dưới nhện là một thành phần quan trọng đối với đột quỵ liên quan tới thai nghén Hầu hết các trường hợp chảy máu dưới nhện (SAH) là do vỡ phình mạch, mặc dù AVM, các thuốc bị cấm và các nguyên nhân hiếm gặp khác cũng đã được

mô tả Trong quần thể chung, tần xuất SAH được ước tính khoảng 2-22 trên 100000 dân [23,24], với tỷ lệ cao nhất trong các báo cáo của Nhật Bản và Phần Lan Phình mạch não chiếm 16% ICH trong nghiên cứu của Trung Quốc [12]

Tuy nhiên, có ít số liệu ủng hộ sự thừa nhận thai nghén làm tăng nguy cơ chảy máu dưới nhện Một nghiên cứu mới đây

ở Hà Lan đã chứng minh nguy cơ tương đối của SAH do phình mạch trong quá trình mang thai, đẻ, và thời kỳ sinh đẻ bằng 0,4 (CI 95%, 0,2-0,9) khi so với SAH do phình mạch não không liên quan thai nghén [14] Họ cũng không phát hiện trường hợp nào xảy ra trong khi đẻ

Các phát hiện này bị một nghiên cứu cũ hơn của Ros và cộng sự bác bỏ Trong nghiên cứu này, các nhà nghiên cứu đã chứng minh

sự gia tăng tất cả các bệnh lý của hệ tuần hoàn bao gồm cả SAH (RR=46,9 (95% CI 5 19,3-98,4)) [16] Trong một bản báo cáo tương tự, Longstreng [25] đã chứng minh các phụ nữ sau mãn kinh có nguy cơ SAH gia tăng khi

so với những phụ nữ trước mãn kinh Thiếu Oestrogen có thể là nguyên nhân của sự khác

Hình 1: Cộng hưởng từ thì T2 trên lát cắt ngang cho thấy hình ảnh phù

não và ổ chảy máu chủ yếu ở thùy chẩm hai bên.

Hình 2:(a) Cắt lớp vi tính não theo mặt phẳng ngang cho thấy chảy máu

dưới nhện lan tỏa (b) Phim chụp mạch mã hóa xóa nền cho thấy phình

mạch ở đoạn cuối động mạch thân nền.

biệt này do liệu pháp thay thế hormone trong

nghiên cứu này đã làm giảm nguy cơ SAH do

phình mạch Dựa vào điều này, người ta suy

đoán thai nghén làm gia tăng nguy cơ tương

tự đối với vỡ phình mạch, ngược với tình

trạng không mang thai Nhiều nghiên cứu

cũng đã báo cáo nguy cơ vỡ tăng lên trong

nửa sau của thai kỳ [26] Thay đổi hormone

có thể là nguyên nhân của điều này do được

chứng minh bởi sự ảnh hưởng đối với nguy

cơ ICH, cả chảy máu trong nhu mô não và

chảy máu dưới nhện [27]

Dị dạng mạch

Dị dạng thông động tĩnh mạch là một dị

dạng mạch bẩm sinh Đó là các tổn thương có

dòng chảy cao, biểu hiện kèm theo ICH - cả

trong nhu mô cũng như khoang dưới nhện

Chúng thường hiếm gặp, thậm chí trong

quần thể chung, và chiếm khoảng 1-2% tất cả

các loại đột quỵ [28] Có sự kết nối trực tiếp

giữa giường động mạch và tĩnh mạch không

qua mạng lưới mao mạch Do điều này,

nhiều hiện tượng liên quan đến tăng dòng

chảy có thể nảy sinh bao gồm sự hình thành

phình mạch não và động mạch hóa phía tĩnh

mạch Do thai nghén làm tăng dòng chảy vì

thể tích máu và áp lực tĩnh mạch tăng, các AVM sẽ có xu hướng bị vỡ nhất là phía tĩnh mạch [29]

Tuy nhiên, dữ liệu hiện có không ủng hộ giả thuyết này Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 451 phụ nữ bị AVM, tỷ lệ chảy máu não tương tự nhau giữa các phụ nữ có thai

và không có thai (3,5 so với 3,1% trên người-năm) [30] Trong nghiên cứu của Bateman, tỷ

lệ chảy máu do dị dạng mạch não tương tự nhau giữa những phụ nữ có thai và không có thai (0,5 so với 0,33 trên 100000 người-năm) Mặc dù theo kiến thức hiện tại, thai nghén không làm gia tăng nguy cơ ICH do AVM, nhưng AVMs vẫn là một nguyên nhân quan trọng của ICH trong quần thể bệnh nhân này, chiếm khoảng 7,1% ICH liên quan thai nghén trong nghiên cứu của Bateman ở Hoa

Kỳ và bằng 17% trong nghiên cứu ở Trung Quốc [5,12]

U mạch hang là một thể khác của dị dạng mạch não Mặc dù nhiều người tin rằng u mạch hang làm tăng xu hướng chảy máu

ở phụ nữ có thai và trong giai đoạn sau đẻ [31-33] Rất ít số liệu có tính định lượng để ủng hộ giả thuyết này Về mặt lý thuyết bất thường này là các khối u mạch bị thay đổi kích thước và hình dạng do kích thích của hóc môn Một số nghiên cứu đã báo cáo sự gia tăng kích thước của các u mạch hang trong quá trình mang thai [34,35]

Chảy máu não do tổn thương tĩnh mạch

Mặc dù cơ chế bệnh sinh của đột quỵ do tổn thương tĩnh mạch não là tắc mạch và huyết khối nhưng do xu hướng chảy máu của loại bệnh lý này nên nó đáng được đề cập tới

Phụ nữ có nguy cơ cao hơn phát triển bệnh huyết khối tĩnh mạch não (CVT) Trong bản tổng quan của Cautinho [36], 75% trong

số 624 bệnh nhân bị CVT là phụ nữ và 65% trong số này có các yếu tố nguy cơ đặc thù cho giới như thai nghén, quá trình sinh nở,

Hình 3: Cộng hưởng từ thì T2 trên mặt phẳng ngang cho thấy hình ảnh

nhồi máu chảy máu ở vùng nhân xám trung ương hai bên, đồi thị, thân

và gối thể trai.

và sử dụng hóc môn Tỷ lệ CVT trong thời

gian thai nghén bằng 11,6/100000 lần sinh

trong một thống kê của Hoa Kỳ [37] Một

nghiên cứu của Trung Quốc gặp CVT trong

6% bệnh nhân ICH [12]

Tăng nguy cơ gắn với thai nghén và thời

kỳ sinh nở, hậu quả của tình trạng tăng đông

do sự đề kháng với protein C và S, nhất là

trong ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ

[38] Gần 30%-40% CVT biểu hiện với ICH

[39] Huyết khối tĩnh mạch não ảnh hưởng

tới người châu Á nhiều hơn Trong một báo

cáo phối hợp từ bốn trung tâm ở Parkistan và

UAE trên các bệnh nhân CVT, 34% bệnh nhân

bị chảy máu não, và ba bệnh nhân (2,7%) bị

chảy máu dưới nhện [40] Trong một bản tổng

kết gần đây hơn từ tám nước châu Á, trong

số 204 bệnh nhân CVT, 22% bị chảy máu [41]

Các cơ chế dẫn tới chảy máu trong bệnh

cảnh của CVT cũng đã được mô tả trong y

văn [42] Áp lực trong tĩnh mạch và thể tích

máu não gia tăng là hậu quả của huyết khối

Tsai và cộng sự [43] mô tả năm giai đoạn thay

đổi của nhu mô não trên phim cộng hưởng từ

tương ứng với tăng áp lực xoang màng cứng,

trong đó thể nặng nhất gây vỡ các tĩnh mạch

nhỏ ở vỏ não làm chảy máu nhỏ vùng vỏ não

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Biểu hiện lâm sàng của ICH gồm đau

đầu, thường khởi phát đột ngột, nôn, nhìn

mờ, triệu chứng thần kinh khu trú, co giật và

thay đổi tri giác Đặc trưng của triệu chứng

đau đầu có thể hướng tới nguyên nhân [44]

Đau đầu nặng xuất hiện đột ngột trong chảy

máu dưới nhện, đau đầu lan tỏa và khởi phát

từ từ trong huyết khối tĩnh mạch Chảy máu

não có độ nặng của đau đầu khác nhau phụ

thuộc vào kích thước và vị trí của chảy máu

Sau đây là bệnh sử của một số trường hợp

ICH điển hình trong thai nghén:

Trường hợp 1

25 tuổi, có thai 36 tuần, biểu hiện bệnh

bằng đau đầu, co giật và thay đổi ý thức Có

tiền sử tăng huyết áp liên quan thai nghén trong lần này cũng như hai lần có thai trước Cộng hưởng từ cho thấy hình ảnh phù não

và ổ chảy máu chủ yếu ở thùy chẩm (hình 1) Bệnh nhân được xử trí sản giật, và đẻ một

em bé khỏe mạnh Sau sinh, bệnh nhân hồi phục tốt và không có di chứng

Trường hợp 2

Một phụ nữ sinh nở nhiều lần 26 tuổi, có thai 34 tuần, biểu hiện đột ngột mất ý thức Cắt lớp vi tính cho thấy chảy máu dưới nhện lan tỏa và chụp mạch sau đó cho thấy phình mạch đoạn cuối thân nền (hình 2a-b) Tổn thương này được đặt coil (cuộn kim loại) thành công Trẻ được đẻ mổ sau khi đặt coil, do suy thai Bệnh nhân tử vong sau hai ngày làm thủ thuật

Trường hợp 3

Một phụ nữ sinh nở nhiều lần 22 tuổi, có thai 35 tuần, biểu hiện đau đầu và thay đổi tri giác MRI cho thấy huyết khối tĩnh mạch ở các tĩnh mạch sâu trong não, tĩnh mạch Gale, xoang thẳng, và xoang tĩnh mạch ngang bên phải, kèm theo nhồi máu chảy máu ở nhân xám trung ương hai bên, đồi thị, thân và gối thể trai (hình 3) Tràn dịch não với dịch não tủy thấm ra xung quanh não thất Trẻ đươc

đẻ mổ và bà mẹ được điều trị bảo tồn

CHẨN ĐOÁN

Quy trình chẩn đoán đòi hỏi việc đánh giá đột quỵ tương tự nhau giữa những phụ nữ

có thai và không có thai Cần làm chẩn đoán hình ảnh não để tìm nguyên nhân thiếu sót khu trú và đau đầu nặng Chụp cắt lớp vi tính thường là thăm dò đầu tiên trong các trường hợp này, mặc dù MRI là phương pháp

an toàn hơn và không có tác dụng có hại [45] Cắt lớp vi tính sử dụng tia phóng xạ trong khi cộng hưởng từ sử dụng các sóng điện từ Khi lo ngại có phình mạch và dị dạng thông động tĩnh mạch, người ta sử dụng phương pháp chụp bốn mạch não Phương pháp này

sử dụng tia phóng xạ

Cần phải nhớ rằng tác dụng của tia xạ

lên cơ thể của phụ nữ như nhau, không liên

quan tới tình trạng có thai Mối quan ngại

lớn nhất là đối với thai nhi Tác dụng của tia

xạ đối với thai nhi bao gồm chết trước sinh,

hạn chế phát triển trong tử cung, kích thước

đầu nhỏ, chậm phát triển tâm thần, dị tật cơ

quan, và ung thư trẻ em [46] Tổn thương

phụ thuộc vào liều tia xạ và tuổi thai tại thời

điểm tiếp xúc tia xạ Tuy nhiên, nguy cơ

tuyệt đối của các biến cố có hại như thế này

thường nhỏ và chẩn đoán muộn hoặc sai có

thể gây ra những nguy hiểm lớn hơn cho cả

bà mẹ và em bé Để thận trọng, nên sử dụng

liều phóng xạ càng thấp càng tốt

Chất cản quang dùng cho phương pháp

chẩn đoán hình ảnh thần kinh này cũng có hai

loại Thuốc cản quang có Iốt dùng cho chụp cắt

lớp vi tính Thuốc này qua rau thai và có thể

ảnh hưởng sự phát triển tuyến giáp của thai

nhi [47] Ảnh hưởng trên lâm sàng chưa được

xác định rõ và ảnh hưởng đó có thể thoáng

qua Gadolinium được dùng cho phim MRI

và sau khi qua rau thai, thuốc bị thai nhi bài

tiết ra dịch ối Do thuốc này có thời gian bán

hủy dài, nên nó lưu hành lâu trong hệ tuần

hoàn của thai nhi Vì ít số liệu về tính an toàn

của Gadolinium trong thai nghén nên tốt hơn

tránh sử dụng trừ khi chỉ định dùng thuốc

quan trọng hơn nguy cơ do nó gây ra [48]

Đối với chẩn đoán chảy máu não, CT là

phương pháp nhanh nhất nhưng MRI có thể

xác định rõ hơn nguyên nhân của tiền sản

giật/sản giật, huyết khối tĩnh mạch, phù não

và một số dị dạng mạch não Cần chỉ định

chụp mạch nếu có hình ảnh chảy máu dưới

nhện và phải chẩn đoán sớm phình mạch

não trước khi chúng chảy máu lại và gây

nguy hiểm lớn hơn cho cả bà mẹ và thai nhi

XỬ TRÍ

Xử trí chung

Xử trí chung chảy máu não trong thai

nghén tuân theo các nguyên tắc chung như

xử trí cho các bệnh nhân không có thai [49] Hơn nữa, cần đánh giá sản khoa ngay để chắc chắn khả năng sống của thai nhi và tuổi thai Tóm lại, xử trí bao gồm sự phối hợp các liệu pháp nội và ngoại khoa Bệnh nhân cần được đưa vào đơn vị hồi sức tích cực Các biện pháp chung để kiểm soát tăng thân nhiệt, và cần thực hiện các biện pháp

dự phòng biến chứng như viêm phổi do sặc hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu Các phương pháp đặc hiệu để giảm áp lực nội sọ có thể cần thiết để cứu tính mạng bệnh nhân Các biện pháp này bao gồm lợi tiểu thẩm thấu, tính an toàn của biện pháp này ở phụ nữ có thai vẫn chưa được khẳng định chắc chắn,

và biện pháp phẫu thuật như dẫn lưu não thất ra ngoài Tùy thuộc vào vị trí, có thể cần phẫu thuật khối máu tụ

Các cơn co giật có thể giúp bộc lộ ICP và gây nguy hiểm cho cuộc sống của cả bà mẹ

và thai nhi Do vậy, cần điều trị các cơn co giật bằng thuốc kháng động kinh đường tĩnh mạch Tuy nhiên, do các thuốc kháng động kinh có thể gây quái thai, nên người

ta không khuyến cáo sử dụng các thuốc này

để dự phòng co giật Trong một báo cáo mới đây dựa trên Hệ thống đăng ký Quốc tế sử dụng Thuốc kháng động kinh trong thai nghén(International Registry of Antiepileptic Drug use in Pregnancy), sử dụng bốn thuốc kháng động kinh chính (valproic acid, phenobarbital, carbamazepine, and lamotrigine) ở thời điểm thụ thai thường gắn với dị tật bẩm sinh theo kiểu phụ thuộc liều [50] Trong báo cáo này, lamotrigine liều thấp hơn 300mg có nguy cơ thấp nhất gây dị tật bẩm sinh Một nghiên cứu khác ở Đan Mạch

đã báo cáo không có sự gia tăng nguy cơ dị tật khi sinh nặng nếu tiếp xúc với các thuốc kháng động kinh mới trong ba tháng đầu như lamotrigine, gabapentin, levetiracetam, oxcarbazepine và topiramate [51]

Vấn đề kiểm soát huyết áp cần được thực hiện cùng với việc theo dõi áp lực nội sọ liên tục do hạ huyết áp trong bệnh cảnh tăng áp

lực nội sọ (ICP) có thể gây giảm tưới máu

não dẫn tới thiếu máu não Theo bản hướng

dẫn xử trí ICH nguyên phát mới nhất [52],

huyết áp tâm thu 200 mmHg và huyết áp

trung bình (MAP) 150mmHg cần được hạ

tích cực bằng thuốc truyền tĩnh mạch Huyết

áp tâm thu (SBP)>180 và áp lực động mạch

trung bình (MAP)>130 và không kèm tăng

áp lực nội sọ có thể xử trí bằng truyền thuốc

hạ áp liều nạp ngắt quãng để đạt huyết áp

mục tiêu 160/90mmHg và MAP bằng 110

Labetalol và Hydralazine là lựa chọn an toàn

hơn đối với người có thai

Xử trí theo cơ chế

Việc này thay đổi phụ thuộc nguyên nhân

của chảy máu não và có thể cần phối hợp các

biện pháp nội khoa và ngoại khoa

Các rối loạn do tăng huyết áp trong thai

nghén

Phần lớn các trường hợp chảy máu não

trong thai nghén là do tăng huyết áp Ở các

trường hợp này, mục đích chính là giảm

được huyết áp Đối với tiền sản giật/sản giật,

biện pháp điều trị duy nhất là đẻ chỉ huy

Khi đã đẻ xong, nguy cơ co giật, bệnh não

và chảy máu giảm rất mạnh Trong một bản

tổng kết trên 28 trường hợp bị đột quỵ liên

quan đến tiền sản giật-sản giật, trong đó 93%

bị chảy máu, Martin và cộng sự đã xác định

tăng huyết áp tâm thu là yếu tố tiên lượng

đột quỵ quan trọng nhất [22] Họ gợi ý cần

cân nhắc thuốc hạ huyết áp cho các bệnh

nhân này khi huyết áp tâm thu ở mức

150-160mmHg Liệu pháp điều trị bằng thuốc hạ

áp trở nên đặc biệt quan trọng nếu đã xảy ra

chảy máu não, nhằm hạn chế sự lan rộng của

khối máu tụ

Đối với việc hạ áp cấp tính, labetalol,

hydrlazine và nifidipine đường uống là các

lựa chọn thích hợp Các thuốc ức chế men

chuyển và thụ thể angiotensin bị chống chỉ

định ở phụ nữ có thai do chúng dẫn tới

các bất thường bẩm sinh nặng Sử dụng

nitroprusside ở phụ nữ có thai cũng còn gây

tranh cãi do nguy cơ gây ngộ độc cyanide cho thai nhi [53] Để điều trị lâu dài, methyldopa, nifedipine, labetalol, và metoprolol được coi

là an toàn [54,55]

Bệnh nhân bị tiền sản giật và sản giật cần các thuốc chống co giật để dự phòng các cơn

co giật lần đầu và tái diễn cũng như đẻ chỉ huy Magie sulfat là thuốc được lựa chọn [56] trong trường hợp này Việc sử dụng thuốc này được ủng hộ bởi báo cáo của Eclampsia Trial Collaborative Group Nhóm này chứng minh sự vượt trội của magie sulfat so với diazepam và phenytoin khi dùng dự phòng

co giật ở bệnh nhân sản giật [57] Trong một bản tổng kết mới đây của Cochrane, người

ta thấy magie sulfat làm giảm tới hơn 50% nguy cơ sản giật và có thể làm giảm cả tỷ lệ

tử vong của bà mẹ [58]

Chảy máu dưới nhện SAH do phình mạch

Chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch

có tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao Xử trí chung bao gồm các biện pháp được phác thảo trước đây đi kèm việc theo dõi co thắt mạch não Cần dùng liệu pháp ba chữ H bao gồm tăng thể tích, pha loãng máu và tăng huyết áp

để chống co thắt mạch đi kèm với việc sử dụng nimodipine, thuốc có vẻ an toàn trong thai nghén Nimodipine cũng đã được dùng trong co thắt mạch liên quan đến tiền sản giật và sản giật và trong một quần thể nhiều bệnh nhân tiền sản giật, hiệu quả của thuốc

đã được đánh giá đối với dự phòng co giật

mà không có nhiều bằng chứng đối với tiến triển thai nghén không thuận lợi Đây là thuốc nhóm C, không có độc tính với thai

Do nguy cơ chảy máu lại cao trong giai đoạn đầu, và có tỷ lệ tử vong rất cao, nên người ta khuyên phải chẩn đoán và xử trí phình mạch càng sớm càng tốt Thời điểm phẫu thuật là một quyết định của ngoại thần kinh Hiện có cả phương pháp ngoại khoa

và can thiệp nội mạch Mỗi biện pháp đều

có nguy cơ và lợi ích Việc lựa chọn phương pháp nào phụ thuộc vị trí và loại phình mạch,

và số chuyên gia hiện có đối với các loại thủ

thuật Thai nhi cũng bị nguy cơ cao, nhưng

nguy cơ cho mẹ còn cao hơn trong bệnh cảnh

này Quyết định cho đẻ và thời gian đẻ dựa

trên các cân nhắc về sản khoa

Luôn phải theo dõi chặt chẽ huyết áp bởi

vì tăng huyết áp đột ngột có thể dẫn tới chảy

máu lại và tổn thương rau thai Hạ huyết áp có

thể gây giảm tưới máu cả cho não và bánh rau

Thông động tĩnh mạch AVM

Đối với vỡ AVM, xử trí phụ thuộc kích

thước và mức độ tổn thương theo thang

phân loại của Spetzler-Martin Điều trị ngoại

khoa được chỉ định đối với các tổn thương

mức độ thấp Xạ phẫu được coi tốt hơn với

các tổn thương nhỏ và những tổn thương ở

vị trí giải phẫu nguy hiểm Đối với các tổn

thương mức độ cao, có thể cân nhắc phối

hợp can thiệp nội mạch với phẫu thuật Điều

trị bảo tồn là tốt nhất đối với các tổn thương

độ rất cao

Huyết khối tĩnh mạch não CVT

Mặc dù có sự hiện diện của đông máu,

nhưng điều trị duy trì đối với CVT vẫn là

thuốc chống đông Heparin trọng lượng phân

tử thấp được coi là lựa chọn an toàn nhất

trong quá trình mang thai và giai đoạn sớm

của thời kỳ sinh nở [59] Kháng Vitamin K

giống warfarin có nguy cơ dị tật thai nhi giống

heparin không phân đoạn Điều trị liên tục

được khuyến cáo trong suốt thời kỳ mang thai

và tới sáu tháng sau đẻ [60] Liệu pháp tiêu

sợi huyết được chỉ định trong trường hợp tình

trạng thần kinh xấu đi nhanh chóng, giống

như trong trường hợp không có thai [61]

ĐẺ

Đẻ cần được thực hiện nhanh trong trường

hợp tiền sản giật và sản giật Cách thức đẻ

phụ thuộc hầu hết vào các yếu tố sản khoa

Đối với phình mạch và AVM, nếu nguồn gốc

chảy máu đã được đảm bảo an toàn, bệnh

nhân có thể được để chuyển dạ và đẻ thường

Đối với các tổn thương không an toàn, đã từng vỡ một lần, đẻ mổ không có ưu điểm vượt trội hơn đẻ thường cả cho bà mẹ và thai nhi [31] Do vậy, xu hướng chung là dành mổ

đẻ cho các chỉ định liên quan sản khoa

TIÊN LƯỢNG VÀ TÁI DIỄN

Chảy máu não trong thời kỳ mang thai có nguy cơ bệnh tật và tỷ lệ tử vong cao Một nghiên cứu quy mô nhỏ đã báo cáo tỷ lệ tử vong bà mẹ tới 50-100% [3,10,17] Nghiên cứu lớn nhất về ICH liên quan thai nghén

đã báo cáo tỷ lệ tử vong bà mẹ bằng 20% [5] (Bateman) Tỷ lệ tử vong thai nhi dao động từ

7 đến 25% và nhiều hơn đối với ICH do AVM Một báo cáo mới đây từ Trung Quốc [12] đã

mô tả tỷ lệ tử vong thai nhi bằng 37,5% phối hợp với tất cả các thể ICH của mẹ

Tỷ lệ tái diễn ICH trong các lần có thai sau phụ thuộc vào nguyên nhân Phình mạch não một khi đã được điều trị, và AVM đã được chăm sóc kỹ, thì thường không tái phát Tuy nhiên, các tổn thương không được điều trị

dễ bị chảy máu lại, không liên quan tới việc liệu bệnh nhân đó có thai hay không Do đó, các tổn thương đó cần điều trị triệt để Huyết khối tĩnh mạch não phối hợp với thai nghén cũng có thể tái phát, nhưng rất ít CVT không phải là chống chỉ định với việc có thai trong tương lai, nhưng người ta khuyến cáo điều trị các phụ nữ này bằng heparin trọng lượng phân tử thấp trong thời gian mang thai và giai đoạn sau đẻ [60]

HẠN CHẾ VÀ ĐỊNH HƯỚNG TRONG TƯƠNG LAI

Khi phân tích các dữ liệu của đột quỵ liên quan thai nghén, hạn chế lớn nhất là sự nghèo nàn của các số liệu từ các nước châu

Á Như đã lưu ý trong phần đầu, người ta đã phát hiện tỷ lệ hiện mắc ICH nói chung và tỷ

lệ ICH liên quan tới thai nghén cao hơn rất nhiều ở các nước châu Á như Trung Quốc, Đài Loan Có lí do để tin rằng khu vực Nam

Á cũng có tỷ lệ chảy máu não tương tự hoặc

thậm chí cao hơn, nhất là chảy máu liên quan

tới huyết khối tĩnh mạch

Chúng tôi cảm thấy cần có thêm các

nghiên cứu từ khu vực châu Á và châu Phi

để xác định tỷ lệ hiện mắc và các yếu tố nguy

cơ đối với biến chứng quan trọng liên quan

thai nghén trong các quần thể bệnh nhân

này Nguy cơ đối với bà mẹ và thai nhi cần

được xác định chính xác hơn và cần có các

biện pháp xác định những phụ nữ có nguy

cơ cao bị ICH trong thời gian mang thai

TÓM TẮT

Chảy máu nội sọ phối hợp với thai nghén

và thời kỳ sinh nở là một bệnh tương đối hiếm

gặp nhưng có tỷ lệ gây bệnh và tử vong tương

đối cao Cơ chế bệnh sinh là tăng huyết áp ở

phần lớn các phụ nữ có thai; Tuy nhiên, chảy

máu do vỡ phình mạch và vỡ AVM là những

nguyên nhân quan trọng Nguy cơ đối với

thai nhi liên quan đến chẩn đoán hình ảnh lớn

hơn nhiều sự cần thiết để chẩn đoán và điều

trị bệnh này Nguyên tắc xử trí chung cũng

giống như đối với người không mang thai với

sự tập trung đặc biệt đối với việc kiểm soát

chặt chẽ huyết áp để cân bằng nguy cơ chảy

máu lại và nguy cơ giảm tưới máu cho não

và bánh rau Phình mạch não và AVM cần

được xử trí triệt để nhằm phòng chảy máu lại

Điều này có thể thực hiện bằng phẫu thuật

hoặc can thiệp nội mạch Người ta ưu tiên đẻ

thường hơn trừ khi phải chỉ định mổ đẻ vì

một số lí do liên quan sản khoa Nguy cơ chảy

máu về sau vẫn tồn tại không liên quan tới

việc bệnh nhân có thai hay không trừ khi các

tổn thương đã được xóa sạch

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 James AH, Bushnell CD, Jamison MG, Myers ER Incidence

and risk factors for stroke in pregnancy and the puerperium

Obstet Gynecol 2005; 106:509–16.

2 Davie CA, O’Brien P Stroke and pregnancy J Neurol

Neurosurg Psychiatry 2008; 79:240–5.

3 Simolke GA, Cox SM, Cunningham FG Cerebrovascular

accidents complicating pregnancy and the puerperium

Obstet Gynecol 1991; 78:37–42.

4 Kittner SJ, Stern BJ, Feeser BR et al Pregnancy and the risk of stroke N Engl J Med 1996; 335:768–74

5 Bateman BT, Schumacher HC, Bushnell CD et al Intracerebral hemorrhage in pregnancy: frequency, risk factors, and outcome Neurology 2006; 67:424–9.

6 Sharshar T, Lamy C,Mas JL Incidence and causes of strokes associated with pregnancy and puerperium A study in public hospitals of Ile de France Stroke in Pregnancy Study Group Stroke 1995; 26:930–6.

7 Wang KC, Chen CP, Yang YC, Wang KG, Hung FY, Su

TH Stroke complicating pregnancy and the puerperium Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 1999; 62:13–9.

8 Jeng JS, Tang SC, Yip PK Incidence and etiologies of stroke during pregnancy and puerperium as evidenced in Taiwanese women Cerebrovasc Dis 2004; 18:290–5.

9 Liang CC, Chang SD, Lai SL, Hsieh CC, Chueh HY, Lee TH Stroke complicating pregnancy and the puerperium Eur J Neurol 2006; 13:1256–60.

10 Awada A, al Rajeh S, Duarte R, Russell N Stroke and pregnancy Int J Gynaecol Obstet 1995; 48:157–61

11 Jaigobin C, Silver FL Stroke and pregnancy Stroke 2000; 31:2948–51.

12 Liu XJ,Wang S, Zhao YL, Zhang D, Zhao JZ A single-center study of hemorrhagic stroke caused by cerebrovascular disease during pregnancy and puerperium in China Int J Gynaecol Obstet 2011;113:82-3

13 Ros HS, Lichtenstein P, Bellocco R, Petersson G, Cnattingius

S Pulmonary embolism and stroke in relation to pregnancy: how can highrisk women be identified? Am J Obstet Gynecol 2002; 186:198–203.

14 Tiel Groenestege AT, Rinkel GJ, van der Bom JG, Algra A,Klijn

CJ The risk of aneurysmal subarachnoid hemorrhage during pregnancy, delivery, and the puerperium in the Utrecht population: casecrossover study and standardized incidence ratio estimation Stroke 2009; 40:1148–51.

15 Fox MW,Harms RW, Davis DH Selected neurologic complications of pregnancy Mayo Clin Proc 1990; 65:1595–618.

16 Salonen Ros H, Lichtenstein P, Bellocco R, Petersson G, Cnattingius S Increased risks of circulatory diseases in late pregnancy and puerperium Epidemiology 2001; 12:456–60.

17 Witlin AG, Mattar F, Sibai BM Postpartum stroke: a twenty-year experience Am J Obstet Gynecol 2000; 183:83–8.

18 Cantu-Brito C, Arauz A, Aburto Y, Barinagarrementeria F, Ruiz- Sandoval JL, Baizabal-Carvallo JF Cerebrovascular complications during pregnancy and postpartum: clinical and prognosis observations in 240 Hispanic women Eur J Neurol

2011 Jun; 18(6): 819–25.

19 ACOG practice bulletin Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia American College of Obstetricians and Gynecologists Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:67–75.

20 Stillman IE, Karumanchi SA The glomerular injury of preeclampsia J Am Soc Nephrol 2007; 18:2281–4.

21 Jeng JS, Tang SC, Yip PK Stroke in women of reproductive age: comparison between stroke related and unrelated to pregnancy J Neurol Sci 2004; 221:25–9.

22 Martin JN Jr, Thigpen BD, Moore RC, Rose CH, Cushman

J, May W Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigmshift focusing on systolic blood pressure Obstet Gynecol 2005; 105:246–54.

23 de Rooij NK, Linn FH, van der Plas JA, Algra A, Rinkel GJ Incidence of subarachnoid haemorrhage: a systematic review with emphasis on region, age, gender and time trends J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78:1365–72.