Đáp án câu hỏi ôn thi cao học Y hải Phòng 20212022

Đáp án 100 câu hỏi ôn thi cao học, nội trú, y hải phòng. Đáp án 100 câu hỏi ôn thi cao học, nội trú, y hải phòng. Đáp án 100 câu hỏi ôn thi cao học, nội trú, y hải phòng. Đáp án 100 câu hỏi ôn thi cao học, nội trú, y hải phòng

Mục lục

C1) Trình bày các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em ? 1

C7) Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm bệnh viêm cầu thận cấp sau nhiễm khuẩn ở trẻ em ? 5 C11) Phân loại hội chứng thận hư ở trẻ em ? 8

C19) Bệnh hen phế quản ở trẻ em ( triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ) ? 15

C25) Nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em? 21

C29) Trình bày các nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh ? 24

C35) Trình bày các nguyên nhân gây co giật ở trẻ em ? 28

C41) Trình bày các nguyên tắc điều trị ngộ độc cấp ở trẻ em ? 34

C45) Triệu chứng lâm sàng và các yếu tố tiên lượng bệnh bạch cầu cấp ở trẻ em? 37

C59) Nguyên nhân còi xương do thiếu Vitamin D ở trẻ em ? 51

C63) Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm suy dinh dưỡng ở trẻ em ? 55

C67) Lâm sàng của suy giáp trạng bẩm sinh? 60

C71) Sinh lý bệnh thấp tim ở trẻ em ? 62

C81) Triệu chứng lâm sàng suy tim ở trẻ em ? 69

C85) Trình bày lâm sàng , xét nghiệm và chẩn đoán bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em ? 73

C89) Chẩn đoán vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh ? 80

C93) Nguyên nhân gây viêm màng não mủ ở trẻ em ? 84

TRẢ LỜI:

C1) Trình bày các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em ?

Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là E.coli (75-90%), sau đó là proteus, steptococus D (5-10%) Những vi khuẩn khác như klebsiella, Psneumonas, Staphylococus… ít gặp hơn Ngoài ra nấm, virus, mycoplasma cũng

có thể gây bệnh nhưng rất hiếm gặp

Đa số chỉ có một loại gây bệnh, nhưng cũng có khi cả hai loại hoặc nhiều loại kết hợp

Sử phân bố, tần suất các loại vi khuẩn gây bệnh còn thau đổi theo từng địa phương và giới tính

C2) Triệu chứng lâm sàng theo lứa tuổi và theo thể lâm sàng của nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em?

* Triệu chứng lâm sàng theo lứa tuổi:

Phân loại theo

Trẻ sơ sinh

Sốt hoặc hạ thân nhiệt, đôi khi nhiễm khuẩn huyết

Kém ăn, chậm lên cân

Nôn chớ, ỉa chảy

Vàng da

Trẻ bú mẹ Sốt kéo dài không rõ

nguyên nhân

Kém ăn, chậm lên cân

Nôn chớ, ỉa chảy Trẻ lớn Sốt cao, rét run Đau bụng

Đau thắt lưng Đái buốt, đái dắt, đái dầm

Nhìn chung, tuổi càng nhỏ càng có ít dấu hiệu của hội chứng nhiễm trùng, dễ có rối loạn tiêu hoá và ít triệu chứng của đường tiết niệu

* Triệu chứng theo thể lâm sàng của nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em:

Nhiễm khuẩn tiết niệu dưới

Hay gặp viêm bàng quang, thường gặp

ở trẻ gái>3 tuổi

Không sốt hoặc sốt nhẹ<380C

Đau bụng

Đái buốt, đái dắt thường nổi bật

40oC đôi khi

co giật,

Kém ăn Nôn, ỉa chảy, mất nước

Nặng

Chủ yếu là trẻ sơ sinh, lâm sàng NKH do ecoli

Sốt cao, da xanh tái

Sút cân Gan lách to Vàng da

Viêm thận bể thận cấp ở

trẻ lớn

Khởi phát đột ngột

Tiềm tàng Thường thứ phát sau một bệnh tiết niệu, đặc biệt là bệnh có từng đợt bộc

phát cấp tính, xen kẽ với những thời kỳ bệnh tiến triển âm ỉ

Phá huỷ

Thương không triệu chứng hoặc triệu chứng không đặc hiệu Có khi chỉ thiếu máu, THA

Mệt mỏi, da xanh

Gầy yếu, kém ăn, chậm lớn Đau bụng không rõ nguyên nhân

Nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu

chứng Chỉ chẩn đoán được khi xét nghiệm nước tiểu một cách hệ thống

C3) Trình bày triệu chứng cận lâm sàng của nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em ?

1 Xét nghiệm nước tiểu:

- Có giá trị quyết định trong chẩn đoán, song phụ thuộc vào cách lấy nước tiểu và kỹ thuật xét nghiệm

- Trước hết phải rửa sạch, sát khuẩn kỹ bộ phận sinh ngoài rồi mới lấy nước tiểu

- Phương pháp lấy nước tiểu:

+ Túi đựng nước tiểu: Cách này dễ thực hiện, thường dùng cho trẻ sơ sinh và trẻ bú mẹ

+ Lấy nước tiểu giữa dòng: được thực hiện ở trẻ lớn, có khả năng tự đái, đây là cách tốt nhất

+ Lấy bằng ống thông: có thể đưa vi khuẩn từ bên ngoài vào nếu không đảm bảo vô khuẩn

+ Chọc dò trên xương mu: Làm trẻ đau nên chỉ định khi trẻ rất nặng, có bế tắc đường tiết niệu vùng dưới bàng quang

- Xét nghiệm nước tiểu phải được thực hiện ngay, nếu không phải bảo quản trong tủ lạnh dưới 4oC và không để quá 4 giờ

a) Tìm bạch cầu niệu:

- Phương pháp tìm bạch cầu niệu bằng giấy thử:

Dùng giấy thử để tìm bạch cầu và nitrit trong nước tiểu (là một sản phẩm được sinh ra từ một số vi khuẩn) Xét nghiệm nitrit chỉ cho phép gợi ý đến NKTN chứ không có giá trị chẩn đoán, do thường có (+) giả

- Xét nghiệm giấy thử đặc biệt có lợi ở cộng đồng và các phòng khám vì nó cho phép gợi ý chẩn đoán sớm NKTN

- Phương pháp soi nước tiểu

Phương pháp xét nghiệm Tiêu chuẩn chẩn đoán NKTN

Soi cặn sau ly tâm

b) Tìm vi khuẩn niệu: Tiêu chuẩn chẩn đoán phụ thuộc vào cách lấy nước tiểu xét nghiệm

Cách lấy nước tiểu Số lượng khuẩn lạc /ml mước tiểu

Túi đựng nước tiểu < 103 103-105 >105

Nước tiểu giữa dòng < 103 103-105 >105

CTM: Bạch cầu tăng cao, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính

Tốc độ máu lắng tăng > 30mm ở giờ thứ 1

CRP tăng

Sinh hoá máu: Khi có nghi ngờ viêm thận- bể thận

Cấy máu: có thẻ (+) trong viêm thận bể thận cấp

3 Siêu âm thận tiết niệu:

Phát hiện dị dạng bẩm sinh, tắc nghẽn đường tiét niệu và đánh giá kích thước thận

4 Chụp bàng quang, thân, có thuốc cản quang (UIV):

Chỉ định trong : NKTN kéo dài, hay tái phát; nghi ngờ có dị dạng tiết niệu; có biểu hiện suy thân THA

C4 ) Chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em ?

1 Chẩn đoán xác định:

Tuyến xã: chủ yếu dựa vào lâm sàng: đái dắt, đái buốt, đái đục

Tuyến huyện: ngoài triệu chứng lâm sàng cần dựa vào xét nghiệm nước tiểu có nhiều bạch cầu

Tuyến tỉnh, trung ương: Cần dựa thêm vào xét nghiệm cấy vi khuẩn niệu

2 Chẩn đoán vị trí:

Không có bằng chứng nào cho phép có thể phân biệt NKTN trên hay dưới, tuy nhiên sự phân biệt nào là cần thiết trong điều trị và tiên lượng Có thể dựa vào bảng phân biệt sau:

5 Tăng bạch cầu đa nhân trung tính

trong máu

6 Tốc độ máu lắng tăng

7 CRP tăng >20mg/l

8 Ure, creatinine tăng

9 Sự biến đổi toàn trạng

10 Rét run, vã mồ hôi

3 Chẩn đoán nguyên nhân:

Cần dựa vào lâm sàng, siêu âm, xquang để phát hiện các trường hợp dị đường tiết niệu, sỏi, trào ngược bàng quang- niệu quản

C5 ) Điều trị bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em ?

* Nhiễm khuẩn tiết niệu dưới (viêm bàng quang): Có thể điều trị tại tuyến xã huyện hoặc ngoại trú tại nhà

Chỉ cần dùng đường uống, và 1 loại kháng sinh có nồng độ cao ở nước tiểu Có thể chọn 1 trong các loại kháng sinh sau:

Thời gian điều trị 7-10 ngày

* Nhiễm khuẩn tiết niệu trên (Viêm thận- bể thận): Cần được điều trị ở tuyến tỉnh hoặc trung ương

Khi sốt hoặc có dấu hiệu của viêm thận bể thận, cần được điều trị bằng hai kháng sinh đường tiêm phối hợp Nhóm betalactam kết hợp nhóm aminoside:

Ampicillin 100mg/kg/d, chia 4 lần

Hoặc Cefa 3 50-100mg/kg/d, chia 3 lần

Hoặc Ceftriaxone 50 mg/kg/d, chia 3 lần

Kết hợp cùng

Gentamycin 2-5 mg/kg/d hoặc Amikan 15 mg/kg/d

Thời gan điều trị tối thiểu 10 ngày

Điều chỉnh kháng sinh sau khi có kháng sinh đò

Sau đợt điều trị kháng sinh phải xét nghiệm lại nước tiểu:

+ Nước tiểu vô khuẩn: có thể uống nitrofurantoin 3-5mg/kg/d chia 3 lần trong 7 ngày (với trẻ >1y), hoặc acid nalidixic 30-40mg/kg/d trong 7 ngày

+ Nước tiểu vẫn còn vi khuẩn: cần chụp lại xquang đường tiết niệu để phát hiện các bệnh đường tiết niệu như:

dị dạng đường tiết niệu, sỏi,… nếu có, nên kết hợp ngoại khoa

* Điều trị dự phòng: Chỉ định trong các trường hợp:

Tắc nghẽn đường tiết niệu

Trào ngược bàng quang- niệu quản

Bàng quang kém trưởng thành

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới tái phát nhiều lần

Sử dụng kháng sinh sau:

Cotrimoxazol 10mg/kg/lần/d, có thể kèm với nitrofurantoin 1mg/kg/d chia 2 lần

Uống kéo dài 3-4 tháng, có thể tới 1 năm,

*Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi:

Chế độ ăn: nhiều chất dinh dỡng, vitamin, uống nhiều nước

Nghỉ ngơi tại giường trong giai đoạn cấp tính

C6 ) Phòng bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em ?

Không có phòng bệnh đặc hiệu

Biện pháp phòng bệnh chung là:

1 Giữ vệ sinh sạch sẽ bộ phận sinh dục ngoài, chú ý lau rửa đúng kỹ thuật khi trẻ đi vệ sinh, đặc biệt trẻ nữ

2 Không nên để trẻ bị tao bón

3 Cho trẻ uống đủ nước không nên nhịn tiểu

4 Điều trị kịp thời các bệnh có khả năng dẫn tới nhiễm khuẩn tiết niệu như viêm nhiễm bộ phận sinh dục ngoài, hẹp, khít bao quy đầu, các dị dạng đường tiết niệu, sỏi, các bệnh nhiễm khuẩn da, toàn thân

5 Hạn chế can thiệp bằng dụng cụ ở đường tiết niệu như: thông bàng quang, soi bàng quang, chụp bể thận ngược dòng Khi cần thiết tiến hành phải đảm bảo triệt để nguyên tắc vô khuẩn

Phòng ngừa tai biến do thầy thuốc gây nên: không dùng kháng sinh nhóm quinolon thế hệ 2 (ciprofloxacin) vì gây loạn dưỡng sụn ở trẻ em

Không nên tiến hành chụp UIV nếu không có chỉ định, tránh tai biến do dị ứng thuốc cản quang gây nên, khi chụp UIV cần chuẩn bị sẵn hộp chống sốc phòng tai biến

C7) Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm bệnh viêm cầu thận cấp sau nhiễm khuẩn ở trẻ em ?

Phù: thường nhẹ (mí mắt, hai chân)

Tăng huyết áp: trong tuần đầu, tăng nhẹ, tuy nhiên, một số trường hợp tăng huyết áp có thể tăng cao, đột ngột gây ra các biến chứng về tim mạch, thần kinh

+ Biến chứng tim mạch: suy tim cấp, trẻ khó thở, nhịp tim nhanh, diện tim to, có thể có tiếng ngựa phi, gan to, một số có phù phổi cấp

+ Biến chứng thần kinh: phù não cấp, trẻ nhức đầu, nôn, mờ mắt, có thể co giật và hôn mê Trẻ đái ít, có khi vô niệu, nước tiểu sẫm màu, đái máu đại thể hoặc vi thể

Triệu chứng khác: sốt nhẹ, chán ăn, mệt mỏi, Trẻ lớn có thể đau vùng sườn lưng

2) Xét nghiệm:

* Nước tiểu:

Hồng cầu niệu nhiều, bạch cầu niệu tăng, có thể có trụ hồng cầu, trụ hạt

Tỷ trong nước tiểu tăng, nước tiểu cô đặc

Protein niệu tăng nhưng ít khi quá 2g/24h

*Máu:

Bổ thể toàn phần, đặc biệt C3 giảm rõ rệt

Ure, cre có thể bình thường hoặc tăng

Mức lọc cầu thận giảm, độ thanh thải creatinin giảm

*Xét nghiệm chẩn đoán nguyện nhân:

Ngoáy họng tìm liên cầu

Xét nghiệm kháng thể kháng tiểu cầu (ASLO) thường tăng

C8 ) Chẩn đoán viêm cầu thận cấp ở trẻ em ?

1) Chẩn đoán xác định:

Có thể chẩn đoán sớm ngay ở tuyến cơ sở dựa vào: bệnh xuất hiện sau một viêm họng hoặc một nhiễm khuẩn

da, trẻ phù nhẹ, tăng huyết áp, đái ít, đái máu

Từ tuyến bệnh viện trở lên, ngoài dựa vào lâm sàng như trên, xét nghiệm nước tiểu có tính chất quyết định chẩn đoán: có hồng cầu, protein niệu

2) Chẩn đoán phân biệt:

Viêm thận bể thận: trong trường hợp phù kín đáo hoặc không phù

Hội chứng thận hư: thường HCTH trẻ phù to, nhiều, phù toàn thân, ăn nhạt không giảm phù nhưng sẽ giảm

phù nhanh nếu điều trị bằng corticoid, huyết áp thường không cao, hiếm có đái máu đại thể, protein niệu tăng cao (>50mg/kg/24h), protein, albumin máu giảm nặng

Các nguyên nhân khác gây suy tim hoặc viêm phổi: trong thể cao huyết áp có biến chứng suy tim

Các nguyên nhân gây co giật khác: trong thể não, nếu có co giật

C9 ) Các thể lâm sàng của viêm cầu thận cấp ở trẻ em ?

1

Nhẹ hoặc tiềm tàng Không phù, huyết áp bình thường, chẩn đoán được nếu làm xn nước

tiểu

2

Thông thường Có đầy đủ các triệu chứng, huyết áp tăng nhẹ, không đái máu đại

thể, không vô niệu

3

Tăng huyết áp Huyết áp tăng cao, chi phối bệnh cảnh lâm sàng, có biến chứng thần

kinh hoặc tim mạch

5 Vô niệu Nổi bật với tình trạng vô niệu kéo dài dẫn tới suy thận cấp

C10 ) Điều trị bệnh viêm cầu thận cấp sau nhiễm khuẩn ở trẻ em ?

Cần điều trị sớm để ngừa các biến chứng xấu của bệnh, tuỳ thuộc vào thể lâm sàng

Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi trong điều trị được áp dụng chung cho các thể lâm sàng:

+ Nằm nghỉ trong giai đoạn cấp tính, ăn nhạt trong 3 tuần

+ Hạn chế nước: số lượng nước uống có thể tính bằng số lượng nước tiểu ngày hôm trước + 200ml- 300ml

+ Nếu trẻ sốt cứ tăng 1oC thì tăng 10% nhu cầu nước hàng ngày

1) Thể thông thường: Có thể điều trị ở xã, điều trị nội trú tại nhà

Thuốc:

+ Kháng sinh: penicillin 1tr UI/d x 7-10d uống hoặc tiêm, nếu dị ứng có thể thay bằng erythromycin 50mg/kg/g x 7-10d

+ Lợi tiểu: lasix 1-2mg/kg/d hoặc hypothyazid 2mg/kg/d

Chăm sóc theo dõi:

Đo huyết áp, cân nặng, nước tiểu hàng ngày cho tới khi hết triệu chứng lâm sàng

2) Thể có biến chứng tim mạch: Phải điều trị tại viện

Hoặc hydralazin 0,1-0,2 mg/kg/lần, tm mỗi 6h

Có thể phối hợp resecpin với hydralazin Sau cơn THA cấp, nên cho uống propranolon 1mg/kg/lần x 3 lần/d Hoặc hydralazin 1mg/kg/lần x 3 lần/d

Hoặc resecpin 0,02mg/kg/lần x 2 lần/d + Trợ tim: digoxin 0,04 mg/kg/24h TM ½ tổng liều, sau đó cứ 8h tiêm ¼ tổng liều

Thở oxy khi bệnh nhân khó thở tím tái

3) Thể có biến chứng phù não cấp: Phải điều trị tại viện

Thuốc:

+ Lợi tiểu: Lasix 2mg/kg/d TTM

+ Hạ HA:

Có thể dùng Nifedipin 0,3-0,4 mg/kg/d, chia 2 lần ngậm dưới lưỡi Hoặc diazoxit 3-5mg/kg TTM, sau 30 phút không có kết quả có thể nhắc lại Hoặc resecpin 0,02-0,04 mg/kg/lần,

Hoặc hydralazin 0,1-0,2 mg/kg/lần, tm mỗi 6h

Có thể phối hợp resecpin với hydralazin Sau cơn THA cấp, nên cho uống propranolon 1mg/kg/lần x 3 lần/d Hoặc hydralazin 1mg/kg/lần x 3 lần/d

Hoặc resecpin 0,02mg/kg/lần x 2 lần/d + Chống phù não và co giật:

MgSO4 15% 0,3ml/kg, TB hoặc TMC Diazepam 0,2-0,3mg/kg TMC

4) Thể vô niệu hoặc suy thận: phải điều trị tại viện

Chế độ ăn: Ngoài áp dụng chế độ ăn chung của điều trị, bệnh nhân cần hạn chế protid 1g/kg/24h và điều chỉnh chế độ glucid, lipid trong thức ăn để đảm bảo nhu cầu năng lượng

Thuốc:

+ Lợi tiểu: Chỉ có thể dùng Lasix 10mg/kg TM

Nếu vô niệu kéo dài trên 4 ngày và tình trạng suy thận ngày càng nặng (ure máu > 200mg%, K+ máu > 7mmol/l) Bệnh nhân có tình trạng nhiễm toan nặng, ngộ độc nước (phù não, phù phổi), rối loạn tim mạch… thì phải lọc máu ngoài thận

C11) Phân loại hội chứng thận hư ở trẻ em ?

1)Theo lâm sàng chia 2 thể:

- HCTHTP đơn thuần: bệnh nhân không có triệu chứng tăng HA, HC niệu âm tính hoặc < 10/ vi trường

- HCTHTP kết hợp: bệnh nhân có triệu chứng tăng HA hoặc HC niệu dương tính > 10/ vi trường

2) Theo đáp ứng với steroid, chia 3 thể:

- Thể cảm thụ steroid: Sau đợt tấn công Prednison 2 mg/kg/24 giờ, 4 tuần liền nếu bệnh thuyên giảm nghĩa

là protein niệu âm tính hoặc vết thì coi là thể cảm thụ hay đáp ứng với steroid

- Thể kháng steroid: Là các trường hợp sau 4 tuần điều trị prednison liều tấn công 2mg/kg/24 giờ mà bệnh không thuyên giảm (protein niệu vẫn còn cao>50 mg/kg/24 giờ ) Gần đây một số tác giả còn đề nghị dùng thêm methylprenisolone liều cao truyền tĩnh mạch 1000 mg/1,73 m2/trong 1 giờ ( tương đương với 30 mg/kg) cách 48 giờ truyền một lần Nếu sau 3 lần truyền như vậy mà bệnh vẫn không thuyên giảm thì mới khẳng định là thể kháng steroid

- Thể phụ thuộc steroid( steroid dependence ) : là những bệnh nhân có 2 lần tái phát liên tiếp trong quá trình điều trị bằng prednison hoặc tái phát trong vòng 14 ngày sau khi ngừng thuốc

C12) Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hội chứng thận hư tiên phát thể đơn thuần ở trẻ

em ?

- Phù: là dấu hiệu chủ yếu gặp trong các đợt phát

bệnh đầu tiên hoặc tái phát với các đặc điểm:

+ Xuất hiện tự nhiên hoặc sau một nhiễm khuẩn hô

+ Kèm theo phù số lượng nước tiểu giảm, nhưng ít

khi vô niệu

- Không có các dấu hiệu của HC viêm cầu thận

cấp: HA đa số bình thường, không có đái máu đại

thể

- Các dấu hiệu toàn thân khác: Trong giai đoạn

phù to, trẻ mệt mỏi, kém ăn, da hơi xanh, đôi khi đau

bụng, một số trường hợp gan lớn 2-3cm DBS

- XN nước tiểu:

1 Protein niêu cao ≥ 50mg/kg/24h, Protein

niệu có tính chọn lọc (Albumin >80%) Tỷ số thanh thải IgG và transferin <0,1

2 Có thể lưỡng chiết, là các trụ dạng lipid

3 Hầu như không có hồng cầu niệu, một số

trường hợp có hồng cầu niệu nhẹ và nhất thời

- XN máu:

1 Protein toàn phần giảm ≤56 g/l

2 Điện di protein máu: Albumin giảm nặng

≤25g/l, α,β globulin tăng, γ globulin giảm

3 Lipid và cholesterol máu tăng

4 Điện giải đồ ion Na, K, Ca thường giảm

5 CTM: Hb giảm nhẹ BC tăng, Tốc độ máu

C13) Chẩn đoán và điều trị hội chứng thận hư tiên phát thể đáp ứng với steroid ở trẻ em?

1) Chẩn đoán hội chứng thận hư tiên phát thể đáp ứng với steroid:

* Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt:

- Tuyến cơ sở: để chẩn đoán sớm, dựa vào lâm sàng:

Đặc biệt các dấu hiệu của triệu chứng phù:

+ Xuất hiện tự nhiên hoặc sau một nhiễm khuẩn hô hấp trên

+ Tiến triển nhanh

+ Phù trắng, mềm, ấn lõm

+ Phù toàn thân, hoặc có thể kèm cổ chướng, tràn dịch màng phổi, phù hạ nang

+ Phù hay tái phát, giảm nhanh khi điều trị bằng corticoid

+ Kèm theo phù số lượng nước tiểu giảm, nhưng ít khi vô niệu

Huyết áp thường không cao, không có đái máu đại thể

Xét nghiệm protein niệu định tính thường dương tính (++)

Cần phân biệt với viêm cầu thận cấp (phù nhẹ, đái máu vi, đại thể, THA)

- Tuyến trên: cần dựa vào hai tiêu chuẩn chính: protein niệu cao > 50 mg/l/24h, giảm protein máu, albumin máu

≤25g/l

- Phải loại trừ được hội chứng thận hư thứ phát sau: lupus ban đỏ, hội chứng scholein Henoch

+Chẩn đoán thể bệnh: chẩn đoán thể tổn thương dựa vào sinh thiết thân, tuy nhiên phần lớn hội chứng thận hư

ở trẻ em có tổn thương tối thiểu nên sinh thiết thận chỉ định hạn chế trong trường hợp: phát bệnh <1 tuổi hoặc

>10 tuổi với tổn thương thận nặng

Giai đoạn toàn phát: cần điều trị tại bệnh viện: thể dáp ứng steroid có thể điều trị tại bệnh viện huyện

Giai đoạn thuyên giảm: có thể điều trị ngoại trú ở nhà

* Chế độ ăn uống, chăm sóc:

+ Nghỉ ngơi tại giường trong giai đoạn phù nhiều, hết phù có thể sinh hoạt bình thường

+ Trong giai đoạn thuyên giảm, tiếp tục đi học

+ Giữ vệ sinh thân thể, răng miệng phòng bội nhiễm

+ Tránh nhiễm lạnh, không cho tắm bể bơi

+ Tiêm chủng cần cẩn trọng Nếu cần thiết có thể tiêm khi bệnh ổn định > 6 tháng

* Sử dụng corticoid và các phương pháp giảm miễn dịch khác:

Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng HCTHTP có sự rối loạn về miễn dịch, đây là cở sở để sử dụng corticoid và thuốc ức chế miễn dịch trong điều trị

Prednisolon vẫn là thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong điều trị

- Điều trị đợt phát bệnh đầu tiên:

+ Tấn công: pred 2mg/kg/24h, không vượt quá 80mg/24h Uống 1 lần vào buổi sáng sau ăn, hoặc chia 2-3 lần tuỳ bệnh nhân Thời gian 4 tuần liên tục

+ Duy trì: pred 1mg/kg/lần vào buổi sáng/24h, cứ uống 5d nghỉ 2d

Hoặc pred 1mg/kg/lần vào buổi sáng/24h, uống cách nhật Thời gian trong 4-6 tuần

+ Củng cố: pred 0,15-0,5 mg/kg/24h dùng 4 ngày/ tuần ( uống 4d nghỉ 3d), kéo dài 6-9m

+ Thể hay tái phát: là những trường hợp tái phát ≥ 2 lần/6m hoặc ≥4 lần/ 1y kể từ đợt thuyên giảm đầu tiên

Điều trị tấn công bằng pred như đợt đầu cho tới khi hết protein niệu, sau đó dung duy trì kéo dài

và giảm liều dần cho tới 1 năm

Nếu bệnh nhân có biểu hiện ngộ đọc steroid thì thay bằng một trong các thuốc sau:

Cyclophosphamid 2,5mg/kg/24h, uống hằng ngày Liều tấn công 12-15mg/kg, truyền TM 2 ngày 1 liệu trình Tổng liều không quá 150mg/kg cho 1 đợt điều trị

Chlorambucil 0,2mg/kg/24h, uống hằng ngày, không quá 8mg/kg cho 1 đợt điều trị

Các nhóm thuốc alkylant có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp pred 1mg/kg/24h Khi dùng nhóm thuốc nà cần phải kiểm tra công thức bạch cầu, tiểu cầu, cre máu Nếu BC <4x109 TC< 50x109 và cre máu tăng thì phải ngừng thuốc

Có thể phối hợp với levamisone, là thuốc điều hoà miễn dịch, 2,5mg/kg 2 lần/tuần, kéo dài 6-9 tháng

- Các thuốc khác:

+ Nên dùng phối hợp các thuốc sau đây khi sử dụng pred liều cao và lợi tiểu:

VTM D2 500-1000UI/d Calciclorua 0,5-1 g/d Kaliclorua 0,5-1 g/d Yếu tố vi lượng: sắt sulfat + Thuốc hạ áp (nếu có tăng huyết áp): Thường dùng nhóm ức chế men chuyển, vừa hạ áp, vừa hạ protein

* Theo dõi lâu dài:

Thận hư là một bệnh mạn tính, có nhiều đợt tái phát Vì vậy phần lớn thời gian là điều trị ngoại trú, do đó bệnh nhân cần được theo dõi đầy đủ, chặt chẽ trong nhiều năm (ít nhất là 5 năm) Nếu 3-4 năm bệnh không tái phát thì 90% được xem như khỏi

Hàng tháng bệnh nhân cần được kiểm tra: có phù không? Đo HA, cân nặng, chiều cao Xét nghiệm protein niệu Phát hiện các biểu hiện phụ của thuốc

Cần giải thích về tính chất mạn của bệnh và diễn biến từng đợt, nhưng đa phần có thể khỏi để gia đình yên tâm, tin tưởng điều trị

C14) Chẩn đoán và điều trị hội chứng thận hư tiên phát thể kháng steroid ở trẻ em ?

1) Chẩn đoán hội chứng thận hư tiên phát thể kháng steroid ở trẻ em:

* Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt:

- Tuyến cơ sở: để chẩn đoán sớm, dựa vào lâm sàng:

Đặc biệt các dấu hiệu của triệu chứng phù:

+ Xuất hiện tự nhiên hoặc sau một nhiễm khuẩn hô hấp trên

+ Tiến triển nhanh

+ Phù trắng, mềm, ấn lõm

+ Phù toàn thân, hoặc có thể kèm cổ chướng, tràn dịch màng phổi, phù hạ nang

+ Phù hay tái phát, giảm nhanh khi điều trị bằng corticoid

+ Kèm theo phù số lượng nước tiểu giảm, nhưng ít khi vô niệu

Huyết áp thường không cao, không có đái máu đại thể

Xét nghiệm protein niệu định tính thường dương tính (++)

Cần phân biệt với viêm cầu thận cấp (phù nhẹ, đái máu vi, đại thể, THA)

- Tuyến trên: cần dựa vào hai tiêu chuẩn chính: protein niệu cao > 50 mg/l/24h, giảm protein máu, albumin máu

≤25g/l

- Phải loại trừ được hội chứng thận hư thứ phát sau: lupus ban đỏ, hội chứng scholein Henoch

+Chẩn đoán thể bệnh: chẩn đoán thể tổn thương dựa vào sinh thiết thân, tuy nhiên phần lớn hội chứng thận hư

ở trẻ em có tổn thương tối thiểu nên sinh thiết thận chỉ định hạn chế trong trường hợp: phát bệnh <1 tuổi hoặc

>10 tuổi với tổn thương thận nặng

Giai đoạn toàn phát: cần điều trị tại bệnh viện: thể dáp ứng steroid có thể điều trị tại bệnh viện huyện

Giai đoạn thuyên giảm: có thể điều trị ngoại trú ở nhà

* Chế độ ăn uống, chăm sóc:

+ Nghỉ ngơi tại giường trong giai đoạn phù nhiều, hết phù có thể sinh hoạt bình thường

+ Trong giai đoạn thuyên giảm, tiếp tục đi học

+ Giữ vệ sinh thân thể, răng miệng phòng bội nhiễm

+ Tránh nhiễm lạnh, không cho tắm bể bơi

+ Tiêm chủng cần cẩn trọng Nếu cần thiết có thể tiêm khi bệnh ổn định > 6 tháng

* Sử dụng corticoid và các phương pháp giảm miễn dịch khác:

Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng HCTHTP có sự rối loạn về miễn dịch, đây là cở sở để sử dụng corticoid và thuốc ức chế miễn dịch trong điều trị

Prednisolon vẫn là thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong điều trị

- Thể kháng steroid:

Tuy chưa có phác đồ chung cho thể này, nhưng tới nay có nhiều biện pháp điều trị đã được áp dụng:

+ Dùng ACTH 0,5mg/m2/d trong 7d

+ Phối hợp cort với levamisole 2,5mg/kg, 2 lần/tuần, trong 6-9 tháng

+ Dùng một số thuốc kháng viêm không đặc hiệu như idomethacin, cloroquin

+ Phối hợp cort với một thuốc giảm miễn dịch khác như: Cyclophosphamid 2,5mg/kg/24h trong 2-3m hoặc CyA 5-6mg/kg/24h trong 2-3m

+ Phối hợp: vincristin 1,5mg/m2/tuần + cyclophosphamid 3mg/kg/d + prd 2mg/kg/d

+ Dùng mehtypred liều cao truyền TM 1g/1,73m2/1h Số lần truyền tuỳ theo đáp ứng của bệnh nhân + Phương pháp tách huyết tương: Xuất phát từ bệnh sinh, có quan niệm cho răng trong huyết tương bệnh nhân có yếu tốc gây rối loạn miễn dịch tế bào

- Các thuốc khác:

+ Nên dùng phối hợp các thuốc sau đây khi sử dụng pred liều cao và lợi tiểu:

VTM D2 500-1000UI/d Calciclorua 0,5-1 g/d Kaliclorua 0,5-1 g/d Yếu tố vi lượng: sắt sulfat + Thuốc hạ áp (nếu có tăng huyết áp): Thường dùng nhóm ức chế men chuyển, vừa hạ áp, vừa hạ protein

* Theo dõi lâu dài:

Thận hư là một bệnh mạn tính, có nhiều đợt tái phát Vì vậy phần lớn thời gian là điều trị ngoại trú, do đó bệnh nhân cần được theo dõi đầy đủ, chặt chẽ trong nhiều năm (ít nhất là 5 năm) Nếu 3-4 năm bệnh không tái phát thì 90% được xem như khỏi

Hàng tháng bệnh nhân cần được kiểm tra: có phù không? Đo HA, cân nặng, chiều cao Xét nghiệm protein niệu Phát hiện các biểu hiện phụ của thuốc

Cần giải thích về tính chất mạn của bệnh và diễn biến từng đợt, nhưng đa phần có thể khỏi để gia đình yên tâm, tin tưởng điều trị

C15+16 ) Lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng thận hư tiên phát kết hợp ở trẻ em ?

Thường gặp ở thể tổn thương tăng sinh gian mạch

hoặc xơ cứng cầu thận 1 phần hoặc toàn bộ

Triệu chứng lâm sàng cơ bản giống HCTHTP đơn

thuần

Ngoài ra kết hợp thêm hội chứng viêm cầu thận cấp

(Có thể tăng huyết áp Thường ít cảm thụ với

corticoid Một số trường hợp có thể gây suy thận cấp

với thiểu niệu- tăng ure, cre.)

Xét nghiệm về cơ bản giống HCTHTP đơn thuần

Nhưng, protein niệu không có tính chọn lọc

và thường có hồng cầu niệu vi thể hoặc đại thể

C17) Biến chứng của hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em ?

+ Nhiễm khuẩn : nhiễm khuẩn đường tiểu, viêm mô tế bào, viêm phúc mạc tiên phát

+ Chậm lớn và thiếu dinh dưỡng

+ Rối loạn nước và điện giải : hạ canxi máu có thể gây co giật, giảm natri và kali máu Giảm albumin máu có thể gây giảm khối lượng tuần hoàn dẫn tới truỵ mạch

+ Suy thận cấp : phần lớn là thể trước thận (do giảm natri máu và khối lượng tuần hoàn ) có thể hồi phục bằng thuốc lợi tiểu và truyền albumin

+ Tắc mạch (ở mạc treo, phổi hoặc các chi)

+ Biến chứng do điều trị corticoid và thuốc giảm MD khác

+ Cơn đau bụng giả ngoại khoa mà nguyên nhân chưa rõ, có thể do phù mạc treo, phù tuỵ, tắc mạch sâu

C18) Trình bày đặc điểm sinh lý bệnh của hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em ?

1 Cơ chế protein niệu

+ Bình thường màng lọc cầu thận ngăn cản không cho các protein đi qua nhờ 2 yếu tố chủ yếu :

- Cấu trúc màng đáy cầu thận gồm nhiều lớp, có cấu trúc dạng tổ ong, chỉ cho phép những phân tử nhỏ

có kích thước < 60 nm lọt qua mà thôi

- Do bề mặt màng lọc cầu thận có điện tích âm, các phân tử protein cũng mang điện âm nên bị đẩy trở lại

+ Trong HCTHTP, các phân tử protein đặc biệt là albumin lọt qua được màng lọc cầu thận là do :

- Biến đổi về cấu trúc của màng, mở rộng lỗ lọc

- Quan trọng hơn là do mất điện tích âm ở màng đáy cầu thận hoặc ở protein

Nhưng cơ chế nào dẫn đến những thay đổi trên thì vẫn còn chưa rõ Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng có thể do rối loạn về điều hoà MD trong HCTHTP

2 Cơ chế giảm protid máu, nhất là albumin máu

+ Cơ chế giảm protid máu là do protein bị mất qua thận Ngoài ra có sự tăng giáng hoá albumin ở ống thận Khả năng mất protein qua ruột cũng được đề cập đến nhưng có lẽ không đáng kể

+ Protein bị mất qua nước tiểu không phải là một hiện tượng riêng rẽ mà có sự liên quan giữa việc tổng hợp protein, mất protein qua nước tiểu và nồng độ protein huyết thanh

+ Do giảm protid máu nên cơ thể tăng tổng hợp protein ở gan, nhưng việc tổng hợp protein này cũng không

bù lại được lượng protein đã bị mất quá nhiều qua nước tiểu

+ Trong HCTH, khả năng tổng hợp protein ở gan liên quan tới lượng protein ăn vào hàng ngày Nếu ăn quá nhiều protein dẫn đến tăng mức lọc cầu thận, tăng mất protein qua nước tiểu; kết quả là nồng độ protid huyết thanh lại thấp

3 Tăng lipid và cholesterol máu

+ Cơ chế tăng lipid và cholesterol máu là do :

- Tăng tổng hợp lipoprotein ở gan do giảm albumin máu

- Tăng apolipoprotein B100, làm tăng protein vận chuyển cholesterol

- Giảm dị hoá lipid, vì hoạt tính men lipoproteinlypase và lecithin - cholesterol acyltranferase bị giảm

do mất qua nước tiểu

+ Những năm gần đây, người ta chú ý nhiều hơn đến sự thay đổi chuyển hoá lipid và cholesterol máu vì nó

có thể làm cho các bệnh nhân thận hư dễ bị xơ vữa động mạch sớm và tổn thương ở cầu thận tiến triển nhanh hơn

- Ngoài ra có thể do tăng tính thấm thành mạch nên nước và natri thoát vào khoảng gian bào

C19) Bệnh hen phế quản ở trẻ em ( triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ) ?

1) Triệu chứng lâm sàng hen phế quản trẻ em:

Hen có biểu hiện cấp tính hoặc từ từ

* Triệu chứng cơ năng:

- Thể hen điển hình:

Ho: ho khan, sau đó xuất hiện nhiều đờm dãi, ho dai dẳng

Khạc đờm: trắng, dính, có thể có mủ do bội nhiễm

Khó thở: Chủ yếu khó thở thì thở ra

- Thể hen không điển hình:

Thể hen khó thở liên tục: khó thở thường xuyên trong vài ngày, khó thở cả lúc nghỉ và gắng sức Thể hen không triệu chứng: chỉ ho, khò khè khi tiếp xúc dị nguyên, gắng sức, cười, khóc hoặc nuốt Thể hen có triệu chứng đơn độc: chỉ ho đơn độc thành cơn, rõ rệt kèm khó thửo nhẹ, có khi ho dai dẳng,

có khi chỉ thấy tức ngực, khó thở nhẹ

Thể hen ác tính: Khó thở dữ dội, có thể tử vong

* Triệu chứng thực thể:

Nhìn: lồng ngực dô ra trước, vai nho lên, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng

Gõ: Có thể thấy vang hơn bình thường

Nghe: Có ran rít, ran ngáy ở trẻ nhỏ, có thể nghe ran ẩm khi bội nhiễm Thì thở ra khó hơn và kéo dài hơn

2) Cận lâm sàng hen phế quản trẻ em:

- Đờm: soi có bạch cầu ái toan, tinh thể

- Nước mũi: Có tính kiềm

- CTM: Bạch cầu ái toan tăng, hematocrit tăng

- Khí máu: SaO2 <90%, pH giảm, PO2 giảm, PCO2 tăng

- Xquang: Hiện tượng khí phế thũng, phổi quá sáng, có thể thấy hình ảnh rối loạn thông khí, xẹp phổi

C20) Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em ?

1) Chẩn đoán xác định:

- Khò khè tái phát hoặc tức ngực, hoặc ho dai dẳng đặc biệt về đêm gần sáng, hoặc sau khi tiếp xúc dị nguyên Xuất hiện > 3 lần trong 12 tháng

- Nghe phổi: có rales rít, ngáy

- Triệu chứng cải thiện rõ khi dùng thuốc giãn phế quản

- Triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên khi có: gắng sức, xúc động mạnh, thay đổi thời tiết, tiếp xúc dị nguyên (lông vật nuôi, khói, phấn hoa, bụi, hoá chất….), sau nhiễm virus

- Yếu tố gia đình: trong gia đình có tiền sử hen, viêm mũi dị ứng, mề đay

- Cơ địa: bệnh nhân có tiền sử dị ứng, chàm, mề đay, viêm mũi dị ứng

- Phát hiện các dị nguyên hô hấp

- Có các ổ nhiễm khuẩn: viêm mũi, xoang, VA…

2) Cận lâm sàng:

- Test ngoài da với dị nguyên (+)

- Thăm dò chức năng hô hấp có ý nghĩa quan trọng, đặc biệt là đo lưu lượng đỉnh thở ra- PEF

+ PEF tăng > 15% trong 15-30p sau khi hít thuóc giãn phế quản tác dụng nhanh

+ Thăm dò chức năng hô hấp PEF < 80%, FEV1 < 80%

+ Tỷ lệ FEV1/VC giảm (bình thường >70%)

3) Chẩn đoán phân biệt:

- Tắc mũi, quánh niêm dịch, mềm sụn thanh quản bẩm sinh, dị vật đường thở

- U trung thất, tuyến ức to

- Viêm tiểu phế quản, phù phổi

4) Chẩn đoán thể lâm sàng:

Cơn nhẹ Khò khè, không hoặc khó thở nhẹ, SaO2>95%

Cơn trung bình Khò khè, khó thở, thở nhanh, RLLN, nói từng câu ngắn, 91 %< SaO2 <95% Cơn nặng Khò khè, khó thở, thở nhanh, RLLN, nói từng từ, ngồi thở, không ăn uống được,

SaO2<91%

Doạ ngừng thở Mất tiếng khò khè, tím tái, vật vã, hôn mê

5) Chẩn đoán bậc hen: (C23- chẩn đoán mức độ hen)

Bậc 1

Từng cơn

Cơn < 1 lần/ tuần Giữa các cơn không có triệu chứng, PEF bình thường ≤ 2 lần/tháng

Sử dụng thuốc giãn phế quản mỗi ngày

> 1 lần/ tuần

Bậc 4

Nặng, kéo dài Liên tục, giới hạn hoạt động thể lực Thường xuyên

6) Chẩn đoán nguyên nhân:

Để chẩn đoán nguyên nhân cần khai thác kỹ tiền sử, bệnh sử và làm xét nghiệm tìm dị nguyên

Những nguyên nhân chủ yếu:

- Các dị nguyên hô hấp: bụi, khói, lông xúc vật, chất có mùi mạnh

- Các dị nguyên thức ăn: trứng, tôm, cua, cá

- Yếu tố nhiễm khuẩn: viêm phổi, viêm xoang, viêm amidan, VA, nhiễm khuẩn do virus

Các yếu tố thuận lợi:

- Tuổi: hen hay gặp ở trẻ trên 1 tuổi, 80 - 90% số trẻ em xuất hiện triệu chứng hen trước 5 tuổi

- Địa dư: khí hậu, thời tiết, độ ẩm, môi trường

- Yếu tố gia đình: có người mắc dị ứng, hen

- Yếu tố thần kinh: gặp trẻ em có thần kinh nhạy cảm

- Ngoài ra trẻ bị các bệnh tai mũi họng hoặc viêm nhiễm đường hô hấp gây nên những gai kích thích đường

hô hấp, lao sơ nhiễm, còi xương, suy dinh dưỡng

7) Chẩn đoán kiểu hình hen:

Theo GINA (Global initiative for asthma) 2017 có 5 loại:

- Hen dị ứng (Allergic asthma): Dễ nhận biết nhất, thường khởi phát sớm, khi còn nhỏ Có tiền sử bản thân và gia đình mắc các bệnh dị ứng như chàm, viêm mũi dị ứng, dị ứng thức ăn và dị ứng thuốc Đặc trưng bởi tăng

bạch cầu ái toan tại đường thở Đáp ứng với điều trị bằng ICS (corticoid dạng hít)

- Hen không dị ứng (Non - allergic asthma): Thường không liên quan đến tình trạng dị ứng Đặc điểm tế bào trong đờm chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, hoặc rất ít tế bào viêm Kiểu hình này kém đáp ứng với điều trị bằng ICS

- Hen khởi phát muộn (Late - onset asthma): Thường gặp ở người lớn; Triệu chứng xuất hiện lần đầu tiên trong đời Thường không có cơ địa dị ứng Điều trị : liều cao ICS hoặc không đáp ứng với ICS

- Hen với hạn chế thông khí cố định (Asthma with fixed airflow limitation): Tình trạng hen kéo dài với rối loạn thông khí không hồi phục do tái tạo lại đường thở

- Hen với béo phì (Asthma with obesity): Hen phế quản kèm béo phì có triệu chứng đường hô hấp thường xuyên kèm tăng nhẹ bạch cầu ái toan tại đường thở

8) Chẩn đoán biến chứng:

- Suy hô hấp: khó thở nhiều, tím môi, đầu chi, nặng tím toàn thân

- Suy tim: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, nhịp tim nhanh, tim to

- Bội nhiễm (viêm phổi): sốt, nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt, X-quang có nốt mờ to nhỏ hạt không đều cả hai bên phế trường

C21) Điều trị hen phế quản ở trẻ em?

Đồng vận β2 tác dụng nhanh (SABA) (Salbutamol):

+ Khí dung liên tục (>4 lần khí dung/giờ) hiệu quả hơn trong các trường hợp tắc nghẽn nặng

+ Liều: 0,15 mg/kg/lần (tối thiểu: 2,5 mg/lần; tối đa: 5mg/lần)

+ Cách pha: lượng Salbutamol + Sodium chloride 0,9% = 3 ml

+ Khí dung liên tục: 0,5mg/kg/giờ (5-15mg/giờ)

+ Bình xịt định liều (MDI): 4 xịt/lần khi đang thở oxy, nên phun khí dung với oxy, không dùng khí nén

Ipratropium bromide:

+ Thường sử dụng tại khoa cấp cứu

+ Phun khí dung phối hợp Ipratropium bromide và SABA giúp giãn phế quản nhiều hơn là dùng riêng từng thứ thuốc

+ Trẻ em bị hen phải nhập viện sau khi đã xử trí SABA và Ipratropium tại khoa cấp cứu, phối hợp Ipratropium bromide và SABA KHÔNG mang lại thêm lợi ích

+ Liều: ≤ 10 kg: 250µg (+ đủ liều Salbutamol)

>10 kg: 500µg (+ đủ liều Salbutamol)

Corticoid toàn thân:

+ Sử dụng cho cơn hen trung bình, nặng, không đáp ứng với điều trị đồng vận β2 ban đầu

+ Prednison uống hiệu quả tương đương Methylprednisolon tiêm tĩnh mạch

+ Liều: Prednisone uống: 1-2mg/kg ở trẻ dưới 2 tuổi liều dùng không quá 20mg; ở trẻ từ 2-5 tuổi liều dùng tối đa 30 mg

+ Methylprednisolone tĩnh mạch : 1-2mg/kg/lần mỗi 6-12 giờ trong 2-3 ngày, sau đó chuyển sang dạng uống nếu cải thiện thời gian từ 3-7 ngày

Corticoid hít:

+ Kết hợp liều cao Corticoid hít và Salbutamol trong cơn hen cấp giúp giãn phế quản nhiều hơn chỉ dùng một mình Salbutamol

+ Corticoid hít có hiệu quả ngăn chặn tái phát cơn hen

Magnesium sulfate (MgSO 4 ):

+ Liều duy nhất: 50 mg/kg, tối đa không quá 2g truyền tĩnh mạch trong 20 phút

+ Cách pha: dung dịch Magnesium sulfate 15% pha loãng thêm ít nhất 2 lần thể tích để được dung dịch nồng

Theophylin/aminophylin KHÔNG mang lại hiệu quả và tăng nguy cơ tác dụng phụ

Liều tấn công: 5 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 20 phút

(Liều tấn công không nên dùng cho trẻ đã điều trị Theophylin trước đó)

Liều duy trì: 1 mg/kg/giờ

Kháng sinh khi có bội nhiễm

Vật lý trị liệu hô hấp

Thuốc long đờm

Thuốc an thần

3) Điều trị phòng ngừa và quản lý bệnh nhân:

Tránh yếu tố kích thích: khói thuốc lá, thuốc xịt phòng, không nuôi và cho trẻ chơi với chó mèo, dọn dẹp nhà

cửa sạch và thoáng

Biết xử trí cơn hen tại nhà và dấu hiệu nặng cần nhập viện

Hướng dẫn sử dụng ß2 giao cảm bình xịt định liều khi lên cơn hen

Biết dấu hiệu nặng cần đưa đến bệnh viện: khó thở nặng, không đáp ứng 3 liều khí dung ß2 giao cảm hoặc xấu hơn

- Để nhanh chóng kiểm soát bệnh, tránh tình trạng bệnh nhân bỏ điều trị nên bắt đầu liều cao hơn bậc tương ứng và thường sử dụng kéo dài trong nhiều tháng

- Bắt đầu liều cao: corticoid MDI > 400 µg/ngày, sau khi kiểm soát được bệnh trong thời gian trên 3 tháng giảm liều 200 µg/ngày và đánh giá sau 3-6 tháng, để giảm tác dụng phụ toàn thân nên dùng với buồng đệm ở mọi tuổi và xúc miệng sau phun

C22) Nguyên nhân hen phế quản ở trẻ em?

Bệnh nguyên của hen là một phức hợp các rối loạn về nhiều mặt với những mức độ tham gia khác nhau:

Các yếu tố thần kinh: Sự tăng hoạt tính phần phó giao cảm hay sự kém đáp ứng của phần trực giao cảm

của hệ thần kinh thực vật Ngoài ra, sự kích thích thụ thể nằm ở niêm mạc phế quản của vòng cung phản xạ trục (axone reflex) có thể gây hen

Các yếu tố thể dịch: Các chất như histamine, leucotriene được phóng thích từ các phản ứng miễn dịch

dị ứng, gây hen do tác động trực tiếp lên cơ trơn hay thông qua sự kích thích các thụ thể của hệ phó giao cảm ở niêm mạc khí đạo

Các yếu tố nội tiết: Hen thường nặng lên trong thời kỳ trước hành kinh, trong bệnh Basedow

Các yếu tố tâm lý: Các rối loạn tâm lý, cảm xúc có thể ảnh hưởng xấu đến bệnh hen Chúng chủ yếu

làm hen khó điều trị hơn là làm hen nặng lên

Các yếu tố miễn dịch học: Gây ra hen dị ứng (ngoại sinh), là yếu tố quan trọng nhất trong bệnh nguyên

hen trẻ em (2/3 hen ở trẻ em là hen dị ứng) Những dị ứng nguyên gây hen quan trọng trong môi trường gồm: bụi nhà, (chủ yếu là dị ứng nguyên từ loài ve acariens), phấn hoa, lông súc vật (chó, mèo), nấm mốc, dán v.v

Virus ái hô hấp: Một số virus ái hô hấp như RSV hoặc parainfluenza virus cũng có thể gây hen thông

qua sự tăng sản xuất IgE đặc hiệu đối với virus đó hoặc kích thích thụ thể phản xạ trục

+ Biết xử trí cơn hen tại nhà và dấu hiệu nặng cần nhập viện

+ Hướng dẫn sử dụng ß2 giao cảm bình xịt định liều khi lên cơn hen

Biết dấu hiệu nặng cần đưa đến bệnh viện: khó thở nặng, không đáp ứng 3 liều khí dung ß2 giao cảm hoặc xấu hơn

Trẻ ≤ 5 tuổi: 4mg Trẻ ≥ 5 tuổi và ≤ 13 (15) tuổi: 5mg Trẻ ≥ 13 (15) tuổi: 10 mg

- Những trẻ đã được điều trị dự phòng Corticoid, Montelukast hoặc cả hai nên tiếp tục sử dụng theo liều chỉ định trong và sau cơn hen

- Thuốc điều trị phòng ngừa cho trẻ em được sự chấp thuận của FDA:

Budesonide (Pulmicort): cho trẻ từ 1-8 tuổi Fluticasone (Flixotide): cho trẻ ≥ 4 tuổi Salmeterol (đồng vận β2 tác dụng kéo dài) và sản phẩm kết hợp Salmeterol + Fluticasone (Seretide): cho trẻ ≥ 4 tuổi

Montelukast (Singulair, Montiget): cho trẻ ≥ 1 tuổi

C25) Nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em?

1 Viêm phổi do virus:

2 Viêm phổi do phế cầu:

3 Viêm phổi do tụ cầu:

4 Viêm phổi do H.Influenzae:

5 Viêm phổi do nấm:

6 Nguyên nhân khác: lao, dị vật đường thở, viêm phổi do Chlamydia (đặc biệt gặp ở trẻ dưới 6 tháng

tuổi), viêm phổi do Pneumocytis carrini (hay gặp trên bệnh nhân HIV/AIDS), ho gà, hen phế

quản

C26) Triệu chứng cận lâm sàng và phân loại viêm phổi ở trẻ em ?

1) Triệu chứng cận lâm sàng viêm phổi trẻ em:

X-quang tim phổi Chụp phổi thấy nốt mờ to nhỏ không đồng đều, rải rác hai bên phổi, chủ yếu ở

vùng rốn phổi, cạnh tim Có thể thấy mờ thuỳ phổi hoặc xẹp phổi

Công thức máu Bạch cầu tăng, bạch cầu trung tính tăng

CRP huyết thanh Thường tăng

Khí máu pH giảm, Pa02 giảm, PaC02 tăng, HCO3 —giảm, BE giảm

Soi cấy dịch tỵ hầu, dịch

phế quản, dịch dạ dày Để tìm nguyên nhân

Cấy máu: nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết

Huyết thanh chẩn đoán: Mycoplasma, Chlamydia trong trường hợp viêm

2) Phân loại viêm phổi trẻ em:

Phân loại theo thể lâm sàng:

Viêm phổi Ho, thở nhanh, ran ẩm nhỏ hạt

Viêm phổi nặng Có kèm theo rút lõm lồng ngực

Chú ý: Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng đều được xem là viêm phổi nặng

Viêm phổi rất nặng có kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân như: tím trung ương;

bỏ bú hoặc bú kém (trẻ < 2 tháng), không uống được; co giật, li bì, khó đánh thức; suy

hô hấp nặng

Phân loại theo nguyên nhân:

Có thể dựa vào soi cấy dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản, dịch dạ dày, cấy máu Ngoài ra có thể dựa vào lứa tuổi:

trẻ trên 2 tháng thường do phế cầu, H.Influenzae Trẻ dưới 2 tháng tuổi thường do vi khuẩn Gram (-)

Viêm phổi do virus:

sốt, chảy mũi, ho nhiều, suy hô hấp Nghe phổi thấy ran rít, ran ngáy X-quang: hình ảnh nốt mờ và lưới mờ không đồng đều, tập trung thành hình tam giác, góc nhọn từ rốn phổi toả ra ngoài Công thức máu: bạch cầu bình thường hoặc giảm, bạch cầu lympho tăng

Viêm phổi do phế cầu:

sau 1-2 ngày sốt nhẹ, ho trẻ đột ngột sốt cao, mệt khó thở, tím tái, thở nhanh, phổi có ran nổ hoặc ran ẩm rải rác Trẻ lớn tổn thương thường khu trú một thuỳ hoặc phân thuỳ, trẻ nhỏ < 3 tuổi tổn thương lan toả rải rác hai bên đặc biệt rốn phổi

Viêm phổi do tụ cầu:

thường gặp trẻ dưới 12 tháng Thường gặp sau nhiễm trùng da, cơ, xương Bệnh nặng, đột ngột sốt cao, nhiễm trùng nhiễm độc, vật vã, bỏ bú, da xanh tái, chân tay lạnh, tím, khó thở, chướng bụng Phổi có thể tràn khí tràn dịch màng phổi X-quang: nhiều bóng khí dịch nhỏ, rải rác cả 2 phế trường hoặc ở bên phải, hoặc hình ảnh tràn khí, tràn dịch màng phổi

và viêm phổi kéo dài, không đáp ứng điều trị kháng sinh tích cực

Trong trường hợp này cần

nghĩ tới: lao, dị vật đường

thở, viêm phổi do

Chlamydia (đặc biệt gặp ở

trẻ dưới 6 tháng tuổi),

viêm phổi do Pneumocytis

carrini (hay gặp trên bệnh

1) Nguyên tắc điều trị:

- Đánh giá đúng mức độ nặng nhẹ của bệnh

- Dùng kháng sinh phù hợp (dựa vào lâm sàng, lứa tuổi)

- Đánh giá tình trạng lâm sàng sau 48 đến 96 giờ điều trị

2) Điều trị cụ thể:

- Viêm phổi nhẹ, không cần nhập viện:

+ Amoxicillin 80-90 mg/kg/24h hoặc Amoxicillin/clavulanate (Augmentin)

+ Cefuroxim (Zinnat), thời gian điều trị ít nhất là 5 ngày

- Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình (M pneumoniae, C pneumoniae)

+ Erythromycin: 50-80mg/kg/24h chia làm 3-4 lần, uống trong 14 ngày

+ Clarithromycin: 15mg/kg/24h chia 2 lần, uống trong 10 ngày

+ Azithromycin: 10mg/kg/ngày/1lần, uống trong 3-5 ngày

Đối với trẻ lớn có thể sử dụng nhóm Quinolone (levofloxacine, gatifloxacine…)

- Viêm phổi nặng và rất nặng cần nhập viện:

+ Tất cả những trường hợp viêm phổi rất nặng, viêm phổi nặng ở trẻ <5 tuổi

+ Viêm phổi không đáp ứng với kháng sinh bằng đường uống sau 48 giờ điều trị

+ Hỗ trợ hô hấp: khi SpO2 ≤ 92%

+ Kháng sinh:

Cefotaxim 100-150mg/kg/24h hoặc Ceftriaxon 50-100mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch; hoặc Cefuroxim 150mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch, thời gian từ 1-2 tuần

Trường hợp viêm phổi nghi do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) (tràn mủ, tràn khí màng phổi), cần

phối hợp thêm Vancomycin hoặc Clindamycin, thời gian từ 3-4 tuần

- Viêm phổi nghi do nhiễm trùng bệnh viện (viêm phổi xảy ra sau 48h nhập viện mà trước đó phổi bình

thường): phối hợp kháng sinh điều trị cả gram (-) và gram (+) đặc hiệu cho vi trùng bệnh viện

- Viêm phổi do Pneumocystic carrini (thường gặp ở trẻ suy giảm miễn dịch):

Sulfamethoxazol 75-100mg/kg + Trimethoprim 15-20mg/kg/24h chia 4 lần tiêm tĩnh mạch hoặc uống, thời gian điều trị 2-3 tuần

3) Điều trị các rối loạn đi kèm:

Hạ sốt nếu có

Bù dịch nếu có dấu hiệu mất nước

Điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan

Điều trị thêm kẽm giúp cải thiện nhanh hơn tình trạng viêm phổi nặng

Điều trị biến chứng: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi

C28) Viêm phổi thuỳ ở trẻ em: chẩn đoán, điều trị?????

(chưa có trong bài ôn)

C29) Trình bày các nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh ?

1 Tại phổi:

1.1 Bệnh màng trong:

* Suy hô hấp thường xuất hiện sau vài giờ hoặc vài ngày thở bình thường Bệnh thường gặp ở trẻ đẻ non và tỷ

lệ bệnh tăng theo cân nặng và thời gian xuất hiện bệnh:

* Bệnh sinh: nhiều tác giả thống nhất có sự kết hợp 2 yếu tố

- Đẻ non: độ thẩm thấu mao mạch phổi tăng, gây thoát mạch 1 số tế bào máu và huyết tương vào phế nang Sau khi dịch phế nang được rút đi theo hệ bạch huyết, lòng phế nang còn chứa nhiều hồng cầu và Fibrine

- Do ngạt trước đẻ: tế bào phế nang thiếu oxy, không sản xuất được Surfactant Do đó sau thời gian thở bình thường, nhiều phế nang bị xẹp do thiếu Surfactant → suy hô hấp Trẻ gắng sức để hít vào nhưng khí không vào được vì phế nang bị xẹp

1.2 Hội chứng hít nước ối:

* Bệnh thường rất nặng, trẻ bị suy hô hấp từ ngay sau đẻ

* Nguyên nhân: do trẻ bị ngạt bào thai, nên trẻ có động tác thở sớm trước đẻ và hít phải nước ối Khi ra đời trẻ

bị ngạt tím, mũi miệng đầy nước ối, có khi bị nhiễm phân su

1.3 Viêm phổi: rất hay gặp

* Sau đẻ < 3 giờ: do nhiễm trùng bào thai, bệnh rất nặng, thường kèm với nhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn toàn thân

* Nhiễm khuẩn phổi sau 3 giờ: thường do kỹ thuật đỡ đẻ hoặc chăm sóc sau đẻ không đảm bảo vô khuẩn như: hít nước ối, sonde hút đờm nhiễm bẩn, ống nội khí quản không vô khuẩn, sonde thở oxy bẩn…

Các vi khuẩn: thường là liên cầu, vi khuẩn Gr âm… có sẵn ở âm đạo người mẹ

* Trong khi chăm sóc trẻ sau đẻ: trẻ cũng có thể bị nhiễm khuẩn có sẵn trong hơi thở người lớn hoặc qua ống dẫn khí của máy thở như liên cầu, tụ cầu…

2 Ngoài phổi:

- Các bệnh tim bẩm sinh: chuyển vị trí các động mạch lớn, thiểu năng thất trái, còn ống động mạch…

- Thoát vị cơ hoành

- Xuất huyết não màng não

Các bệnh này cũng gây rối loạn nhịp thở, ngừng thở, suy hô hấp sơ sinh

C30) Phân loại suy hô hấp ở trẻ sơ sinh ?

C31) Biểu hiện lâm sàng của SHH sơ sinh ?

Dù do bất kỳ nguyên nhân nào, triệu chứng suy hô hấp gồm:

và về lâu dài để lại di chứng thần kinh và tinh thần

2 Ngoài 3 triệu chứng chính trên, suy hô hấp còn ảnh hưởng đến:

- Tim mạch: nhịp tim bị rối loạn, có thể nhanh > 160 lần / phút hoặc chậm < 100 lần / phút, có thể ngừng tim nếu PaO2 giảm < 30 mmHg

- Thần kinh: trẻ có dấu hiệu thiếu oxy não như vật vã, bỏ bú, thở rên, giảm trương lực cơ, mất hết các phản xạ,

li bì, co giật, hôn mê…

- Thận: gây suy thận cấp, thiểu niệu hoặc vô niệu

C32) Biểu hiện cận lâm sàng của suy hô hấp sơ sinh?

- Xquang tim phổi: giúp chẩn đoán nguyên nhân suy hô hấp do tim hay phổi hoặc cả 2

- Đo khí máu và PH máu sẽ thấy hậu quả của suy hô hấp:

+ PaO2 giảm < 50 mmHg

+ PaCO2 tăng > 60 mmHg

+ PH máu giảm < 7,25

Tuỳ theo mức độ suy hô hấp mà có các biến chứng như: ngừng thở, suy tim, phù, xuất huyết não…Nếu PaO2

< 50 mmHg, PaCO2 > 70 mmHg và PH < 7

- Điện giải đồ: suy hô hấp sơ sinh thường kèm theo giảm Canxi máu, giảm đường máu, giảm kali máu, giảm HCO3-

C33) Điều trị SHH sơ sinh

+ Cần tránh kiệt sức bằng giúp thở và cung cấp năng lượng để tránh trẻ bị đói

+ Cho kháng sinh phổ rộng

1 Nguyên tắc điều trị:

- Cấp cứu suy hô hấp: tư thế, hút đờm dãi, thở oxy

- Chống toan máu

- Cung cấp năng lượng

- Điều trị nguyên nhân suy hô hấp

2 Cụ thể:

2.1 Cấp cứu suy hô hấp:

* Tư thế bệnh nhân: nằm đầu thấp hơn ngực, nghiêng về 1 bên để đờm dài dễ thoát ra ngoài và cổ không bị gập, đường thở thẳng Tư thế được thay đổi để tránh xẹp phổi và ứ đọng đờm

* Hút thông đường thở: Trước khi cho thở oxy cần hút đờm dãi ở mũi, họng để đảm bảo thông đường thở

* Thở oxy:

- Chỉ định: trẻ bị tím tái hoặc khi PaO2 < 70 mmHg

- Nguyên tắc:

+ Thở oxy phải nhanh chóng, khẩn trương để nâng PaO2 lên 100%

+ Trước khi cho thở: thông đường hô hấp

- Phương pháp thở oxy:

+ Sonde mũi: được sử dụng khi chỉ cần thở oxy nồng độ 40%

+ Mặt nạ: được sử dụng nếu ngoài cho thở oxy, cần hỗ trợ thêm hô hấp cho bệnh nhân Qua mặt nạ có thể cho thở oxy 40% với lưu lượng 5 lít/ phút hoặc 100% với lưu lượng 10 lít/ phút

+ Lều oxy: oxy được đưa vào qua lỗ phía trên, CO2 được ra ngoài ở lỗ phía dưới Lưu lượng 5 lít/ phút nếu chỉ cho thở nồng độ 40% hoặc 100% với lưu lượng 10 lít/ phút

+ Máy thở: nếu có cơn ngừng thở dài và tái phát, đã hỗ trợ thở qua mặt nạ không kết quả, cần đặt ống nội khí quản và cho thở với áp lực dương

- Theo dõi: để đánh giá tác dụng của oxy và chỉ định dừng điều trị dựa vào nhịp thở, mạch, nhiệt độ, nhịp tim, màu da, sự di động lồng ngực, đo khí trong máu PaO2 , PaCO2 và PH máu

+ Nếu sau thở oxy 30 phút, trẻ hết tím tái, hồng, bệnh nhân nằm yên, thở đều, bú mẹ được cho giảm dần nồng

độ oxy từ 100% xuống 60% rồi 30% và cuối cùng là 21%

+ Nếu sau 30 phút trẻ vẫn tím, mạch nhanh nhỏ, cần tìm nguyên nhân khác như: suy tim, tim bẩm sinh, toan máu hoặc tổn thương phổi quá nặng

+ Nếu thở oxy kéo dài trên 24 giờ cần theo dõi nồng độ oxy trong khí thở và trong máu động mạch vì trẻ dễ

bị ngộ độc oxy Tình trạng này hay gặp ở trẻ đẻ non được nuôi dài ngày trong lồng ấp với nồng độ oxy luôn trên 40%

2.2 Điều trị toan máu:

Đảm bảo thông khí tốt là đã giải quyết được 1 phần tình trạng nhiễm toan cho trẻ

Dung dịch kiềm:

* Natribicacbonat 14% 0

- Nếu không có xét nghiệm gì: cho 1 – 2 mEq/ kg tiêm tĩnh mạch rốn

- Có kết quả xét nghiệm: PaO2 giảm, PaCO2 tăng và PH máu giảm < 7, 2. Cho theo công thức:

Số mEq cần bù = BE  kg  0,3

+ Nếu toan khí cao, PaCO2 > 70 mmHg không nên cho Bicacbonate vì sẽ giải phóng nhiều CO2 làm cho toan khí nặng hơn, cho dung dịch THAM 36,6 g%0 ( 0,3 mEp/ ml), số lượng được tính như dung dịch Bicacbonate Khi dùng dung dịch THAM, nên kết hợp với dung dịch Glucose 20% để phòng biến chứng hạ đường máu

2.3 Cung cấp năng lượng:

Để giúp cơ hoạt động

- Bơm sữa qua sonde dạ dày: số lượng tuỳ theo ngày tuổi và sự chấp nhận của trẻ

- Nếu khó thở nhanh > 80 lần/ phút, cần hỗ trợ hô hấp sớm (mặt nạ, lều Oxy) để tránh kiệt sức

2.4 Điều trị nguyên nhân:

Tùy theo nguyên nhân, chẳng hạn:

Can thiệp ngoại khoa: thoát vị hoành, teo thực quản, teo tịt lỗ mũi sau…

Các bệnh lý nội khoa có xử trí đặc hiệu:

- Chậm tiêu dịch phổi

+ Nguyên nhân gây suy hô hấp là do trong lũng phế nang còn dịch gây cản trở thông khí và trao đổi khí

+ Thường gặp ở những trẻ mổ đẻ khi chưa có chuyển dạ, trẻ lọt quá nhanh, mẹ dùng thuốc ức chế β

+ Mức độ suy hô hấp tùy thuộc vào tình trạng ứ dịch ở phế nang

+ X-quang phổi: phổi kém sáng do phế nang còn chứa nhiều dịch, có thể thấy ít dịch ở góc màng phổi, dày rãnh liên thùy

+ Tiến triển: bình thường tình trạng suy hô hấp được cải thiện sau khoảng < 24 giờ điều trị Nếu > 24 giờ trẻ vẫn phụ thuộc vào O2, đó là những trường hợp tăng tiêu thụ surfactant hoặc surfactant bài tiết chưa đủ

+ Điều trị: thở áp lực dương liên tục, cân nhắc dùng surfactant trong một số trường hợp

- Hội chứng hít phân su

+ Nguyên nhân gây suy hô hấp là do trong lũng phế nang chứa đầy phân su do trẻ bị suy thai trong tử cung gây thải phân su vào nước ối và gây động tác hít vào trước sinh làm nước ối có phân su tràn vào đường hô hấp gây cản trở thông khí và trao đổi khí

+ Là nguyên nhân gây suy hô hấp rất nặng nề, trẻ bị nhiễm toan nặng, tử vong nhanh nếu không được xử trí kịp thời Thường gặp ở thai quá ngày sinh

+ X-quang phổi: xen kẽ vùng phổi mờ và vùng phổi tăng sáng, có thể thấy có vùng phổi xẹp

+ Xử trí: phải ngay lập tức hít khí quản trẻ qua đèn soi khí quản cho đến khi không còn hít ra được dịch phân

su nữa, đặt nội khí quản bơm surfactant càng sớm càng tốt Sử dụng kháng sinh phổ rộng

+ Đề phòng biến chứng tràn khí màng phổi

- Viêm phổi trong tử cung

+ Thường gặp ở những trẻ mẹ nhiễm khuẩn trước đẻ do liên cầu B, E.coli

+ Trẻ suy hô hấp tăng dần sau đẻ, phổi nghe có ral ẩm nhỏ hạt

+ X-quang phổi: hình ảnh viêm phế quản phổi

+ Điều trị: kháng sinh phổ rộng, hô hấp hỗ trợ, cân nhắc bơm surfactant

- Chảy máu phổi

+ Là bệnh thứ phát sau thiếu O2 nặng kéo dài hoặc do rối loạn đông máu

+ Trẻ suy hô hấp, sùi bọt hồng, trào máu tươi qua mũi miệng và tử vong rất nhanh

+ Xử trí: đặt nội khí quản, cho trẻ thở máy PEEP 7-8 cmH2O, truyền máu tươi, chống rối loạn đông máu, cân nhắc dùng surfactant

+ X-quang phổi: bệnh có 4 giai đoạn

o Giai đoạn 1: Nốt mờ dạng hạt khắp 2 phế trường phổi

o Giai đoạn 2: Nốt mờ dạng hạt nhiều và hình ảnh ứ khí trong phế quản

o Giai đoạn 3: Nốt mờ dạng hạt rất nhiều và hình ảnh ứ khí trong phế quản nhưng còn thấy rõ bờ tim

o Giai đoạn 4: Phổi mờ đều 2 bên và không thấy rõ bờ tim

+ Xử trí: hỗ trợ hô hấp bằng máy CPAP hoặc máy thở, dùng surfactant 100 - 200 mg/kg/liều Dùng liều nhắc lại sau 6-8 giờ nếu trẻ vẫn có các dấu hiệu suy hô hấp nặng và không giảm được nhu cầu FiO2, hoặc X-quang phổi vẫn mờ và độ giãn nở phổi còn

C35) Trình bày các nguyên nhân gây co giật ở trẻ em ?

1) Co giật triệu chứng:

Co giật ở đây là triệu chứng của tổn thương não, còn gọi là động kinh triệu chứng, nguyên nhân rất phong phú:

- Sang chấn sản khoa và thiếu 02 não

- Nhiễm khuẩn não - màng não :

+ Các bệnh viêm màng não: do não mô cầu, phế cầu, Hemofilus infuenza, tụ cầu, E.coli hoặc do virut + Viêm não: Có thể viêm não nguyên phát do virut (Viêm não Nhật Bản B) Có thể viêm não thứ phát sau phát ban, sau tiêm chủng

- Thoái hoá não: ( Bệnh Tay - Sachs ) còn gọi là bệnh ngu mù gia đình Tinh thần dần dần sa sút, thị giác bị tổn thương Trẻ có rối loạn về vận động, suy yếu các cơ, kèm theo những cơn co giật Nguyên nhân chưa rõ, thường

có rối loạn chuyển hoá lipit

- Rối loạn chuyển hoá: (Bệnh Phenylxeton niệu): Do thiếu men Phenyl - alanin 4 Hydroxylaza Tinh thần chậm phát triển, co giật, chàm ở da

- Ký sinh trùng ở não : Sán, giun xoắn, sốt rét, nhiễm Toxoplasma

- Các nguyên nhân khác: Vàng da nhân não: do tăng quá mức Bilirubin tự do trong máu làm nhiễm độc tế bào não gây co giật và co cứng

2) Co giật do rối loạn chức năng não:

- Co giật do sốt cao

- Co giật do hạ canxi máu:

- Co giật do hạ Glucoza máu:

- Co giật do giảm natri máu

- Co giật do thiếu Vitamin B6

4) Co giật trong các bệnh sai lạc nhiễm sắc thể:

Như trong hội chứng Klinefelter, hội chứng 3 nhiễm sắc thể 18 (bệnh Edward)

C36) 1 co giật do sốt cao đơn thuần và phân biệt với co giật do sốt cao phức tạp ở trẻ em ?

CAO ĐƠN THUẦN

CO GIẬT DO SỐT CAO PHỨC TẠP

- Nhiệt độ lúc giật  39 độ C  39 độ C cũng giật

- Thời gian giật Ngắn < 10 phút Dài > 20 phút

- Số lần giật < 5 cơn/24 giờ > 5 cơn/24 giờ

- Ngoài cơn giật Tỉnh, HCMN (-) Li bì hoặc mê, HCMN (+)

- Tiền sử gia đình Bình thường Có thể có người động kinh

- Điện não ngoài cơn Bình thường Biến đổi bệnh lý

Tiên lượng của sốt cao co giật đơn thuần nói chung lành tính, tuy nhiên có thể có di chứng động kinh về sau (5

Dấu hiệu khác: thở rít, suy tim không rõ nguyên nhân, rối loạn nhịp, còi

xương Đôi khi không có triệu chứng

2) Xét nghiệm:

Can xi máu toàn phần < 9,0 mg/dL (< 2,25 mmol/L)

3) Điều trị:

3.1 Nguyên tắc chung:

- Theo dõi sát điện tim, can xi toàn phần và can xi ion

- Điều trị nguyên nhân

+ Can xi clorua 10% 0,3 - 0,5 ml/kg pha loãng 5-10 lần tĩnh mạch chậm

- Sau đó truyền duy trì:

+ Can xi gluconat 10% 4 - 6 ml/kg/ngày, tốc độ truyền < 120 - 240

mg/kg/giờ và nồng độ < 50 mg/ml Hoặc :

+ Can xi clorua 10% 1 - 2 ml/kg/ngày Tốc độ truyền < 45 - 90 mg/kg/giờ,

nồng độ tối đa 20 mg/ml Thời gian duy trì tối thiểu là 48 giờ

+ Nếu có giảm Mg máu thì phải bù Mg Nếu có tăng phosphate máu thì phải được điều chỉnh

- Sau 48 giờ bắt đầu chuyển dần sang đường uống như hạ can xi không triệu

chứng

* Hạ can xi máu không có triệu chứng:

- Cho ăn đường miệng: Sữa mẹ (tốt nhất) hoặc sữa có tỷ lệ can xi và

phospho phù hợp (Ca/P = 2/1-2/1,8)

- Can xi carbonat 45 - 65 mg/kg/ngày uống chia 4 lần hoặc can xi lactate

400 - 500 mg/kg/ngày uống chia 4 lần

- Nếu thiếu vitamin D do thiếu cung cấp thì cho vitamin D đường uống

5000UI/ ngày

- Nếu kém hấp thu vitamin D thì cung cấp liều cao hơn 25.000-50.000UI/ngày

- Nếu do suy thận, giả suy cận giáp, suy cận giáp, loãng xương phụ thuộc

vitamin D type I cần cung cấp Rocaltrol 0,01-0,08 µg/ngày

C38) Co giật do hạ Glucose máu ở trẻ em : lâm sàng , xét nghiệm và điều trị ?

- Nhức đầu, hoa mắt, vã mồ hôi, mệt lả, run tay

- Cảm giác đói bụng, chân tay lạnh, mạch nhanh

- Rối loạn tri giác, lờ đờ

- Giảm trương lực cơ

- Trường hợp nặng: hôn mê, co giật toàn thân, cơn ngừng thở

2 Xét nghiệm

- Glucose máu <40mg/dL (<2,2 mmol/l)

3 Điều trị

3.1 Nguyên tắc điều trị

- Truyền Glucose ưu trương, nâng đường huyết về bình thường

- Dinh dưỡng qua đường miệng càng sớm càng tốt

- Giữ glucose máu từ 4-8 mmol/l

- Điều trị sớm ngay sau khi có kết quả glucose máu hạ hoặc nghi ngờ glucose máu hạ

3.2 Điều trị cụ thể

- Hạ Glucose máu trẻ còn tỉnh: Cho uống sữa, uống nước đường

- Trẻ hôn mê, co giật:

+ Sơ sinh: Dextrose (Glucose) 10% liều 2ml/kg (TM chậm) trong 2-3 phút, sau đó duy trì 3-5 mgl/kg/giờ 8mg/kg/phút), không dùng Dextrose (Glucose) 30%

(6-+ Trẻ em Dextrose (Glucose) 30% liều 2ml/kg (TM chậm), sau đó duy trì Dextrose (Glucose) 3-5 mgl/kg/giờ (6-8mg/kg/phút)

3.3 Điều trị về sau

- Khi trẻ tỉnh, Glucose máu trên 45mg/dl (2,5mmol/l) sẽ chuyển sang đường miệng: Cho ăn hoặc cho bú sữa

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tri giác

- Xét nghiệm Glucose ra máu, sau 30 phút tiêm tĩnh mạch Sau đó mỗi 1-2 giờ cho đến khi trẻ tỉnh hoàn toàn, Glucose ra máu trên 50mg/dl , sau đó mỗi 4-6 giờ

C39) Co giật do hạ Natri máu ở trẻ em : lâm sàng , xét nghiệm và điều trị ?

- Hạ natri máu nặng hay xảy ra nhanh: co giật, hôn mê và giảm phản xạ Bệnh nhân có thể giảm nhiệt độ, thở kiểu Cheyne-Stoke

2 Xét nghiệm:

Natri máu <130mEq/L (mmol/l), nếu < 120mEq/L (mmol/l) thường gây co giật

3 Điều trị

3.1 Nguyên tắc chung

- Điều chỉnh hạ natri máu dựa vào sinh lý bệnh

- Điều trị nguyên nhân

- Điều chỉnh rối loạn Natri máu tùy theo tình trạng thể tích tuần hoàn của bệnh nhân Thông thường, không cần điều chỉnh nhanh natri máu về mức bình thường Tốc độ điều chỉnh 0,5 mEq/l mỗi giờ cho đến khi natri máu đạt mức mEq/l để ngừa biến chứng do điều chỉnh Na máu quá nhanh Ở mức này, bệnh

nhân không còn bị nguy hiểm nữa và Na máu phải được điều chỉnh từ từ trong vài ngày

3.2 Điều trị cụ thể

- Hạ natri có mất nước nặng:

Phục hồi thể tích lòng mạch bằng nước muối sinh lý 20 ml/kg/giờ, có thể lập lại lần 2 đến khi huyết động ổn định.Tất cả các nguyên nhân hạ natri máu có triệu chứng nặng như co giật, hôn mê: bơm tĩnh mạch dung dịch natriclorua 3% 4-6 ml/kg (cứ 1ml natriclorua 3% làm tăng natri máu 1 mEq/l), có thể lập lại lần 2 đến khi ngừng co giật hoặc natri máu > 125 mEq/l (tốc độ điều chỉnh không quá 1,5-2 mEq/l/giờ)

Bệnh nhân không có triệu chứng nặng

- Hạ natri máu thừa nước:

Hạn chế muối và nước

+ Hội chứng thận hư: có thể dùng lợi tiểu +/- truyền albumin

+ Suy thận: chỉ hạn chế dịch hoặc lọc máu

+ Suy tim: điều trị nguyên nhân

- Hạ natri máu thể tích bình thường:

Thường thừa nước và thiếu natri nhẹ vì vậy điều trị chủ yếu thải nước thừa

+ Suy giáp hoặc suy thượng thận: Điều trị hormon

+ Hội chứng tăng tiết ADH bất thường: hạn chế nước 1/2 nhu cầu, cho natri theo nhu cầu (3 mEq/l),

có thể phối hợp furosemid 0,5-1 mg/kg tĩnh mạch

chậm

- Hạ natri máu có mất nước:

+ Tính lượng nước/24 giờ = Nước duy trì + nước thiếu hụt (% mất nước x

cân nặng)

+ Tính lượng natri/24 giờ = Natri duy trì + natri thiếu hụt

Công thức 1: Na máu cần bù = (142 - x) 0,3p

Trong đó: x là Natri máu của bệnh nhân

Công thức 2: Lượng natri thiếu hụt = cân nặng x 0,6 x (135- Na bệnh nhân)

Thường truyền tĩnh mạch 1/2 lượng natri trong 8 giờ đầu, 1/2 lượng còn lại truyền tĩnh mạch trong 16 giờ kế tiếp

C40) Điều trị hội chứng co giật ở trẻ em ?

1) Săn sóc và theo dõi: có thể áp dụng cho tất cả các tuyến

- Đặt trẻ nơi yên tĩnh, tránh mọi kích thích

- Đầu nghiêng một bên đề phòng tắc đờm dãi

- Nới rộng quần áo tã lót

- Với trẻ lớn cần chèn 1 cục gạc giữa hai hàm răng để tránh cắn phải lưỡi

- Theo dõi: mạnh, nhịp thở, nhiệt độ

- Cho thở 02 nếu trẻ tím tái

2) Điều trị cắt cơn co giật

- Dù bất cứ nguyên nhân nào cũng phải dùng thuốc cắt cơn co giật càng sớm càng tốt, tuỳ theo điều kiện thuốc men sẵn có của từng tuyến mà có thể dùng 1 trong thuốc sau:

- Diazepam (Seduxen, Valium) TM hoặc TB liều 0,2 - 0,5 mg/Kg nếu sau 30 phút không có kết quả có thể nhắc lại lần 2

- Phenobacbital : 3 - 5 mg/kg/TB

- Aminazin : 2 mg/kg TB hoặc TM

- Pentotan : 2 mg/kg TM chậm (chỉ tuyến bệnh viện mới có thuốc này)

3) Dự phòng cơn co giật:

Sau khi đã ngừng cơn giật nên dùng Gardenal 3-5 mg/kg uống để dự phòng cơn giật

4) Điều trị nguyên nhân:

Tùy nguyên nhân, tuỳ theo tuyến mà cho thuốc thích hợp, ví dụ:

- Hạ nhiệt trong co giật do sốt cao, có thể áp dụng cho tất cả các tuyến:

+ Dùng Paracetamol 10 - 20 mg/kg/lần (uống) cứ sau 6 giờ có thể nhắc lại nếu còn sốt cao trên 38o5

Có thể dùng dạng viên đặt hậu môn với liều lượng như trên Các thuốc như: Efferalgan, Dafalgan đều

là biệt dược của paracetamol

+ Đắp lạnh : Dùng khăn ướt tẩm nước lạnh đắp lên trán, lên người trẻ (nách, bẹn )

+ Có thể cho trẻ tắm: nước tắm có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ ở hậu môn 2oC

- Cho Glucose ưu trương trong co giật do hạ đường huyết: tiêm hoặc truyền TM, có thể áp dụng cho tất cả các tuyến

- Cho kháng sinh trong bệnh nhiễm khuẩn thần kinh, nếu trẻ bị viêm màng não phải điều trị tại bệnh viện từ tuyến huyện ,tỉnh hoặc trung ương:

Ví dụ: Trong viêm màng não mủ, có thể dùng Cloramphenicol 100mg/kg/24h TM hoặc Ampixilin 200mg/kg/24h TM chậm

- Cho Canxi trong co giật do hạ canxi máu: 0,1- 0,2 g CaCl2/kg + Glucoza truyền tĩnh mạch chậm trong 1 giờ

- Cho thuốc kháng động kinh trong bệnh động kinh, có thể chọn một trong các loại thuốc sau:

+ Gardenal :3-5mg/kg/24giờ;

+ Depakine :10-30mg/kg/24 giờ + Tegretol :10-20mg /kg/24giờ

C41) Trình bày các nguyên tắc điều trị ngộ độc cấp ở trẻ em ?

Có 3 nguyên tắc Tuy nhiên, tuỳ theo từng tuyến mà áp dụng các biện pháp cho phù hợp

1) Loại trừ chất độc khỏi cơ thể

1.1 Gây nôn: có thể tiến hành ở tất cả các tuyến.Tuy nhiên, thường dùng cho tuyến cơ sở

+ Chỉ định: Ngộ độc < 6h, bệnh nhân tỉnh không hôn mê, nơi không có phương tiện rửa dạ dày

+ Chống chỉ định: bệnh nhân quá nhỏ < 5 tuổi Bệnh nhân đã hôn mê, ngộ độc axit và kiềm nặng (gây bỏng niêm mạc, thực quản)

+ Phương pháp:

- Cơ học: ngoáy họng bằng tampon (trẻ nằm sấp trên đùi thầy thuốc) có thể dùng ngón tay để ngoáy họng

- Uống thuốc gây nôn:

Sirô Ipêca 7 - 10%: 2-3 thìa cà phê (10-15ml)

Dùng Apomocphin 0,01g trong 1 ml, không dùng cho trẻ < 5 tuổi,

Tiêm dưới da: 5-6 tuổi 0,5 - 2mg; 6-10 tuổi 2-5mg

Cần đề phòng nguy cơ trụy mạch hô hấp

Có thể dùng nớc ấm, nớc muối sinh lý hoặc thuốc tím 0,5%

Nếu ngộ độc dầu xăng dùng Vazelin để rửa

1.3 Nhuận tràng

Thường chỉ định sau khi rửa dạ dày hoặc khi trẻ uống chất độc > 6h

Phương pháp: Có thể dùng natrisunfat hoặc Parafin

Liều lượng:

Natrisunphát: - < 2 tuổi: 5g; 2-5 tuổi: 10 g; > 5 tuổi: 10 - 20g

Parafin: 10 - 20ml/tuổi (hoặc 3-5ml/kg)

1.4 Gây bài niệu mạch

+Toan hoá nước tiểu (ngộ độc nicotin)

1.5 Thay máu ( Chỉ có thể thực hiện ở tuyến tỉnh hoặc trung ương)

Ít dùng mà thờng kết hợp lọc máu ngoài thận, chỉ định khi ngộ độc chất gây tan máu, ngộ độc tế bào gan

nh ngộ độc axit salyxilic (<6h) và ngộ độc nấm (<3h)

1.6 Lọc máu ngoài cơ thể (ở tuyến tỉnh hoặc trung ương)

Là phương pháp hiện đại có hiệu quả

Chỉ định:

- Chất độc có trọng lượng phân tử nhỏ qua đợc màng lọc

- Chất độc có một phần không gắn với Protêin dới dạng tự do

* Nói chung nên áp dụng cho ngộ độc Bacbituric và thuốc an thần, rợu các nhóm kháng sinh và muối kim loại nặng

2) Giải độc

Nghĩa là làm cho chất độc mất tác dụng độc (nhưng vẫn ở trong cơ thể )

2.1 Phương pháp không đặc hiệu

- Hấp phụ bằng than hoạt: phương pháp này đơn giản, có hiệu quả, không gây độc có thể áp dụng rộng rãi cho mọi loại ngộ độc

Phương pháp tiến hành: Rửa dạ dày bằng 10g than hoạt trong 1lít nước sau khi rửa xong bơm vào 10g than hoạt + 50ml nớc để đấy

- Hấp thụ bằng sữa: Tốt nhất là sữa bò tươi: cho uống hoặc bú Chống chỉ định: chất độc tan trong sữa: Didaken, clorua

- Hấp thụ bằng lòng trắng trứng: Protêin kết hợp với chất độc làm không chuyển hoá vào cơ thể

- Trung hoà bằng hoá học, ví dụ: ngộc độc a xít thì dung dịch kiềm (natri bi các bo nát:NaHCO3)

Ngộ độc kiềm thì dùng a xít loãng (dấm, nước chanh)

2.2 Phương pháp đặc hiệu: sau đây là một số chất giải độc, thường dùng trong lâm sàng:

- Atophin, Belladon - Prostigmin, pilocarpin

- Các muối kim loại - B.A.L (British Anti Lewisite)

- As, Hg,Sn, Au, Cu - Natrithiosulfat

3) Điều trị các rối loạn chức năng

Là phương pháp không đặc hiệu, nhưng rất quan trọng bao gồm bồi phụ nớc, điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan, các rối loạn hô hấp, tim mạch

Tất cả các trường hợp đều có thể truyền glucoza để bảo vệ chức năng gan và cho vitamin

C42) Trình bày triệu chứng và cách xử trí ngộ độc thuốc chuột Trung Quốc ở trẻ em?

1) Triệu chứng:

Thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng phụ thuộc số lượng chất độc vào cơ thể, trong trường hợp nặng

có thể biểu hiện ngay trong những giờ đầu sau khi trẻ ăn uống phải thuốc chuột

- Ngộ độc nhẹ : Bệnh nhân nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, đau bụng, tim đập nhanh

- Ngộ độc nặng: Triệu chứng chủ yếu là co giật toàn thân, ngoài cơn giật trẻ thường vật vã kích thích hoặc

li bì hôn mê Nếu co giật kéo dài có thể dẫn tới ngừng thở, ngừng tim Một số trường hợp có nôn mửa, rối loạn

hô hấp, rối loạn tim mạch, sốc hoặc suy thận cấp do viêm ống thận cấp

Xét nghiệm ở tuyến trên nếu có điều kiện: lấy nước tiểu, chất nôn, nước rửa dạ dày hoặc máu để xác định chất độc

Cần làm thêm các xét nghiệm máu: Điện giải đồ, Urê, Creatinin, Prothrombin, GOT, GPT để đánh giá chức năng gan, thận và giúp cho điều trị

2) Xử trí:

Cho đến nay chúng ta chưa có thuốc giải độc đặc hiệu Do đó điều trị chủ yếu là:

2.1 Loại trừ thuốc độc khỏi cơ thể:

- Gây nôn: có thể tiến hành gây nôn tại gia đình hoặc ở tuyến y tế cơ sở bằng cách cho ngón tay vào họng đứa trẻ để kích thích gây nôn: hoặc cho trẻ uống sirô Ipeca 10% 2-3 thìa cà phê

- Rửa dạ dày: Chỉ định khi bệnh nhân tỉnh không hôn mê, có thể cho thuốc an thần trớc để tránh trẻ lên cơn giật

sẽ bị sặc vào đường hô hấp Dùng nước ấm, hoặc dung dịch than hoạt (10g than hoạt trong 1 lít nước) Rửa đến khi nước lấy ra trong thì thôi

- Tẩy ruột: thờng phối hợp sau khi rửa dạ dày, dùng Natrisulfat hoặc dầu Parafin 3-5ml/kg cân nặng cơ thể nếu

có điều kiện

2.2 Điều trị triệu chứng:

Cắt cơn giật: Sử dụng một trong các thuốc sau:

- Seduxen 0,2 - 0,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp Sau 30 phút nếu không kết quả có thể nhắc lại lần 2

- Pentotan 2mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm

- Phenobacbitan 3-5mg/kg tiêm bắp

- Aminazin 2mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm

Sau khi đã ngừng cơn giật nên dùng Gardenal 3-5mg/kg uống để sự phòng cơn giật

Chống suy hô hấp: Cho thở ôxy khi tím tái, nếu có cơn ngừng thở phải hô hấp nhân tạo

Điều trị rối loạn nước và điện giải Truyền dịch đảm bảo huyết động và lu lợng nớc tiểu, chống sốc do giảm thể tích

Điều trị suy thận cấp nếu có

Cho kháng sinh chống bội nhiễm khi cần thiết

C43) Ngộ độc sắn ở trẻ em? (chẩn đoán, điều trị)

1) Triệu chứng:

Thường xuất hiện 3-7giờ sau ăn

- Trường hợp nhẹ (say sắn): cảm giác nóng mặt, ù tai, chóng mặt, ngứa, tê chân tay, buồn nôn, đau bụng

- Trường hợp nặng: Vật vã, khó thở, run, co giật, sau đó hôn mê, rối loạn nhịp thở, đồng tử giãn, hạ huyết

áp, trụy mạch và có thể tử vong

2) Xử trí

+ Thể nhẹ: có thể điều trị tại tuyến xã, huyện

- Rửa dạ dày; Uống nước đờng; Trợ tim mạch

+ Thể nặng: phải điều trị tại bệnh viện

- Rửa dạ dày

- Giải độc bằng xanhmêtylen (Coloxit, Glutylen) Mục đích tạo nên Methemoglobin để kết hợp với axit HCN thành Xyanometemoglobin không độc và thải ra nớc tiểu Liều lợng: dung dịch xanhmetylen 10%

< 1 tuổi : 1-2ml; < 5t: 5ml ; > 5t: 10ml

Tiêm tĩnh mạch chậm có thể tiêm nhắc lại sau 1giờ

- Glucoza ưu trương + Vitamin C truyền tĩnh mạch Cơ chế: HCN kết hợp với Andehyt của glucoza thành Xyanhydrin không độc

- Điều trị triệu chứng thở 02 nếu suy hô hấp

Kích thích hô hấp: long não, cafein, coramin, spactein

C44) Ngộ độc thuốc phiện ở trẻ em : chẩn đoán và điều trị ?

1) Triệu chứng: 2 giai đoạn

+ Giai đoạn kích thích: vật vã, ngứa, buồn nôn, co đồng tử

+ Giai đoạn ức chế: sau giai đoạn kích thích ngắn, trẻ đi vào hôn mê, hạ thân nhiệt, rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở, giãn đồng tử, tím tái, trơng lực cơ giảm Nếu không sử trí kịp thời có thể tử vong

2) Xử trí:

+ Rửa dạ dày, ủ ấm nếu nhiệt độ thấp

+ Chống suy hô hấp: thở 02, nếu ngừng thở phải hô hấp nhân tạo

+ Tiêm truyền glucoza u trương

+ Có thể dùng thuốc kích thích tuần hoàn hô hấp: cafein, long não, coramin

+ Nếu nặng có thể dùng giải độc đặc hiệu bằng nalorfin 0,1mg/kg/1lần

Tiêm tĩnh mạch chậm, sau 30 phút có thể nhắc lại cho đến khi thở tốt

C45) Triệu chứng lâm sàng và các yếu tố tiên lượng bệnh bạch cầu cấp ở trẻ em?

Các triệu chứng rõ rệt , có thể chia làm hai loại triệu chứng :

1.2.1.Các triệu chứng do thiếu các tế bào máu bình thường (do hậu quả lấn át tuỷ)

-Thiếu máu : thường nặng , da xanh ,niêm mạc nhợt nhạt, khó thở ,tim có tiếng thổi cơ năng

-Xuất huyết do giảm tiểu cầu: xuất huyết đa hình thái ( chấm, nốt ,mảng, xuất huyết dưới da, niêm mạc, chảy máu cam, chảy máu lợi, chảy máu đường tiêu hoá, có khi chảy máu phổi, xuất huyết não màng não…)

- Sốt ,nhiễm khuẩn ( viêm loét hoại tử họng ) do giảm bạch cầu trung tính

1.2.2- Các triệu chứng do xâm lấn bạch cầu ở các bộ phận

Gan ,lách, hạch to: thường có nhiều hạch to ở cổ, nách ,bẹn, ổ bụng, trung thất…

Biểu hiện ở xương khớp:

+ Đau khớp, dễ nhầm với thấp khớp cấp

+ Đau xương, thường đau dọc các xương dài

+ U xương, có thể u ở xương sọ vùng hố mắt làm lồi mắt ( gặp trong bạch cầu cấp thể tuỷ M4)

- Biểu hiện ở não- màng não: Trẻ nhức đầu, nôn, liệt thần kinh sọ não

- Tinh hoàn có thể to: gặp trong bạch cầu cấp thể lymphô

Thâm nhiễm da, niêm mạc lợi: tạo nên các mảng thâm tím, quá sản lợi, chân răng

Thâm nhiễm thận, có thể gây ra hội chứng thận hư

Thâm nhiễm phổi, màng phổi gây tràn dịch màng phổi Chèn ép trung thất…

2 Yếu tố tiên lượng bệnh:

Dựa vào thể bệnh : thể lympho thường tốt hơn thể tuỷ Trong thể lympho thì thể L1 tốt nhất Trong thể tuỷ thì thể M3, M4, M5,M6 tiên lượng nặng hơn.Thể M3 thường có đông máu trong mạch lan toả

Các yếu tố sau thường dùng để tiên lượng bạch cầu cấp thể lympho( các yếu tố nguy cơ cao ):

- Tuổi: dưới 2 hoặc trên 10 tuổi

- Biểu hiện lâm sàng: u trung thất, u xương, u tinh hoàn, thâm nhiễm thần kinh trung ương

- Số lượng bạch cầu lúc ban đầu: trên 50.000 /mm3

- Hoá học tế bào: Peroxydase (+), esterase (+)

- Miễn dịch: thể T, hoặc B Lympho

- Di truyền tế bào học không thuận lợi: t(9;22)(q34;q11),t(4;11)(q21;q23), chuyển đoạn cân bằng t(1;19)(q23;p13)hoặc đa bội thể < 45 NST

Bệnh nhân nào có một trong các yếu tố trên thì xếp vào nhóm nguy cơ cao Bệnh nhân nào không có các yếu tố trên thì xếp vào nhóm nguy cơ thấp Từ đó chọn phác đồ điều trị thích hợp

C46) Phân loại bạch cầu cấp:

Có nhiều cách phân loại

Theo lâm sàng: dựa vào triệu chứng nào nổi bật như thể lách to, thể nhiễm khuẩn huyết, thể khớp, thể chảy

Chủ yếu dựa vào hình thái học tế bào Cách phân loại này đến nay vẫn được nhiều nước sử dụng:

1.Bạch cầu cấp thể lympho: Chia thành 3 nhóm:

Thể L1: tế bào nhỏ, kích thước đồng đều, chất nhiễm sắc thô, không rõ hạt nhân Nguyên sinh chất hẹp hoặc không có, ưa base nhẹ, không có nguyên bào trong nguyên sinh chất

Thể L2: tế bào lớn, kích thước không đồng đều, chất nhiễm sắc thay đổi, ưa base Không có không bào trong nguyên sinh chất

Thể L3: tế bào lớn, kích thước đồng đều, chất nhiễm sắc mịn, nhân to, có một hạt nhân, nguyên sinh chất rộng,

ưa base đậm, có nhiều không bào chế tiết trong nguyên sinh chất

Ngoài ra, thể lympho còn được phân loại theo miễn dịch ( như đã trình bày ở trên )

2 Bạch cầu cấp thể tuỷ: được chia thành 7 nhóm:

Thể M1 ( nguyên tuỷ bào không biệt hoá ): tỷ lệ blast trên 90 %

Thể M2 ( nguyên tuỷ bào có biệt hoá) : tỷ lệ blast 30 %

Thể M3 ( tiền tuỷ bào )

Thể M4 ( tuỷ bào-đơn nhân to ): tỷ lệ monoblast và myeloblast chiếm trên 30 % tế bào có nhân trong tuỷ Thể M5 (đơn nhân to hay dòng mono ): có 2 dưới nhóm là:

+ M5a: trên 80% tế bào có nhân trong tuỷ là monoblast

+ M5b: dưới 80% tế bào có nhân trong tuỷ là monoblast còn lạI là promonocyt và monocyt

M6 (nguyên hồng bạch cầu ): trên 50 % tế bào có nhân trong tuỷ là nguyên hồng cầu , trên 30% tế bào có nhân không thuộc dòng hồng cầu là blast

M7:dòng mẫu tiểu cầu

C47) Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán của bạch cầu cấp TE?

Các triệu chứng rõ rệt , có thể chia làm hai loại triệu chứng :

1.2.1.Các triệu chứng do thiếu các tế bào máu bình thường (do hậu quả lấn át tuỷ)

-Thiếu máu : thường nặng , da xanh ,niêm mạc nhợt nhạt, khó thở ,tim có tiếng thổi cơ năng

-Xuất huyết do giảm tiểu cầu: xuất huyết đa hình thái ( chấm, nốt ,mảng, xuất huyết dưới da, niêm mạc, chảy máu cam, chảy máu lợi, chảy máu đường tiêu hoá, có khi chảy máu phổi, xuất huyết não màng não…)

- Sốt ,nhiễm khuẩn ( viêm loét hoại tử họng ) do giảm bạch cầu trung tính

1.2.2- Các triệu chứng do xâm lấn bạch cầu ở các bộ phận

Gan ,lách, hạch to: thường có nhiều hạch to ở cổ, nách ,bẹn, ổ bụng, trung thất…

Biểu hiện ở xương khớp:

+ Đau khớp, dễ nhầm với thấp khớp cấp

+ Đau xương, thường đau dọc các xương dài

+ U xương, có thể u ở xương sọ vùng hố mắt làm lồi mắt ( gặp trong bạch cầu cấp thể tuỷ M4)