Do những bệnh nhân này cĩ cấu tạo cơ thể, trương lực cơ và mức độ hoạt động khác với những bệnh nhi thơng thường, những tiêu chuẩn dinh dưỡng sử dụng cho trẻ em bình thường khơng thể áp
Trang 1NHỮNG BÀI NỔI BẬT
VỀ DINH DƯỠNG
LÂM SÀNG
Khoa học hỗ trợ
dinh dưỡng tốt hơn
2012 Tập 8, Số 2
Trong số này
Chế độ dinh dưỡng đối với
những bệnh nhi có khuyết tật thần kinh
Các bài tĩm tắt về dinh dưỡng lâm sàng Những bài nổi bật của ADA FNCE 2011
Trang 2NHỮNG BÀI NỔI BẬT
VỀ DINH DƯỠNG
đối với những bệnh nhi cĩ khuyết tật thần kinh
Tĩm tắt về dinh dưỡng lâm sàng
Những bài nổi bật tại
ADA – Hội nghị và Triển lãm về Dinh dưỡng và Thực phẩm
Chương trình Hội Nghị
Trang 3Chế độ dinh dưỡng đối với
những bệnh nhi có khuyết tật thần kinh
Valérie Marchand, MD, FRCPC Chuyên khoa tiêu hóa nhi Sainte-Justine UHC Phó Giáo sư Nhi khoa Đại học tổng hợp Montréal, Canada
Giới thiệu
Những bệnh nhân cĩ khuyết tật thần kinh (KTTK) cĩ
những nhu cầu dinh dưỡng đặc biệt Do những bệnh nhân
này cĩ cấu tạo cơ thể, trương lực cơ và mức độ hoạt động
khác với những bệnh nhi thơng thường, những tiêu chuẩn
dinh dưỡng sử dụng cho trẻ em bình thường khơng thể áp
dụng hồn tồn cho các bệnh nhân KTTK Ngồi ra, việc
đánh giá chính xác tình trạng dinh dưỡng là khơng dễ dàng,
đặc biệt do những khĩ khăn trong việc thu thập những
thơng số nhân trắc học đáng tin cậy
Việc cung cấp chế độ dinh dưỡng tối ưu cho những
bệnh nhân này đầy thử thách đồng thời cũng rất quan trọng
vì tình trạng dinh dưỡng kém cĩ ảnh hưởng xấu đến chất
1
lượng cuộc sống và sức khỏe nĩi chung Những nhà cung
cấp dịch vụ chăm sĩc sức khỏe tham gia vào cơng tác chăm
sĩc những bệnh nhân KTTK cần phải hiểu rõ những hậu
quả của chế độ dinh dưỡng nghèo nàn ở những bệnh nhi
này đồng thời cũng cần nắm được vai trị đặc biệt của liệu
pháp dinh dưỡng trong điều trị bệnh Để cĩ thể cung cấp
chế độ dinh dưỡng phù hợp cho nhĩm bệnh nhi này cần cĩ
2
sự phối hợp của nhiều chuyên ngành
Những bệnh nhân khuyết tật thần kinh, đặc biệt là những
bệnh nhân bị chứng bại não (cerebral palsy - CP), thường
cĩ trạng thái dinh dưỡng rất kém Trong thực thế, tình trạng
rối loạn dinh dưỡng từ lâu đã được coi như là một phần của
bệnh tật Hiện nay chúng ta đã nhận thức được rất rõ tầm
quan trọng của chế độ chăm sĩc dinh dưỡng phù hợp Thiếu
dinh dưỡng làm giảm hạnh phúc, làm giảm chất lượng cuộc
sống và ảnh hưởng xấu đến sự tham gia của bệnh nhân vào
1
liệu pháp điều trị và các hoạt động khác Từ gĩc độ y tế, rối
loạn dinh dưỡng và những hậu quả của nĩ (lở loét do nằm
lâu, khĩ lành vết thương, gãy xương và viêm nhiễm tái
phát) làm tăng gánh nặng chăm sĩc sức khỏe và dẫn tới việc
tăng tần số và thời gian nằm viện Cải thiện tình trạng dinh
dưỡng sẽ giúp tăng cường sức khỏe nĩi chung, giảm tính dễ
bị kích thích, giảm co cứng, cải thiện tuần hồn ngoại vi, cải
thiện khả năng lành vết thương và cĩ thể giúp tăng cường
3-5
phản ứng miễn dịch và khả năng chống viêm nhiễm
Nằm ở cực khác của suy dinh dưỡng là một hiện tượng
dường như đang tăng lên trong thời gian gần đây – chứng
béo phì – hậu quả của việc ăn quá nhiều Chứng béo phì ảnh
hưởng đến 8 – 16% bệnh nhân KTTK và cĩ thể dẫn đến
6
những vấn đề về sức khỏe và các vấn đề về tư thế lao động
Trong tương lai, vấn đề này cĩ thể trở nên ngày càng quan trọng vì ngày càng cĩ nhiều bệnh nhân cĩ vấn đề về tiêu hĩa
và tầm quan trọng của hỗ trợ dinh dưỡng đối với những bệnh nhân này đang ngày càng được quan tâm
Tất cả các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng của những bệnh nhân KTTK đều bị ảnh hưởng Cân nặng theo độ tuổi, chiều cao theo độ tuổi và cân nặng theo chiều cao đều giảm
đi Chu vi bắp tay và độ dày nếp da cơ tam đầu (triceps
7-11
skinfold – TSF) đều giảm Độ dày nếp da dưới xương vai
bị ảnh hưởng ít hơn; mơ hình tích mỡ thân trên (truncal fat
7
retention) thường xuất hiện ở các bệnh nhân KTTK Cả yếu tố dinh dưỡng và yếu tố khơng liên quan đến dinh dưỡng đều cĩ liên quan đến sinh lý bệnh học về rối loạn
5
dinh dưỡng ở nhĩm bệnh nhân này
Lượng thức ăn được đưa vào khơng phù hợp: lượng
calo hấp thụ ở bệnh nhi KTTK thường thấp hơn so với
12-15
nhĩm đối chứng cùng độ tuổi Trong khi một số bệnh nhi
cĩ khả năng tự ăn, số khác thường thiếu khả năng phối hợp,
ăn chậm, đánh đổ thức ăn và thường khơng ăn hết bữa ăn do thiếu thời gian hoặc do mệt mỏi Những bệnh nhi cần cĩ người chăm sĩc cho việc ăn uống thường khơng cĩ khả năng biểu lộ là mình cịn đĩi hay đã no, do đĩ dẫn tới việc ăn
12
khơng đủ Những bệnh nhi phải ăn bằng ống thơng cĩ thể khơng chịu đựng được một lượng thức ăn cơng thức đủ để thỏa mãn nhu cầu dinh dưỡng Mặt khác, những bệnh nhân được cho ăn theo đường miệng khơng cĩ khả năng diễn đạt mình đã no cũng như những bệnh nhân phải ăn bằng ống thơng khơng điều khiển được phần thức ăn đưa vào đều cĩ thể bị cho ăn quá nhiều
Lượng thức ăn bị hao hụt tăng lên: Lượng thức ăn cung
cấp cho mỗi bệnh nhân thường khơng phản ánh chính xác lượng hấp thụ thực tế Sự phối hợp tay miệng thiếu nhịp nhàng, đánh đổ thức ăn, khả năng ngậm kín miệng kém, sự nơn mửa thường xuyên đều làm tăng lượng thức ăn hao
16
hụt
Mức độ sử dụng năng lượng khơng bình thường: Đối
với hầu hết bệnh nhân KTTK, năng lượng tiêu hao lúc nghỉ ngơi (Resting Energy Expenditure – REE) thấp hơn so với
13,17-19
đối chứng cùng độ tuổi và cân nặng Mặt khác, tổng năng lượng tiêu hao (Total Energy Expenditure – TEE) cĩ thể thay đổi tùy theo trương lực cơ (co cứng cơ, giảm
Tầm quan trọng của dinh dưỡng
Sinh lý bệnh nhân rối loạn dinh dưỡng
ở nhóm bệnh nhân KTTK
Các yếu tố dinh dưỡng
Trang 4Bản thân bệnh về thần kinh cĩ ảnh hưởng tới phát triển
chiều cao và tính cân đối của cơ thể Điều này thể hiện rất rõ
ở những bệnh nhân bị liệt nửa người, khi bên bị liệt bị hẹp,
32,33
ngắn hơn; xương cũng chậm trưởng thành hơn Mức độ
trầm trọng của suy dinh dưỡng cĩ liên quan với mức độ
8,10
trầm trọng của bệnh, tuy nhiên thậm chí khi khơng cĩ suy
dinh dưỡng thì phát triển chiều cao cũng bị ảnh hưởng Hơn
nữa, cải thiện tình trạng dinh dưỡng cũng thường khơng
giúp cải thiện phát triển chiều cao Chiều cao theo tuổi
Z-score giảm theo độ tuổi mà khơng phụ thuộc vào cân nặng
10
theo tuổi Z-core và hiện tượng này đặc biệt rõ ràng trong
những năm vị thành niên khi sự tăng trưởng tăng vọt ở tuổi
34
dậy thì thường khơng diễn ra
Các thơng tin về dạng bệnh, thời gian bị bệnh và tiên lượng của bệnh về thần kinh là rất cần thiết Việc xác định chức năng vận động thơ của trẻ em sử dụng bộ câu hỏi hệ thống phân loại chức năng vận động thơ gia đình và tự điền (GMFCS Family and Self Report Questionnaire) cũng rất hữu ích vì thơng tin này giúp dự đốn nhu cầu năng lượng,
20,36
mức sử dụng năng lượng và khả năng tự ăn Ngồi những thơng tin về bệnh thần kinh, các bác sĩ cịn phải xem bệnh nhân cĩ các triệu chứng dạ dày ruột (gastrointestinal-GI) hay khơng, ví dụ như chứng táo bĩn, chứng trào ngược
dạ dày - thực quản và các triệu chứng hơ hấp liên quan đến chứng trào ngược thức ăn vào phổi/sặc phổi (ho, viêm phổi tái phát, nghẹt thở) Sự viêm nhiễm tái phát, chậm lành vết thương và lở loét do nằm lâu rất thường gặp Cần phải nắm được danh sách tồn bộ các loại thuốc mà bệnh nhân sử
Việc xác lập những tiêu chuẩn về tăng trưởng cho bệnh nhân KTTK là khơng dễ dàng vì biểu hiện, mức độ nặng của bệnh và những đặc điểm giải phẫu của bệnh rất khác nhau Người ta đã thiết lập các biểu đồ tăng trưởng cho những bệnh nhân bại não Những biểu đồ này phản ánh những chế độ chăm sĩc dinh dưỡng mà các bệnh nhân nhận được và chưa chắc chúng đã phản ánh được tiềm năng tăng
11,34,35
trưởng tối ưu của bệnh nhân Những biểu đồ tăng trưởng của bệnh nhi bại não liệt co cứng tứ chi (spastic quadriplegic CP – SQCP) được cơng bố năm 1996 cho thấy 50% số bệnh nhi SQCP được điều tra cĩ chỉ số cân nặng theo tuổi và chiều cao theo tuổi thấp hơn giá trị thu được ở 90% trẻ em bình thường (tính theo số liệu xây dựng biểu đồ tăng trưởng của trẻ em bình thường do Trung tâm Quốc gia
về Thống kê Y tế (National Center for Health NCHS) đưa ra sau đĩ), trong đĩ sự khác biệt tăng lên theo
Statistics-11
độ tuổi Một bộ biểu đồ mới hơn được cơng bố năm 2007
Những biểu đồ này mơ tả tăng trưởng của bệnh nhi bại não theo 5 mức độ khả năng hoạt động chức năng khác nhau (tự
đi một mình; cĩ thể đi được với sự trợ giúp bên ngồi; bị được, khơng thể bị và khơng phải ăn bằng ống; khơng thể
35
bị được và cĩ vấn đề về tiêu hố) Những biểu đồ tăng trưởng mới nhất nhằm sử dụng trong lâm sàng, đánh giá tăng trưởng của bệnh nhi bại não theo mức độ hoạt động chức năng sử dụng hệ thống phân loại chức năng vận động thơ GMFCS (Gross Motor Function Classication
34
System), vẫn chưa được cơng bố
Các yếu tố không liên quan đến dinh dưỡng
Trẻ em có nguy cơ có vấn đề về
dinh dưỡng cần phải được nhận diện
và theo dõi cẩn thận Các yếu tố nguy
cơ bao gồm tuổi của trẻ, khuyết tật
thần kinh nghiệm trọng và rối loạn
chức năng cử động miệng lưỡi
trương lực cơ hoặc thường xuyên giảm thân nhiệt, lại cĩ
nhu cầu năng lượng rất thấp Tiêu hao năng lượng lúc nghỉ
ngơi thường thấp hơn ở những bệnh nhân nặng, những
bệnh nhân co giật và những bệnh nhân cĩ bệnh đường tiêu
20
hĩa Để thực hiện một hoạt động nhất định ví dụ như đi lại,
những bệnh nhân bại não vẫn cĩ khả năng đi lại cĩ nhu cầu
năng lượng lớn hơn so với những người cĩ chức năng thần
21
kinh bình thường
Rối loạn chức năng cử động miệng lưỡi (Oromotor
dysfunction): Cĩ tới 90% bệnh nhân bại não bị rối loạn
12,22,23
chức năng cử động miệng lưỡi Rối loạn này thường cĩ
liên quan với mức độ trầm trọng của khuyết tật thần kinh và
đây là một nguyên nhân quan trọng gây ra rối loạn dinh
dưỡng Những bệnh nhân này thường thiếu khả năng lấy
thức ăn bằng đường miệng, cân nặng, chiều cao và cân
nặng tương ứng với chiều cao thấp hơn so với những bệnh
14,24-29
nhân khơng bị rối loạn chức năng cử động miệng lưỡi
Những bệnh nhân bị rối loạn chức năng cử động miệng lưỡi
cĩ biểu hiện mút khơng đúng cách, mất khả năng nuốt, lưỡi
thường thè ra, khơng khép được miệng và giảm khả năng
nhai Để nhai hoặc nuốt thức ăn, những bệnh nhân này cĩ
thể phải mất một lượng thời gian nhiều hơn tới 15 lần so với
những người bình thường; thậm chí việc kéo dài thời gian
28,30
ăn cũng khơng thể bù lại việc ăn kém hiệu quả Trong khi
một đứa trẻ bình thường chỉ mất 0.8 giờ mỗi ngày dành cho
các bữa ăn thì đối với những bệnh nhi bại não cha mẹ phải
31
mất trung bình 3.3 giờ mỗi ngày để cho con ăn
Những tiêu chuẩn về tăng trưởng
ở những bệnh nhân bại não
Những biểu đồ tăng trưởng này chỉ có tính chất MÔ TẢ (các bệnh nhân tăng trưởng như thế nào chứ không được sử dụng như một CĂN CỨ chính xác (các bệnh nhi sẽ
tăng trưởng như thế nào)
Đánh giá dinh dưỡng
Trang 5Tiền sử dinh dưỡng là phần quan trọng nhất trong bộ câu
hỏi GMFCS Quan sát trực tiếp bữa ăn là cách lý tưởng nhất
nhưng khơng phải lúc nào cũng thực hiện được Cần phải
tìm hiểu tiền sử dinh dưỡng của mỗi bệnh nhân Các thơng
tin về dạng thức ăn (nghiền hay cắt nhỏ), và lượng thức ăn
tiêu hĩa, lượng thức ăn đánh đổ và thời gian ăn, mức độ phụ
thuộc vào người chăm sĩc, mức độ căng thẳng và mệt mỏi
liên quan tới bữa ăn đều là những thơng tin thiết yếu Việc
hỏi thơng tin về các dấu hiệu rối loạn chức năng vận động
(khả năng ngậm kín miệng, phản xạ nhè ra, khĩ phối hợp
hoạt động, chảy nước dãi, đánh đổ thức ăn và nghẹn) và các
triệu chứng của chứng trào ngược thức ăn vào phổi/sặc
phổi (ho và nghẹt thở) cũng rất cần thiết Cần phải nhớ rằng
những người chăm sĩc ăn uống thường cường điệu thời
gian cho trẻ ăn và lượng calo hấp thụ Thêm vào đĩ, đối với
nhiều bậc cha mẹ và những người chăm sĩc, thời gian cho
12,28,39
ăn được xem là rất khĩ khăn và căng thẳng
Trước khi tiến hành bất cứ loại can thiệp dinh dưỡng nào,
bác sĩ cần phải nắm được và xem xét tất cả các thơng tin về
điều kiện sống của đứa trẻ (gia đình, chăm sĩc nuơi dưỡng,
trường học) và các hoạt động (trường học, liệu pháp trị
bệnh), tình trạng gia đình, nguồn tài chính và sự giúp đỡ mà
cha mẹ bệnh nhi cĩ thể nhận được
Cân nặng và chiều dài hay chiều cao cần phải được đo vào
mỗi lần thăm bệnh và cần được thực hiện với độ chính xác
tối đa Việc cân một trẻ nhỏ bằng cân thơng thường thường
khá là dễ dàng, nhưng để cĩ được số đo cân nặng đáng tin
cậy ở những bệnh nhân cĩ tuổi khơng cĩ khả năng đứng lại
đặc biệt khĩ khăn, phải sử dụng phương tiện phù hợp như
một cái cân dạng ghế hoặc cân dạng xe lăn
Đối với trẻ nhỏ hơn 2 tuổi, việc đo chiều dài cĩ thể được
thực hiện bằng cách cho trẻ nằm ngửa trên một bảng đo cĩ
chia vạch Sau 2 tuổi, việc lấy số đo chiều cao chính xác đối
với những trẻ khơng cĩ khả năng đứng thường khơng đơn
Trọng lượng và chiều cao khi sinh và tất cả các thơng số
nhân trắc học đều cần được thu thập và vẽ lên biểu đồ tăng
trưởng theo độ tuổi theo chuẩn của Tổ chức y tế thế giới
hoặc Trung tâm kiểm sốt và phịng chống dịch bệnh Hoa
Độ dày nếp da cơ tam đầu (TSF) và chu vi bắp tay (MAC) cho phép ước lượng vùng cơ cánh tay trên và chất béo dự trữ nhưng khơng giúp đánh giá được phần trăm chất
7,44,45
béo của cơ thể ở những bệnh nhân cĩ KTTK
dụng (bao gồm cả những thuốc mua khơng cần đơn); rất
nhiều loại thuốc, đặc biệt là thuốc trị co giật, cĩ thể ảnh
hưởng đến sự ngon miệng, mức độ tỉnh táo và sự trao đổi vi
chất dinh dưỡng Liệu pháp tiêm trực tiếp baclofen vào ống
tuỷ sống để điều trị chứng co cứng cơ đang được sử dụng
ngày càng rộng rãi Việc làm giảm trương lực cơ dẫn đến
giảm mức tiêu hao năng lượng lúc nghỉ ngơi (REE) Do đĩ,
sự tăng cân khi khơng hề tăng lượng calo hấp thụ xảy ra sau
37,38
tiêm truyền baclofen là rất thường gặp
Tiền sử dinh dưỡng
Tiền sử xã hội
Lịch sử tăng trưởng
Các phép đo nhân trắc học
Bảng 1 Các cách đo chiều cao khác nhau
Đơn vị đo Cách đo
Trẻ < 2 tuổi
Trẻ > 2 tuổi
Khoảng cách giữa đỉnh vai và điểm đáy của khủy tay trong khi khớp nối ở vị trí góc vuông, đo bằng thước dây.
Khoảng giữa điểm cao nhất của đầu gối và điểm đáy của gót chân khi cả hai khớp nối đều ở vị trí góc vuông, đo bằng thước dây Khoảng cách giữa mỏm cùng vai và điểm đầu xương quay Đo bằng thước đo nhân trắc Khoảng giữa lồi cầu trong (supero-medial border) của xương chày và cạnh dưới mắt cá trong (inferior border
of the medial malleolus) khi đứa trẻ ngồi một chân vắt ngang lên chân kia, đo bằng thước dây Khoảng cách của cạnh dưới của xương bánh chè và điểm đáy của gót chân khi cả đầu gối và mắt cá chân ở vị trí góc vuông, đo bằng thước đo nhân trắc.
Tất cả các lứa tuổi
KH, đầu gối – gót chân (knee-heel); LLL, chiều dài cẳng chân (lower leg length), UAL, chiều dài phần cánh tay trên (upper arm length)
CP, bại não (cerebral palsy), KH, đầu gối - gót chân (knee-heel), chiều dài cánh tay trên (upper arm length).
Bảng 2 Ước lượng chiều cao dựa trên các số đo một phần cơ thể
Trang 6Mỗi khi thực hiện một chương trình dinh dưỡng, việc đặt ra
các mục tiêu cĩ tính thực tế là rất quan trọng Các bệnh nhi
phổi/sặc phổi hay khơng Thăm khám vùng bụng cĩ thể
giúp phát hiện triệu chứng táo bĩn Bác sĩ cũng cần phải
kiểm tra xem bệnh nhân cĩ bị lở loét và phù do nằm lâu hay
khơng
Thơng thường, các nghiên cứu trong phịng thí nghiệm bổ
sung khơng nhiều thơng tin cho đánh giá lâm sàng Hầu hết
các vấn đề thiếu vitamin và khống chất đều cĩ thể dự đốn
46
dựa trên tiền sử dinh dưỡng Hàm lượng hemoglobin cĩ
thể giúp phát hiện chứng thiếu máu Hàm lượng
prealbumin và albumin thường ở mức bình thường kể cả ở
47
những bệnh nhân rối loạn dinh dưỡng trầm trọng Hàm
lượng các chất điện giải và urê máu cĩ thể giúp đánh giá
trạng thái thể dịch của bệnh nhân Việc đánh giá hàm lượng
vitamin D, hormone cận giáp (PTH), can xi, phơt pho và
phosphatase kiềm rất hữu ích trong trường hợp nghi ngờ
15
lỗng xương
Các bác sĩ cần phải thường xuyên tiến hành đo mật độ
xương cơ bản trong trường hợp cĩ bất thường hoặc đối với
những bệnh nhân cĩ nguy cơ lỗng xương Chỉ khi cĩ bất
thường về giải phẫu ví dụ như nghi ngờ cĩ thốt vị khe hoặc
hội chứng động mạch mạc treo tràng trên mới cần chụp ảnh
X quang đường tiêu hố trên Nghiên cứu về sự nuốt khơng
cần thiết để chẩn đốn bệnh rối loạn khả năng nuốt, nhưng
cĩ thể giúp tìm ra cấu trúc thức ăn phù hợp và tư thế ăn hợp
lý giúp cho việc ăn bằng đường miệng an tồn hơn Việc
theo dõi pH thực quản trong vịng 24 giờ khơng giúp nhiều
cho đánh giá lâm sàng về chứng trào ngược dạ dày thực
quản Việc này cũng khĩ thực hiện và gây khĩ chịu cho
bệnh nhân Chứng liệt nhẹ dạ dày được đánh giá bằng
phương pháp dùng chất đồng vị phĩng xạ để đo lường thời
gian thức ăn bị tống ra khỏi dạ dày, nhưng phương pháp này
khơng nên sử dụng để phát hiện chứng trào ngược thức ăn
vào phổi/sặc phổi Salivagram cĩ thể giúp phân biệt chứng
sặc phổi do rối loạn cử động miệng với sặc phổi do chứng
trào ngược dạ dày thực quản
cần nhận được lượng thức ăn đầy đủ cả về dinh dưỡng đa lượng và vi lượng, tuy nhiên cần phải tránh việc làm tăng cân đối với những bệnh nhân phải phụ thuộc vào người chăm sĩc để cĩ thể di chuyển
Đối với bệnh nhi nhỏ hơn 3 tuổi và những bệnh nhi lớn hơn
cĩ mức độ hoạt động bình thường, chỉ số cân nặng theo chiều cao ở mức trung vị là lý tưởng Đối với bệnh nhi phải ngồi xe lăn, mức tứ phân vị thứ nhất là phù hợp Bệnh nhi nằm liệt giường cần đạt được chỉ số cân nặng theo chiều
51
cao ít nhất ở giá trị cao hơn 10% số trẻ em cùng độ tuổi
Việc theo dõi sát sao mức lên cân và điều chỉnh lượng thức
ăn rất quan trọng, đặc biệt khi bắt đầu chế độ cho ăn bằng ống để tránh việc lên cân quá nhanh và quá nhiều Nếu cần phải giảm lượng calo hấp thụ, cần phải đảm bảo rằng lượng thức ăn lỏng, đạm, vitamin, khống chất và nguyên tố vi lượng được đưa vào đầy đủ, đặc biệt phải chú ý tới lượng can xi, phơt pho và vitamin D
Đối với trẻ nhỏ hơn 1 tuổi, nên chọn sữa cơng thức thơng thường dành cho trẻ nhỏ Hàm lượng thức ăn cơng thức sử dụng cũng như việc bổ sung dinh dưỡng, nếu cần thiết, luơn cần cĩ sự giám sát của một nhà dinh dưỡng học để đảm bảo
sự cung cấp dinh dưỡng là đầy đủ và an tồn Thành phần của sữa cơng thức được sử dụng cần phải đảm bảo cung cấp
đủ mọi dinh dưỡng đa lượng giống như cơng thức thơng thường cho trẻ: 7-16% đạm; 35-36% carbohydrates; và 35-45% chất béo Trong những trường hợp đặc biệt, nhất là đối với những bệnh nhi cĩ thời gian thức ăn bị tống ra khỏi dạ dày khơng bình thường, dùng sản phẩm thủy phân protein
cĩ thể hữu ích
Đối với trẻ trên 1 tuổi, dùng cơng thức thơng thường cho bệnh nhi ở mức 1 cal/mL Nếu bệnh nhi khơng dung nạp tốt thể tích thức ăn lớn, cĩ thể dùng cơng thức 1,5 cal/mL nhưng phải theo dõi sát sao tình trạng hydrat hố của bệnh nhi Đối với bệnh nhi cĩ tốc độ trao đổi chất thấp, quá cân mặc dù lượng calo đưa vào thấp, cần phải dùng
52
cơng thức cĩ nhiều chất dinh dưỡng nhưng chứa ít calo
Khơng nên pha lỗng sữa để giảm lượng calo hấp thụ vì những chất dinh dưỡng cũng bị pha lỗng dẫn tới việc thiếu dinh dưỡng vi lượng Việc dùng cơng thức dành cho người lớn khơng được khuyến cáo vì tỷ lệ calorie/chất dinh dưỡng
53
khơng phù hợp Đối với những bệnh nhi bị táo bĩn, cơng
Vì những bệnh nhân KTTK cĩ tốc độ trao đổi chất thay đổi
và mức độ hoạt động khơng bình thường, hầu hết các
phương pháp xác định nhu cầu năng lượng đều cĩ xu hướng
17,48-50
đưa ra nhu cầu năng lượng cao hơn thực tế (Bảng 3)
Đối với nhĩm đối tượng rất khác nhau này, nhu cầu năng
lượng phải được đánh giá trên từng cá nhân để tính đến
trương lực cơ, mức độ hoạt động và tăng trưởng mong đợi
Để xác định nhu cầu năng lượng, lý tưởng nhất là dùng
phép đo calo gián tiếp, tuy nhiên thiết bị này khơng sẵn cĩ ở
hầu hết các bệnh viện Cách tốt nhất để đảm bảo lượng calo
hấp thụ đầy đủ là theo dõi phản ứng của bệnh nhi với can
thiệp dinh dưỡng Do nhu cầu về đạm và vi chất dinh dưỡng
ở nhĩm bệnh nhi cĩ KTTK khĩ cĩ thể được xác định một
cách chính xác, cần phải tuân theo những khuyến cáo dành
cho các bệnh nhi nĩi chung
Can thiệp dinh dưỡng
Nhu cầu dinh dưỡng
Các mục tiêu của điều trị dinh dưỡng
51 Phương pháp Krick
Phương pháp
48 dựa trên REE Phương pháp
83 dựa trên chiều cao
1,1 x REE đo được Đối với bệnh nhân có khả năng đi lại nhưng có rối loạn vận động: 13,9 cal/cm.
Xét nghiệm cận lâm sàng
Đánh giá trong phòng thí nghiệm
Chẩn đoán hình ảnh
Bảng 3 Các phương pháp xác định nhu cầu năng lượng
kcal/ngày = BMR x (hệ số trương lực cơ x hệ số hoạt động) + tăng trưởng.
Trong đó BMR = diện tích bề mặt cơ thể (m2)x tốc độ trao đổi chất tiêu chuẩn (kcal/m2/h) x 24h.
Hệ số trương lực cơ: 0,9 đối với trường hợp bị giảm trương lực cơ, 1,0 đối với trường hợp bình thường, 1,1 đối với trường hợp tăng trương lực cơ.
Hệ số hoạt động: 1,15 đối với bệnh nhân nằm liệt giường, 1,2 đối với bệnh nhân phải có người chăm sóc, 1,2 đối với bệnh nhân phải có người chăm sóc, 1,25 đối với bệnh nhân có thể bò, 1,3 đối với bệnh nhân có thể đi lại được.
Hệ số tăng trưởng: 5 kcal/g trọng lượng cần tăng trưởng mong đợi.
Đối với bệnh nhân có không đi lại được và có rối loạn vận động: 11,1 cal/cm.
BMR, tốc độ chuyển hóa cơ bản (basal metabolic rate); REE, hao tổn năng lượng lúc nghỉ ngơi (resting energy expenditure)
Lựa chọn công thức dinh dưỡng
Tính năng bài viết Tính năng bài viết
Trang 7NHỮNG ĐIỂM NỔI BẬT VỀ DINH DƯỠNG LÂM SÀNG
thức phù hợp Đối với những bệnh nhi bị táo bĩn, cơng
thức dinh dưỡng cần cĩ chất xơ Đối với những bệnh nhi cĩ
thời gian thức ăn bị tống ra khỏi dạ dày kéo dài, cĩ thể sử
dụng cơng thức thủy phân hồn tồn (elemental) hoặc thủy
54-58
phân một phần(semi-elemental)
Phương pháp ít xâm lấn nhất thường được ưu tiên lựa chọn
Nếu việc cho ăn bằng đường miệng an tồn, cần cố gắng cải
thiện kỹ năng cử động miệng và tư thế ăn để điều chỉnh mức
độ phù hợp của thức ăn và hàm lượng calo Nếu việc cho ăn
bằng đường miệng khơng an tồn hoặc khơng đủ, thời gian
ăn quá dài, hoặc bệnh nhân khơng cĩ khả năng duy trì trạng
thái dinh dưỡng đầy đủ khi cho ăn bằng đường miệng, các
lựa chọn khác như cho ăn bằng ống thơng cần phải được
xem xét (hình 1) Mặc dù ban đầu, các bậc cha mẹ thường tỏ
ra miễn cưỡng chấp nhận việc cho con mình ăn bằng ống
thơng nhưng sau đĩ hầu hết họ đều cho rằng việc cho ăn
bằng ống thơng đã giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của
59,60
gia đình cũng như của các bệnh nhi KTTK
Cho ăn bằng ống thơng qua đường mũi là phương pháp
ít xâm lấn nhất nhưng chỉ nên sử dụng trong một thời gian
ngắn (< 3 tháng), vì ống thơng qua mũi khơng được dễ chịu
đối với đứa trẻ Trong trường hợp cần cho ăn bằng ống lâu
dài, phương pháp cho ăn bằng ống thơng vào dạ dày thường
được ưa thích hơn Cách này phải can thiệp xâm lấn nhiều
hơn nhưng lại dễ chịu hơn cho bệnh nhi Các bậc cha mẹ
thường khơng dễ dàng chấp nhận biện pháp đưa thức ăn
vào bằng ống thơng dạ dày sẽ làm giảm sự căng thẳng gắn với các bữa ăn Đứa trẻ sẽ vẫn cĩ thể thưởng thức những loại thức ăn ưa thích mà khơng bị ép buộc phải tiêu hố một lượng lớn thức ăn Sau khi lắp đặt hệ thống ống thơng dạ dày, thường thì đứa trẻ sẽ tự động giảm lượng thức ăn theo đường miệng và cảm thấy thích hơn với việc cĩ thể dễ dàng thu nhận dinh dưỡng mà khơng cần phải nhai và nuốt Trong khi quyết định bắt đầu việc cho ăn bằng ống thơng là một quyết định y học, quyết định việc đặt ống thơng dạ dày phụ thuộc chủ yếu vào cha mẹ của bệnh nhi Cha mẹ bệnh nhi cĩ thể quyết định việc cho ăn bằng ống thơng qua đường mũi trong một thời gian kéo dài Bác sĩ cần phải tơn trọng quyết định của cha mẹ bệnh nhi, theo dõi sát sao đứa trẻ và định kỳ thảo luận lại với cha mẹ chúng về việc đặt ống thơng dạ dày Trạng thái dinh dưỡng của một bệnh nhi
cĩ thể được cải thiện rất nhiều sau khi đặt ống thơng dạ
4,5,61,62
dày Tuy nhiên, việc đặt ống thơng dạ dày thường được
6
thực hiện quá muộn Những bệnh nhi được đặt ống thơng
dạ dày trong năm đầu tiên rất cĩ khả năng sẽ cĩ cân nặng và
62
chiều cao cao hơn 5% số trẻ em cùng độ tuổi Khơng cĩ bằng chứng nào cho thấy việc đặt ống thơng dạ dày làm
63,64
tăng các bệnh về đường hơ hấp
Nuôi ăn bằng ống thông / xông
Hình 1 Giải thuật đưa ra quyết định nuôi ăn bằng ống xông
Ăn bằng đường miệng khơng đủ
hoặc khơng an tồn
Cho ăn bằng ống
Thời gian ngắn(ít hơn 3 tháng)
Ống thơng dạ dày qua mũi
Thời gian dài
Bệnh nhân chưa bao giờ
ăn qua ống thơng
Bệnh nhân đang hoặc
đã từng ăn qua ống thơng
Kiểm tra lâm sàng xem cĩ trào ngược dạ dày thực quản
kémMức trung bình
tới nặng
Khơng cĩ hoặc nhẹ
Ống thơng dạ dày qua thành bụng Ống thơng ruột non qua thành bụng và dạ dày, hoặc mở thơng ruột non hoặc ống thơng dạ dày qua thành bụng theo quy trình chống trào
Ống thơng ruột non qua mũi
ít xâm lấn
Trang 8Nếu bệnh nhân khơng cĩ dấu hiệu của trào ngược dạ dày
thực quản, nên sử dụng phương pháp mở thơng dạ dày
xuyên qua da (bằng phĩng xạ hoặc nội soi) Trong trường
hợp này khơng cần quy trình chống trào ngược Tuy nhiên,
nếu cĩ dấu hiệu rõ ràng của trào ngược thì cần thực hiện
phẫu thuật đặt ống thơng dạ dày kết hợp với kỹ thuật quấn
đáy trên dạ dày (fundoplication) Trước khi xem xét quy
trình chống trào ngược cần phải đánh giá tình hình thật kỹ
lưỡng vì những bệnh nhân KTTK đặc biệt dễ cĩ những biến
chứng như hội chứng dạ dày tống nhanh/dạ dày rỗng nhanh
chĩng (dumping), nơn oẹ và hội chứng đầy hơi (gas bloat
Hỗ trợ dinh dưỡng là vấn đề khơng thể thiếu được trong chăm sĩc bệnh nhi KTTK Chăm sĩc bệnh nhi KTTK địi hỏi sự tham gia của các chuyên gia đa ngành bao gồm các bác sĩ, các nhà dinh dưỡng học, y tá, các nhà trị liệu cho
Ở các bệnh nhân KTTK, rất thường gặp hiện tượng chảy nước dãi hoặc thậm chí là các vấn đề về hơ hấp do khơng khép được miệng và khơng điều khiển được quá trình tiết nước bọt Tiết nước bọt quá nhiều hay chứng tăng tiết nước bọt thường trở nên nặng nề hơn sau khi dùng phương pháp cho ăn bằng ống thơng dạ dày Mặc dù người ta thường quy kết nguyên nhân vấn đề nằm ở chứng trào ngược dạ dày thực quản, rất nhiều khả năng nguyên nhân thực nằm ở việc mất khả năng điều khiển tiết nước bọt sau khi đứa trẻ giảm việc
ăn bằng miệng và do đĩ sử dụng các cơ mặt ít đi
(weight-co giật sẽ ảnh hưởng đến trao đổi vitamin D và tất cả các yếu
15,53,74-80
tiến hành theo dõi mật độ xương, cung cấp đủ can xi và vitamin D và trong một số trường hợp cần thiết phải sử dụng
81,82
bisphosphonates
Viêm phổi và các vấn đề hơ hấp mạn tính rất hay gặp ở các bệnh nhân KTTK Các triệu chứng hơ hấp cấp tính hoặc mạn tính thường cĩ nguyên nhân từ việc trào ngược nước bọt ở bệnh nhân bị rối loạn chức năng cử động miệng hoặc cĩ nguyên nhân từ việc hít phải dịch dạ dày ở những bệnh nhân
bị trào ngược dạ dày thực quản Hai nguyên nhân này cĩ thể khĩ mà phân biệt được và chúng thường chồng chéo nhau
Đánh giá lâm sàng, salivagram, nghiên cứu sự nuốt, theo dõi
pH thực quản trong 24 giờ và đo lường thời gian thức ăn tống ra khỏi dạ dày khơng phải lúc nào cũng cho phép chẩn đốn được Trong một số trường hợp, thử nghiệm cho ăn bằng ống thơng hỗng tràng cĩ thể cải thiện lâm sàng và giúp chẩn đốn sặc phổi do trào ngược dạ dày thực quản Một điều quan trọng cần phải lưu ý là khơng phải tất cả các trường hợp viêm phổi đều cĩ nguyên nhân từ sặc phổi
Trước khi chẩn đốn viêm phổi tái phát do trào ngược thức
ăn vào phổi, cần phải tìm hiểu kỹ lưỡng bệnh sử của bệnh nhân để tránh sử dụng các quy trình chống trào ngược một cách khơng cần thiết
Trong một số trường hợp, cần phải dùng ống thơng hỗng
tràng (qua mũi, qua thành bụng và dạ dày hoặc mở thơng
69-71
hỗng tràng) Đặt ống thơng hỗng tràng qua mũi và ống
thơng hỗng tràng qua dạ dày cĩ xu hướng dễ bị lệch vị trí
hoặc bị chặn và khơng thực tế lắm vì cần phải thường xuyên
chỉnh vị trí dưới sự hướng dẫn phĩng xạ Mở thơng hỗng
tràng cĩ tỷ lệ biến chứng cao Bệnh nhi cần được cho ăn liên
tục khi nuơi dưỡng bằng phương pháp mở thơng hỗng tràng
Lịch cho ăn phụ thuộc vào sức chịu đựng của bệnh nhi,
nhưng cũng cần tính đến các yếu tố khác như hoạt động của
bệnh nhi và nên tránh ảnh hưởng tới hoạt động học tập hoặc
điều trị Ví dụ, việc cho ăn vào buổi sáng thường rất khĩ vì
trẻ sẽ phải đến trường sớm trong trạng thái no bụng, nhất là
khi đứa trẻ đĩ bị chứng trào ngược dạ dày thực quản; trong
trường hợp như vậy cần phải điều chỉnh lịch ăn
Dùng những viên bổ sung dinh dưỡng sẽ hợp lý, thiết
thực hơn và được ưa thích hơn Nếu một bệnh nhân cĩ nhu
cầu năng lượng rất lớn, sẽ là lý tưởng nếu cĩ thể kết hợp cho
ăn vào ban đêm với những viên bổ sung dinh dưỡng ban
ngày Bệnh nhân phải nuơi dưỡng bằng ống thơng hỗng
tràng cần phải được cho ăn liên tục, tuy nhiên cần giới hạn
dưới 16 giờ mỗi ngày để dành thời gian cho những hoạt động
khác
Chứng trào ngược dạ dày thực quản rất thường thấy ở những
bệnh nhi bị KTTK và cĩ ảnh hưởng xấu đến tình trạng dinh
dưỡng Chứng này cĩ thể hạn chế lượng thức ăn cơng thức
được đưa vào theo ống thơng, và chứng viêm thực quản cĩ
thể dẫn tới việc từ chối thức ăn và ghét ăn theo đường miệng
Trào ngược dạ dày thực quản cần được điều trị cấp tốc để
tránh biến chứng như viêm phổi do trào ngược thức ăn vào
phổi, hẹp đường tiêu hĩa và thậm chí hội chứng Barrette
Cần phải sử dụng các thuốc kháng histamine cĩ tác dụng
trên thụ thể H hoặc các thuốc ức chế bơm proton (PPI) và 2
nếu cần cĩ thể sử dụng các chất làm tăng nhu động dạ dày
ruột (prokinetics) Quy trình chống trào ngược chỉ nên tính
đến khi điều trị y khoa thất bại, vì tỷ lệ biến chứng sau phẫu
65,67
thuật ở các bệnh nhân KTTK cĩ thể lên đến 60%
Các triệu chứng khơng chịu được việc nuơi ăn, ví dụ như
nơn mửa, thường trở nên tệ hại hơn sau khi bắt đầu việc nuơi
ăn bằng ống thơng, vì thể tích và tính phù hợp của đồ ăn thay
Chế độ nuôi dưỡng
Những lưu ý cụ thể
Chứng trào ngược dạ dày thực quản
và khơng chịu được việc nuơi ăn
Chứng trào ngược thực ăn vào phổi Sặc phổi
Chứng tăng tiết nước bọt (hypersalivation)
Các vấn đề loãng xương
Các vấn đề đạo đức và xã hội
Tính năng bài viết Tính năng bài viết
Trang 9NHỮNG ĐIỂM NỔI BẬT VỀ DINH DƯỠNG LÂM SÀNG
Khơng thể áp dụng các tiêu chuẩn dinh dưỡng thơng thường
đối với những trẻ em bị khuyết tật thần kinh mà các can thiệp
những người khuyết tật về ngơn ngữ và trị liệu bằng cách
giao những việc phải làm (speech and occupational
therapists), các nhà sinh lý trị liệu cũng như các nhà tâm lý
học và những người hoạt động xã hội Cần phải nhận diện
sớm những đối tượng cĩ nguy cơ và theo dõi sát sao Một chế
độ dinh dưỡng phù hợp cần tính đến các vấn đề gia đình, lịch
học tập, trị liệu và các hoạt động của trẻ Can thiệp dinh
dưỡng cần được coi là một phương pháp chữa bệnh giúp cải
thiện chất lượng cuộc sống
dinh dưỡng cần phải tính đến những nhu cầu riêng của nhĩm đối tượng này Khơng thể cho rằng việc các bệnh nhi KTTK
bị suy dinh dưỡng là bình thường mà can thiệp dinh dưỡng cần phải là một phần của việc chăm sĩc các em Bất cứ can thiệp nào giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng đều phải được nhắm tới để cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhi, của cha mẹ bệnh nhi và những người chăm sĩc bệnh nhi Việc hỗ trợ liên tục cho gia đình bệnh nhi KTTK cĩ vai trị cực kỳ quan trọng và việc này cần phải cĩ sự phối hợp của các chuyên gia thuộc các chuyên ngành khác nhau
Kết luận
CÁC TRƯỜNG HỢP NGHIÊN CỨU ĐIỂN HÌNH / CÁC TÌNH HUỐNG ĐIỂN HÌNH / CÁC TÌNH HUỐNG MẪU
Trường hợp 4 Trường hợp 2
Một bé trai 12 tuổi bị liệt co cứng tứ chi và động kinh được
cho ăn bằng đường miệng thỉnh thoảng kết hợp với cho ăn
bằng ống thơng dạ dày qua mũi Thời gian của mỗi bữa ăn
là 1 giờ, 4 lần mỗi ngày Mặc dù cha mẹ cậu bé đã cố gắng
hết sức, cậu bé vẫn lớn rất chậm Cậu cịn bị gãy xương đùi
Cha mẹ cậu bé cảm thấy kiệt sức.
Bệnh nhân này bị suy dinh dưỡng và cĩ biến chứng của suy
dinh dưỡng (gãy xương) Cha mẹ bệnh nhân đã mất quá
nhiều thời gian cho con ăn mà khơng thành cơng Sau khi
thảo luận với cha mẹ cậu bé, người ta đã tiến hành cho cậu
ăn bằng ống thơng Việc lựa chọn phương pháp đặt ống
thơng dạ dày qua thành bụng nên được thảo luận nhưng
nếu cha mẹ cậu bé khơng sẵn sàng thì cĩ thể bắt đầu bằng
việc đặt ống thơng dạ dày qua đường mũi
Một bé gái 10 tuổi bị liệt co cứng tứ chi đã tăng trưởng rất
kém khi được cho ăn bằng đường miệng Cơ bé khơng cĩ
triệu chứng bị trào ngược dạ dày thực quản, cơ bé đã được
đặt ống thơng dạ dày qua thành bụng mà khơng áp dụng
quy trình chống trào ngược Cơ bé đã khơng chịu được việc
ăn bằng ống thơng này và bị nơn nhiều lần.
Các bệnh nhân thường khơng chịu được việc ăn bằng ống
khi mới bắt đầu vì chế độ ăn đã thay đổi cơ bản về lượng ăn
và tính phù hợp của thức ăn Các biện pháp khơng xâm lấn
được tính đến trước (giảm thể tích thức ăn bằng cách dùng
cơng thức đặc hơn; cho ăn trong khoảng thời gian dài hơn;
cho ăn nhiều bữa hơn với lượng nhỏ hơn; hoặc cho ăn liên
tục vào ban đêm) Việc thử dùng cơng thức bán phân tử
(semi elemental formula) cĩ thể cĩ tác dụng Nếu những
cách này đều khơng thành cơng, cần điều trị chứng trào
ngược sử dụng chất ức chế bơm proton (PPI), thuốc kháng
histamin tác động lên thụ thể H hoặc thuốc tăng nhu động 2
dạ dày ruột Nếu những cách điều trị này khơng thành cơng,
cịn một lựa chọn là cho ăn bằng ống thơng hỗng tràng
Cách cuối cùng là quy trình chống trào ngược, cĩ thể được
xem xét sau khi đã đánh giá kỹ lưỡng tình hình
Lần đầu tiên bạn gặp một người mẹ đơn thân và hai đứa con sinh đơi khuyết tật của cơ ấy Hai đứa trẻ được cho ăn bằng ống thơng dạ dày qua thành bụng và bởi vì chúng khơng chịu được cách này và lớn rất chậm, người mẹ đã được khuyên cho con ăn mỗi lần hơn 2 giờ, 4 lần một ngày
Hiện nay người mẹ phải dùng đến hơn 8 tiếng mỗi ngày để cho con ăn Cần thử cách cho ăn ban đêm bằng những viên
bổ sung dinh dưỡng nhỏ hơn viên dùng ban ngày Thay đổi dạng cơng thức, thể tích hoặc tính thích hợp của thức ăn cũng cĩ thể cĩ tác dụng Điều trị chứng trào ngược cũng cĩ thể được tối ưu hố Việc cho ăn bằng ống thơng hỗng tràng
sẽ cĩ thể rất phức tạp đối với người mẹ này Phương cách cuối cùng, sau khi đã đánh giá kỹ lưỡng tình hình, là quy trình chống trào ngược
Một bé trai 4 tuổi bị bại não nặng đến văn phịng của bạn để được kiểm tra Cậu bé được cho ăn bằng ống thơng dạ dày qua thành bụng Cậu bé chỉ cĩ thể nằm trên giường, bị thiếu nước, giảm thân nhiệt và bị chậm nhịp tim Cậu bé bị thừa cân (cân năng theo chiều cao lớn hơn 97% các cậu bé cùng tuổi) mặc dù bữa ăn của cậu đã được giảm xuống 150 calo 3 lần mỗi ngày (30cal/kg/ngày).
Đây là một trường hợp điển hình của một bệnh nhân thừa cân, trao đổi chất chậm Lượng calo đưa vào cần được giữ ở mức thấp nhất cĩ thể Lượng dinh dưỡng cần cung cấp đầy
đủ dinh dưỡng đa và vi lượng mà khơng chứa quá nhiều calo Cần phải sử dụng cơng thức calo thấp/chất dinh dưỡng cao Cần theo dõi sát sao tình trạng thể dịch và lượng
vi chất đưa vào Nếu cần thiết, cần thực hiện các xét nghiệm
cơ bản bao gồm xét nghiệm albumin, chức năng tuyến giáp.
Trang 10NHỮNG ĐIỂM NỔI BẬT VỀ DINH DƯỠNG LÂM SÀNG
Tính năng bài viết Tính năng bài viết
Tài liệu tham khảo
Trang 11CƠ SỞ: cho ăn bằng ống thơng sớm sau phẫu thuật đã được
khuyến nghị để cải thiện tình trạng dinh dưỡng của bệnh
nhân sau phẫu thuật cắt bỏ thực quản Tuy nhiên cịn chưa
rõ liệu việc này cĩ làm giảm các biến chứng hậu phẫu và
tăng tỉ lệ hồn thành qui trình lâm sàng hay khơng
PHƯƠNG PHÁP: chúng tơi đã phân tích 154 bệnh nhân
được xếp ngẫu nhiên vào nhĩm cho ăn bằng ống thơng và
nhĩm cho ăn qua truyền tĩnh mạch.Việc quản lý chu
phẫu(perioperative management) được thực hiện bằng
những qui trình lâm sàng giống nhau trừ dinh dưỡng KẾT
QUẢ: Tỉ lệ chung của bất kì biến chứng sau phẫu thuật nào
cũng khơng khác nhau giữa nhĩm cho ăn bằng ống thơng
và nhĩm cho ăn qua truyền tĩnh mạch (P = 0.50); tuy nhiên
tỉ lệ biến chứng cĩ thể gây tử vong giảm đáng kể ở bệnh
nhân cho ăn bằng ống thơng (P=0.02) Tỉ lệ các biến chứng
do phẫu thuật khơng nguy hiểm đến tính mạng khơng khác
nhau giữa 2 nhĩm (P=0.98) Với các bệnh nhân cho ăn
bằng ống thơng tỉ lệ hồn thành qui trình lâm sàng cao hơn
(P = 0.03) và thời gian phải ở lại bệnh viện sau phẫu thuật
ngắn hơn (P=0.04) KẾT LUẬN: cho ăn bằng ống thơng
sớm làm giảm biến chứng hậu phẫu cĩ thể gây tử vong và
tăng tỉ lệ hồn thành qui trình lâm sàng của bệnh nhân trải
qua phẫu thuật cắt thực quản.
MỤC TIÊU: Xì dị là biến chứng nghiêm trọng sau phẫu
thuật ung thư dạ dày Mặc dù cho ăn bằng ống thơng cĩ
nhiều ưu việt hơn, cho ăn qua truyền tĩnh mạch vẫn là cách
chữa trị qui chuẩn với trường hợp xì dị Sau khi áp dụng
cho ăn bằng ống thơng mũi-ruột cho bệnh nhân bị xì dị ở
viện của chúng tơi năm 2006, qui trình dinh dưỡng chuẩn
được chuyển dần từ cho ăn qua truyền tĩnh mạch sang cho
ăn bằng ống thơng Những nghiên cứu khởi đầu hiện nay
đánh giá tính an tồn và tính khả thi của việc cho ăn bằng
ống thơng mũi-ruột đối với trường hợp bị xì dị sau phẫu
thuật ung thư dạ dày PHƯƠNG PHÁP: hồi cứu
CƠ SỞ: để cải thiện tình trạng lâm sàng, dinh dưỡng miễn
dịch (DDMD) thường được dùng cho bệnh nhân chọn phẫu thuật chữa ung thư đường tiêu hĩa Tuy nhiên hiệu quả của
nĩ (DDMD) vẫn chưa rõ ràng PHƯƠNG PHÁP: 2 nhà phân tích tìm và chọn một cách độc lập với nhau các nghiên cứu cĩ đối chứng ngẫu nhiên (RCT) được cơng bố trong giai đoạn 1995-2011 ở các ngân hàng dữ liệu điện tử như PubMed, EMBASE và thư viện Cochrane Chất lượng của các nghiên cứu được chọn được đánh giá theo hướng dẫn dành cho Cochrane reviewer (V5.0.1) Phân tích thống kê
(retrospective review) tất cả các trường hợp phẫu thuật ung thư dạ dày từ năm 2005-2009 (n=2.588) cho thấy cĩ 53 bệnh nhân (2%) bị xì dị và đã được điều trị theo cách cũ Cho ăn bằng ống thơng được thực hiện qua ống thơng mũi-ruột được đưa vào dưới sự hướng dẫn của X quang Các kết quả lâm sàng và các biến chứng của bệnh nhân cho ăn bằng ống thơng được so sánh với kết quả của bệnh nhân được cho ăn qua truyền tĩnh mạch (nhĩm đối chứng lịch sử)
(historical control group) Độ nặng của biến chứng được
đánh giá theo phương pháp phân loại của Clavien-Dindo KẾT QUẢ: phân tích cuối cùng được thực hiện trên 50 bệnh nhân (do cĩ 3 bệnh nhân đã tử vong): 29 người được cho ăn bằng ống thơng (CAOT) và 21 người được cho ăn qua truyền tĩnh mạch (CATM) Giữa 2 nhĩm khơng cĩ sự khác biệt đáng kể về những kết quả lâm sàng và tổng số lần
cĩ biến chứng; tuy nhiên số lượng biến chứng liên quan đến việc đặt ống ít hơn ở nhĩm CAOT so với nhĩm CATM (1 so với 7, P<0.01) Cĩ một trường hợp bị chảy máu cam
(epistaxis) (3,4%, mức độ I) ở nhĩm CAOT và 7 trường
hợp nhiễm trùng do đặt ống (33,3%, mức độ II) ở nhĩm CATM Nguy cơ bị biến chứng độ II hoặc nặng hơn độ II cao hơn ở nhĩm CATM so với nhĩm CAOT (11 so với 4, P<0,01) với sự khác nhau thể hiện rõ nhất ở tỷ lệ nhiễm trùng do đặt ống Vào ngày 7, 10 và 15 sau khi được xác
định là bị dị, số lượng bạch cầu và protein phản ứng C
(C-reactive protein - CRP) ở nhĩm CATM cao hơn nhĩm
CAOT Nhĩm CATM cần thời gian truyền kháng sinh tĩnh mạch kéo dài (P<0.01) KẾT LUẬN: cho ăn bằng ống thơng mũi-ruột an tồn cĩ thể được dùng cho bệnh nhân bị
xì dị sau phẫu thuật Ưu điểm chính của CAOT là ít bị biến chứng nhiễm trùng Vì CAOT khơng kém hơn CATM về kết quả lâm sàng, chúng tơi khuyến nghị dùng CAOT cho bệnh nhân bị xì dị sau khi phẫu thuật ung thư dạ dày
TÓM TẮT VỀ DINH DƯỠNG LÂÂM SÀNG
UNG THƯ
Cho ăn bằng ống thông sớm làm giảm biến
chứng có thể gây tử vong sau phẫu thuật
cắt thực quản ở bệnh nhân ung thư thực quản
Tạp chí Eur Surg Res, ngày 1 tháng 3 năm 2012;48(2):79-84
Fujita T, Daiko H, Nishimura M
Khoa phẫu thuật thực quản, Bệnh viện ung thư quốc gia trung tâm phía đông,
Kashiwa, Nhật Bản.
Quản lý/xử lý an toàn xì do (anastomotic leakage)
sau phẫu thuật ung thư dạ dày bằng nuôi dưỡng
qua ống thông mũi - ruột
Dinh dưỡng miễn dịch chu phẫu (Perioperative) cho bệnh nhân ung thư dạ dày - ruột: nhìn lại một cách hệ thống những nghiên cứu có đối chứng ngẫu nhiên
Tạp chí Langienbecks Arch Surg , tháng 6 năm 2012;397(5):737-744
Akashi Y, Hiki N, Nunobe S, Jiang X, Yamaguen T
Khoa phẫu thuật tiêu hóa, Bệnh viện ung thư, Hội nghiên cứu ung thư
Nhật Bản, Tokyo, Nhật Bản
Tạp chí Surg Oncol, tháng 6 năm 2012 Jun;21(2):e87-e95
Zhang Y, Gu Y, Guo T, Li Y, Cai H
Bệnh viện tỉnh Gansu, Quận Chengguan, Thành phố Lanzhou, Tỉnh Gansu, Trung Quốc.
Tĩm tắt trong phần này đã được lựa chọn trong mục tìm kiếm về Dinh dưỡng lâm sàng và các chủ đề liên quan đến cơ sở dữ liệu PubMed của Hoa Kỳ Thư viện Dược Quốc gia PubMed cĩ thể được truy cập thơng qua Thư viện Quốc gia của trang web Y khoa tại www.nlm.nih.gov.
Trang 12được thực hiện sử dụng phần mềm RevMan KẾT QUẢ: 19
nghiên cứu cĩ đối chứng ngẫu nhiên liên quan đến tổng số 2331
bệnh nhân đã được đưa vào phân tích tổng hợp của chúng tơi Kết
quả cho thấy DDMD chu phẫu làm giảm đáng kể thời gian nằm
viện (WMD, -2.62; 95% CI, -3.26 to -1.97; P < 0.01) và tỉ lệ tử
vong do biến chứng nhiễm trùng (RR, 0.44; 95% CI, 0.32 to 0.60;
P < 0.01) so với chế độ ăn chuẩn thường dùng Hơn nữa, DDMD
chu phẫu làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong do biến chứng hậu phẫu
khơng liên quan đến nhiễm trùng so với nhĩm thực hiện chế độ ăn
thơng thường (RR, 0.72; 95% CI, 0.54 to 0.97; P = 0.03) KẾT
LUẬN: DDMD chu phẫu cĩ hiệu quả và an tồn, làm giảm nhiễm
trùng hậu phẫu, giảm những biến chứng khơng liên quan đến
nhiễm trùng và thời gian nằm viện.
MỤC ĐÍCH CỦA BÀI TỔNG QUAN : bài tổng quan này nêu
bật những dữ liệu hiện cĩ đánh giá vai trị của nuơi dưỡng qua
Trong 20 năm qua, việc dùng liệu pháp ức chế acid
(acid-suppressive therapy -AST) để phịng tránh bệnh viêm trợt xung
huyết dạ dày ở những bệnh nhân ở khoa chăm sĩc tích cực tăng rất nhanh Những trường hợp chỉ định dùng liệu pháp AST bao gồm những bệnh nhân cần dùng máy thở, xuất huyết đường tiêu hố,
bỏng nặng và chấn thương đầu
Tuy được giới hạn chỉ định trong những trường hợp nĩi trên, nhưng chất ức chế bơm proton (PPI) vẫn thường hay được kê quá nhiều để chống stress Máu đến các niêm mạc giảm dẫn tới thiếu máu cục bộ ở mơ được cho là cơ chế gây ra bệnh lý dạ dày do stress Tiếp đĩ, việc kích hoạt yếu tố gây viêm và yếu tố gây co mạch quyết định mức độ nặng của bệnh dạ dày Nhiều nghiên cứu
cơ bản đã gợi ý rằng cho ăn bằng ống thơng (CAOT) cĩ thể cải thiện lượng máu đến niêm mạc và giúp đảo ngược quá trình gây viêm này Tuy nhiên các nghiên cứu lâm sàng đánh giá hiệu quả của CAOT so với việc dùng chất ức chế acid cho các kết quả rất khác nhau (cho đến nay vẫn chưa cĩ các nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên) Trong những trường hợp cĩ tăng tiết như chấn thương ở đầu và bị bỏng, nên dùng chất ức chế acid (AST) ngay cả đối với bệnh nhân dung nạp CAOT Trong trường hợp khơng cĩ tăng tiết, nên tránh hoặc dừng dùng thuốc ức chế acid đối với bệnh nhân dung nạp CAOT Khơng nên tiếp tục dùng thuốc chống stress đối với bệnh nhân khơng cĩ những chỉ định rõ ràng cho việc dùng Nếu bệnh nhân dùng CAOT để chống stress bị xuất huyết tiêu hĩa rõ rệt thì nên bắt đầu cho dùng thuốc ức chế bơm proton PPIs Cần cĩ những nghiên cứu cĩ đối chứng ngẫu nhiên để đánh giá hiệu quả của CAOT trong phịng tránh loét dạ dày do stress
Nên thiết lập các qui trình nhắc nhở đội ngũ chăm sĩc sức khỏe xem xét việc dừng dùng thuốc ức chế acid, đặc biệt khi mà việc cho ăn bằng ống thơng là phù hợp với bệnh nhân
truyền tĩnh mạch (CATM) và cung cấp năng lượng trong điều
kiện chăm sĩc tích cực Chú trọng đặc biệt vào các trường hợp thử
nghiệm CATM sớm và /hoặc cho ăn bổ sung qua truyền tĩnh mạch (SPN) và tối ưu hĩa việc cung cấp năng lượng cho các bệnh nhân được chăm sĩc tích cực dựa trên nguy cơ dinh dưỡng và độ nặng của bệnh tật Tầm quan trọng mà việc cung cấp protein cĩ thể mang lại đối với kết quả điều trị cũng được thảo luận CÁC PHÁT HIỆN MỚI: các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên gần đây cho thấy đối với những trường hợp bệnh nhân khơng nhận đủ dinh dưỡng nhờ cho ăn bằng ống thơng, việc nuơi dưỡng bổ sung bằng truyền tĩnh mạch cĩ hiệu quả hay khơng vẫn là một vấn đề cịn phải bàn
luận Những thử nghiệm này cĩ những khác biệt đáng kể về độ
nặng của bệnh (nguy cơ tử vong), phương thức cung cấp năng lượng cho bệnh nhân và lượng protein đưa vào Các nghiên cứu quan sát gần đây cho thấy tình trạng dinh dưỡng trước khi bị bệnh của bệnh nhân và mức độ đầy đủ của lượng protein đưa vào cĩ thể
là yếu tố quyết định sống cịn đối với ảnh hưởng của SPN và phương thức cung cấp năng lượng tối ưu lên kết quả điều trị TĨM TẮT: kết quả gây tranh cãi của các thử nghiệm RCTs và SPN gần đây đã chỉ rõ các yếu tố quyết định việc cung cấp thêm calo/protein cĩ thể mang lại lợi ích cho những bệnh nhân nào
Những số liệu này, kết hợp với những nghiên cứu quan sát lớn đã cho thấy sự cần thiết phải tiến hành những nghiên cứu xác định lợi ích của phương thức cung cấp năng lượng/protein tối ưu đối với những bệnh nhân cĩ nguy cơ tử vong và nguy cơ suy dinh dưỡng
cao trước khi bị bệnh.
Phòng chống stress (Stress prophylaxis)ở những bệnh nhân điều trị tích cực và vai trò của việc cho ăn bằng ống thông
Tạp chí JPEN J Parenter Enteral Nutr, ngày 12 tháng 3 năm 2012
(Ấn phẩm trước khi in) Hurt RT, Frazier TH, McClave SA, Crittenden NE, Kulisek C, Saad M, Franklin GA Mayo Clinic, Rocheste, Minnesota và Đại học Louisville, Louisville, Kentucky, Mỹ
Người ta đã chứng minh rằng sự suy kiệt (depletion) glutamine là
một dấu hiệu tiên lượng tử vong độc lập ở những bệnh nhân nằm
tại khoa chăm sĩc tích cực Hiện nay việc bổ sung glutamine được
khuyên dùng cho các bệnh nhân được chăm sĩc tích cực được cho
ăn qua truyền tĩnh mạch Ngồi glutamine, glutathione cĩ thể là
yếu tố hạn chế đối với các bệnh nhân suy đa tạng được chăm sĩc
tích cực Một nghiên cứu quan sát đã được tiến hành để nghiên cứu
sự phổ biến của suy kiệt glutamine và glutathione Kết quả được
phân tích dựa trên tỉ lệ tử vong và các dấu hiệu tiên lượng tử vong
thơng thường, thang điểm APACHE II đánh giá mức độ nặng của
bệnh nhân khi nhập khoa chăm sĩc tích cực và thang điểm SOFA
lượng giá trình tự suy cơ quan Nghiên cứu được tiến hành trên
những bệnh nhân liên tiếp được nhận vào khoa chăm sĩc tích cực
tại bệnh viện Huddinge, đại học Karolinska Điểm đánh giá
APACHE II và SOFA của bệnh nhân khi nhập khoa chăm sĩc tích
cực cũng như tỉ lệ tử vong đã được ghi lại trong 6 tháng Nồng độ
glutamine huyết tương và tình trạng glutathione máu tồn phần
khi nhập viện đã được phân tích Nồng độ glutamine huyết tương
khi nhập viện khơng cĩ mối liên quan gì với các tiêu chuẩn đánh
giá nguy cơ thơng thường khi nhập viện và hàm lượng thấp hơn
bình thường là dấu hiệu tiên lượng tử vong Thêm vào đĩ, trạng
thái oxi hĩa/khử của glutathione cũng là một dấu hiệu tiên lượng
tử vong độc lập nhưng ở đây một tỉ lệ bình thường là yếu tố nguy
cơ Ở cả 2 trường hợp, nguy cơ tử vong chủ yếu rơi vào giai đoạn
sau khi bệnh nhân đã rời khỏi khoa chăm sĩc tích cực Nồng độ
glutamine huyết tương thấp khi nhập khoa chăm sĩc tích cực là
một yếu tố nguy cơ độc lập tiên lượng tử vong sau giai đoạn điều
trị tại khoa chăm sĩc tích cực Lợi ích cĩ thể mang lại nhờ việc bổ
sung glutamine kéo dài sau khi bệnh nhân rời khỏi khoa chăm sĩc
tích cực nên được đánh giá một cách lâu dài/ theo thời gian.
CHĂM SĨC TÍCH CỰC
Mối tương quan giữa nồng độ glutamine và
glutathione trong máu với kết quả điều trị ở
những bệnh nhân nhập khoa chăm sóc tích cực
Tạp chí Clin Sci (Lond) , tháng 6 năm 2012;122(12): 591-597
Rodas PC, Rooyackers 0, Hebert C, Norberg A, Wernerman J
Khoa gây mê và chăm sóc tích cực tại Bệnh viện Huddinge
Đại học Karolinska Stockholm, Thụy Điển.
Cho ăn qua truyền tĩnh mạch và cung cấp
năng lượng ở khoa chăm sóc tích cực: Vấn đề
còn bàn cãi, đã rõ ràng, hay phải kêu gọi
hành động
Tạp chí Curr Opin Crit Care 2012, tháng 4 năm 2012;18(2):164-173
Wischmeyer P.
Khoa liệu pháp dinh dưỡng, trường Y thuộc Đại học Colorado,
Aurora, Colorado, Hoa Kỳ
Trang 13TÓM TẮT VỀ DINH DƯỠNG LÂM SÀNG
CƠ SỞ: Những lúng túng trong việc đánh giá mức độ phù hợp
của phương pháp nuơi dưỡng bệnh nhân thường đưa đến việc
dừng cho bệnh nhân ăn một cách khơng cần thiết MỤC TIÊU:
thơng báo những kết quả của một cuộc khảo sát cấp quốc gia về
những phương pháp đánh giá mức độ dung nạp cho ăn bằng
ống thơng dạ dày đối với các bệnh nhân tại khoa chăm sĩc tích
cực và bàn luận về những kết quả này dựa trên các hướng dẫn
hiện tại về cho ăn bằng ống thơng (CAOT)
PHƯƠNG PHÁP: mẫu phiếu điều tra trên giấy được gửi qua
bưu điện đến 1.909 thành viên của hội y tá chăm sĩc tích cực
Hoa Kỳ Thêm vào đĩ, mẫu phiếu điều tra cũng được đưa lên
mạng internet trong một bản tin gửi đến tất cả các thành viên
của hội Số liệu được phân tích dựa trên kết quả thu được từ cả
2 cách khảo sát qua thư và trực tuyến KẾT QUẢ: nghiên cứu
thu được tổng số 2298 phản hồi; Hầu hết các phản hồi đều cho
biết cĩ dùng kết hợp các phương pháp đánh giá mức độ dung
nạp cho ăn bằng ống thơng dạ dày của bệnh nhân (nghe tiếng
ruột, đo thể tích cịn lại trong dạ dày, quan sát hiện tượng căng
cứng/ khĩ chịu ở vùng bụng, cảm giác buồn nơn và nơn) Hơn
97% số y tá trả lời cĩ đo thể tích cịn lại trong dạ dày; ngưỡng
được dùng nhiều nhất để quyết định dừng cho ăn là 200ml và
250ml Khoảng 25% y tá trả lời đã dừng cho ăn khi thể tích cịn
lại trong dạ dày là 150ml hay ít hơn Chỉ cĩ 12,6% y tá trả lời là
họ dừng cho ăn khi thể tích cịn lại trong dạ dày lớn tới 500ml
KẾT LUẬN: thực hành lâm sàng của 2298 y tá rất khác nhau
Rất nhiều y tá trong điều tra cĩ thể đã giảm cung cấp năng
lượng cho bệnh nhân một cách khơng cần thiết Cần phải xây
dựng các qui trình dựa trên các hướng dẫn hiện tại về CAOT để
đưa vào sử dụng trong thực tế
Kiểm soát những trường hợp không thích ứng
với cách cho ăn bằng ống thông dạ dày:
một khảo sát cấp Quốc gia
Kết hợp cho ăn bằng ống thông và cho ăn qua truyền tĩnh mạch
Nhiễm trùng máu sau ghép gan từ người cho còn sống: ảnh hưởng của việc cho ăn qua ống thông sớm
Tạp chí Am J Crif Care tháng 3 năm 2012;21(2):e33-e40
Metheny NA, Mills AC, Stewart BJ.
Trường đào tạo Y tá Đại học Saint Louis, St Louis, Missouri, Mỹ;
Đại học Khoa học và Sức khỏe Oregon, Hoa Kỳ.
Tạp chí Curr Opin Clin Nutr Metab Care tháng 3 năm 2012;15(2):161-165
Wernerman J.
Khoa gây mê hồi sức tim mạch và chăm sóc tích cực, Bệnh viện Huddinge, Đại học Karolinska, Stockholm, Thụy Điển
MỤC ĐÍCH CỦA BÀI TỔNG QUAN: đánh giá nguy cơ dinh
dưỡng cĩ tầm quan trọng lớn để xác định được những bệnh
nhân cĩ thể hưởng lợi từ những can thiệp dinh dưỡng nhằm
tránh tình trạng bệnh nhân ở chế độ chăm sĩc tích cực bị đĩi và
tránh tác dụng phụ của việc chăm sĩc dinh dưỡng Vẫn chưa cĩ
các hướng dẫn một cách đầy đủ về việc đánh giá nguy cơ dinh
dưỡng của chế độ chăm sĩc tích cực
CÁC PHÁT HIỆN MỚI: nhiều bệnh nhân được nhận vào đơn
vị chăm sĩc tích cực đã bị thiếu hụt dinh dưỡng liên quan đến
bệnh cấp tính và mạn tính Đa phần những bệnh nhân khơng
thể lấy lại lượng dinh dưỡng đầy đủ qua đường miệng trong vài
ngày sẽ bị giảm cân do giảm khối tế bào gây ra bởi phản ứng
viêm nặng kéo dài và sự thiếu hụt thức ăn đưa vào Tất cả các
bệnh nhân nằm ở khoa chăm sĩc tích cực nhiều hơn 1-2 ngày
đều cần cĩ trợ giúp về dinh dưỡng, cần được kiểm sốt sát sao
và được đánh giá nguy cơ rủi ro Đánh giá nguy cơ rủi ro phải
được duy trì liên tục suốt thời gian ở khoa chăm sĩc tích cực để
quản lý tốt những rủi ro liên quan đến bệnh tật và chăm sĩc
dinh dưỡng Nhiều bệnh nhân cĩ nguy cơ bị hội chứng sau nuơi
ăn (refeeding syndrome), bị những rối loạn nhu động nặng và
cuối cùng là bị chứng khĩ nuốt sau khi tháo ống Hậu quả
nghiêm trọng của việc tăng áp lực ổ bụng cũng cĩ thể được
giảm bớt khi được phát hiện và điều trị sớm Cĩ mối tương
tác chặt chẽ giữa sự phát triển của những bệnh nặng, các phản ứng viêm liên quan, cách điều trị ở các khoa chăm sĩc tích cực với chăm sĩc dinh dưỡng TĨM LẠI: chế độ dinh dưỡng an tồn và hiệu quả chỉ cĩ thể đạt được khi chức năng tiêu hĩa và sự dung nạp chuyển hĩa chất dinh dưỡng
(metabolic tolerance of nutrients) được đánh giá một cách
thường xuyên
CƠ SỞ: Nhiễm trùng máu là một vấn đề quan trọng cần phải được giải quyết sau khi ghép gan từ người cho cịn sống (living donor liver transplantation – LDLT) THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: một phân tích hồi cứu 346 trường hợp LDLT từ người lớn cho người lớn đã được tiến hành KẾT QUẢ: 46 bệnh nhân (13,3%) bị nhiễm trùng máu trong đĩ 23,9% là nguyên phát
(primary origin) và 76,1% là thứ phát (secondary origin)
71,7% lượng vi khuẩn phân lập được là vi khuẩn gram âm Tỉ
lệ gan ghép hoạt động chức năng trong 2 năm (2-year
cumulative graft survival rate) ở bệnh nhân bị nhiễm trùng
máu là 45,7% Bệnh nhân bị nhiễm trùng máu do viêm phổi (n=12) cĩ tỉ lệ gan ghép hoạt động chức năng sau 2 năm thấp hơn (16,7%) so với tỷ lệ này ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng máu nguyên phát hay các dạng thứ phát khác (p=0.004) Phân
tích đa biến (multivariate analysis) cho thấy việc bệnh nhân bị
mất một lượng máu lớn > 10L (p<0,001) trong quá trình phẫu thuật và việc khơng cho ăn bằng ống thơng trong 48 giờ sau ghép (p=0.005) là các nhân tố nguy cơ bị nhiễm trùng máu
MỤC ĐÍCH CỦA BÀI TỔNG QUAN: xem xét lại và thảo luận những chứng cứ và tranh cãi trong việc kết hợp cho ăn bằng ống thơng (CAOT) và cho ăn qua truyền tĩnh mạch (CATM) ở khoa chăm sĩc tích cực, đặc biệt về nghiên cứu việc cho ăn sớm qua truyền tĩnh mạch sau đĩ cho ăn qua ống thơng ở những bệnh nhân nặng trưởng thành (EPaNIC)
(Early Parenteral Nutrition Completing Enteral Nutrition
in Adult Critically Ill Patients) NHỮNG PHÁT HIỆN
MỚI: Nghiên cứu EPaNIC cho thấy một ưu điểm về số lượng những bệnh nhân cịn sống sau khi rời khỏi khoa điều trị tích cực khi CATM bị trì hỗn đến ngày thứ 8 so với việc kết hợp giữa CAOT và CATM từ ngày thứ 3 sau khi nhập khoa chăm sĩc tích cực TĨM TẮT: sự khác biệt giữa những hướng dẫn của hiệp hội CAOT và CATM Châu Âu
và những hướng dẫn của hiệp hội CAOT và CATM/ Hiệp hội y học chăm sĩc tích cực Bắc Mỹ về việc kết hợp giữa CAOT và CATM trong tuần đầu tiên ở khoa chăm sĩc tích cực đã được xem xét lại Nghiên cứu EPaNIC đã chỉ rõ CATM sớm tại khoa chăm sĩc tích cực khơng phải là lựa chọn tốt nhất cho phần lớn bệnh nhân Thời điểm chính xác nên kết hợp giữa CAOT và CATM vẫn là câu hỏi chưa cĩ lời giải
Đánh giá nguy cơ dinh dưỡng tại khoa
chăm sóc tích cực
Tạp chí Curr Opin Clin Nutr Care tháng 3 năm 2012;15(2):174-180
Hiesmayr M.
Khoa gây mê hồi sức tim mạch và chăm sóc tích cực,
Ikegami T, Shirake K, Yoshiya S, Yoshizumi T, Ninomiya M, Uchiyama H, Soejima Y, Maehara Y.
Bộ môn Khoa học và Giải phẫu Khoa sau Đại học về Khoa học Y học, Đại học Kyushu Fukuoka, Nhật Bản.
