Tài liệu tham khảo Điều dưỡng nâng cao (Dành cho đào tạo Điều dưỡng trình độ cao đẳng)

Tài liệu tham khảo Điều dưỡng nâng cao (Dành cho đào tạo Điều dưỡng trình độ cao đẳng) cung cấp cho người học những kiến thức như: Chăm sóc và sử dụng bơm tiêm tự động; Chăm sóc và sử dụng máy truyền dịch đếm giọt; Phụ giúp Thầy thuốc đặt Catheter tĩnh mạch; Phụ giúp Thầy thuốc đặt ống nội khí quản; Phụ giúp Thầy thuốc mở khí quản và chăm sóc bệnh nhân mở khí quản; Phụ giúp Thầy thuốc chọc dò tủy sống, màng bụng, màng phổi, màng tim;...Mời các bạn cùng tham khảo!

Tài liệu tham khảo ĐIỀU DƢỠNG NÂNG CAO (Dành cho đào tạo Điều dưỡng trình độ cao đẳng)

Lưu hành nội bộ Năm 2021

MỤC LỤC

Trang

Bài 1.Chăm sóc và sử dụng bơm tiêm tự động 1

Bài 2.Chăm sóc và sử dụng máy truyền dịch đếm giọt 4

Bải 3 Phụ giúp Thầy thuốc đặt Catheter tĩnh mạch 8

Bài 4.Phụ giúp Thầy thuốc đặt ống nội khí quản 12

Bài 5 Phụ giúp Thầy thuốc mở khí quản và chăm sóc bệnh nhân mở khí quản 16

Bài 6.Phụ giúp Thầy thuốc chọc dò tủy sống, màng bụng, màng phổi, màng tim 22

Bài 7.Chăm sóc bệnh nhân thở máy 35

Bài 8.Chăm sóc và sử dụng máy khí dung 41

Bài 9 Chăm sóc và sử dụng máy đo điện tim 44

Bài 10.Chăm sóc và dử dụng máy Monitor 46

Tài liệu tham khảo 48

Bài 1 CHĂM SÓC VÀ SỬ DỤNG BƠM TIÊM ĐIỆN TỰ ĐỘNG MỤC TIÊU

1 Trình bày được mục đích, chỉ định và chống chỉ định khi truyền thuốc bằng bơm tiêm điện

2 Trình bày được các kỹ thuật truyền thuốc bằng bơm tiêm điện

NỘI DUNG

1 ĐẠI CƯƠNG

- Là quy trình thường xuyên áp dụng trong khoa hồi sức cấp cứu

- Áp dụng cho các thuốc cần đưa liều một cách chính xác và liên tục

- Bơm tiêm điện

- Bơm tiêm 50ml: 01 cái

- Dây nối bơm tiêm điện: 01 cái

- Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang.- Thực hiện 3 kiểm tra, 5 đối chiếu

- Giải thích động viên, thông báo cho người bệnh

- Giúp người bệnh nằm ở tư thế thích hợp, đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở

- Pha thuốc theo chỉ định, nắp dây nối và chạc ba, đuổi khí

- Đặt cọc truyền ở vị trí thích hợp, gắn bơm tiêm điện vào cọc truyền, nối nguồn điện vào máy bơm tiêm điện ( đèn BATTERY sáng )

- Ấn và giữ nút — POWER — máy tự động kiểm tra

- Nắp bơm tiêm

- Nâng chốt hãm và xoay 90 độ

- Kéo bộ phận đẩy pittong ra phía ngoài

- Đặt bơm tiêm sao cho tai bơm tiêm khớp với rãnh giữ, mặt số quay lên trên

- Xoay chốt hãm ngược lại, cài chốt đẩy pittong khớp với đít pittong ( cỡ bơm tiêm được hiển thị )

- Đặt tốc độ ( ml/ giờ ): xoay volum chỉnh tốc độ theo mong muốn

- Sát khuẩn và kết nối dây dẫn bơm tiêm điện với đường truyền người bệnh

- Ân phím Start để bắt đầu tiêm ( Đèn xanh sáng và xoay vòng )

1- Thu dọn dụng cụ, rửa tay, ghi phiếu theo dõi

* CHÚ Ý:

1 Tiêm nhanh ( bolus ):

- Ấn phím Stop, sau đó ấn giữ phím Purge

2 Tạm đừng và tắt chuông:

- Khi bơm đang chạy ấn phím Stop, bơm sẽ tạm dừng hoạt động

- Khi có chuông báo động ấn phím Stop để tắt chuông tạm thời và xử trí báo động

- Hoàn thành quy trình tiêm:

- Ân phím Stop

- Ân phím POWER 3 giây để tắt nguồn

- Tháo bỏ bơm điện

- Rút điện nguồn, tháo máy, vệ sinh, cất đúng nơi quy định

- Cài đặt giới hạn áp lực:

- Nếu truyền ngoại vi áp lực được cài ở mức I ( 300mmHg )

- Nếu truyền qua Catheter áp lực được cài ở mức II ( 500mmHg)

VI THEO DÕI

- Theo dõi hoạt động của bơm tiêm điện

- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở

- Theo dõi vị trí truyền đảm bảo thuốc đến người bệnh hiệu quả

- Theo dõi các tai biến và biến chứng

7 XỬ TRÍ

- Đèn Syringe đỏ, chuông kêu: nắp lại xylanh

- Đèn Nearlyembty đỏ, chuông kêu: chuẩn bị hết thuốc

- Đèn OCCLUSION đỏ, chuông kêu: khóa hoặc tắt đường truyền

- Đèn OCCLUSION và NEARLYEMBTY cùng đỏ, chuông kêu: hết thuốc trong xylanh

- Đèn LOWBATERY đỏ, chuông kêu: pin yếu, chưa có điện nguồn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bộ Y tế, Vụ khoa học đào tạo; (2006); Kỹ thuật tiên bắp tiêm tĩnh mạch; Kỹ thuật điều dưỡng Nhà xuất bản y học.Trang 163-17

2 Ruth F Craven; Constance J Hirnle; (2007); Intravenous Therapy; Fundamentals of Nursing, Fifth Edition; Lippincott Williams & Wilkins; pp 604-639

3 Paul Fullbrook; Doug Elliott; Leanne Aitken; Wendy Chaboyer; (2007); Essential nursing care of the critically ill patient; Critical Care Nursing; Mosby Elsevier; pp 187-214

Bài 2

CHĂM SÓC VÀ SỬ DỤNG MÁY TRUYỀN DỊCH ĐẾM GIỌT

MỤC TIÊU

1.Trình bày được cách sử dụng máy truyền dịch đếm giọt

2.Trình bày được các kỹ thuật dùng máy truyền dịch đếm giọt

NỘI DUNG

1 ĐẠI CƯƠNG

- Đây là quy trình thường xuyên áp dụng trong khoa hồi sức cấp cứu

- Áp dụng cho các người bệnh cần đưa một lượng dịch lớn nhanh hoặc những người bệnh cần kiểm soát chính xác lượng dịch đưa vào cơ thể

2 CHỈ ĐỊNH

- Kiểm soát lượng dịch truyền vào cơ thể người bệnh

- Duy trì đường truyền với tốc độ thấp

- Xà phòng diệt khuẩn

- Mũ: 01 cái

- Khẩu trang: 01 cái

4.2.2 Dụng cụ cấp cứu: Hộp chống sốc gồm đầy đủ thuốc theo quy định

4.2.3 Người bệnh: thông báo và giải thích cho người bệnh và gia đình việc sắp làm

4.2.4 Hồ sơ bệnh án, phiều chăm sóc

5 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1 Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang

2 Thực hiện 3 kiểm tra, 5 đối chiếu

3 Giải thích, động viên, thông báo cho người bệnh

4 Giúp người bệnh nằm ở tư thế thích hợp, đo mạch- nhiệt độ- huyết áp

5 Pha thuốc vào chai dịch theo chỉ định và treo lên cọc truyền

6 Gắn máy truyền dịch lên cọc truyền, cắm nguồn điện vào máy, cắm dây truyền vào chai dịch, đuổi khí

7 Ấn giữ nút ―POWER‖ (Máy tự kiểm tra)

8 Nắp dây truyền vào máy, đóng cửa

9 Đặt tốc độ truyền (ml/ giờ), đặt thể tích dịch truyền (ml) bằng phím («» <>) nhấn phím SELECT để chọn

10 Sát khuẩn và kết nối với đường truyền đến người bệnh, nhấn phím START để bắt đầu truyền dịch 11.Thu dọn dụng cụ, tháo găng, rửa tay, ghi phiếu theo dõi truyền dịch

12 Hoàn tất truyền dịch:

- Khi đèn COMPLETION nháy kèm chuông báo: ấn phím START/ STOP/SILENCE để tắt chuông cảnh báo

- Ấn START/STOP/SILENCE 1 lần nữa để kết thúc quá trình truyền dịch

- Ấn phím POWER để tắt máy, mở cửa máy, tháo bỏ đường truyền, vệ sinh máy và cất vào nơi quy định

6 THEO DÕI

- Theo dõi các báo động của máy

- Theo dõi vị trí truyền

- Theo dõi người bệnh theo quy trình theo dõi chung

- Theo dõi tai biến và biến chứng

7 CÁC BÁO ĐỘNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ

1 Đèn AIR nháy đỏ, chuông báo:

- Đuổi khí trong dây truyền

- Lắp lại dây truyền vào máy cho đúng hoặc thay loại dây truyền khác

- Mở máy và vệ sinh bên trong

2 Đèn OCCLUTION nháy kèm chuông cảnh báo:

- Tắt máy và xử trí nơi bị tắc trên dây truyền

- Mở khóa của dây truyền

3 Đèn FLOW ERR nháy đỏ kèm chuông cảnh báo:

- Tắt chuông, đặt lại số giọt/ml thích hợp với dây truyền

- Kiểm tra lại cách lắp bộ phận đếm giọt vào khoang đếm giọt

- Thay dây truyền mới

4 Đèn EMPTY nháy đỏ kèm chuông cảnh báo:

- Thay chai dịch mới

- Xử trí nơi tắc nghẽn

- Kiểm tra, lau bộ phận đếm giọt

5 Đèn COMPLETION nháy vàng kèm chuông cảnh báo:

- Xóa tổng dịch nếu muốn truyền tiếp

- Tắt máy nếu muốn kết thúc truyền

6 Đèn DOOR nháy đỏ kèm chuông cảnh báo: đóng cửa bơm lại

7 Đèn BATTERY nháy kèm chuông cảnh báo: cắm điện, nạp đầy ắc quy

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bộ Y tế, Vụ khoa học đào tạo; (2006); Kỹ thuật tiên bắp tiêm tĩnh mạch; Kỹ thuật điều dưỡng Nhà xuất bản y học.Trang 163-17

2 Ruth F Craven; Constance J Hirnle; (2007); Intravenous Therapy; Fundamentals of Nursing, Fifth Edition; Lippincott Williams & Wilkins; pp 604-639

Phụ lục 1

Quy trình Sử dụng máy truyền dịch

1 Chuẩn bị điều dưỡng : đội mũ,mặc áo, đeo khẩu trang rửa

5 Khởi động máy: ấn và giữ nút (POWER)

Đèn nháy, chuông kêu, Màn hình của máy hiện: 0 ml; 0ml/h

7

Lắp dầy truyền vào máy truyền dịch:

- Mở cửa máy truyền, Kéo lẫy kẹp dây truyền ra

- Lắp dây truyền, đóng cửa lại

Lắp đúng, dây truyền thẳng

8 Lắp bộ phận đếm giọt vào phần không cố định của phần

12 Kế nối dây truyền dịch vào trạc ba đã được thiết lập trên

14 Theo dõi hoạt động của máy, tình trạng bệnh nhân và dặn

1 Trình bày được mục đích đặt catheter vào tĩnh mạch dưới đòn, đặt nội khíquản

2 Trình bày được các bước chuẩn bị phương tiện dụng cụ và bệnhnhân

3 Trình bày được những biện pháp cơ bản theo dõi và chăm sóc bệnh nhân trong và sau khi tiến hành thủthuật

1.Sơ lược giải phẫu tĩnh mạch dướiđòn

Tĩnh mạch dưới đòn cùng với tĩnh mạch cảnh trong tạo nên thân tĩnh mạch cánh tay đầu, chạy từ ngoài vào trong, nằm trên xương sườn I và củ Lisfranc Củ Lisfranc và cơ bậc thang trước nằm giữa tĩnh mạch dưới đòn ở trước và động mạch dưới đòn phía sau

2.Mụcđích đặt catheter vào tĩnh mạch dưới đòn và taibiến

2.1Mụcđích

- Cần đưa nhanh một khối lượng dịch, máu để hồi phục khối lượng tuần hoàn, trong các trường hợp sau:

+ Shock do mất máu

+ Shock nhiễm khuẩn, shock do ngộ độc cấp

+ Mất nước, điện giải cấp tính

- Đưa vào cơ thể các dung dịch, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch lâudài

- Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để định lượng dịch chovào

- Luồn dây điện cực vào buồng tim qua ống polyten để kích thích timđập

- Đôi khi tĩnh mạch ngoại biên không lấyđược

2.2Taibiến

- Tai biến do kỹthuật

+ Nhiễm khuẩn: do dụng cụ, không bảo đảm quy tắc vô khuẩn, để lâu quá

+ Chảy máu: lúc rút kim hoặc rút catheter

+ Đứt catheter

+ Tràn khí màng phổi

+ Chọc vào động mạch dưới đòn

+ Tắc mạch do khí

- Tai biến trong khi truyềndịch

- Tuột catheter ra ngoài do bệnh nhân giẫy giụa, không cố địnhtốt

3.Chuẩn bị bệnh nhân, dụng cụ và phụ giúp bác sĩ tiến hành thủthuật

3.1Chuẩn bị bệnhnhân

3.1.1 Đối với bệnh nhântỉnh

- Giải thích bệnh nhân biết việc sắplàm

- Động viên an ủi để bệnh nhân yêntâm

3.1.2Đối với bệnh nhân hônmê

- Giải thích để người nhà bệnh nhân yêntâm

- Kiểm tra mạch, nhịp thở, huyết áp, nhiệt độ cho bệnhnhân

- Vệ sinh vùng chọc bằng xà phòng và nướcấm

- Chuyển bệnh nhân sang phòng thủthuật

- Trường hợp bệnh nặng phải làm tại giường phải có bình phongche

3.2Chuẩn bị dụngcụ

Điều dưỡng viên đeo khẩu trang, đội mũ, rửa tay

3.2.1 Dụng cụ vôkhuẩn

Để trong khay vô khuẩn có phủ khăn vô khuẩn:

- Troca có đầu vát, dài 5 - 7cm (người lớn), 4 - 5cm (trẻ em), 3 - 4cm (sơ sinh) (hoặc kim 14G, 16G, 18G và20G)

- Catheter (ống thông) polyten bằng ống nhựa mềm dài từ 20 - 40cm để luồn vào tĩnh mạch

Hoặc bộ kim và catheter luồn sẵn đã đóng gói tiệt trùng (hình

19.1)

- 1 săng lỗ và 2 kìm kẹpsăng

- 1 bơm tiêm 5ml hoặc 10ml có gắn kim tiêm tĩnhmạch

- 1 kéo, kim và chỉ khâu da, kìm kẹpkim

- 1 kẹpkocher

- 1 đôi găng tay + áomổ

- 1 khoá ba chạc (để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, để bơmthuốc)

- 1 bộ dây truyền, dịch chuyền NaCl đẳngtrương

- Vài miếnggạc

+ Khay chọc tĩnh mạch trung tâm phương pháp Seldinger

Hình 19.1.Các loại catheter tĩnh mạch dưới đòn

- Nằm ngửa, đầu nghiêng về phía đốidiện

- Kê cao vai bên làm thủthuật

- Hạ thấp đầu 15o (tư thếTrendelenburg)

- Bộc lộ vùngchọc

- Vị trí chọc: có thể chọc ở 3 vịtrí:

+ Vị trí 1: giao điểm 1/3 trong và 2/3 ngoài xương đòn sát bờ dưới xương đòn

+ Vị trí 2: giao điểm 2/3 trong và 1/3 ngoài xương đòn, cách bờ dưới xương đòn 1 - 1,5cm

+ Vị trí 3: giao điểm 1/3 trong và 2/3 ngoài xương đòn sát bờ trên xương đòn

- Vị trí 1 thường được áp dụng Đưa troca có lắp sẵn bơm tiêm, chọc sát bờ dưới xương đòn ở 1/3trong

- Hướng troca chếch lên trên vào trong, hướng đến hố trên xươngức

- Vừa đẩy troca vừa kéo ruột bơm tiêm cho tới khi thấy máu tĩnh mạch phụt ra ngoài bơmtiêm

- Tháo bơm tiêm luồn polyten vàotroca

- Đầu ngoài của polyten được lắp ngay vào chạc ba và dây truyền của chaidịch

* Phương pháp Seldinger: chọc kim có gắn bơm tiêm như kỹ thuật kể trên, khi rút ra máu, bỏ bơm tiêm, luồn ống dẫn đường, rút kim, luồn catheter tĩnh mạch vào ống dẫn, rút ống dẫn đường, nối dây truyền dịch vào catheter

- Mở khay vôkhuẩn

- Sát khuẩn tay điềudƣỡng

- Sát khuẩn vùng chọc: cồn Iod, sau đó là cồn70o

- Giúp bác sĩ sát khuẩntay

- Giúp bác sĩ đi găng, trải khăn lỗ vùngchọc

- Giúp bác sĩ sắp xếp dụng cụ cho thuận tiện, dễ lấy và hợplý

- Chuẩn bị thuốctê

- Khi bác sĩ chọc kim, thường xuyên theo dõi sắc mặt bệnh nhân để phát hiện các

taibiến

-Khi đã có máu ra bơmtiêm

Bác sĩ tháo bơm tiêm ra.Điều dưỡng nhanh chóng đưa catheter cho bác sĩ Khi catheter

đã nằm trong lòng mạch, bác sĩ một tay giữ đầu thông một tay kéo troca ra ngoài Điều dưỡng lắp đầu dây truyền có dây ba chạc vào catheter

- Mở khoá cho dịch chảy để tránh tắckim

- Hạ thấp chai dịch hoặc dùng bơm tiêm gắn vào chạc ba hút xem có máu ra

catheterkhông?

- Điều chỉnh tốc độ chảy theo ylệnh

- Đưa kim chỉ để bác sĩ khâu cố địnhcatheter

- Sát khuẩn lại nơi chọc, đắp gạc vô trùng và dán băngdính

- Đặt bệnh nhân lại tư thế thoảimái

- Thu dọn dụngcụ

- Theo dõi chăm sóc bệnh nhân trong và sau khi tiến hành thủ thuật

- Trong khi tiến hành thủ thuật, điều dưỡng viên luôn theo dõi sắc mặt, nhịp thở, mạch bệnh nhân để phát hiện tai biến Sau khi đặt xong catheter theo dõi 30 phút/1 lần trong giờ đầu, sau đó 1 lần/1 giờ

- Sau khi đặtcatheter:

+ Theo dõi sự thay đổi đột ngột của mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ

+ Chảy máu dưới da: bệnh nhân có bệnh về máu, xơ cứng mạch máu

+ Tuột dây thông: kiểm tra bằng cách hạ chai dịch xem có máu chảy ra không?

+ Bệnh nhân sốt: nếu nghi ngờ nhiễm trùng thì rút catheter và cấy vi trùng

Bài 4 PHỤ GIÚP THẦY THUỐC ĐẶT ỐNG NỘI KHÍQUẢN MỤC TIÊU

1 Trình bày được mục đích đặt catheter vào tĩnh mạch dưới đòn, đặt nội khíquản

2 Trình bày được các bước chuẩn bị phương tiện dụng cụ và bệnhnhân

3 Trình bày được những biện pháp cơ bản theo dõi và chăm sóc bệnh nhân trong và sau khi tiến hành thủthuật

1.Mục đích và chỉ định của đặt nội khíquản

1.1 Mụcđích

- Nhằm mục đích bảo đảm thông khí cho người bệnh và hút đờmra

- Khai thông đường dẫn khí và giúp cho việc hô hấp hỗ trợ có hiệulực

- Là bước chuẩn bị cho mở khíquản

1.2 Chỉđịnh

1.2.1.1 Nguyêntắc

- Nên đặt ống nội khí quản sớm vì nếu suy hô hấp kéo dài thì não, tim khó hồiphục

- Đối với trẻ em, thì chỉ định rộng rãi hơn và chỉ nên để 48 - 72giờ

1.2.1.2 Chỉđịnh

- Suy hô hấp cấp: bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng xanh tím, vã mồ hôi, thở nhanh trên

40 lần/phút hoặc tần số không thay đổi nhưng bệnh nhân có rối loạn ý thức, lơ mơ hay vật

vã Mạch nhanh huyết áp tăng hoặc giảm Đờm dãi khò khè mà bệnh nhân không khạc ra được, gặp trong các bệnh:

+ Nhiễm khuẩn: viêm phế quản phổi cấp, viêm phế quản phổi mạn đợt cấp, uốn ván, các bệnh do virus, cúm ác tính, hội chứng Guillain barré (viêm đa rễ thần kinh cấp), viêm não tủy cấp

+ Ngộ độc cấp: gardenal, aminazin, thuốc phiện, phospho hữu cơ

1.3.1.1 Đối với bệnh nhân tỉnh, trước khi gây mêcần:

- Giải thích để bệnh nhân yêntâm

- An ủi động viên bệnhnhân

1.3.1.2 Bệnh nhân hônmê

- Giải thích để người nhà biết mục đích và tai biến có thể xảyra

1.3.1.3 Hút đờmdãi 1.3.1.4 Cho bệnh nhân thở ôxy qua mũi 3 - 5 lít/phút trong thời gian 10 - 15

phút trước khi làm 1.3.1.5 Nếu bệnh nhân ngừng thở hoặc thở ngáp cá, thở quá yếu nên bóp

bóng ambu qua mũi miệng trước 10 - 15 phút để tình trạng bệnh nhân bớt tím táihơn

1.3.2 Chuẩn bị dụngcụ

- 1 khay men hoặc inox hình chữnhật

- Ống nội khí quản bằng chất dẻo Có thể chọn ống nội khí quản dựa vào kích thước ngón tay út bệnh nhân Nên chọn ba cỡ ống Đối với người lớn chuẩn bị số 8mm; 7,5mm và7mm

- Đèn soi thanh quản: có 2 loại lưỡi đèn: thẳng vàcong

- Kìm kẹp ống nội khí quản (kẹpMagill)

- Bơm phun thanh khí phế quản + thuốc tê (xylocain 5 -10%)

- Thuốc atropin,seduxen

- Bơm tiêm5ml

- Dầuparaffin

- Máy hút và ốnghút

- Canul Mayo để chènmiệng

Bệnh nhân nằm ngửa.Người lớn và trẻ lớn không cần kê gối, trẻ sơ sinh dùng gối mỏng

kê dưới vai, để đường đi của ống khí quản thẳng hơn (hình 19.2)

1.3.3.3 Kỹthuật

- Điều dưỡng đưa dụng cụ tới nơi làm thủ thuật và phụ giúp bácsĩ

- Đặt bệnh nhân nằm đúng tưthế

- Hút đờm dãi và cho bệnh nhân thở ôxy (nếu có tímtái)

- Giúp bác sĩ sát khuẩn tay, mang găng vôkhuẩn

Hình 19.2.Tƣ thế bệnh nhân

- Chuẩn bị thuốc và giúp bác sĩ lấy thuốctê

- Điều dưỡng lắp đèn soi thanh quản, kiểm tra ánh sáng của đèn và đưa cho bácsĩ

- Bác sĩ cầm đèn soi tay trái với mồm bệnh nhân mởrộng

- Đưa lưỡi đèn vào phía phải khoang miệnghầu

- Gạt lưỡi sang trái và lên trên bằng gờ lưỡiđèn

- Đầu lưỡi đèn đưa vào góc tiểu thiệt và lưỡi (với lưỡi cong) hoặc tì lên mặt tiểu thiệt để bộc lộ thanh môn (lưỡithẳng)

- Cầm cán đèn kéo lưỡi đèn lên, hướng cán đèn theo phương vuông góc với xương hàm dưới để bộc lộ dây thanhâm

- Tay trái cầm ống nội khí quản đưa vào khí quản qua chỗ mở của dây thanh âm

- Bóp bóng ambu để kiểm tra thông khí haiphổi

- Dùng bơm tiêm bơm hơi vào bóng chèn(cuff)

- Dán băng dính để cố định nội khíquản

- Đếm mạch, nhịp thở, huyếtáp

- Thu dọn dụngcụ

- Ghi chép hồsơ

1.4 Tai biến và biến chứng của đặt ống nội khíquản

1.4.3 Tai biến kỹthuật

- Chảy máu: máu chảy ở lỗ mũi trước, sau dây thanh, nền họng, khí quản do đẩy đầu ống quá mạnh, ống quáto

18

- Phù nề, viêm loét khí quản dẫn đến hẹp khíquản

- Xẹp phổi do ống nội khí quản đưa vào sâu một nhánh của phếquản

- Tắc đờm trong ống nội khíquản

Bệnh nhân đang đặt nội khí quản đột ngột khó thở dữ dội, tím toàn thân, cổ bạnh Trong trường

Bài 5 PHỤ GIÚP THẦY THUỐC MỞ KHÍ QUẢN

VÀ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH MỞ KHÍ QUẢN

MỤC TIÊU

3 Trình bày được mục đích, chỉ định và chống chỉ định khi tiến hành mở khí quản

4 Trình bày được các kỹ chăm sóc ống mở khí quản

NỘI DUNG

1 ĐẠI CƯƠNG

¬Mở khí quản là tạo ra mọt đường thông khí mới tạm thời (trong trường hựp cấp cứ) hay vĩnh viễn (trong trường hợp có khối u hạ họng) mà không khí không còn đi qua con đường mũi họng

- Mở khí quản là một thut thuật nhằm khai thông đường dẫn khí một cách triệt để nhất, giảm ngắn đường hô hấp và không khí không phỉa đi qua đường gấp khúc tự nhiên của chúng

- Trong trường hợp đờm dãi xuất tiết nhiều mà người bệnh không tự khạc ra được thì mở khí quản để húp đỡm dãi đảm boả sự thông khí, duy trì quá trình cung cấp oxy cho cơ thể người bệnh

- Mở khí quản có 2 loại

+ Mở khí quản cao: được tiến hành ở vòng sụn khí quản thứ 2 – 3 trên eo tuyến giáp vì ở

vị trí vày khí quản đi rất nông, dễ tiến hành Thườngáp dụng trong trờng hợp cấp cứu cần phải tiến hànhkhẩn trường đê chống ngạt thở cho người bệnh

Hiện nay người ta thường mở khí quản qua màng giáp - nhẫn để hạn chế biến chứng hẹp khí quản

+ Mở khí quản thấp: Thường mở ở sụn khí quản thứ 4 – 5 Ở vị trí này các vòng sụn đi hơi sâu, khó tìm dễ viêm nhiễm xung quanh, dễ chảy máu vào trung thất

Mở khí quản

2 CHỈ ĐỊNH MỞ KHÍ QUẢN

- Các trường hợp gây trở ngày đường hô hấp trên: đây là các nguyên nhân làm cản trở sự thông khí từ mũi tới thanh hầu Các trường hợp này bao gồm

+ Vết thương vùng mũi, thanh quản

+ Bỏng thanh quản khí quản

+ Các khối u vùng mũi, mặt

+ Các dị vật đường khí quản

+ Bệnh bạch hầu thanh quản

- Những tổn thương ảnh hưởng đến trung tâm hô hấp: những thương tổn này ảnh hưởng đến trung tâm hô hấp, ảnh hưởng đến sự lưu thông khí

+ Các biến chứng sau mổ: u não, áp xe não, u hố sau

+ Các trường hợp viêm màng não nặng ảnh hưởng đến hô hấp có tăng tiết nhiều đờm dãi

- Một số phẫu thuật lồng ngực làm ảnh hưởng tới cơ hô hấp và sự co giãn của phế nang + Phẫu thuậ cắt thuỳ phổi, bóc tách màng phổi

+ Sau một số phẫu thuật ở lồng ngực và trưng thất

- Cơn viêm cấp trong giãn phế quản gây ngạt thở nặng ở những nơi không có điều kiện đặt nội khí quản

- Mở khí quản còn được chỉ định trong trường hợp

+ Dự phòng sự ngạt thở có thể xảy ra trên đường vận chuyển người bệnh ở xa đến cơ sở điều trị

+ Để chuẩn bị cho một phẫu thuật lớn như khối u hạ họng

- Người bệnh nằm ngửa, kê gối dưới vai, đầu tỳ xống giường để bộc lộ rõ khí quản ở cổ,

cố định 2 tay người bệnh vào thành giường

4.2 Tiến hành

Kỹ thuật mở khí quản gồm 3 người trong đó ó 2 thầy thuốc và 1 điều dưỡng (thầy thuốc

đã rửa tay và mặc áo vô khuẩn)

Các bước tiến hành mở khí quản qua màng giáp nhẫn: khi có chỉ định mở khí quản, phải tiếnhành càng nhanh càng tốt trong thời gian dưới 3 phút (trường hợp cấp cứu)

- Cho người bệnh thở oxy qua mask: sát khuẩn vùng cổ trước với povidon – iod 110%, sau đó trải khăn cô khuẩn

- Sờ sụn giáp, kế tiếp là sụn nhẫn (vòng sụn đầu tiên), màng giáp - nhẫn ở giữa sựu giáp

và sục nhẵn Sờ phát hiện các động mạch dị thường ở khoảng trên xương ức.Gây mê giáp

và sụn nhẫn.Sờ phát hiện các động mạch dị thường ở khoảng trên xương ức.Gây tê quang màng giáp nhẫn với lidocain 1% và epinephrin nếu thời gian cho phép

Cố định sụn giáp giữa ngón cái và ngón trỏ: rạch một nhát dài 3 – 4cm qua da trên màng giáp - nhẫn, tránh rạch vào các tĩnh mạch bề mặt Nếu không tránh được dung kẹp cầm máu

Đặt một cái móc khí quản vào màng giáp - nhẵn ở phía trong của sụn giáp để cố định khí quản trước khi rạch màng giáng - nhẫn.Dùng lưỡng dao cắt qua màng giáp nhân, chú ý thanh quản ở phía sau, đưa clamp hoặc ống nong Trousseau vào và nong, xoay ống nong Trousseau hoặc dùng kéo Mayo làm rộng lỗ mở

Đưa ống mở khí quản cỡ phù hợp qua màng giáp nhẫn (ở người lớn thường dùng ống 7mm đường kính trong) Khi ống đã nằm trong khí quản, mở nắp ống và bơm cuff với 5-10ml khí, bóp bóng Ambu và nghe âm thở 2 bên phổi xem ống nội khí quản có đặt đúng không Sau đó cố định ống nội khí quản

- Lót gạc vô khuẩn xung quang canun để thấm máu và ngăn dịch từ canun thấm vào vế môt,

- Dùng miếng gạc hấp phủ lên lỗ canun để lọc không khí thở vào

- Để người bệnh nằm ở tư thế thoải mái

5 ĐIỀU DƢỠNG TRỢ GIÚP BÁC SĨ

5.1 Dụng cụ

- Hộp dụng cụ mở khí quản gồm:

+ Một dao mổ, 1 kéo thẳng, 1 kéo cong, 1 kéo Mayo, móc khí quản

+ Một hộp phẫu tích khong có mấu, 1 thông lòng máng

+ Một panh Laborde, 2 panh Farabeuf

- Hộp hoặc gói vô khuẩn

+ Bón kìm cặp săng, 1 kìm mang kim

+ Săng 80cm x 150cm (săng mổ), săng 60cm x 80cm (săng có lỗ)

+ Gạc miếng, bông cầu, găng tay 3 đôi

+ Canun Krishaber: người lớn dùng 3,4 hoặc 5; trẻ em thường dùng số 2

+ Canun Sjoberg tốt hơn vì bằng nhựa mèm có bóng cố định ở đầu: số 6,7,8 dànhcho người lớn; số 3,4,5 dành cho trẻ em

- Hộp áp vô khuẩn 2 chiếc, máy hút đờm dãi, ống hút, bónh Ambu, máy hô hấp nhân tạo

- Hộp chống sốc, huyết áp, ống nghe, bơm kim tiêm 5ml và thuốc gây tê, thuốc sát

khuẩn: cồn iod, cồn700

- Khay quả đậu, túi đựng đồ bẩn

5.2 Chuẩn bị

1 Giải thích về thủ thuật và lý do đặt ống ống khí quản

2 Nếu không phải là trường hợp cấp cứu, cần có sự đồng ý của người bệnh hoặc người nhà, viết giấy cam đoan

3 Rửa tay

4 Mang dụng cụ bảo vệ cá nhân

5 tập hợp tất cả các dụng cụ cần thiết

6 Mở khay dụng cụ mở khí quản khi bác sĩ đã sẵn sàng

5.3 Tiến hành

1 Giải thích, động viên người bệnh khi thủ thuật tiến hành

2.Thực hiện y lệnh thuốc trước mở khí quản

3.Mở găng vô khuẩn cho bác sĩ, mang găng sạch

4 Đổ dung dịch sát khuẩn vào cốc trên khay Để đảm bảo vô khuẩn, giữ lọ lidocain để bác sĩ hút

5 Sẵn sàng hút và các dụng cụ cấp ỗy Dùng ốnghút đường kính bằng nửa đường kính ống khí quản

6 Bơm bóng ống khí quản

7 Cho người bệnh thở oxy liều cao, sau đó mang găng vô khuẩn, tiến hành hút khi thông quản đã được đặt.Sau đó lại thở oxy liều cao sau khi hút

8 Gắn ống khí quản với hệ thống nối với máy thở nếu chỉ định

9 Lau sạch vị trí mở khí quản bằng nước muối sinh lý, cố định ống bằng dây vải và băng chỗ mở bằng miếng gạc cắt một nửa bao quanh chan ống khí quản

10 Đặt người bệnh tư thế tiện lợi: tư thế bán Fowler làm cho dễ thở hơn

11 Thu dọn dụng cụ, tháo găng, rửa tay

12 Đặt báo động hoặc các biện pháp hỗ trợ trông tin vì người bệnh không nói được

13 Tiến hành chăm sóc người bệnh mở khí quản và theo chỉ định

14 Chăm sóc răng miêng và hút hầu họng mỗi 8 giờ và khi cần

6 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH MỞ KHÍ QUẢN

6.1 Hút đờm dãi

6.1.1 Dụng cụ

- Máy hút

- Ống hút loại thích hợp, chiều dài 15-20cm

- Nước muối sinh lý: khi mở nút chỉ dùng trong mộtngày

- Nguồn oxy và dụng cung cấp oxy

5 Nghe phổi, nghe tim kiểm tra âm thở, nhịp và tần số tim

6 Kiểm tra máy hút, điều chỉnh ở 100-120mmHg

7 Mang găng tay bảo vệ, mask và các dụng cụ bảo vệ cá nhân khác

6.1.3 Tiến hành

1 Giải thích về thủ thuật và lý do hút cho người bệnh

2 Đặt người bệnh tư thế bán Fowler hoặc Fowler

3 Bật máy hút (áp lực 100-120mmHg)

4 Mở nắp chai nước muối

5.Mở bộ dụng cụ hút

6.Mở nắp cốc và rót nướcmuối sinh lý vào cốc

7 Cho thở oxy gây giảm oxy máu, có thể dẫn đếnn ngừng tim Cho oxy liều cao để đề phòng tai biến này

8 Mang găng vô khuẩn (tay thuận là tay vô khuẩn, tay không thuậnlà tay sạch)

9 Tay thuận cầm ónh hút nối với dây của máy hút được giữ bởi tay không thuận

10 Nhúng đầu ống thông vào cốc nước muối sinh lý vô khuần để làm trơn ống

11 Tay thuận cầm ống hút đưa vào ống khí quản, không hút

12.Đưa nhanh ống qua đầu cuối của ống khí quản 1-2cm, lúc đó cảm thấy có sức cản hoặc người bệnh ho Không đưa sâu quá gây tổn thương niêmmạc phế quản

13 Hút ngắt quãng bằng cách bóp và thả dây ống hút Không hút liên tục vì gây tổn thương đường thở

14 Mỗi lần hút không quá5 – 10 giấy để đề phòng biến chứng hạ õy máu

15 Tháo dụng cụ thở oxy, cho người bệnh thở sâu vài lần hoặc bóp bóng với nồng độ oxy liều cao

16 Hút rửa ốnghút và ống dẫn bằng nước vô khuẩn

17 Hút lại một lần nếu thấy cần thiết.Cho phép cách nhau 1 phút với 1 lần cung cấp oxy cao

18 Sau đó hút họng hầu để phng nhiễm khuẩn từ đường hô hấp trên lam xuống dưới (dùng cùng ống hút)

19 Cuộn ốn ghút và tháo găng

20 Bỏ găng, ống hít vào nơi quy định, cởi bỏ các dụng cụ bảo vệ

21 Tắt máy hút

22 Nghe âm phổi, nhịp tim và tần số tim vì hút có thể gây nhịp nhang nhưng giảm oxy

và ogản xạ dây X có thể gây nhịp chậm hoặc ngừng ti,

¬ - Bộ dụng cụ làm sạch khí quản (chậu vô khuẩn, chất rửa ống, bàn chải, gạc)

- Găng vô khuẩn

- Dụng cụ hút

- Bộ oóng khí quản dùng cho cấp cứu

- Canun trong cũng cỡ

- Nước muối sinh lý vô khuẩn

- Gạc vô khuẩn cắt một nửa,

- Dây buộc khí quản sạch

6.2.2 Chuẩn bịn

1.Kiểm tra y lệnh và kế hoạch chăm sóc

2.Chuẩn bị dụng cụ

3 Kiểm tra dụng cụ hút và các ống khí quản sẵn sàng

4 Rửa tay

6.2.3 Tiến hành

1 Giải thích về thủ thuật và lý do cho người bệnh

2 Mở khay và mang găng vô khuẩn

3 Tay mang găng mở chậu, tay không manggăng đổ nước muối sinhlý vào chậu

4 Mang găng vô khuẩn thứ hai: giữ cổ canun ngoài bằng ngón trỏ và ngón cái, tháo canun trong băng cách xoáy trái 90o

5 Nhẹ nhàng kéo canun trong lên và ra ngoài

6.Ngâm canun trong chậu nước muối vô khuẩ để làm sạch các chất tiết khô

7 Làm sạch lòng và ngoài canun bằng dung dịch làm sạch hoặc đánh bàn chải với nước muối sinh lý

8 Súc rửa canun cẩn thận với nước muối sinh lý

9 Đặt canun sạch trên gạc vô khuẩn và làm khô

10 Một tay giữ mép canun ngoài,tay kia đặt lại canun trong cẩn thận

11 Chốt canun bằng xoay chốt sang phải để canun ở tư thế thẳng

12 Lau sạch chung quanh chỗ mở khí quản bằng nước muối sinh lý

13 Lau sạch canun ngoài

14.Đắp gạc vô khuẩn cắtmột nửa xung quanh ống khí quản, thay dây buộc nếu cần

15 Thu dọn, vệ sinh dụng cụ

16 Rửa tay

17 Đặt lại báo động hoặc các biện pháp hỗ trợ thông tin cho người bệnh

6.3 Thay dây buộc ống khí quản

1.Cắt dây buộc khí quản, chiều dài phù hợp

2.Gấp đầu dây khoảng 4cm và cắt ở chỗ gấp

3 Cắt dây buộc cũ, tháo dây: người phu giữ ống khí quản để phòng tụt ống khí người bệnh ho

4 Đưa đầu cắt của dây qua móc của ống khí quán 5 – 6cm (có thể dùng kìm)

5 Luồn đầu kia của dây qua lỗ cắt để neo dây quanh mốc ống khí quản

6 Luồn dây ở móc bên kia giống bước 4 và 5

7 Cầm dây quanh cổ và buiộc nút ở phía bên cạnh cổ, để một ngón tay dwois dây để đề phòng chặt quá chèn vào cổ và tĩnh mạch

8 Đặt người bệnh tư thế thuận lợi

6.5 Khí dung, chống bội nhiễm, chống viêm tại chỗ

- Khí dung ngày 2 lần với octicoid và kháng sinh

- Lấy bệnh phẩm để cấy dịch khí quản và làm kháng sinh đồ (nếu có chỉ định)

6.6 Rút canun

- Việc rút canun cho người bẹnh được thực hiện khi

+ Rút canun khi người bệnh tự thở được qua đường mũi, phản xạ ho xà khạc đờm bình thường

+ Không có dấu hiệu bỗi nhiễm ở phổi

+ Dung tích sống đảm bảo trên 75% dung tích sống sinh lý

- Trước khi rút canun: khí dung, hút đờm dãi cho người bệnh

- Sau rút canun: lấy gạc mỏng băng vết mổ lại theo dõi 3 -4 ngày

Bài 6 TRỢ GIÚP THẦY THUỐC CHỌC DÒ TUỶ SỐNG, MÀNG BỤNG,

MÀNG PHỔI VÀ MÀNG TIM MỤC TIÊU

5 Trình bày được mục đích, chỉ định và chống chỉ định khi tiến hành chọc dò tủy sống, màng bụng, màng phổi, màngtim

6 Trình bày được các kỹ thuật trợ giúp thầy thuốc chọcdò

7 Trình bày được các tai biến khi chọcdò

NỘI DUNG

Phương pháp thăm dò chức năng thường được áp dụng trong lâm sàng nhằm chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh Vì vậy, việc tiến hành các phương pháp thăm dò chức năng đòi hỏi phải có kiến thức chuyên môn giỏi đồng thời phải nhớ rõ được các thao tác, phải tuân thủ tuyệt đối vô trùng khi tiến hành các thủ thuật

Các phương pháp thăm dò thường sử dụng trong lâm sàng

1 CHỌC DÒ DỊCH NÃOTUỶ

1.1 Đạicương

Tuỷ sống và não không những được bảo vệ trong hộp sọ và ống sống mà còn được bảo

vệ bởi các màng não tuỷ Màng não tuỷ có bamàng:

- Màng mềm (màng nuôi): bao bọc mặt ngoài của não và tuỷsống

- Màng nhện: nằm ngoài màng nuôi Giữa màng nhện và màng nuôi có khoang dưới nhện chứa dịch nãotuỷ

- Màng cứng: nằm ngoài cùng Dịch não tuỷ bình thườnglà:

- Prôtêin thay đổi tuỳ theo từng vị trí trong nãotủy

Ví dụ: ở tuỷ sống: 15 - 45mg%, ở não thất: 5 - 15mg% Điện di prôtêin của dịch não tủy albumin: 52%, 1 globulin: 5%, 2 globulin: 14%,  globulin: 10% và  globulin:19%