CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI NẶNG Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH TIM BẨM SINH CÓ LUỒNG THÔNG TRÁI-PHẢI BS Phan Vũ Anh Minh TS BS Nguyễn Hồng Định TS BS Lê Minh Khơi

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI NẶNG Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH TIM BẨM SINH CÓ LUỒNG THÔNG TRÁI-PHẢI BS.. ĐẶT VẤN ĐỀ  Tăng áp phổi được định nghĩa là áp lực động mạch phổi tru

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI NẶNG Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH TIM BẨM SINH CÓ

LUỒNG THÔNG TRÁI-PHẢI

BS Phan Vũ Anh Minh

TS BS Nguyễn Hoàng Định

TS BS Lê Minh Khôi

Khoa Phẫu thuật Tim Mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM

NỘI DUNG

 Đặt vấn đề

 Mục tiêu nghiên cứu

 Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu

 Kết quả

 Kết luận

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Tăng áp phổi được định nghĩa là áp lực động mạch

phổi trung bình (mPAP) ≥ 25mmHg đo lúc nghỉ trong nghiệm pháp thông tim phải, kèm theo áp lực động mạch phổi bít ≤ 15mmHg (TAP tiền mao mạch) hoặc

>15mmHg (TAP hậu mao mạch)

 Tăng áp động mạch phổi thứ phát do bệnh tim bẩm

sinh có luồng thông trái-phải được xếp vào nhóm 1 theo phân loại Dana Point (2008)

 Dịch tễ học

 Khoảng 15-50 trường hợp bị TAĐMP/1 triệu dân

 Khoảng 20% trường hợp TAĐMP ở trẻ em là do các bệnh TBS

 Tần suất TAĐMP trên các bệnh nhân người lớn bị TBS khoảng 5-10%

liên thất, thông liên nhĩ, và còn ống động mạch

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phân loại TAĐMP

- Theo ALĐMP trung bình:

• Nhẹ: 25mmHg ≤ ALĐMP TB ≤ 35mmHg

• Trung bình: 35mmHg < ALĐMP TB ≤ 45mmHg

• Nặng: ALĐMP TB > 45mmHg

- Theo tỉ lệ ALĐMP tâm thu/HATT:

• Nhẹ: ALĐMP TT>35mmHg và nhỏ hơn 50%HATT

• Trung bình: ALĐMP TT từ 50% đến 75%HATT

• Nặng: ALĐMP TT > 75%HATT

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị nội khoa

- Biện pháp chung: Hạn chế muối, lợi tiểu, oxy liệu pháp

Điều trị giai đoạn hậu phẫu sớm

An thần và giảm đau mạnh

 Tăng thông khí kiểm soát

 Cân bằng điện giải

Giảm co thắt mạch máu phổi:

 Khảo sát sự biến đổi của ALĐMP trước, trong và sau

phẫu thuật tim mạch ở những bệnh nhân mắc bệnh TBS có luồng thông trái-phải có TAĐMP nặng

 Đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị TAĐMP hậu

phẫu bằng ilomedin truyền qua catheter ĐMP, milrinone tĩnh mạch, sildenafil đường uống kết hợp với chiến lược an thần thở máy nhằm phòng ngừa và kiểm soát cơn TAP hậu phẫu

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

 Nghiên cứu hồi cứu

 Tại khoa Phẫu thuật Tim mạch, Bệnh viện Đại học Y

Dược Thành phố Hồ Chí Minh

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn lựa chọn

 Tất cả các BN:

 TAĐMP nặng (mPAP > 45mmHg hoặc tỉ lệ ALĐMP tâm

thu so với ALHT tâm thu lớn hơn 75%)

 TAĐMP thứ phát do bệnh TBS có luồng thông trái-phải

 Đã được phẫu thuật tim hở tại Khoa Phẫu thuật Tim

mạch - Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian thực hiện nghiên cứu

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn loại trừ

thông trái-phải, hoặc do bệnh TBS nhưng chỉ bị

TAĐMP nhẹ hay trung bình

điểm trước mổ

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tất cả các bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh có luồng thông

trái-phải nhập viện tại Khoa PTTM (BV ĐHYD TPHCM)

-Khám lâm sàng

-Cận lâm sàng (XN sinh hóa, ECG, Xquang phổi)

-Siêu âm tim Doppler

-Đưa vào nghiên cứu -Siêu âm tim Doppler (Đo huyết áp cùng lúc với SAT) -Thông tim (nếu có chỉ định)

Phẫu thuật tim hở để sửa chữa triệt để (có chạy CPB)

* Đo trực tiếp ALĐMP và ALHT trước và sau khi sửa chữa

Phòng Hồi Sức

* Siêu âm tim Doppler trong 6 giờ đầu sau mổ

TAĐMP nặng

Siêu âm tim Doppler vào ngày 6

và ngày 12 hậu phẫu

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2010 2011 Hết

T6/2012

Tổng số

BN được phẫu thuật

KẾT QUẢ

Đặc điểm dân số nghiên cứu

35 BN (83,3%)

4 BN

(9,5%)

1 BN (2,4%)

2 BN (4,8%)

CHẨN ĐOÁN CHÍNH

Thông liên thất Thông liên nhĩ Còn ống động mạch Khác

Đặc điểm siêu âm tim

Đặc điểm Tỉ lệ Đặc điểm Tỉ lệ

Hở van 3 lá 39/42 (92,86%) Luồng thông trái – phải 33/42 (78,57%)

Hở van ĐMP 35/42 (83,33%) Luồng thông hai chiều 9/42 (21,43%)

Đo được sPAP 33/42 (78,57%) Luồng thông phải – trái 0/42 (0,00%)

Đo được mPAP 35/42 (83,33%) Dãn thất trái 34/42 (80,95%)

KẾT QUẢ

Đặc điểm siêu âm tim

ALĐMP tâm thu: 81,06 ± 12,24 mmHg

ALĐMP trung bình: 50,48 ± 7,85 mmHg

KẾT QUẢ

Đặc điểm thông tim

- 28/42 bệnh nhân được thông tim (66,67%)

- 9 bệnh nhân có áp lực phổi cao hơn áp lực hệ thống (32,1%)

- 23 bệnh nhân có kháng lực phổi > 3 đơn vị Wood/m2 (82,1%)

KẾT QUẢ

Đặc điểm thông tim

Đặc điểm thông tim

- Test giãn mạch với oxy 100%:

* Khả năng phẫu thuật sẽ thuận lợi nếu chỉ số kháng lực mạch máu phổi giảm 20% , chỉ số kháng lực mạch máu phổi cuối cùng <6 đơn vị Wood/m2, Rp/Rs giảm khoảng 20% và Rp/Rs cuối cùng <0,3

* 12 bệnh nhân không thỏa các tiêu chí trên (42,86%)

KẾT QUẢ

(mmHg) 52,48±14,30 24 76 47,23±14,90 19 79 ALĐMP trung bình

(mmHg) 71,38±14,21 46 95 65,74±15,78 37 96 ALHT tâm thu (mmHg) 103,91±18,31 69 131 97,35±18,73 68 126 ALHT tâm trương

(mmHg) 68,74±15,60 39 92 62,35±17,42 36 90 ALHT trung bình

(mmHg) 84,17±15,59 55 110 76,96±17,45 50 104 Qp/Qs 4,93±3,57 1,12 14,99 22,88±33,83 1,3 158,38 Kháng lực phổi

(Wood/m 2 ) 9,37±8,45 1,52 32 3,48±3,49 0,11 11,37 Kháng lực hệ thống

(Wood/m 2 ) 35,86±13,66 11,85 66,43 24,06±12,78 5,04 51,36 Rp/Rs 0,27±0,23 0,04 0,95 0,18±0,17 0,01 0,57

KẾT QUẢ

Điều trị

Thời gian dùng vận mạch (giờ) 53,35±33,71 16 187

Thời gian lưu catheter ĐMP (ngày) 2,36±1,48 0,5 7

KẾT QUẢ

Thuốc Tỉ lệ Thời điểm

Thời gian (giờ)

Ilomedin qua

catheter ĐMP

9/42 (21,43%) Trong mổ

1,49±0,80 (0,7-3,05) ng/kg/phút

49,11±47,89 (18-171)

Milrinone (Corotrop) 24/42

(57,14%) Trong mổ

0,43±0,10 (0,3-0,6) mcg/kg/phút

53,50±34,96 (18-171)

Midazolam/ Fentanyl 18/42

(42,86%) Hậu phẫu

28,67±30,91 (7-120)

Sildenafil (Viagra)

sau mổ

20/42 (47,62%) Hậu phẫu

1,79±0,92 (0,13-3,32) mg/kg/ngày

Điều trị

KẾT QUẢ

Giá trị Trước mổ Sau mổ P

ALĐMP/ALHT

tâm thu 84,53±10,95 % 53,07±15,76 % <0,01 ALĐMP/ALHT

tâm trương 65,80±20,47 % 49,47±21,11 % <0,01 ALĐMP/ALHT

trung bình 80,67±10,27 % 55,33±17,18 % <0,01 ALĐMP tâm

thu 75,39±14,17 mmHg 47,36±12,46 mmHg <0,01 ALĐMP tâm

trương 34,52±11,63 mmHg 20,70±9,53 mmHg <0,01 ALĐMP trung

bình 53,36±12,11 mmHg 33,06±10,69 mmHg <0,01

Kết quả điều trị

KẾT QUẢ

Sự thay đổi giá trị tương đối của ALĐMP so với ALHT

Kết quả điều trị

KẾT QUẢ

Sự thay đổi giá trị tuyệt đối ALĐMP đo được trên SAT

Kết quả điều trị

KẾT QUẢ

 Siêu âm tim rất có giá trị trong thực hành lâm sàng

Đánh giá mức độ nặng của TAĐMP qua SAT phải dựa vào cả sPAP và mPAP

 Tỉ lệ BN được thông tim khảo sát mạch máu phổi là

66,7%, kết quả 23/28 BN có tăng áp lực và kháng lực phổi nặng

 Diễn biến gây mê, phẫu thuật và hồi sức khá thuận lợi

Thời gian hồi sức trung bình 3,4±1,6 ngày, thời gian thở máy trung bình 24,6±31,0 giờ và thời gian dùng vận mạch trung bình 53,4±33,7 giờ

 Hai mươi ba BN (54,8%) được dùng sildenafil trước

mổ, 9 BN (21,4%) dùng ilomedin qua catheter ĐMP, 24

BN (57,1%) dùng corotrop và 20 BN (47,6%) dùng sildenafil trong giai đoạn hậu phẫu

KẾT LUẬN

 Chỉ có 1 trường hợp bị cơn TAĐMP Không có BN tử

vong

 ALĐMP giảm rõ rệt sau mổ Theo dõi bằng SAT cho

thấy vào hậu phẫu ngày 12, sPAP có xu hướng tăng trở lại còn mPAP giảm rất chậm Cần tiếp tục duy trì sildenafil đường uống lâu dài sau mổ

KẾT LUẬN

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ VỊ